Курсовая работа на тему пролежни

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå àâòîíîìíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ «Áåëãîðîäñêèé ãîñóäàðñòâåííûé íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé óíèâåðñèòåò» (ÍÈÓ «ÁåëÃÓ»)

Ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò. Ôàêóëüòåò ëå÷åáíîãî äåëà è ïåäèàòðèè.

Ðåôåðàò íà òåìó:

Ïðîëåæíè: ïðè÷èíû, ïðîôèëàêòèêà, ëå÷åíèå

Âûïîëíèëà: Ìàðî÷êèíà Å.Î.

Ïðîâåðèë: Êîñîâñêèé Þ.À.

Áåëãîðîä. 2015 ãîä.

×òî òàêîå ïðîëåæåíü?

Ïðîëåæåíü (ëàò. decubitus) — îìåðòâåíèå (íåêðîç) ìÿãêèõ òêàíåé â ðåçóëüòàòå ïîñòîÿííîãî äàâëåíèÿ, ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ ìåñòíûìè íàðóøåíèÿìè êðîâîîáðàùåíèÿ è íåðâíîé òðîôèêè.

Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ.

1. Íåäîñòàòî÷íûé óõîä çà áîëüíûì.

2. Ñëèøêîì áîëüøîé èëè ñëèøêîì ìàëûé âåñ ïàöèåíòà.

3. Ñóõîñòü êîæè.

4. Íåäåðæàíèå ìî÷è èëè êàëà.

5. Çàáîëåâàíèÿ, ïðèâîäÿùèå ê íàðóøåíèþ òðîôèêè (ïèòàíèÿ) òêàíåé.

6. Àíåìèÿ.

7. Îãðàíè÷åííàÿ ïîäâèæíîñòü.

8. Ïîâûøåíèå èëè ïîíèæåíèå òåìïåðàòóðû òåëà.

9. Íåäîñòàòî÷íîå áåëêîâîå ïèòàíèå.

Ñòàäèè ïðîëåæíåé.

Ñòåïåíü I: êîæíûé ïîêðîâ íå íàðóøåí. Óñòîé÷èâàÿ ãèïåðåìèÿ, íå ïðîõîäÿùàÿ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ äàâëåíèÿ.

Ñòåïåíü II: ïîâåðõíîñòíîå (íåãëóáîêîå) íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè êîæíûõ ïîêðîâîâ ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì íà ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó. Ñòîéêàÿ ãèïåðåìèÿ. Îòñëîéêà ýïèäåðìèñà.

Ñòåïåíü III: ðàçðóøåíèå êîæíîãî ïîêðîâà âïëîòü äî ìûøå÷íîãî ñëîÿ ñ ïðîíèêíîâåíèåì â ìûøöó. Ïðîëåæåíü âûãëÿäèò êàê ðàíà. Ìîãóò áûòü æèäêèå âûäåëåíèÿ.

Ñòåïåíü IV: ïîðàæåíèå âñåõ ìÿãêèõ òêàíåé. Íàëè÷èå ïîëîñòè, îáíàæàþùåé íèæåëåæàùèå òêàíè (ñóõîæèëèÿ, âïëîòü äî êîñòè).

Ïðè ïðîëåæíÿõ III-IV ñòåïåíè ãëàâíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ — õèðóðãè÷åñêèé.

Ìåñòà îáðàçîâàíèÿ ïðîëåæíåé.

Ïðîëåæíè îáðàçóþòñÿ â áîëüøåé ñòåïåíè â îáëàñòè êðåñòöà, ëîïàòîê, ïÿòîê, êîëåíåé, ðåáåð, ïàëüöåâ íîã, áîëüøèõ âåðòåëîâ áåäðåííîé êîñòè, ñòîï, ñåäàëèùíîé êîñòè, ãðåáíåé ïîäâçäîøíîé êîñòè è ëîêòåâûõ ñóñòàâîâ.  ìèðîâîé ïðàêòèêå èçâåñòíû òàêæå ñëó÷àè ëîêàëèçàöèè ïðîëåæíåé íà ïàëüöàõ ðóê, à òàêæå íà ãîëîâå è óøàõ; ïîðàæàþòñÿ êîæà (ïîâåðõíîñòíûé ïðîëåæåíü) è ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ñ ìûøöàìè (ãëóáîêèé ïðîëåæåíü, êîòîðûé îïàñåí îáðàçîâàíèåì èíôèöèðîâàííîé ðàíû). Ïðîëåæåíü íà êîæå ìîæåò âîçíèêíóòü è îò äàâëåíèÿ ãèïñîâîé ïîâÿçêè ïðè ïåðåëîìàõ èëè íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ðòà — îò äàâëåíèÿ çóáíîãî ïðîòåçà è ò. ä. Îñíîâíûå ïðè÷èíû ëîêàëèçàöèè ïðîëåæíåé ýòî äàâëåíèå è âðåìÿ. Åñëè íàðóæíîå äàâëåíèå íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè (áîëåå äâóõ ÷àñîâ) áóäåò âûøå, ÷åì äàâëåíèå âíóòðè êàïèëëÿðîâ, òî îáðàçîâàíèå ïðîëåæíÿ ïðàêòè÷åñêè íåèçáåæíî.

Ïðîôèëàêòèêà.

Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà ïðîëåæíåé íåðàçðûâíî ñâÿçàíû ñ öåëûì êîìïëåêñîì ìåð ïî óõîäó çà áîëüíûì ÷åëîâåêîì.

Ìàòåðèàëüíûå çàòðàòû íà ïðîôèëàêòèêó ïðîëåæíåé âñåãäà ìåíüøå, ÷åì íà èõ ëå÷åíèå.

Îðãàíèçàöèåé óõîäà è íàáëþäåíèåì çà áîëüíûì äîëæåí çàíèìàòüñÿ îäèí ÷åëîâåê. Ó íåãî ìîãóò áûòü ïîìîùíèêè — ñïåöèàëèñòû, ñ êîòîðûìè ìîæíî ïîñîâåòîâàòüñÿ; íî ïðèíèìàòü îêîí÷àòåëüíîå ðåøåíèå äîëæåí èìåííî òîò, êòî îðãàíèçóåò óõîä è èìååò áîëåå âñåãî âîçìîæíîñòåé íàáëþäàòü çà áîëüíûì ÷åëîâåêîì.

 ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ íóæäàþòñÿ áîëüíûå, ïîëüçóþùèåñÿ êðåñëîì-êàòàëêîé, ëåæà÷èå áîëüíûå, áîëüíûå, ñòðàäàþùèå ÷àñòè÷íîé íåïîäâèæíîñòüþ (îòåëüíûõ ÷àñòåé òåëà), íåäåðæàíèåì ìî÷è è/èëè êàëà, èñòîùåííûå áîëüíûå, áîëüíûå ñ îæèðåíèåì, ñòðàäàþùèå ñàõàðíûì äèàáåòîì, ïîñëåäñòâèÿìè ïåðåíåñåííîãî èíñóëüòà.

Ïðèíöèïû ïðîôèëàêòèêè:

· óìåíüøåíèå ñäàâëåíèÿ, òðåíèÿ èëè ñäâèãà;

· ïîëíîöåííîå ïèòàíèå è ëè÷íàÿ ãèãèåíà;

· óìåíüøåíèå ðàçäðàæèòåëåé êîæè;

· óõîä çà êîæåé — ñîäåðæèòå êîæó â ÷èñòîòå;

· ñíèæåíèå âëàæíîñòè êîæè;

· ðåãóëÿðíîñòü è ïðàâèëüíîñòü îòïðàâëåíèé (ìî÷è è êàëà).

Óìåíüøåíèå ñäàâëåíèÿ

Íåîáõîäèì ìÿãêèé, íî óïðóãèé ìàòðàñ. Äëÿ ýòîãî ïîäõîäèò ïîðîëîíîâûé ìàòðàñ, òîëùèíà êîòîðîãî äîëæíà áûòü íå ìåíåå 15 ñì. Ëîæå äîëæíî áûòü ðîâíîå áåç áóãîðêîâ è ÿìîê. Ìîæíî ïðèîáðåñòè ñïåöèàëüíûé ïðîòèâîïðîëåæíåâûé ìàòðàñ, íî ïîìíèòå, ÷òî îí íå ïàíàöåÿ îò ïðîëåæíåé, ïðè íåäîñòàòêå äðóãèõ ìåð ó áîëüíîãî, ëåæàùåãî íà íåì, âñå ðàâíî ìîãóò îáðàçîâûâàòüñÿ ïðîëåæíè. Åæåäíåâíî îñìàòðèâàéòå êîæó, îñîáåííî â ìåñòàõ êîñòíûõ âûñòóïîâ, ò.ê. èìåííî òàì è îáðàçóþòñÿ ïðîëåæíè. Íåîáõîäèìî ÷àñòî ìåíÿòü ïîëîæåíèå òåëà ïàöèåíòà, ÷òîáû êîæà èñïûòûâàëà ìèíèìàëüíîå òðåíèå, à ìÿãêèå òêàíè — ìèíèìàëüíîå ñìåùåíèå. Ýòî íåîáõîäèìî äåëàòü íå ðåæå, ÷åì êàæäûå 2-3 ÷àñà, â òîì ÷èñëå è â íî÷íîå âðåìÿ. Ïîä ìåñòà êîñòíûõ âûñòóïîâ äîïîëíèòåëüíî ïîäêëàäûâàþò âàëèêè, íàïðèìåð, ìÿãêèå ïîäóøêè èç ïåðà èëè ïîðîëîíà. Ïîä íåïîäâèæíûå êîíå÷íîñòè ìîæíî ñøèòü ìåøî÷êè, íàïîëíåííûå êðóãëûì çåðíîì, íàïðèìåð, ïøåíîì. Ïîä êðåñòåö ïîäêëàäûâàþò ðåçèíîâûé êðóã. Ñìûñë ïðèìåíåíèÿ ðàçíîîáðàçíûõ âàëèêîâ è ïðîòèâîïðîëåæíåâûõ ìàòðàñîâ â òîì, ÷òî îíè óâåëè÷èâàþò ïëîùàäü ñîïðèêîñíîâåíèÿ òåëà è ïîâåðõíîñòè, íà êîòîðîé ëåæèò ïàöèåíò, à çíà÷èò, óìåíüøàåòñÿ äàâëåíèå íà êàæäûé ó÷àñòîê òåëà, óìåíüøàåòñÿ íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ è òàêèì îáðàçîì ñíèæàåòñÿ ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ïðîëåæíåé. Íå ïîäòÿãèâàéòå ïàöèåíòà â îäèíî÷êó, åñëè ïàöèåíò íå ìîæåò Âàì ïîìî÷ü. Íå òàùèòå è íå âûäåðãèâàéòå áåëüå èç-ïîä ïàöèåíòà, îñîáåííî ìîêðîå. Íå ïîäïèõèâàéòå ïîä íåãî ñóäíî. Äëÿ âñåãî ýòîãî åñòü íåñëîæíûå ïðèåìû, îñíîâíîé ñìûñë êîòîðûõ ñîñòîèò â òîì, ÷òî áîëüíîãî íàäî ñíà÷àëà ïðèïîäíÿòü, à òîëüêî ïîòîì äâèãàòü èëè ïîäêëàäûâàòü ïîä íåãî ÷òî-ëèáî. Íå îñòàâëÿéòå ïàöèåíòà â íåóäîáíîì ïîëîæåíèè, à ñëàáûõ ïàöèåíòîâ íå ïûòàéòåñü óñàäèòü èëè ïðèäàòü èì ïîëóñèäÿ÷åå ïîëîæåíèå, ò.ê. èõ ìûøå÷íîé àêòèâíîñòè íå õâàòàåò íà óäåðæàíèå â ýòîì ïîëîæåíèè, è îíè íà÷èíàþò ñïîëçàòü. Îáåñïå÷èâàéòå òàêèõ ïàöèåíòîâ óïîðîì (ëþáûì ïðèñïîñîáëåíèåì äëÿ óïîðà) â íîãàõ.

Ïèòàíèå è ïèòüå

Ïèòüå è ïèòàíèå äîëæíû áûòü ïîëíîöåííûìè ñ ó÷åòîì îãðàíè÷åíèé, åñëè òàêîâûå èìåþòñÿ. Ïèùà äîëæíà ñîäåðæàòü íå ìåíåå 20 % áåëêà. Âûáèðàéòå ïðîäóêòû, â êîòîðûõ ñîäåðæèòñÿ ìíîãî ìèêðîýëåìåíòîâ — æåëåçà è öèíêà, à òàêæå âèòàìèíà Ñ. Èñïîëüçóéòå êèñëîìîëî÷íûå ïðîäóêòû, çåëåíü, îâîùè, ôðóêòû. Äëÿ òÿæåëûõ áîëüíûõ ìÿñî — òðóäíàÿ ïèùà. Èñïîëüçóéòå êóðèíûé áóëüîí, ðûáó, áîáû, êðóïû è ìîëî÷íûå ïðîäóêòû äëÿ ïîêðûòèÿ ïîòðåáíîñòåé â áåëêå. Ïèòüå íå ìåíåå 1,5 ë, åñëè íåò îãðàíè÷åíèé. Íå óïîòðåáëÿéòå ñëàäêèõ è ãàçèðîâàííûõ íàïèòêîâ, à òàêæå ñóáëèìèðîâàííûõ ïðîäóêòîâ, ò.å. áûñòðîãî ïðèãîòîâëåíèÿ èç ñóõèõ âåùåñòâ ïóòåì ðàñòâîðåíèÿ â âîäå. íåêðîç ïðîëåæåíü îìåðòâåíèå

Óìåíüøåíèå ðàçäðàæåíèÿ êîæè

Ñòåëèòå ñòàðåíüêîå, çàñòèðàííîå, à çíà÷èò ìÿãêîå áåëüå; ñëåäèòå, ÷òîáû íà áåëüå íå áûëî ãðóáûõ øâîâ, ïóãîâèö, çàïëàòîê; ðåãóëÿðíî è ÷àñòî îïðàâëÿéòå ïîñòåëü, ÷òîáû ïîä ïàöèåíòîì íå áûëî ñêëàäîê è ìåëêèõ ïðåäìåòîâ. Èñïîëüçóéòå äëÿ óõîäà çà êîæåé íèçêîàëëåðãåííûå, ïðîâåðåííûå ñðåäñòâà, íàïðèìåð, äåòñêîå ìûëî. Èçáåãàéòå ÿðêèõ ïî öâåòó è ñèëüíûõ ïî çàïàõó âåùåñòâ. ×àùå ïðîâîäèòå òóàëåò ïðîìåæíîñòè, ò.ê. ÷àñòèöû êàëà è ìî÷è ÿâëÿþòñÿ ñèëüíûìè ðàçäðàæèòåëÿìè. Íè â êîåì ñëó÷àå íå îãðàíè÷èâàéòå ïèòüå ïàöèåíòà ñ íåäåðæàíèåì ìî÷è, ò.ê. ïðè íåäîñòàòêå æèäêîñòè ïîâûøàåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ ìî÷è, à ñîîòâåòñòâåííî è ñèëà ðàçäðàæåíèÿ. Êîðîòêî ñòðèãèòå íîãòè ñåáå è ïàöèåíòó: ñåáå — ÷òîáû ñëó÷àéíî íå ïîöàðàïàòü ïàöèåíòà, à ïàöèåíòó — ÷òîáû îí íå ðàñ÷åñûâàë êîæó, ò.ê. ïðè äëèòåëüíîì ëåæàíèè èëè ñèäåíèè ñäàâëåííûå ó÷àñòêè çóäÿò. Ñëåäèòå çà òåì, ÷òîáû ïàöèåíò áûë îäåò è çàêðûò îäåÿëîì ñîîòâåòñòâåííî òåìïåðàòóðíûì óñëîâèÿì êîìíàòû. Ïðè ïåðåãðåâå ïàöèåíòà óñèëèâàåòñÿ ïîòåíèå è óâåëè÷èâàåòñÿ ðèñê ðàçâèòèÿ ïðîëåæíåé.

Ïðàâèëà óõîäà çà êîæåé

Ïðàâèëà äîñòàòî÷íî ïðîñòû: íå äîïóñêàéòå çàãðÿçíåíèÿ êîæè, ÷ðåçìåðíîé ñóõîñòè è âëàæíîñòè, ïîòîìó ÷òî òàêàÿ êîæà ìåíåå âñåãî ñïîñîáíà ñîïðîòèâëÿòüñÿ âíåøíèì âîçäåéñòâèÿì, èñïîëüçóéòå îáû÷íóþ âîäó, ìûëî, ìî÷àëêó èç õ/á òêàíè èëè íàòóðàëüíîé ãóáêè, ïèòàòåëüíûå è óâëàæíÿþùèå êðåìû, ïîäñóøèâàþùèå ìàçè, ïðèñûïêó. Âíèìàòåëüíî íàáëþäàéòå çà êîæåé, è Âàì ñòàíåò ÿñíî, â êàêîé ìîìåíò ÷òî ïðèìåíÿòü. Îáùåå ïðàâèëî òàêîå: âëàæíóþ êîæó íóæíî ïîäñóøèâàòü, à ñóõóþ — óâëàæíÿòü. Íå èñïîëüçóéòå àíòèáàêòåðèàëüíîå ìûëî, ò.ê. âìåñòå ñ âðåäíûìè áàêòåðèÿìè óíè÷òîæàþòñÿ è ïîëåçíûå ìèêðîîðãàíèçìû; êîæà ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ èñïîëüçîâàíèÿ òàêîãî ìûëà ñòàíîâèòñÿ ìàëîñïîñîáíîé ñîïðîòèâëÿòüñÿ äàæå íåçíà÷èòåëüíîé èíôåêöèè (ðåêëàìà ãîâîðèò ïðàâäó, íî íå âñþ). Ñïèðòîñîäåðæàùèå ñðåäñòâà, òàêèå êàê ëîñüîíû è êàìôîðíûé ñïèðò, ìîæíî èñïîëüçîâàòü òîëüêî äëÿ ïàöèåíòîâ ñ æèðíîé êîæåé. Êîæóâ ìåñòàõ ñäàâëåíèÿ íå òðèòå ïðè ìûòüå. Óïîòðåáëÿéòå ìÿãêèå ãóáêè è ïîëüçóéòåñü èìè î÷åíü äåëèêàòíî, ÷òîáû íå òðàâìèðîâàòü âåðõíèå ñëîè êîæè. Ïðè âûñóøèâàíèè êîæè íå âûòèðàéòå åå, à ïðîìàêèâàéòå. Ïîêðàñíåâøèå ó÷àñòêè êîæè íè â êîåì ñëó÷àå íå ìàññèðóéòå, à âîò ëåãêèé ðåãóëÿðíûé ìàññàæ âîêðóã ýòèõ ìåñò âåñüìà æåëàòåëåí. Îáÿçàòåëüíî óñòðàèâàéòå äëÿ êîæè âîçäóøíûå âàííû.

Íà ñîñòîÿíèå êîæè çíà÷èòåëüíî âëèÿåò âëàãà, â îñíîâíîì, ìî÷à è ïîò. Ãëàâíîå — ëè÷íàÿ ãèãèåíà áîëüíîãî è ñìåíà áåëüÿ. Äåëàéòå ýòî ÷àñòî. Ïðè íåäåðæàíèè ìî÷è ëó÷øå èñïîëüçîâàòü ïîäêëàäêè èëè ïàìïåðñû, õîòÿ íåêîòîðûì ïàöèåíòà äîñòàòî÷íî ëèøü ÷àùå äàâàòü ñóäíî. Çà íåèìåíèåì ñðåäñòâ íà ïîäêëàäêè è ïàìïåðñû ñòàðàéòåñü èñïîëüçîâàòü ïîäãóçíèêè èç áåëüÿ (âî ìíîãî ðàç ñëîæåííîå õ/á áåëüå, ïðîëîæåííîå â ïðîìåæíîñòè èëè ïîäëîæåííîå ïîä ÿãîäèöû, îãðàíè÷èò ðàñòåêàíèå ìî÷è; ñòàðîå çàñòèðàííîå áåëüå õîðîøî âïèòûâàåò âëàãó). Ïðè íåäåðæàíèè ìî÷è ó ìóæ÷èí ìîæíî èñïîëüçîâàòü ñïåöèàëüíóþ ìî÷åïðèåìíóþ ñèñòåìó (ìî÷åïðèåìíèê). Ïîâûøåííîå ïîòîîòäåëåíèå íàáëþäàåòñÿ ó òåìïåðàòóðÿùèõ ïàöèåíòîâ. Äëÿ òîãî, ÷òîáû óìåíüøèòü ïîòîîòäåëåíèå, íóæíî, ïðåæäå âñåãî, ëå÷èòü îñíîâíîå çàáîëåâàíèå. Äëÿ îáòèðàíèÿ áîëüíîãî ëó÷øå èñïîëüçîâàòü íå ìûëî è âîäó, à ñëàáûé ðàñòâîð óêñóñà (1 ñò. ëîæêà ñòîëîâîãî óêñóñà íà 1 ñòàêàí âîäû).

Ëå÷åíèå

Óëüòðàôèîëåòîâîå îáëó÷åíèå, ýëåêòðîñòàòè÷åñêèé äóø, áèîîêëþçèîííûå ïîâÿçêè, ñìàçûâàíèå: 10 % êàìôîðíûì ñïèðòîì ïðè 1 ñòàäèè, ìàçüþ «Ñîëêîñåðèë» ïðè 2 ñòàäèè; ïðè 3 è 4 ñòàäèè — õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå, ïåðåâÿçêè, ìàçü «Èðóêñîë», îáùåóêðåïëÿþùèå ìåðîïðèÿòèÿ. Óäàðíî-âîëíîâàÿ òåðàïèÿ. Òàêæå âåñüìà ýôôåêòèâíû ñåðåáðîñîäåðæàùèå ïðåïàðàòû («Àðãîêðåì» — ïðè 1-é ñòåïåíè, «Àðãîãåëü» — ïðè 2-4 ñòåïåíÿõ, ïîâÿçêè èç 2%-ãî ðàñòâîðà êëàñòåðíîãî ñåðåáðà). Îíè íå òîëüêî áîðþòñÿ ñ âîçìîæíûìè èíôåêöèÿìè, êîòîðûå ìîãóò îñëîæíèòü òðàâìó, íî è ñòèìóëèðóþò êàê ìåñòíûé, òàê è îáùèé èììóíèòåò.

Îñíîâíûå ñðåäñòâà ëå÷åíèÿ ïðîëåæíåé]:

· Àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû

· Íåêðîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû (êîëëàãåíàçà, äåçîêñè-ðèáîíóêëåàçà, òðèïñèí, õèìîòðèïñèí, òåððèëèòèí);

· Äåãèäðàòèðóþùèå — ãèïåðîñìîëÿðíûå ïðåïàðàòû;

· Àíãèîïðîòåêòîðû — ñðåäñòâà, óëó÷øàþùèå ìèêðîöèðêóëÿöèþ (ïèðèêàðáàò, òðèáåíîçèä);

· Ïðîòèâîâîñïàëèòåëíûå ñðåäñòâà (äåêñàìåòàçîí, ãèäðîêîðòèçîí, ïðåäíèçîëîí);

· Ñòèìóëÿòîðû ðåïàðàòèâíûõ ïðîöåññîâ (Ñòåëëàíèí, ìåòèëóðàöèë, âèíèëèí, ìàçü êàëàíõîý);

· Ñîâðåìåííûå ñåðåáðîñîäåðæàùèå ïðåïàðàòû (Àðãîâèò, Àðãîêðåì, Àðãîãåëü, Àðãîñóëüôàí, Äåðìàçèí).

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…