Курсовая работа на тему сестринский уход при пневмонии

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
РЕСПУБЛИКИ БАШКОРСТОСТАН
«УФИМСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

КУРСОВАЯ РАБОТА

СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ПНЕВМОНИЯХ

ПМ. 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах
МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях в терапии
Специальность 34.02.01 Сестринское дело (базовой подготовки)

Студентка группы 201В

Уфа, 2017
СОДЕРЖАНИЕ
Введение 3
Глава 1. Сестринский уход при пневмониях. 5
1.1. Этиология пневмонии. 5
1.2. Факторы риска пневмонии. 6
1.3. Патогенез. 7
1.4. Клиническая картина. 8
1.5. Осложнения пневмонии. 13
1.6. Методы диагностики. 14
1.7. Лечение пневмонии. 15
1.8. Профилактика. 18
Глава 2.Сестринский уход за пациентами с пневмонией. 19
Заключение 24
Список литературы 25
Приложения 26

Введение
В России за последние годы пневмонией заболевают около 1,5 млн. человек. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет. Летальность составляет 2 – 4,7 % от общего числа заболевших. Это подтверждают данные ВОЗ с 1991 по 2014 год по России (рисунок 1).

Рисунок 1. Динамика летальности при пневмонии.
Исход заболевания во многом зависит от эффективной деятельности медицинской сестры, ее профессионализма, умения найти общий язык с пациентом.
Актуальность данной темы обусловлена широким распространением заболевания, а так же тем, что исход этого заболевания и трудоспособность больных в дальнейшем в большой мере зависят не только от ранней диагностики и адекватно проведенной терапии, но и от организации сестринского ухода за больными пневмонией в условиях стационара.
Объект исследования – на основе различных источников информации изучение деятельности медицинской сестры при уходе за больными с пневмонией в условиях стационара.
Предмет исследования — роль медицинской сестры в организации ухода за больными пневмонией в условиях стационара.
Цель исследования — изучить роль медицинской сестры в организации ухода за больными пневмонией в условиях стационара.
Исходя из целей исследования в работе поставлены следующие задачи:
1.Изучить теоретические аспекты пневмонии.
2.Изучить особенности сестринского ухода за больными в условиях стационара.

Глава 1. Сестринский уход при пневмониях
1.1. Этиология
Пневмония [1, 22] — острое инфекционно — воспалительное заболевание легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации (рисунок 2).
Классификация
1. Варианты пневмоний:
• внегоспитальные (внебольничные, первичные) пневмонии;
• госпитальные (внутрибольничные) пневмонии;
• пневмонии у пациентов с иммунодефицитом.
2. По этиологии:
• пневмококковые;
• стафилококковые и т.д.
3. По локализации:
• долевые;
• сегментарные;
• очаговые.
4. По протяженности:
• односторонние;
• двусторонние.
5. По степени тяжести:
• легкие;
• средне тяжелые;
• тяжелые.
6. По осложнениям:
• легочные (плеврит, абсцесс, гангрена легких, острая дыхательная недостаточность);
• внелегочные (острое легочное сердце, инфекционно — токсический шок, миокардит, психозы, острый гломерулонефрит и т.д.).

Рисунок 2. Пневмония.
Причиной пневмонии могут быть все известные в настоящее время инфекционные агенты, однако на практике подавляющее большинство случаев пневмонии вызывается ограниченным количеством видов микроорганизмов [2, 380].
Типичными бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний является пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма.
При госпитальных пневмониях ведущую роль играют следующие патогены: палочка Фридлендера, синегнойная палочка, стафилококк.
Для пневмонии у лиц с иммунодефицитом характерно участие цитомегаловирусной инфекции, пневмоцист, патогенных грибов.
1.2. Факторы риска пневмонии
Факторы риска развития пневмоний:
• детский и пожилой возраст;
• курение;
• сахарный диабет, хронические болезни сердца, почек, легких, ЖКТ;
• наркомания, алкоголизм;
• контакт с птицами, животными, грызунами;
• путешествия;
• переохлаждения,
• частые ОРВИ;
• эпидемии гриппа;
• иммунодефицитные состояния (онкозаболевания, длительная терапия ГКС, цитостатиками и пр.).
1.3. Патогенез…

Заключение
Пневмония — актуальная проблема современной медицины, в решении которой важную роль играет правильная организация сестринского ухода в условиях стационара. Работа по организации сестринского ухода за больными пневмонией в условиях стационара имеет ряд особенностей, которые должна знать медицинская сестра. Правильно спланированная и проведенная работа медицинской сестры позволит наиболее эффективно провести лечение пневмонии и избежать осложнений.
В данной работе были рассмотрены теоретические аспекты пневмонии: этиология, факторы риска заболевания, патогенез, а так же клиническая картина и осложнения пневмонии. Была определена роль медицинской сестры при пневмониях. Медицинская сестра устанавливает доверительные отношения с пациентом, обеспечивает выполнение назначений врача по введению лекарственных веществ, постоянно следит за состоянием больного, побуждает пациента к самоуходу. Кроме того, медицинская сестра должна активно заниматься обучающей работой среди пациентов по различным аспектам, как лечения, так и профилактики пневмонии. Не может быть эффективного лечения без профессионально организованного сестринского ухода за больным пневмонией. Таким образом, сестринский уход за пациентом с пневмонией очень важен и напрямую влияет на качество его жизни и последующее выздоровление.

Список литературы
1. Бачинская Е.Н. Возбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия // Антибиотики и химиотерапия. –2010. – Т. 45. №11. – С. 21-28.
2. Гавалов, С. М. Хронические неспецифические пневмонии / С.М. Гавалов. — Л.: Медицина, 2014. — 380 c.
3. Диагностика и лечение пневмоний. — М.: Медицинское информационное агентство, 2012. — 168 c.
4. Жуков, В. А. Атипичная пневмония — первая волна / В.А. Жуков. — M.: Баро-пресс, 2009. — 104 c.
5. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых. — М.: Атмосфера, 2014. — 200 c.
7. Королева Е. Б. Внебольничная пневмония / Е.Б. Королева, Л.Б. Постникова. — М.: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2011. — 943 c.
8. Новиков Ю. К. Внебольничные пневмонии// Русский мед. журн. – 2009. – т. 7. – № 17, – С. 825 – 829.
9. Острые пневмонии. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2012. — 200 c.
10. Сильвестров В. П. Затяжные пневмонии / В.П. Сильвестров. — М.: Медицина, 2010. — 286 c.
11. Хамитов Р.Ф., Сулбаева К.Р., Сулбаева Т.Н. Антимикробная терапия внебольничных пневмоний в амбулаторно — поликлинической практике // Практическая медицина. — 2012. — № 1 (40). — С.63-66.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðåôåðàò

Íà òåìó: «Ñåñòðèíñêèé ïðîöåññ ïðè ïíåâìîíèè»

Âûïîëíèëà: Ðåïèíà Äàðüÿ

2016

Ñîäåðæàíèå

Ââåäåíèå

1. Ñóòü çàáîëåâàíèÿ

2. Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ

3. Ñèìïòîìû

4. Äèàãíîñòèêà

Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû

Ââåäåíèå

Ïíåâìîíèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ñàìûõ àêòóàëüíûõ ïðîáëåì ñîâðåìåííîé ìåäèöèíû è ñîñòîèò èç öåëîãî ðÿäà ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ, êëèíè÷åñêèõ, ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ è, íàêîíåö, ñîöèàëüíûõ àñïåêòîâ. Ïàðàäîêñ ïíåâìîíèè ñîñòîèò â òîì, ÷òî, ñ îäíîé ñòîðîíû, äîñòèãíóòû âïå÷àòëÿþùèå ðåçóëüòàòû â ïîíèìàíèè ïàòîãåíåçà èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà, ïîâûøåíèè ýôôåêòèâíîñòè õèìèîòåðàïèè, à, ñ äðóãîé ñòîðîíû, ïðîèñõîäèò óâåëè÷åíèå ÷èñëà áîëüíûõ ñ òÿæåëûì òå÷åíèåì áîëåçíè è âîçðàñòàåò ñìåðòíîñòü.

Íàëè÷èå äàííîé ïðîáëåìû îáùåïðèçíàííî è èññëåäîâàíèÿ â ýòîì íàïðàâëåíèè àêòèâíî âåäóòñÿ ïðàêòè÷åñêè âî âñåõ ñòðàíàõ ìèðà.  ÑØÀ åæåãîäíî ðåãèñòðèðóåòñÿ 5,6 ìëí. ïàöèåíòîâ ñ âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèåé (ÂÏ), èç íèõ ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ 1,1 ìëí. Ëåòàëüíîñòü áîëüíûõ ïðè ÂÏ íà äîìó êîëåáëåòñÿ îò 1 äî 5%, â ñòàöèîíàðàõ ñîñòàâëÿåò 12%, à â îòäåëåíèÿõ èíòåíñèâíîé òåðàïèè äîñòèãàåò 40%. Îáùàÿ ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ïíåâìîíèåé ïðåâûøàåò 1 ìèëëèàðä äîëëàðîâ â ãîä.

 Ðîññèè ïíåâìîíèåé åæåãîäíî çàáîëåâàåò áîëåå 2 ìëí. ÷åëîâåê. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïíåâìîíèé â íàøåé ñòðàíå ñîñòàâëÿåò 3,86 íà 1000. Íàèáîëåå ÷àñòî áîëåþò ëèöà ìîëîæå 5 ëåò è ñòàðøå 75 ëåò. Ñìåðòíîñòü îò âíåáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèé ñîñòàâëÿåò 5%, íî ñðåäè ïàöèåíòîâ, òðåáóþùèõ ãîñïèòàëèçàöèè, äîõîäèò äî 21,9%, ñðåäè ïîæèëûõ — 46%.

1.Ñóòü çàáîëåâàíèÿ

Îäíèì èç íàèáîëåå èñïîëüçóåìûõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ âàðèàíòîâ îïðåäåëåíèÿ ïíåâìîíèè ÿâëÿåòñÿ ñëåäóþùèé:

«Ïíåâìîíèÿ — ýòî îñòðîå èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå, ïðîòåêàþùåå ñ îáðàçîâàíèåì âîñïàëèòåëüíîãî ýêññóäàòà â ïàðåíõèìå ëåãêîãî è çàòåìíåíèåì ïðè ðåíòãåíîãðàôèè, êîòîðîå ðàíåå îòñóòñòâîâàëî (ïðè ýòîì íåò äðóãèõ èçâåñòíûõ ïðè÷èí âîçíèêíîâåíèÿ çàòåìíåíèÿ ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ëåãêèõ)».

Âìåñòå ñ òåì, áîëåå îòðàæàþùèì ñóòü ýòîãî çàáîëåâàíèÿ, ïðåäñòàâëÿåòñÿ äðóãàÿ ôîðìóëèðîâêà: «Ïíåâìîíèè — ýòî ãðóïïà ðàçëè÷íûõ ïî ýòèîëîãèè, ïàòîãåíåçó è ìîðôîëîãè÷åñêîé õàðàêòåðèñòèêå îñòðûõ î÷àãîâûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ëåãêèõ ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì ðåñïèðàòîðíûõ îòäåëîâ è íàëè÷èåì âíóòðèàëüâåîëÿðíîé ýêññóäàöèè».

2. Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ

Âûçûâàòü ïíåâìîíèþ ìîãóò ïðàêòè÷åñêè âñå èçâåñòíûå íà ñåãîäíÿøíèé äåíü èíôåêöèîííûå àãåíòû. Îäíàêî íà ïðàêòèêå ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî ñëó÷àåâ ïíåâìîíèè âûçûâàåòñÿ ñðàâíèòåëüíî îãðàíè÷åííûì êîëè÷åñòâîì âèäîâ ìèêðîîðãàíèçìîâ. Äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ ýòèîëîãèè ïíåâìîíèé êðàéíå âàæíî èõ ïîäðàçäåëåíèå íà âíåáîëüíè÷íûå (âíåáîëüíè÷íî ïðèîáðåòåííûå) è ãîñïèòàëüíûå (âíóòðèáîëüíè÷íûå, íîçîêîìèàëüíûå). Ê ïîñëåäíèì îòíîñÿòñÿ ñëó÷àè çàáîëåâàíèÿ, õàðàêòåðèçóþùèåñÿ ïîÿâëåíèåì ñïóñòÿ 48 ÷àñîâ ïîñëå ãîñïèòàëèçàöèè íîâîãî ëåãî÷íîãî èíôèëüòðàòà â ñî÷åòàíèè ñ êëèíè÷åñêèìè äàííûìè, ïîäòâåðæäàþùèìè åãî èíôåêöèîííóþ ïðèðîäó (íîâàÿ âîëíà ëèõîðàäêè, ãíîéíàÿ ìîêðîòà, ëåéêîöèòîç è äð.), ïðè èñêëþ÷åíèè èíôåêöèé, êîòîðûå íàõîäèëèñü â èíêóáàöèîííîì ïåðèîäå íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ. Ïîäðàçäåëåíèå ïíåâìîíèè íà âíåáîëüíè÷íóþ è ãîñïèòàëüíóþ íèêàê íå ñâÿçàíî ñ òÿæåñòüþ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Îñíîâíûì è åäèíñòâåííûì êðèòåðèåì ðàçãðàíè÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ òî îêðóæåíèå, â êîòîðîì ðàçâèëàñü ïíåâìîíèÿ. Äëÿ âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè âîçìîæíî ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ âåðîÿòíîñòè ïðåäñêàçàòü ýòèîëîãèþ çàáîëåâàíèÿ. Ãîñïèòàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëüøèì ðàçíîîáðàçèåì è íåñêîëüêî èíîé ýòèîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðîé.

Ê ÷èñëó àêòóàëüíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ, îòâåòñòâåííûõ çà ðàçâèòèå âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè, îòíîñÿòñÿ ñëåäóþùèå:

Streptococcus pneumoniae (ïíåâìîêîêê) — ñàìûé ÷àñòûé âîçáóäèòåëü ïíåâìîíèè ñðåäè âñåõ âîçðàñòíûõ ãðóïï (30% è áîëåå);

Mycoplasma pneumoniae âûçûâàåò âíåáîëüíè÷íóþ ïíåâìîíèþ â 20-30% ñëó÷àåâ ó ëèö ìîëîæå 35 ëåò; ýòèîëîãè÷åñêèé âêëàä ýòîãî âîçáóäèòåëÿ ó ëèö ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï îöåíèâàåòñÿ áîëåå ñêðîìíî (1-9%);

Ñhlamydia pneumoniae âûçûâàåò ïíåâìîíèþ, êàê ïðàâèëî, íåòÿæåëîãî òå÷åíèÿ, â 2-8% ñëó÷àåâ;

Haemophilus influenzae îòâåòñòâåííà çà ðàçâèòèå ïíåâìîíèè ó âçðîñëûõ (÷àùå ó êóðèëüùèêîâ) â 5-18% ñëó÷àåâ;

Legionella spp. (ïðåæäå âñåãî Legionella pneumophila) — íå÷àñòûé âîçáóäèòåëü âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè (2-10%); îäíàêî ëåãèîíåëëåçíàÿ ïíåâìîíèÿ çàíèìàåò âòîðîå ìåñòî (ïîñëå ïíåâìîêîêêîâîé) ñðåäè ñìåðòåëüíûõ ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ;

Êèøå÷íûå ãðàìîòðèöàòåëüíûå ïàëî÷êè (Enterobacteriaceae) — íåàêòóàëüíûé âîçáóäèòåëü âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè (< 5 %), êàê ïðàâèëî, ó áîëüíûõ ñ ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè (ñàõàðíûé äèàáåò, çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïî÷å÷íàÿ, ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è äð.);

Staphylococcus aureus — íåàêòóàëüíûé âîçáóäèòåëü (< 5%), êàê ïðàâèëî, ó áîëüíûõ ñ èçâåñòíûìè ôàêòîðàìè ðèñêà (ïîæèëîé âîçðàñò, íàðêîìàíèÿ, õðîíè÷åñêèé ãåìîäèàëèç, ïåðåíîñèìûé ãðèïï);

Moraxella (Branhamella) catarrhalis — íåàêòóàëüíûé âîçáóäèòåëü (1-2%), êàê ïðàâèëî, ó áîëüíûõ ñ ñîïóòñòâóþùèì õðîíè÷åñêèì îáñòðóêòèâíûì áðîíõèòîì. ïíåâìîíèÿ âíåáîëüíè÷íûé ìèêðîîðãàíèçì streptococcus

Âàæíûì òàêæå ïðåäñòàâëÿåòñÿ ðàçãðàíè÷åíèå ðåñïèðàòîðíûõ âèðóñíûõ èíôåêöèé è ñîáñòâåííî ïíåâìîíèè. Ðåñïèðàòîðíûå âèðóñíûå èíôåêöèè è, â ïåðâóþ î÷åðåäü, ýïèäåìè÷åñêèé ãðèïï, áåçóñëîâíî, ÿâëÿþòñÿ âåäóùèì ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ ïíåâìîíèè. Îäíàêî âûçûâàåìûå âèðóñàìè èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ íàçûâàòü ïíåâìîíèåé íå ñëåäóåò è, áîëåå òîãî, íåîáõîäèìî ÷åòêî îò íåå îòãðàíè÷èâàòü ïî êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêàì, ïîñêîëüêó ïîäõîä ê ëå÷åíèþ ýòèõ äâóõ çàáîëåâàíèé äîëæåí áûòü ïðèíöèïèàëüíî ðàçëè÷íûì. Ñ ýòîé òî÷êè çðåíèÿ ïðåäñòàâëÿåòñÿ íå âïîëíå óäà÷íûì øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííûé òåðìèí âèðóñíî-áàêòåðèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ.  ïðîòèâîïîëîæíîñòü âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè â ðÿäó àêòóàëüíûõ âîçáóäèòåëåé ãîñïèòàëüíîé ïíåâìîíèè äîìèíèðóþò àýðîáíûå êèøå÷íûå ãðàìîòðèöàòåëüíûå ïàëî÷êè (65-85%): 30-50% ïðèõîäèòñÿ íà ïðåäñòàâèòåëåé ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae ,15-20% — íà Pseudomonas aeruginosa; ñòàôèëîêîêêè è ñòðåïòîêîêêè, êàê ïðàâèëî, â àññîöèàöèè, âûçûâàþò ãîñïèòàëüíóþ ïíåâìîíèþ â 10-25% ñëó÷àåâ.

3.Ñèìïòîìû

 òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ ïíåâìîíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ îñòðûì èëè äàæå âíåçàïíûì íà÷àëîì ñ îçíîáà, ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà > 38,0 0Ñ, ÷óâñòâà çàëîæåííîñòè â ãðóäè, îäûøêè è èíîãäà áîëåé â ãðóäíîé êëåòêå ïðè äûõàíèè.  àíàëèçàõ êðîâè îòìå÷àåòñÿ ëåéêîöèòîç (> 10 000/ìêë) è/èëè ïàëî÷êîÿäåðíûé ñäâèã äî 10% è áîëåå. Ïîñòåïåííî íàðàñòàåò èíòîêñèêàöèÿ. ×àùå ñ êîíöà ïåðâûõ ñóòîê ïîÿâëÿåòñÿ êàøåëü ñ ìîêðîòîé. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ïðåâàëèðóþò âíåëåãî÷íûå ïðîÿâëåíèÿ, íàïðèìåð, ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ èëè äåçîðèåíòàöèÿ, íî èíîãäà, îñîáåííî ó ïðåñòàðåëûõ, à òàêæå ëèö, ñòðàäàþùèõ àëêîãîëèçìîì èëè íåéòðîïåíèåé, ëåãî÷íàÿ ñèìïòîìàòèêà ìîæåò îòñóòñòâîâàòü. Ïðè ñáîðå àíàìíåçà âàæíî ïîëó÷èòü äàííûå î ïðîäðîìàëüíîì ïåðèîäå, íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ (âíåçàïíîå èëè ïîñòåïåííîå), àíàëîãè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ ó ÷ëåíîâ ñåìüè èëè ëèö, ñ êîòîðûìè êîíòàêòèðîâàë áîëüíîé, î êîíòàêòàõ ñ æèâîòíûìè, íåäàâíèõ ïóòåøåñòâèÿõ.

Ôèçèêàëüíîå îáñëåäîâàíèå ëåãêèõ ñîõðàíÿåò ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå äëÿ îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðâè÷íîé äèàãíîñòèêè. ×ðåçâû÷àéíî âàæíîé îñîáåííîñòüþ ñîáñòâåííî ïíåâìîíèè, âûÿâëÿåìîé ïðè ïåðêóññèè è àóñêóëüòàöèè ÿâëÿåòñÿ àñèììåòðè÷íîñòü, îäíîñòîðîííîñòü ïîðàæåíèÿ, ïîñêîëüêó ïåðâè÷íî äâóñòîðîííèå âíåáîëüíè÷íûå ïíåâìîíèè âñòðå÷àþòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî ðåäêî. Ïîýòîìó îïðåäåëÿåìûå ñèììåòðè÷íûå ñèìïòîìû (íàïðèìåð, õðèïû èëè êðåïèòàöèÿ) ÷àùå âñåãî ñâèäåòåëüñòâóþò î âèðóñíîì ïîðàæåíèè áðîíõîâ è/èëè èíòåðñòèöèàëüíîé òêàíè ëåãêîãî, ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè, óñèëèâøåéñÿ â ñâÿçè ñ ïåðåíîñèìûì ðåñïèðàòîðíûì âèðóñíûì çàáîëåâàíèåì, íî íå î ñîáñòâåííî ïíåâìîíèè. Êëèíè÷åñêèé îïûò ñâèäåòåëüñòâóåò, ÷òî ïðè äèàãíîçå íàïðàâëåíèÿ äâóñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, ïíåâìîíèÿ ÷àùå âñåãî èñêëþ÷àåòñÿ âîîáùå. Ïðè ïåðêóññèè è àóñêóëüòàöèè âûÿâëÿþò óêîðî÷åíèå (èëè òóïîñòü) ïåðêóòîðíîãî çâóêà, îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè ëåãî÷íîãî êðàÿ, èçìåíåíèå äûõàíèÿ (îñëàáëåííîå, æåñòêîå, áðîíõèàëüíîå) íàä çîíîé ïîðàæåíèÿ, ëîêàëüíàÿ èíñïèðàòîðíàÿ êðåïèòàöèÿ è/èëè ôîêóñ ìåëêîïóçûð÷àòûõ âëàæíûõ õðèïîâ.

Òîïè÷åñêîå îïèñàíèå, à âìåñòå ñ íèì è ñèíäðîìîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà ïíåâìîíèè çàâåðøàåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì è ñîïîñòàâëåíèåì ïîëó÷åííûõ ïðè ýòîì äàííûõ ñ ðåçóëüòàòàìè ôèçè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà. Òèïè÷íûì ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêîì ñîáñòâåííî ïíåâìîíèè ÿâëÿåòñÿ èíôèëüòðàòèâíîå, îáû÷íî îäíîñòîðîííåå çàòåíåíèå ëåãî÷íîé òêàíè, êîòîðîå ìîæåò áûòü î÷àãîâûì, ñëèâíûì, ñåãìåíòàðíûì (ïîëèñåãìåíòàðíûì), äîëåâûì (îáû÷íî ãîìîãåííûì) èëè åùå áîëåå îáøèðíûì. Òàê íàçûâàåìûå öåíòðàëüíûå èëè ïðèêîðíåâûå ïíåâìîíèè ïðàêòè÷åñêè íå âñòðå÷àþòñÿ, è òàêîé äèàãíîç ñâÿçàí èñêëþ÷èòåëüíî ñ èññëåäîâàíèåì ëåãêèõ òîëüêî âî ôðîíòàëüíîé ïðîåêöèè, ïðè êîòîðîé çàòåíåíèÿ â 3 è 6 ñåãìåíòàõ ïðîåöèðóþòñÿ íà îáëàñòü êîðíÿ. ×ðåçâû÷àéíî âàæíî â ïðàêòè÷åñêîì îòíîøåíèè äèôôåðåíöèðîâàòü èíôèëüòðàòèâíûå çàòåíåíèÿ, ñâîéñòâåííûå ñîáñòâåííî ïíåâìîíèè, îò îòåêà èíòåðñòèöèàëüíîé òêàíè, õàðàêòåðíîãî äëÿ ÷èñòî âèðóñíûõ ïîðàæåíèé, ðåñïèðàòîðíîãî äèñòðåññ-ñèíäðîìà âçðîñëûõ, êàðäèîãåííîãî çàñòîÿ â ëåãêèõ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè ïåðå÷èñëåííûõ ñîñòîÿíèÿõ ÷àùå âñåãî õàðàêòåðèçóþòñÿ äâóñòîðîííîñòüþ è ñîñòîÿò â ðàñøèðåíèè è íå÷åòêîñòè êîðíåé, óñèëåíèè ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà â âèäå ñåò÷àòîñòè, ÿ÷åèñòîñòè, ïîÿâëåíèè ïåðåãîðîäî÷íûõ ëèíèé Êåðëè íàä äèàôðàãìîé. Ïðè ïðèñîåäèíåíèè ýëåìåíòîâ àëüâåîëÿðíîãî îòåêà ïðåèìóùåñòâåííî â íèæíèõ îòäåëàõ îáîèõ ëåãêèõ ïîÿâëÿþòñÿ ñèììåòðè÷íûå ñëèâàþùèåñÿ î÷àãîâûå çàòåíåíèÿ, äåëàþùèå íå÷åòêèìè ãðàíèöû êóïîëîâ äèàôðàãìû. Äëÿ èíòåðñòèöèàëüíîãî è àëüâåîëÿðíîãî îòåêà õàðàêòåðíà äèíàìè÷íîñòü ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé êàðòèíû: âîçìîæíî îò÷åòëèâîå ïðîãðåññèðîâàíèå èëè îñëàáëåíèå çàòåíåíèé â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ.

Îñîáîé äåìîíñòðàòèâíîñòüþ îòëè÷àåòñÿ ïíåâìîêîêêîâàÿ ïíåâìîíèÿ, êîòîðóþ â íàøåé ñòðàíå íåðåäêî ïðîäîëæàþò íàçûâàòü êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ.

 ðÿäó âåäóùèõ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ýòîé ôîðìû ïíåâìîíèè ñëåäóåò îòìåòèòü îñòðîå íà÷àëî, îçíîá, ðâîòó, áîëè â ãðóäè ïðè âäîõå, ñòîéêî âûñîêóþ òåìïåðàòóðó òåëà ñ ïîñëåäóþùèì åå êðèòè÷åñêèì ïàäåíèåì, îò÷åòëèâîñòü àóñêóëüòàòèâíûõ è ïåðêóòîðíûõ èçìåíåíèé â ëåãêèõ, îòäåëåíèå ðæàâîé èëè áóðîé, òÿãó÷åé ñòåêëîâèäíîé ìîêðîòû. Ïðè ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè âèçóàëèçèðóåòñÿ ãîìîãåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ äîëè èëè ñåãìåíòà (ôîðìèðîâàíèå ïîëîñòåé äåñòðóêöèè íåòèïè÷íî); õàðàêòåðíà îò÷åòëèâàÿ ïëåâðàëüíàÿ ðåàêöèÿ èëè îãðàíè÷åííûé ïëåâðàëüíûé âûïîò; â ñëó÷àÿõ ëîáàðíîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ ïíåâìîíè÷åñêîé èíôèëüòðàöèè ãðàíèöû ïîðàæåííîé äîëè ïðåäñòàâëÿþòñÿ âûïóêëûìè, âèçóàëèçèðóåòñÿ ôåíîìåí âîçäóøíîé áðîíõîãðàôèè . Òèïè÷íûìè ëàáîðàòîðíûìè íàõîäêàìè ÿâëÿþòñÿ âûðàæåííûé íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç, ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû (ïàëî÷êîÿäåðíûé íåéòðîôèëåç áîëåå 15%, ìåòàìèåëîöèòû â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè), òîêñèãåííàÿ çåðíèñòîñòü íåéòðîôèëîâ, àíýîçèíîôèëèÿ, ãèïåðôèáðèíîãåíåìèÿ, ïðîòåèíóðèÿ, óðîáèëèíóðèÿ, öèëèíäðóðèÿ.

Îïðåäåëåííûì ñâîåîáðàçèåì îòëè÷àþòñÿ â ðÿäå ñëó÷àåâ ò.í. àòèïè÷íûå ïíåâìîíèè, ýòèîëîãè÷åñêè ñâÿçûâàåìûå ïðåæäå âñåãî ñ ìèêîïëàçìåííîé, õëàìèäèîçíîé è ëåãèîíåëëåçíîé èíôåêöèÿìè.

Òàê, â ÷àñòíîñòè, ìèêîïëàçìåííàÿ ïíåâìîíèÿ ÷àùå âñåãî äèàãíîñòèðóåòñÿ ó ëèö äåòñêîãî, þíîøåñêîãî è ìîëîäîãî âîçðàñòà; õàðàêòåðíû ýïèäåìè÷åñêèå âñïûøêè èëè ãðóïïîâûå ñëó÷àè çàáîëåâàíèÿ â òåñíî âçàèìîäåéñòâóþùèõ êîëëåêòèâàõ (øêîëüíèêè, âîåííîñëóæàùèå). Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ïîñòåïåííîå, äîìèíèðóþùèìè ñèìïòîìàìè ÿâëÿþòñÿ íàäñàäíûé íåïðîäóêòèâíûé êàøåëü è/èëè áîëè â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè. Ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíîãî îáðàùàþò íà ñåáÿ âíèìàíèå ñòîéêàÿ òàõèêàðäèÿ, íàêëîííîñòü ê ãèïîòåíçèè. Ôèçèêàëüíûå èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû ëåãêèõ ïðåäñòàâëåíû ñäåðæàííî: êàê ïðàâèëî, âûñëóøèâàþòñÿ ìåëêîïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû è íåçâó÷íàÿ êðåïèòàöèÿ íàä çîíîé ëåãî÷íîãî ïîðàæåíèÿ ïðè îòñóòñòâèè ïðèòóïëåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà è óñèëåíèÿ ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ (áðîíõîôîíèè). Ó ÷àñòè áîëüíûõ îòìå÷àþòñÿ øåéíàÿ, ðåæå ãåíåðàëèçîâàííàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ, êîæíûå ñûïè, ïàëüïèðóåòñÿ óâåëè÷åííàÿ ïå÷åíü, èçðåäêà âûÿâëÿåòñÿ ñïëåíîìåãàëèÿ. Ïðè ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè âèçóàëèçèðóåòñÿ íåîäíîðîäíàÿ î÷àãîâî-ñëèâíàÿ èëè ðåòèêóëî-íîäóëÿðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ïðåèìóùåñòâåííî íèæíèõ äîëåé ëåãêèõ; ÷ðåçâû÷àéíîé ðåäêîñòüþ äëÿ ìèêîïëàçìåííîé ïíåâìîíèè ÿâëÿþòñÿ ñëó÷àè ðàñïðîñòðàíåííîé è èíòåíñèâíîé ïíåâìîíè÷åñêîé èíôèëüòðàöèè, ïëåâðàëüíûé âûïîò, àáñîëþòíî íåòèïè÷íî àáñöåäèðîâàíèå ëåãî÷íîé òêàíè.  ðÿäó ëàáîðàòîðíûõ èçìåíåíèé, îïèñûâàåìûõ ïðè ìèêîïëàçìåííîé ïíåâìîíèè, ñ ðàçíîé ÷àñòîòîé ôèãóðèðóþò íîðìîöèòîç èëè ëåéêîöèòîç, óìåðåííîå óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ïîâûøåíèå òèòðà õîëîäîâûõ ãåìàããëþòèíèíîâ, ïðèçíàêè ãåìîëèçà (ïîëîæèòåëüíàÿ ïðîáà Êóìáñà, óìåðåííûé ðåòèêóëîöèòîç).

 äèàãíîñòèêå ëåãèîíåëëåçíîé ïíåâìîíèè áîëåçíè ëåãèîíåðîâ) îñîáîå çíà÷åíèå èìåþò ñëåäóþùèå äåòàëè ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà — çåìëÿíûå ðàáîòû, ñòðîèòåëüñòâî, ïðîæèâàíèå âáëèçè îòêðûòûõ âîäîåìîâ, êîíòàêò ñ êîíäèöèîíåðàìè, óâëàæíèòåëÿìè âîçäóõà, ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ â òåïëûå ìåñÿöû (âòîðàÿ ïîëîâèíà âåñíû, ëåòî, íà÷àëî îñåíè. Õàðàêòåðíûìè äåáþòíûìè ïðèçíàêàìè áîëåçíè ëåãèîíåðîâ ÿâëÿþòñÿ îñòðîå íà÷àëî âûñîêàÿ ëèõîðàäêà, îäûøêà, ñóõîé êàøåëü, ïëåâðàëüíûå áîëè, öèàíîç, ïðåõîäÿùàÿ äèàðåÿ, íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ, ìèàëãèè, àðòðàëãèè.  àíàëèçàõ êëèíè÷åñêîé ãåìîãðàììû îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå îòíîñèòåëüíàÿ èëè àáñîëþòíàÿ ëèìôîïåíèÿ íà ôîíå óìåðåííîãî ëåéêîöèòîçà ñî ñäâèãîì âëåâî, íåðåäêî çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ÑÎÝ äî 50-60 ìì/÷àñ.

Ê ñîæàëåíèþ, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ, îñíîâûâàÿñü íà àíàëèçå àêòóàëüíîé êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ, íå óäàåòñÿ âûñêàçàòüñÿ ñ îïðåäåëåííîñòüþ î âåðîÿòíîé ýòèîëîãèè ïíåâìîíèè.

4. Äèàãíîñòèêà

Ïðè ïíåâìîíèè áîëüíîìó áåçîòëàãàòåëüíî äîëæíî áûòü íàçíà÷åíî ëå÷åíèå, îñíîâíûì ñòðåæíåì êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ. Ê ñîæàëåíèþ, ââèäó îáúåêòèâíûõ òðóäíîñòåé êëèíè÷åñêîé ìèêðîáèîëîãèè èíèöèàëüíàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ íàçíà÷àåòñÿ ýìïèðè÷åñêè èñõîäÿ èç ïðåäñòàâëåíèé î íàèáîëåå âåðîÿòíûõ âîçáóäèòåëÿõ ïíåâìîíèè è èíôîðìàöèè î ðàñïðîñòðàíåííîñòè ðåçèñòåíòíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ.

 íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàçðàáîòàíû è ïîëó÷èëè øèðîêîå êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå ñòàíäàðòû àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ïíåâìîíèè.

Ïðåïàðàòàìè âûáîðà â ëå÷åíèè íåòÿæåëîé âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè ó ëèö ïðåèìóùåñòâåííî ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà ÿâëÿþòñÿ àìèíîïåíèöèëëèíû (àìîêñèöèëëèí, àìïèöèëëèí) èëè ìàêðîëèäû — ýðèòðîìèöèí, ñïèðàìèöèí (ðîâàìèöèí), àçèòðîìèöèí (ñóìàìåä) è äð.

 ñëó÷àå ðàçâèòèÿ íåòÿæåëîé âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè ó ëèö ñòàðøå 60 ëåò è/èëè íà ôîíå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé ïðåèìóùåñòâî èìåþò àìèíîïåíèöèëëèíû èëè çàùèùåííûå àìèíîïåíèöèëëèíû (àìïèöèëëèí/ñóëüáàêòàì, àìîêñèöèëëèí/êëàâóëàíàò) â ñî÷åòàíèè ñ ìàêðîëèäàìè (ýðèòðîìèöèí, ñïèðàìèöèí, àçèòðîìèöèí è äð.) èëè áåç íèõ, ëèáî öåôàëîñïîðèíû II ïîêîëåíèÿ (öåôóðîêñèì, öåôóðîêñèì àêñåòèë) â ñî÷åòàíèè ñ ìàêðîëèäàìè èëè áåç íèõ.

Ñòàíäàðòîì ëå÷åíèÿ òÿæåëîé ïíåâìîíèè ïðèçíàåòñÿ íàçíà÷åíèå öåôàëîñïîðèíîâ III ïîêîëåíèÿ (öåôîòàêñèì, öåôòðèàêñîí, öåôòàçèäèì) â ñî÷åòàíèè ñ ìàêðîëèäàìè (ýðèòðîìèöèí, ñïèðàìèöèí); ïðèåìëåìîé àëüòåðíàòèâîé â äàííîé êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè ÿâëÿåòñÿ íàçíà÷åíèå ôòîðõèíîëîíîâ (öèïðîôëîêñàöèí) è ìàêðîëèäîâ èëè êàðáàïåíîìîâ (èìèïåíåì/öèëàñòàòèí, ìåðîïåíåì) è ìàêðîëèäîâ.

Ïðåïàðàòàìè âûáîðà â ëå÷åíèè ãîñïèòàëüíîé ïíåâìîíèè ÿâëÿþòñÿ: â ñëó÷àå ðàçâèòèÿ ïíåâìîíèè â îòäåëåíèÿõ îáùåãî ïðîôèëÿ — öåôàëîñïîðèíû III ïîêîëåíèÿ (öåôîòàêñèì, öåôòðèàêñîí), ëèáî çàùèùåííûå àìèíîïåíèöèëëèíû (àìïèöèëëèí/ñóëüáàêòàì, àìîêñèöèëëèí/êëàâóëàíàò) +/- àìèíîãëèêîçèäû (ãåíòàìèöèí, àìèêàöèí), ëèáî àíòèñèíåãíîéíûå ïåíèöèëëèíû (êàðáåíèöèëëèí) +/- àìèíîãëèêîçèäû, ëèáî ôòîðõèíîëîíû (öèïðîôëîêñàöèí), ëèáî êàðáàïåíåìû (èìèïåíåì/öèëàñòàòèí, ìåðîïåíåì); â ñëó÷àå ðàçâèòèÿ ïíåâìîíèè â îòäåëåíèè (ïàëàòå) èíòåíñèâíîé òåðàïèè öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷åíèå öåôàëîñïîðèíîâ III ïîêîëåíèÿ ñ àíòèñèíåãíîéíîé àêòèâíîñòüþ (öåôòàçèäèì, öåôîïåðàçîí) +/- àìèíîãëèêîçèäû, ëèáî àíòèñèíåãíîéíûå ïåíèöèëëèíû +/- àìèèíîãëèêîçèäû, ëèáî êàðáàïåíåìû, ëèáî öåôàëîñïîðèíû IV ïîêîëåíèÿ (öåôåïèì, öåôïèðîì).

Àñïèðàöèîííàÿ ïíåâìîíèÿ ïî÷òè âñåãäà ñâÿçàíà ñ àíàýðîáíîé è/èëè àýðîáíîé ãðàìîòðèöàòåëüíîé èíôåêöèåé, ÷òî îïðàâäûâàåò íàçíà÷åíèå öåôàëîñïîðèíîâ III ïîêîëåíèÿ â ñî÷åòàíèè ñ ìåòðîíèäàçîëîì, ëèáî çàùèùåííûõ àìèíîïåíèöèëëèíîâ (àìîêñèöèëëèí/êëàâóëàíàò), ëèáî êëèíäìèöèíà, ëèíêîìèöèíà.

Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ýôôåêòèâíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ñîñòàâëÿåò îáû÷íî 7-10 äíåé. Îäíàêî åñëè ñôîðìóëèðîâàòü áîëåå îïðåäåëåííûå âðåìåííûå ãðàíèöû ýôôåêòèâíîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè, òî ýòî 3-5 äíåé ñòîéêî íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû òåëà. Âïðî÷åì, èç ýòîãî ïðàâèëà åñòü èñêëþ÷åíèå, êîòîðîå êàñàåòñÿ ò.í. àòèïè÷íûõ ïíåâìîíèé (ýòèîëîãè÷åñêè ñâÿçàííûõ ñ M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp.). Ïîòåíöèàëüíàÿ óãðîçà ðåöèäèâà ïðè ïðåæäåâðåìåííîé îòìåíå àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ çàñòàâëÿåò ñîãëàñèòüñÿ ñ ýìïèðè÷åñêè ïîäîáðàííûìè ñðîêàìè àíòèáàêòåðèàëüíîãî ëå÷åíèÿ â îòíîøåíèè äàííûõ âíóòðèêëåòî÷íûõ âîçáóäèòåëåé — 2-3 íåäåëè.

Åñëè â òå÷åíèå áëèæàéøèõ 48-72 ÷àñîâ îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïåðñèñòèðîâàíèå èëè ïðîãðåññèðîâàíèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ, ïîÿâëåíèå ñâåæèõ î÷àãîâî-èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé â ëåãêèõ, òî âûáðàííàÿ ñõåìà àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ïðèçíàåòñÿ íåýôôåêòèâíîé è çàìåíÿåòñÿ íà àëüòåðíàòèâíóþ (ñ ó÷åòîì îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè âûäåëåííîé êóëüòóðû âîçáóäèòåëÿ ê àíòèáèîòèêàì in vitro).

Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû

1. Àëåêñàíÿí Ë.À Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ ðàçëè÷íûõ êëèíè÷åñêèõ âàðèàíòîâ âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè: Àâòîðåô. äèñ. … ä-ðà ìåä. íàóê: 14.00.05; 14.00.25 / Ëèàííà Àëåêñàíäðîâíà Àëåêñàíÿí. — Ì.: Á.è., 2001. -48 ñ. (À-30949)

2. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè / Ï.Ô. Õâåùóê, À.Ë. Ðàêîâ, À.È. Ñèíîïàëüíèêîâ, À.Â. Ðóäàêîâà // Âîåííî-ìåäèöèíñêèé æóðíàë.- 1999.- ¹ 1.- Ñ. 25-36.

3. Áà÷èíñêàÿ Å.Í. Âîçáóäèòåëè âíåáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèé íà ïîðîãå íîâîãî òûñÿ÷åëåòèÿ // Àíòèáèîòèêè è õèìèîòåðàïèÿ.- 2000.- ¹ 11.- Ñ. 21-28.

4. Âíåáîëüíè÷íûå ïíåâìîíèè ó âîåííîñëóæàùèõ / È.À. Äóäêî, Ñ.Ì. Ìåòåëüñêèé, Ñ.È. Êàðòóøèí, Â.Ñ. Äîðîíèí // Èçáðàííûå âîïðîñû âîåííîé ìåäèöèíû: Ñá. íàó÷. è íàó÷. -ïðàêò. ðàáîò ïðîôåññîð.- ïðåïîäàâàò. ñîñòàâà âîåííî- ìåä. ôàê-òà Ãë. âîåíí. Êëèí. Ãîñïèòàëÿ.- Ìèíñê, 2000.- Ñ. 39-43.

5. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå òÿæåëîé âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè ó âîåííîñëóæàùèõ / À.Ë. Ðàêîâ, Ï.Ì. Ñàïðîíåíêîâ, Ý.À. Àíòóõ è äð. // Âîåííî-ìåäèöèíñêèé æóðíàë.- 2001.- ¹ 4.- Ñ. 36-39.

6. Êëèíè÷åñêèå è ýêîíîìè÷åñêèå àñïåêòû ëå÷åíèÿ âíåáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèé / Þ.Ê. Äìèòðèåâ, Â.Ï. Òþðèí, Ì.Á. Áîãäàíîâ, Â.Ê. Äóãàíîâ // Âîåííî-ìåäèöèíñêèé æóðíàë.- 2000.- ¹ 4.- Ñ. 28-31.

7. Ñèðîòêî È.È. Îñîáåííîñòè ìíîãîëåòíåé äèíàìèêè çàáîëåâàåìîñòè îñòðûìè ðåñïèðàòîðíûìè âèðóñíûìè èíôåêöèÿìè è âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèåé âîåííîñëóæàùèõ Ñàìàðñêîãî ãàðíèçîíà // Âîåííî-ìåäèöèíñêèé æóðíàë.- 2001.- ¹ 2.- Ñ. 75.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…