Курсовая сестринский процесс при термических ожогах

Введение

Данную тему курсовой я выбрала потому,
что считаю её одной из приоритетных проблем
системы здравоохранения. На мой взгляд,
тема термических ожогов должна быть изучена
очень глубоко. Термические ожоги представляют собой
наиболее распространенный вид поражений
и составляют 90—95% всех ожогов. Необходимо
отметить, что ожоги на производстве составляют
лишь 25—30% всех травм, остальные 75% — это
бытовые травмы. Наиболее часто встречаются
ожоги от воздействия пламени, горячей
жидкости, пара, а также при соприкосновении
с горячими предметами. Для образования
ожога имеет значение не только температура
травмирующего фактора, но и длительность
его воздействия.В мирное время удельный
вес ожогов среди других травм составляет
10—12%. Во время Великой Отечественной
войны ожоги составляли около 2% всех ранений.
В настоящее время, в связи с применением
новых видов оружия (напалм, фосфор), особенно
в случаях использования ядерного оружия,
структура санитарных потерь может резко
измениться: доля обожженных составит
80% и более от всех пострадавших. При этом
ожоги могут быть как первичными (тепловое
и световое излучение при ядерном взрыве),
так и вторичными (пожары, взрывы газов,
электротравмы и т. п.). Ожоги — частое
и тяжелое повреждение, летальность от
которого еще очень велика. Ежегодно в
Европе и США в стационарном лечении нуждаются
более 200 тыс. больных с ожогами. В течение
1 года в Европейских странах погибают
от ожогов около 60 тыс. человек; среди них
большую группу составляют дети. У многих
из числа тех, которые выздоравливают,
остаются обезображивающие рубцы.

Будучи сложной и не до конца изученной,
проблема ожогов продолжает привлекать
к себе внимание ученых, практических
хирургов и организаторов здравоохранения.
Лечение обожженных, в особенности детского
возраста, трудоемко и длительно. Оно требует
специальных знаний, оборудования, условий
и высокого профессионального мастерства
от медицинских работников. В настоящее
время для совершенствования медицинской
помощи обожженным в России и во многих
странах мира созданы специализированные
центры и отделения. В них применяются
современные методы обслуживания и лечения
больных. Для работы в подобных отделениях
медицинский персонал должен быть соответствующим
образом обучен. Ожогом называется повреждение
тканей, вызванное действием высокой температуры,
химических веществ, излучений и электротока.
Соответственно этиологическому фактору
ожоги называются термическими, химическими,
лучевыми и электрическими.

В своей курсовой работе я постараюсь
раскрыть данную тему как можно глубже,
для того, чтобы слушатели понимали всю
серьёзность ожогов, знали этиологию,
клинику, и могли в любой момент оказать
качественную и квалифицированную помощь
на высшем уровне.

Глава 1. Понятие и виды ожогов

1. Классификация и симптоматика
   термических ожогов

Ожоги — повреждения, вызванные термической,
химической или лучевой энергией. Тяжесть
ожога определяется величиной площади
и глубиной повреждения тканей. Выделяются
четыре степени.

Тяжесть течения ожоговой травмы в значительной
мере зависит от площади и глубины повреждения
тканей. В нашей стране принята классификация
ожогов, основанная на патологоанатомических
изменениях поврежденных тканей.

• Первая степень: проявляется покраснением
  и отеком кожи. Возможно появление мелких
  пузырей с прозрачным содержимым.(см. приложение №1)
• Вторая степень: покраснение
  и отек кожи в месте термического ожога,
  а также напряженные или вскрывшиеся пузыри
  и тонкий струп, который начинает формироваться.(см. приложение №2)
• Третья степень: При третьей степени термического повреждения имеется глубокий ожог до мышц и костей с формированием струпа. Пузыри при третьей степени, как правило, уже лопнувшие. При этом вокруг зоны глубокого ожога могут быть мелкие пузыри с прозрачным содержимым (вторая степень ожога), покраснение (первая степень ожога).(см. приложение №3)
• Третья «А» степень: распространение некроза на
  весь или почти на весь эпидермис.
• Третья «Б» степень: некроз всех слоев кожи.(см. приложение №4)
• Четвертая степень: При четвертой степени ожога происходит обугливание обожженной части тела. Возможно комбинирование четвертой степени с первой, второй и третьей.(см. приложение №5)

См. приложение
№ 1, № 2, № 3, № 4, № 5

Уметь определять площадь термического
ожога крайне важно – это позволяет выбрать
правильную тактику лечения и порой даже
спасти жизнь пострадавшему. Один из самых
простых способов оценки площади ожога
– «правило ладони». Площадь ладони человека
составляет в среднем 1% площади его тела.
Так, с помощью ладони можно определить,
сколько процентов тела поражено.

Существует также правило «девятки»
для взрослых: рука, половина ноги, половина
спины, грудь, живот, голова – по 9%, и промежность
– 1%. Но у детей голова с шеей составляет
около 21% площади тела.

1.2 Диагностика 
термических ожгов

Глубину ожога можно определить
путем выявления болевой чувствительности.
При поверхностных ожогах она сохранена
или снижена, а при глубоких, как правило,
отсутствует. Достоверным признаком глубокого
ожога является струп, в котором видны
тромбированные сосуды. Для определения
глубины ожога можно использовать инфракрасную
термографию, которая основана на регистрации
теплоотдачи тканей. Зона глубокого поражения
характеризуется ее снижением, что проявляется
«холодными» полями на термограмме.
Точно же определить глубину повреждения
тканей можно лишь через несколько (6-7)
дней после сформирования струпа.

При установлении тяжести ожоговой
травмы и прогноза ее исхода большое значение
имеет определение площади поражения.
Предложено много способов ее определения.
Одни из них основаны на измерении площади
отдельных анатомических областей, в других
учитывают абсолютную площадь ожога и
определяют ее соотношение с общей площадью
поверхности тела. Рост человека находится
в постоянной зависимости от площади кожного
покрова, а цифровой показатель роста,
в среднем 150-180 см, в соотношении 1:100 совпадает
с показателем площади кожного покрова,
варьирующей от 15 000 до 18 000 см2. Для определения
относительной площади ожога по этому
способу необходимо измерить поверхность
ожога в квадратных сантиметрах и полученную
цифру разделить на показатель роста больного
в сантиметрах.

Для определения площади ожога
в процентах к общей поверхности тела
может быть использовано «правило ладони».
Размер ладони составляет около 1% поверхности
тела человека в любом возрасте. Это правило
применяют как при ограниченных, так и
при субтотальных ожогах. В последнем
случае определяют площадь непораженных
участков тела и, вычитая полученную цифру
из 100, получают величину площади поражения
кожных покровов.

1.3 Осложнения 
термических ожогов

Ожоговый шок

Ожоговый шок — это ответная
реакция организма на сверхсильный болевой
раздражитель. В основе его лежит термическая
травма, приводящая к тяжелым расстройствам
центральной, регионарной и периферической
гемодинамики с преимущественным нарушением
микроциркуляции и обменных процессов
в организме обожженного; происходит централизация
кровообращения. Длительное болевое раздражение
приводит к нарушению функции центральной
нервной системы, эндокринных желез и
деятельности всех систем организма.

Несмотря на расстройства гемодинамики,
артериальное давление в первые часы после
травмы может оставаться сравнительно
высоким, что объясняется увеличением
общего периферического сопротивления
кровотоку, которое наступает вследствие
спазма сосудов, вызываемого повышением
активности симпатикоадреналовой системы,
а также увеличением вязкости крови изза
гемоконцентрации и ухудшения ее реологических
свойств.

Ожоговый шок наблюдается при
ожогах, площадь которых не менее 10-15% поверхности
тела. У детей и лиц старше 60 лет проявления
ожогового шока могут наблюдаться при
меньшей площади поражения.

По тяжести и длительности течения
различают легкий, тяжелый и крайне тяжелый
ожоговый шок .

Длительность ожогового шока
24-72 ч. Критериями выхода из состояния
шока и перехода во второй период ожоговой
болезни являются стабилизация показателей
гемодинамики, восстановление ОЦК, МОК,
отсутствие гемоконцентрации, уменьшение
тахикардии, нормализация артериального
давления и диуреза, повышение температуры
тела.

Диагностика шока основана
на определении общей площади ожогов и
так называемого индекса Франка (ИФ), выявлении
нарушений гемодинамики и выделительной
функции почек. Общая площадь ожога включает
поверхностные и глубокие поражения. ИФ
— суммарная величина поверхностного и
глубокого ожога, выраженная в единицах.
Индекс Франка предполагает, что глубокий
ожог воздействует на человека в 3 раза
сильнее, чем поверхностный. В связи с
этим 1 % поверхностного ожога составляет
1 ед. ИФ, а 1% глубокой — 3 ед. ИФ. Сопутствующее
поражение дыхательных путей эквивалентно
15-30 ед. ИФ.

Ожоговая токсемия

Ожоговая токсемия — второй
период ожоговой болезни — возникает на
2-3й сутки после травмы и продолжается
7-8 дней. Она характеризуется преобладанием
выраженной интоксикации вследствие влияния
на организм токсичных продуктов, поступающих
из пораженных тканей, и бактериальной
инфекции, увеличения количества продуктов
протеолиза, расстройств процессов утилизации
антигенов кожи, нарушения функции белков
— ингибиторов процесса образования продуктов
протеолиза и нейроэндокринной регуляции
в организме.

В период ожоговой токсемии
увеличивается объем циркулирующей плазмы,
но количество эритроцитов прогрессивно
уменьшается вследствие их ускоренного
разрушения и угнетения костного кроветворения.
У больных развивается анемия, вследствие
чего сохраняется недостаточность обеспечения
тканей кислородом.

Окончание периода ожоговой
токсемии, как правило, совпадает с выраженным
нагноением в ране.

Глава 2. Оказание
первой помощи при термическом ожоге

Оказывая первую помощь при
ожоге, нельзя забывать о том, что она должна
быть экстренной, особенно в тяжелых случаях.

1. Прежде всего, необходимо прекратить
   действия поражающего фактора: немедленно
   погасить пламя, сорвать с пострадавшего
   горящую одежду, накрыть его чем-либо,
   препятствующим доступу воздуха – одеялом,
   пледом, плащом; убрать тлеющие вещи.
2. Пострадавшего следует немедленно
   эвакуировать на свежий воздух (если пожар
   произошел в помещении).
3. Если полости рта и носа пострадавшего
   забиты пеплом или сажей, их немедленно
   очищают пальцами, обернутыми мокрой материей.
4. В случае, если пострадавший
   находится в бессознательном состоянии,
   необходимо принять меры, предупреждающие
   западание корня языка, тем самым, предотвращая
   возможную смерть от удушья.
5. Если пострадавший находиться
   в сознании, и отсутствуют признаки повреждения
   органов в области живота, то его нужно
   заставить выпить до 5 литров теплой воды
   (несмотря на возможную рвоту и чувство
   переполнения в желудке), растворив в каждом
   литре по 1 столовой ложке поваренной соли
   и 1 чайной ложке питьевой соды.
6. Прилипшие к коже обгоревшие
   остатки одежды ни в коем случае нельзя
   снимать, отдирая их тела! Нужно наложить
   на них повязку, используя стерильный
   бинт, а если его нет, то из полос полотняной
   материи, предварительно проглаженной
   утюгом. При обширных ожогах пострадавшего
   завертывают в чистую ткань или простыню.
7. Если позволяют условия и ожог
   без нарушения целостности ожоговых пузырей,
   то обожженный участок в течение 15 минут
   промывают под струей холодной водопроводной
   воды. Это оказывает обезболивающее, а,
   следовательно, противошоковое действие
   и позволяет в определенной мере “оживить”
   обожженные кожные ткани. Струя холодной
   воды поможет также отмочить прилипшую
   к коже одежду.
8. После просушивания поврежденной
   поверхности тела стерильными салфетками
   или хорошо проглаженной льняной или хлопчатобумажной
   тканью, на ожог накладывают сухую асептическую
   повязку. Мазевые повязки при оказании
   первой помощи не применяются, так как
   всяческое загрязнение раны должно быть
   сведено к минимуму.
9. С целью обезболивания пострадавшему
   дают анальгин (пенталгин, темпалгин, седальгин).
   При больших ожогах пострадавший принимает
   2-3 таблетки ацетилсалициловой кислоты
   (аспирина) и 1 таблетку димедрола.
10. Для местного лечения небольших
    ожогов применяют многокомпонентные аэрозоли
    (левовинизоль, пантенол, олазоль, ливиан),
    также эффективно использование настоя
    травы зверобоя.
11. После оказания первой медицинской
    помощи, пострадавшие (особенно находящиеся
    в тяжелом состоянии) должны быть немедленно
    доставлены в лечебное учреждение.

Глава 3. Лечение термических
ожогов

Течение и исходы ожоговой травмы
во многом зависят от своевременности
оказания первой медицинской помощи и
рационального лечения на всем протяжении
болезни. При ожогах более 10%, а у маленьких
детей 5% поверхности тела существует реальная
опасность развития шока, поэтому уже
при оказании первой помощи необходимо
принять меры для предотвращения шока
и инфекции в ране. С этой целью вводят
обезболивающие средства (50% раствор анальгина
с 1% раствором димедрола или 2% раствор
промедола). При сохранившемся эпидермисе
обожженную поверхность целесообразно
охладить струей холодной воды или другими
доступными средствами, а на рану наложить
стерильную повязку. Уменьшению гипертермии
тканей, воспалительной реакции, отека,
глубины некроза, резорбции токсичных
веществ из обожженных тканей, интоксикации
организма способствует ранняя (в течение
первого часа после травмы) криотерапия
жидким азотом. При локализации ожогов
на конечностях с вовлечением функционально
активных участков необходимо обеспечить
транспортную иммобилизацию. Пострадавших
эвакуируют в лечебное учреждение хирургического
профиля, лечение в котором обязательно
включает введение противостолбнячной
сыворотки и туалет ран.

У лиц пожилого и старческого
возраста объем внутривенно вливаемой
жидкости не должен превышать 3-4 л, а у
детей — 2-3 л в сутки. Объем инфузионнотрансфузионной
терапии при ожоговом шоке у детей можно
ориентировочно определить по схеме Уоллеса:
утроенную массу тела ребенка (в килограммах)
умножают на площадь ожога (в процентах).
Полученное произведение — это количество
жидкости (в миллилитрах), которое необходимо
ввести ребенку в течение первых 48 ч после
ожога. В него не входит физиологическая
потребность в воде (700-2000 мл в сутки в зависимости
от возраста ребенка), которую удовлетворяют,
дополнительно давая 5% раствор глюкозы.

Соотношение коллоидных (белковых
и синтетических) и кристаллоидных растворов
определяется тяжестью ожогового шока.
Ориентировочно при легком ожоговом шоке
соотношение коллоидных, солевых растворов
и глюкозы должно быть 1:1:1, при тяжелом
— 2:1:1, а при крайне тяжелом — 3:1:2. Две трети
суточного количества инфузионных сред
вводят в первые 8-12 ч. Общий объем внутрисосудисто
вводимой жидкости на 2е сутки после травмы
уменьшают в 2 раза.

После восполнения жидкостных
объемов в сосудистом русле, о чем свидетельствует
улучшение показателей ОЦК, применяют
осмотические диуретики. Маннитол в виде
20% раствора вводят из расчета 1 г сухого
вещества на 1 кг массы тела пострадавшего,
раствор мочевины (20%) — в объеме 150 мл со
скоростью 40-60 капель в минуту. Эффективным
диуретическим средством является лазикс,
который назначают в дозе 60-250 мг/сут после
устранения дефицита ОЦК.