Лазерная тимпаностомия при экссудативном среднем отите

Опубликовано: 14.09.2012
Автор: А.А. Славинский, к.м.н. г. Краснодар

Экссудативный средний отит (ЭСО) характеризуется присутствием воспалительной жидкости в среднем ухе и, как правило, отсутствием классических признаков острого среднего отита, таких как боль. Эта болезнь является самой частой причиной тугоухости у детей в развитых странах. В разное время его переносят свыше 80% дошкольников.

ЭСО имеет множество синонимов. Это “евстахеит”, “серозный средний отит”, “катар среднего уха”, “тимпанальный гидропс”, “трубно-барабанный катар”, “гидротуботимпанум”, “клейкое ухо”, “экссудативный катар”, “туботимпанит”, “аллергический средний отит”, “мукоидное ухо”. В мировой литературе общеупотребителен термин “otitis media with effusion”.

Бактерии, чаще всего Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и пневмококк, высеваются из экссудата примерно в половине случаев. У большинства пациентов при помощи полимеразной цепной реакции в экссудате обнаруживается бактериальная ДНК, даже при отсутствии живых микроорганизмов.

На состояние среднего уха влияют заболевания верхних дыхательных путей. Развитию ЭСО способствуют острые респираторные инфекции, гипертрофия глоточной (аденоиды) или трубной миндалины, синуситы, аллергический ринит, острые средние отиты, ВИЧ – инфекция и синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД), искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, расщелины нёба, синдром Дауна и мукополисахаридозы, хроническое канюленосительство после трахеотомии, муковисцидоз, опухоли головы, прежде всего носоглотки, лучевая терапия опухолей головы и шеи, травмы носоглотки, выраженный гипотиреоз с развитием микседемы, баротравма при авиационных перелётах.

Взрослые обычно описывают симптомы вполне определённо. Они жалуются на чувство заложенности в ухе и снижение остроты слуха. Может быть аутофония в больном ухе. При этом собственный голос кажется громче в больном ухе. Человеку кажется, что он говорит “в бочку”, “под водой”. Если среднее ухо только частично заполнено жидкостью, отмечается улучшение в положении лёжа на животе или сидя с наклоном вперёд. В лёгких случаях возможны хлопанье и треск в ухе при глотании, сморкании. Может быть шум в ухе, обусловленный перемещением экссудата.

У детей, у которых ЭСО встречается чаще, имеется снижение слуха, однако жалобы они обычно не предъявляют. Боль в ухе встречается редко. Болезнь часто начинается на фоне простуды. Могут быть эпизоды острого среднего отита, между которыми уши полностью не возвращаются к норме. Родители могут заметить, что ребёнок стал “невнимательным”, не всегда откликается, смотрит телевизор с большей, чем обычно, громкостью.

У детей в большинстве случаев экссудат спонтанно эвакуируется в течение нескольких недель без каких-либо последствий или осложнений. Приблизительно у 10% пациентов болезнь сохраняется более 3 месяцев. В таком случае ЭСО считается хроническим.

При остром течении заболевания изменения в тканях среднего уха носят обратимый характер. При длительном течении наступают стойкие необратимые изменения и снижение слуха. ЭСО у детей может приводить к задержке в развитии речи и снижению школьной успеваемости.

Известна связь между ЭСО в детстве и хроническим гнойным средним отитом в зрелом возрасте. Большинство холестеатом, разрушающих структуры среднего уха и ведущих к развитию отогенных внутричерепных осложнений, таких как менингит и абсцесс головного мозга, развиваются из ретракционных карманов барабанной перепонки, возникающих у больных ЭСО.

В острых случаях назначают антибиотики, интраназальные или системные глюкокортикоиды, муколитики, сосудосуживающие капли в нос или системные симпатомиметики, продувание слуховой трубы по Политцеру и самопродувание.

Антигистаминные препараты и нестероидные противовоспалительные препараты, широко применявшиеся ранее, неэффективны. Катетеризация слуховой трубы, широко применявшаяся ранее, малоэффективна, может быть травматичной, и её применениё имеет лишь исторический интерес.

Лечение ЭСО следует проводить с учётом причинного фактора, вызвавшего заболевание. Если заболевание возникает на фоне острого синусита, проводят его консервативное лечение. При хронических синуситах проводят синусотомии. При значительном искривлении носовой перегородки проводят септум – операцию. Тонзилэктомия (удаление нёбных миндалин) при данном заболевании не показана. При наличии аденоидов выполняют аденотомию. Такое лечение позволяет во многих случаях добиться излечения больных ЭСО без каких-либо операций на среднем ухе.

Хирургическое лечение хронического ЭСО имеет своей целью обеспечить искусственную вентиляцию среднего уха через отверстие в барабанной перепонке. Для этого используют три стандартные операции: миринготомию (парацентез), лазерную тимпаностомию, тимпаностомию с введением тимпаностомических трубок. Они выполняются у детей под наркозом, у взрослых чаще под местной анестезией. В развитых странах тимпаностомия – наиболее часто выполняемая детям операция.

Миринготомия производится путём разреза барабанной перепонки. Он закрывается чрезвычайно быстро. Миринготомия обеспечивает вентиляцию среднего уха в течение нескольких часов или, в лучшем случае, нескольких суток. Большинство случаев хронического ЭСО требует более длительной вентиляции. По этой причине миринготомия у больных ЭСО применяется редко, в основном в дополнение к аденотомии.

Лазерная тимпаностомия проводится путём создания перфорации барабанной перепонки хирургическим лазером. Ткани, повреждённые лазером, заживают медленнее, чем разрезанные скальпелем. Такое отверстие существует, в зависимости от величины, до 1,5 месяцев, и самостоятельно зарастает.

Рис. 1 Лазерная перфорация барабанной перепонки (указана стрелкой).

Более длительную вентиляцию обеспечивает тимпаностомия с введением в разрез барабанной перепонки тимпаностомической трубки.

Рис. 2. Тимпаностомическая трубка в форме катушки для ниток
с диаметром фланца 2,5 мм

При этом достигается вентиляция в течение нескольких месяцев, иногда нескольких лет. Ношение тимпаностомических трубок может осложняться закупориванием просвета трубки экссудатом, выпадением трубки, отореей (аналог острого гнойного среднего отита), склеротическими изменениями барабанной перепонки и среднего уха, атрофией барабанной перепонки, образованием холестеатомы, стойкой перфорацией барабанной перепонки. Кроме того, удаление вентиляционной трубки у маленьких детей требует наркоза. Сказанное выше делает лазерную тимпаностомию привлекательной альтернативой введению тимпаностомических трубок.

Рис. 3. Тимпаностомическая трубка в разрезе барабанной перепонки.

Экссудативный средний отит склонен к рецидивам. К сожалению, ни один из перечисленных методов не гарантирует от рецидива заболевания. В случае неудачи у пациентов со стойкими изменениями за нами всегда остаются более сложные и травматичные вмешательства.