Лечение крупозной пневмонии по стандартам
В пульмонологии есть ряд потенциально опасных заболеваний, характеризующихся тенденцией к развитию серьезных осложнений. Острая крупозная пневмония легких относится к серьезным воспалительным процессам альвеолярной ткани со склонностью к опеченению и слиянию. По мере того как развиваются стадии и симптомы, состояние больного ухудшается до фазы разрешения. Своевременное лечение и диагностика позволяют исключать склерозирование легочной ткани и развитие хронической дыхательной недостаточности.
В этой статье рассмотрены вопросы от диагностики острой крупозной пневмонии до выявления потенциального возбудителя, все это путь к успешному лечению заболевания с благоприятным прогнозом для жизни пациента. В настоящее время острая крупозная пневмония даже при обширном поражении легких не является смертельным заболеванием, поскольку её симптомы и лечение достаточно хорошо известны всем лечащим врачам.
Что такое крупозная пневмония, и какие причины её вызывают
Что такое воспаление легких, знают многие. Однако мало из лиц, не имеющих медицинского образования, подозревает, что данная патология может развиваться в разнообразных формах. Крупозная пневмония характеризуется тяжелым течением и обширной площадью поражения альвеол (мелких легочных пузырьков, в которых происходит непосредственный газообмен при процессе дыхания).
Рассмотрим для начала, какие причины её вызывают. Существует несколько групп факторов риска, к ним относятся курение (также и пассивное), слабое развитие дыхательной системы, наличие в организме человека очагов хронической инфекции, ослабление иммунной защиты.
Непосредственная причина крупозной пневмонии всегда – инфицирование по нисходящему или восходящему пути. В первом случае патогенная микрофлора проникает в альвеолы и окружающие их ткани из верхних дыхательных путей. При восходящем типе инфекции заражение происходит путем переноса возбудителя с током крови и лимфатической жидкости. Типичные возбудители крупозной пневмонии легких – пневмококк, стрептококк, синегнойная палочка и стафилококк. Реже высеваются клебсиеллы, кишечные палочки, эшерихии и другие виды патогенной микрофлоры. Не исключена патология, связанная с кандидозом.
После проникновения патогенного агента в легочную ткань начинается процесс первичной воспалительной реакции:
- в очаге усиливается капиллярное кровообращение;
- возникает отечность окружающих тканей за счет скопления лимфатической им межклеточной жидкости;
- пропотевание жидкости в альвеолы;
- разрушение из клеточной структуры;
- слияние альвеол.
По классификации заболевание может быть внебольничным или госпитальным, клиническим или атипичным, иммунодефицитным. Острая крупозная пневмония связана с поражением отграниченной доли легкого и практически всегда провоцируется пневмококком. У детей раннего возраста эффективным средством профилактики является своевременная вакцинация от этого возбудителя.
Симптомы и признаки крупозной пневмонии в зависимости от стадии течения
Симптомы крупозной пневмонии развиваются очень быстро. Первичные признаки пневмококкового поражения включают в себя внезапное повышение температуры до экстремальных цифр в 39-40 °C и резко наступившую мышечную слабость. Затем, в зависимости от стадии течения заболевания клиническая картина может меняться.
Стадии крупозной пневмонии и их симптомы:
- в первые сутки развивается стадия прилива – развивается отек, повышается температура, возникает инспираторная одышка;
- с конца вторых суток развивается красное опеченение – в альвеолах скапливаются эритроциты, появляется кашель с отделением бурой мокроты;
- серое опеченение возникает спустя 5 суток, при этом состояние пациента улучшается, снижается температура, проявляется продуктивный кашель, в доле легкого начинается фибринизация пораженных альвеол;
- спустя 10 дней от начала заболевания больной входит в стадию разрешения или выздоровления – легочная ткань восстанавливает свою физиологическую структуру, восстанавливается привычная работоспособность, пропадает одышка, может сохраняться остаточный кашель.
В первые 72 часа состояние больного может быть критическим: развивается спутанность сознания, судорожный синдром, менингеальные знаки. Присутствует сильная боль в груди на стороне пораженной доли. При визуальном осмотре видно отставание грудной клетки с пораженной стороны, как на вдохе, так и на выдохе. Сильный кашель в виде приступов развивается практически сразу же. Отделяемая мокрота с первые дни имеет ржавый оттенок, постепенно она становиться гнойной и слизистой. Кровохарканье является негативным признаком, ухудшающим прогноз выздоровления.
Внешние проявления патологии заключаются в:
- сильнейшей инспираторной одышке;
- резкой боли в груди на высоте вдоха;
- бледности и синюшности кожных покровов носогубного треугольника, груди, шеи и верхних конечностей;
- появлении в первые часы высыпаний по краю губ в виде пузырьков, наполненных прозрачной жидкостью, затем они вскрываются и покрываются плотными корочками.
При перкуссии (простукивании поверхности легких) врач может выявить характерное укорочение (притупление) звука над пораженной долей легкого. С первых суток при аускультации выслушиваются локализованные влажные хрипы и жесткое бронхиальное дыхание. Определяется понижение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений до умеренной тахикардии (100 – 110 ударов в минуту).
Диагностика крупозной пневмонии: исследование мокроты и поиск возбудителя
Диагностика крупозной пневмонии на ранней стадии – это шанс на успешное лечение и полное выздоровление. Проводится обязательное исследование мокроты и поиск потенциального возбудителя с определением его чувствительности к антибактериальной терапии. В первые же часы после начала заболевания делается обзорный рентгенографический снимок легких с целью уточнения локализации патогенного очага. При выявлении поражения целой доли практически всегда идет речь о пневмококковой инфекции, поэтому у врача есть возможность сразу же назначить адекватную антибактериальную терапию.
Посев и бактериологическое исследование мокроты позволяет уточнить этиологию возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Для рентгенографических признаков характерна однородность структуры затенения, выпуклость границ пораженного сегмента и ответная реакция плевры на раздражение.
При исследовании общего развернутого анализа периферической крови обнаруживается выраженные лейкоцитоз со сдвигом в нейтрофильную группу (до 18 тыс. в 1 куб. мм), ускорение скорости оседания эритроцитарной массы, отсутствие эозинофилов и токсическая повышенная зернистость белых клеток крови.
Вероятные и опасные осложнения при отсутствии лечения
Вероятные осложнения крупозной пневмонии могут развиваться при отсутствии своевременного адекватного лечения.
Самые опасные состояния могут проявляться в виде:
- токсический шок инфекционного характера с остановкой сердца;
- распространение инфекции в сумки миокарда;
- развитие абсцесса и экссудативного гнойного плеврита;
- сепсис с распространением пневмококка по всему организму.
Исключить осложнения можно только методом ранней диагностики и быстрого начала лечения.
Стандарты лечения крупозной пневмонии
Стандарты терапии в современных условиях подразумевают немедленную госпитализацию пациента в пульмонологическое или терапевтическое отделение, оснащенное возможностями интенсивной терапии. В амбулаторных условиях лечение крупозной пневмонии производиться не может в виду наличия риска развития острой дыхательной недостаточности и септического шока у больного.
С первых часов назначается антибактериальная терапия, для неё применяются антибиотики пенициллиновой группы. Они могут быть заменены на «Амоксициллин», «Амоксиклав». Оценка эффективности терапии проводится каждые 72 часа. При отсутствии положительной динамики препарат меняется.
Дополнительно назначаются препараты с бронхорасширяющими свойствами («Эуфиллин»), муколитики («Ацетилцистеин», «Бромгексин»), препараты, улучшающие реологические свойства крови и сердечную деятельность. Для снижения температуры тела применяется литическая смесь, в дальнейшем производят замену на ацетилсалициловую кислоту или парацетамол.
В первые 3 дня показаны внутривенные инфузии растворов с целью снижения токсического напряжения в организме. Также используется кислородотерапия. В стадии разрешения назначается лечебная дыхательная гимнастика, физиотерапия, массаж грудной клетки.
После выписки из стационара может потребоваться санаторно-курортное лечение.
Источник
Чтобы вылечить пневмонию, необходимо использовать одновременно несколько лекарственных препаратов, дополняющих и усиливающих эффект друг друга, а для постановки правильного диагноза и контроля лечения применяют различные методы обследования пациента.
Суть стандартов лечения
Как правильно выбрать антибиотик, который поможет данному пациенту, если их существует десятки? Какой метод диагностики лучше подходит для выявления пневмонии или ее осложнений? Кто из пациентов должен лечиться в стационаре, а кто может делать это дома? Ответы на эти вопросы можно найти в стандартах лечения пневмонии.
Стандарт, или протокол оказания помощи при пневмонии, определяет набор обязательных для исполнения рекомендаций касаемо тактики лечения и диагностики пациента с этим заболеванием. В них входят:
- антимикробная терапия;
- мероприятия, направленные на улучшение отхождения мокроты;
- кислородотерапия;
- симптоматическая терапия, в том числе лечение осложнений пневмонии.
При этом главными ориентирами, на основании которых будет выбираться та или иная тактика, будут возраст пациента, тяжесть течения заболевания, а также место возникновения пневмонии – вне стационара или внутри его (т.н. внутрибольничная инфекция). Любой стандарт носит не только медицинский, но и экономический характер. Он может быть прописан для неотложной медицинской помощи, доврачебной медицинской помощи, медицинской помощи в стационаре и др.
Принципы оказания медицинской помощи
План оказания медицинской помощи при пневмонии должен строиться именно с учетом наличия видимых осложнений, поскольку они зачастую являются тяжелыми и могут угрожать жизни (септический шок, острая дыхательная недостаточность, отек легких). В связи с этим сразу же необходимо определиться со степенью тяжести заболевания и, соответственно, тактикой госпитализации.
Пневмония считается тяжелой, если есть следующие признаки:
- частота дыханий более 30 в минуту;
- нарушение сознания;
- сатурация крови менее 90%;
- систолическое артериальное давление менее 90;
- ЧСС равно или более 125 в 1 минуту;
- температура тела выше 40 0 С или ниже 350 С;
- количество мочи менее 500 мл за сутки;
- количество лейкоцитов более 20 х 109/л;
- анемия: гемоглобин менее 90 г/л;
- поражение двух или более долей на рентгенограмме;
- полости распада, пневмоторакс, плевральный выпот или быстрое распространение пневмонии по данным рентгенографии.
Если у пациента выявлен хотя бы один из этих признаков, госпитализация в стационар обязательна. План перевода в реанимационное отделение определяет врач-реаниматолог.
Стационарное лечение также предпочтительно у следующих категорий больных:
- возраст более 60 лет;
- хронические сопутствующие заболевания: бронхит, ХОБЛ, сахарный диабет, сердечная недостаточность, алкоголизм, неконтролируемая гипертензия, бронхоэктатическая болезнь, наркомания и др.;
- беременность;
- отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной терапии, начатой ранее.
Алгоритм лечения нетяжелой пневмонии
- Антибиотикотерапия (см. Таблицу 1).
- Улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева:
- муколитики («Ацетилцистеин», «Бромгексин», «Лазолван»);
- бронходилататоры («Вентолин», «Фенотерол» через небулайзер, «Эуфиллин» в таблетках);
- адекватный водный (питьевой и инфузионный) режим.
- Полноценное питание.
- Жаропонижающие средства – при температуре более 38 С или при плохой физической переносимости температуры («Ибупрофен», «Анальгин», «Парацетамол», «Аспирин»).
- Контроль эффективности лечения (осмотр врача-терапевта или пульмонолога с интервалом в 2-4 дня, повторные рентгенографии, проведение лабораторных исследований).
Алгоритм неотложной помощи больным с тяжелым течением
- Катетеризация периферической вены катетером «Вазофикс».
- Ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры или лицевую маску.
- Инфузия физиологического раствора со скоростью 5-20 капель в минуту.
- Оценка адекватности внешнего дыхания и необходимости перевод пациента на ИВЛ или лечения устранимых осложнений (отек легкого, пневмоторакс, гидроторакс).
- Оценка адекватности кровообращения и необходимости назначения адреномиметиков.
- Транспортировка в стационар в положении лежа (кроме случаев отека легкого).
- Данный алгоритм может дополняться реанимационными мероприятиями, снятием кардиограммы и другими, в зависимости от ситуации.
Схема назначения антибиотиков при внебольничном воспалении легких
Антибиотики – ключевая группа препаратов для лечения бактериальных пневмоний, которые наиболее часто встречаются. Лекарства подразделяются на:
- Антибиотик выбора – препарат, имеющий оптимальное соотношение между эффективностью, ценой и побочными эффектами.
- Альтернативный антибиотик чуть уступает препарату выбора в цене или в эффективности, но может быть использован наравне с ним по усмотрению врача.
- Антибиотик резерва используется в том случае, когда первые две группы препаратов неэффективны или противопоказаны.
Таблица 1 Антибиотики для лечения пневмонии (в скобках даны торговые названия препаратов)
| Клиническая группа | Антибиотик выбора | Антибиотик резерва | Антибиотик второго ряда |
| Нетяжелое течение, пациенты до 60 лет без хронических заболеваний | Таблетки: амоксициллин или азитромицин («Сумамед», «Хемомицин») или кларитромицин («Клацид», «Фромилид», «Фромилид Уно»), джозамицин («Вильпрафен») или спирамицин («Формацидин») | Таблетки левофлоксацин («Таваник», «Левофлокс») или моксифлоксацин («Авелокс») | Макролид при неэффективности амоксициллина; амоксициллин при неэффективности макролида |
| Нетяжелое течение, пациенты старше 60 лет или имеющие хронические заболевания или модифицирующие факторы (курение, алкоголизм, ожирение) | Таблетки. Защищенные пенициллины: Амоксициллин + клавуланат («Амоксиклав», «Аугментин») или цефуроксима аксетил, цефтриаксон внутримышечно | Таблетки левофлоксацин («Таваник», «Левофлокс») или моксифлоксацин («Авелокс») или макролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин) | Таблетки левофлоксацин («Таваник», «Левофлокс») или моксифлоксацин («Авелокс») или сочетание амоксициллин+клавуланат с макролидом |
| Пациенты, которым требуется госпитализация в терапевтический стационар | ва препарата: первый – защищенные пенициллины («Аугментин», «Амоксиклав») или цефтриаксон («Лонгацеф»), цефуроксим («Зинацеф», «Кимацеф»), второй – макролид («Фромилид», «Вильпрафен», «Клацид» или «Сумамед») | Внутривенно фторхинолоны: левофлоксацин («Левофлокс», «Таваник», «Локсоф») или моксифлоксацин («Авелокс») | Внутривенно фторхинолоны: левофлоксацин («Левофлокс», «Таваник», «Локсоф») или моксифлоксацин («Авелокс») или карбапенемы: эртапенем («Инванз»), меропенем («Меронем»), имипенем («Тиенам»), дорипенем («Дорибакс») |
| Пациенты, которым требуется госпитализация в отделение реанимации | Все препараты – внутривенно: защищенные пенициллины («Аугментин», «Амоксиклав») или цефтриаксон («Лонгацеф»), второй препарат – макролид («Спирамицин», «Джозамицин») | Все препараты – внутривенно. Фторхинолоны: левофлоксацин («Левофлокс», «Таваник», «Локсоф») или моксифлоксацин («Авелокс») в сочетании с цефтриаксоном («Лонгацеф») | Тройная терапия: меропенем («Меронем») или дорипенем («Дорибакс») + амикацин («Амицил») + ципрофлоксацин или левофлоксацин |
Вспомогательные меры
Для полноценного оказания медицинской помощи используются следующие процедуры и медикаменты (перечисляются только утвержденные в стандартах РФ, показанные больным пневмонией):
- муколитические препараты: «Карбоцистеин», «Амброксол», «Ацетилцистеин»;
- антихолинергические средства: «Ипратропия бромид»;
- антипиретики для снижения температуры: «Ибупрофен» и «Парацетамол»;
- физиотерапевтические процедуры: лечебная физкультура, массаж грудной клетки, магнитнотерапия, СМВ-терапия.
Для контроля эффективности терапии применяется следующий алгоритм:
- Контроль клинических данных (ежедневно).
- Контроль ОАК и биохимических показателей (каждые 1-3 дня).
- Рентгенологический контроль (каждые 1-3 дня).
- Дополнительные исследования – по показаниям (компьютерная томография, ЭКГ, микробиологическая диагностика).
Источник
