Лечение на пневмония с клацид

С. Н. Поливода, Т. З. Кудинцева,
Е. П. Василенко, А. А.Черепок

Клацид в лечении инфекций нижних
дыхательных путей

Запорожский государственный
медицинский университет
(ректор—академик НАН и АМН Украины, профессор А.
Д. Визир)

Инфекции дыхательных путей — распространенная
патология человека. Например, пневмонией в
Европе в среднем болеют 15 человек на 1000 населения
в год [5, 7]. По некоторым данным, заболеваемость
хроническими обструктивными заболеваниями
легких (ХОЗЛ) в последние десятилетия достигает в
различных странах от 10 до 40% [1, 3, 6]. Десять или
двадцать лет назад лечить больных с инфекциями
дыхательных путей было гораздо проще, поскольку
резистентность к антибиотикам (АБ) встречалась
редко. Сегодня резистентность возросла
настолько, что многие антибиотики, применяемые
ранее, уже не могут быть использованы с ожидаемым
успехом [1, 3, 10, 12].

Известное убеждение, что концентрация АБ в
крови достаточна для оценки его клинической
эффективности, сегодня может сохраняться только
для случаев, когда микроорганизм находится в
крови [1, 4, 8, 10, 11].

Применяя АБ при лечении инфекции дыхательных
путей, мы должны учитывать следующие
фармакокинетические предпосылки:

1. Быстрое и достаточное проникновение в ткани,
   слизистую, бронхи, паренхиму и жидкости
   респираторного тракта. Для внутриклеточных
   патогенов (хламидии, легионеллы, микоплазмы) —
   высокие концентрации внутри клетки.
2. Создание таких концентраций в локусе инфекции,
   которые превышали бы минимальную подавляющую
   концентрацию для данного патогена в десятки и
   сотни раз.
3. Накопление антибиотика в респираторном тракте
   в концентрациях, существенно превышающих его
   концентрации в сыворотке крови.
4. Длительный период полувыведения из организма,
   что позволит уменьшить количество введений в
   течение суток до 1–2.
5. Длительный период полувыведения из тканей и
   жидкостей респираторного тракта, существенно
   превышающий период полужизни в сыворотке крови.
6. Широкий терапевтический спектр концентраций.
7. Учет пути введения в организм и изменение в
   зависимости от этого фармакокинетических
   параметров.
8. Знание путей элиминации из организма.

Всем этим преобразованиям отвечает одна из
наиболее применяемых групп АБ — макролиды. Класс
макролидов насчитывает сейчас 14 препаратов,
среди них хорошо известный нам эритромицин.
Многие годы эритромицин считался стандартом
макролидных антибиотиков, в последующем при
попытках усовершенствовать эритромицин,
получить более очищенную его форму был
синтезирован кларитромицин (КЛАЦИД).

КЛАЦИД имеет одни из лучших среди макролидов
фармакокинетические и микробиологические
показатели. Основной особенностью
фармакокинетики кларитромицина является более
полное всасывание из желудочно-кишечного тракта
(высокая кислотоустойчивость), быстрое и широкое
тканевое распределение, медленная элиминация из
тканей, способность накапливаться и длительно
сохранять эффективные концентрации в тканях [1, 9,
11, 12].

Биодоступность препарата составляет 68% и не
зависит от приема пищи. Максимальная
концентрация КЛАЦИДа в плазме крови достигается
через 2 часа после приема. Концентрация препарата
в ткани легких в среднем в 5 раз выше, чем в крови,
и более чем в 20 раз в слизистой оболочке носа и
тканях небной миндалины [1, 5].

Характеризуя антимикробную активность
КЛАЦИДа, следует отметить высокую
чувствительность к нему 4-х групп
микроорганизмов:

Основной метаболит кларитромицина —
14-гидроксикларитромицин — проявляет почти такую
же микробиологическую активность, как и основное
соединение, а в случаях Haemophilus influenzae возникает
усиленное его действие [1, 5, 7, 10].

Резистентность пневмотропных штаммов к
КЛАЦИДу в Европе колеблется от 1,7% до 4,3% — одна из
наиболее низких среди неомакролидов. Если
принимать во внимание тот факт, что
использование кларитромицина в Украине только
начинается, можно прогнозировать, что в
ближайшие годы проблема “резистентность и
КЛАЦИД” в нашей стране не будет актуальной.

КЛАЦИД относится к числу препаратов с
минимальным количеством и выраженностью
побочных эффектов. Побочные эффекты чаще всего
проявляются в виде тошноты, рвоты, диареи [1, 9, 10].

В Украине КЛАЦИД зарегистрирован в форме
таблеток.

Доказано, что эффективность кларитромицина,
благодаря всем вышеперечисленным качествам,
составляет 91–97% в зависимости от локализации
патологического процесса. Это КЛАЦИД как
препарат первого выбора при инфекциях верхних и
нижних дыхательных путей, в первую очередь
пневмоний и хронических обструктивных
заболеваний легких (ХОЗЛ) [2, 9, 12].

Методические трудности и ограниченная
ценность традиционных методов этиологической
верификации пневмоний, особенно на ранних этапах
заболевания, побудили клиницистов к разработке
классификации заболеваний с учетом особенностей
инфицирования. В соответствии с этой
классификацией выделяют следующие виды
пневмоний:

1. внебольничные (ВП);
2. нозокомиальные (НП);
3. аспирационные;
4. пневмонии у лиц с тяжелыми иммунными
   заболеваниями (врожденный иммунодефицит,
   ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия) [4, 5, 7].

При каждом из этих видов пневмонии наиболее
часто обнаруживается вполне конкретный и
достаточно ограниченный перечень возбудителей
заболевания.

Такая классификация позволяет, основываясь на
эмпирическом подходе, до получения результатов
бактериологического исследования мокроты и
бронхиального секрета проводить рациональную
антибактериальную терапию.

Пневмококк остается общим патогеном для всех
категорий ВП. Н. influenzae и грамотрицательные
энтеробактерии наиболее характерны при ВП у
пожилых.

У пациентов с сопутствующими хроническими
обструктивными заболеваниями легких чаще ВП
обусловлена Н. influenzae и М. catarrhalis. Тяжелые ВП, как
правило, являются результатом инфицирования
Legionella, граммотрицательными энтеробактериями и
псевдомонадами. Согласно сводным данным
литературы этиологическая структура
современной ВП следующая:

Ранее при лечении ВП наиболее часто
применялись бензилпенициллин и ампициллин,
несколько позже получили распространение
комбинированные препараты амоксициллина и
клавулановой кислоты (аугментин, амоксиклав).
Однако в настоящее время пенициллины не являются
препаратами выбора в инициальной терапии ВП.

Как известно, микоплазма и хламидии, вызывающие
так называемые атипичные пневмонии, не
подвержены бактерицидному действию b-лактамных
антибиотиков, возросло до 50% и число резистентных
штаммов Str. pneumoniae.

Учитывая современную структуру этиологических
возбудителей ВП, первое место в терапии этих
больных должны занимать современные макролиды и
особенно КЛАЦИД.

Во-первых, КЛАЦИД активен не только в отношении
возбудителей типичной пневмонии, но и в
отношении возбудителей атипичной пневмонии.

Во-вторых, особенностью его фармакокинетики
является способность накапливаться в тканях
(паренхиме легкого, слизистой оболочке бронхов),
трахеобронхиальном секрете. При этом создаются
высокие концентрации антибиотика в альвеолярных
макрофагах и нейтрофилах, что указывает на
высокий уровень биодоступности препаратов. Так,
концентрация кларитромицина (КЛАЦИДа) в ткани
легкого значительно выше, чем в сыворотке крови,
что позволяет уменьшить кратность применения
антибиотика.

Кроме того, резистентность пневмотропных
штаммов к КЛАЦИДу одна из наиболее низких среди
неомакролидов (1,7–4,3%) и других групп
антибиотиков.

Рекомендуемая доза кларитромицина для
взрослых при лечении пневмоний составляет 250 мг
каждые 12 часов. В случае тяжелых инфекций дозу
можно повысить до 500 мг каждые 12 часов. В
зависимости от тяжести инфекции прием
необходимо продолжать до 6–14 дней [2, 4].

Длительное время обсуждался вопрос о
целесообразности применения антибиотиков при
ХОЗЛ, так как без их использования у части
больных наблюдается спонтанный клинический
эффект, а антибиотики повышают риск развития
нежелательных побочных реакций (в том числе
аллергического типа), способствуют депрессии
естественного иммунитета и выработке
резистентных штаммов, увеличивающих риск
развития серьезных осложнений при возникновении
наиболее тяжелой инфекции. В связи с этим
антибактериальная терапия при ХОЗЛ должна
назначаться только тогда, когда имеются признаки
гнойного поражения бронхов, изменения в
рентгенологической картине.

В основе патогенеза хронического воспаления
лежит повреждение элементов бронхиального
дерева вирусными агентами или наследственные
заболевания (например, кистозный фиброз), при
которых нарушен мукоцилиарный клиренс
бронхиального тракта. Эти факторы являются
основой для персистенции и пролонгации
нахождения патогенов в респираторной системе.
Большинство респираторных патогенов
продуцируют экзотоксины, нарушающие функцию
различных защитных механизмов — в первую
очередь мукоцилиарный клиренс. Патогенез
хронической респираторной инфекции связан с
дефектом в механизме мукоцилиарного клиренса,
селекцией и колонизацией патогенов в различных
структурах бронхов, повреждением различными
токсинами паренхимы легких [1, 6, 9].

Частая причина обострений ХОЗЛ —
инфицирование дыхательных путей. Основными
возбудителями, с которыми связывают обострение,
являются Haemophilus influenzae (50%), затем Str. pneumoniae (14%) и
Moraxella catarrhalis (17%). С меньшей частотой
обнаруживаются грамотрицательные бактерии,
Staphylococcus aureus, другие стрептококки или Mycoplasma pneumoniae.
С недавнего времени при ХОЗЛ часто выявляют
такие патогены, как Chlamydiа pneumoniae [1, 3, 6].

Правильный выбор антибиотиков и,
следовательно, благоприятный исход заболевания
определяют три фактора: микробный спектр
возбудителей инфекций; чувствительность
респираторных патогенов к антибиотику;
распределение и проникновение антибиотика в
мокроту, слизистую бронхов и бронхиальные
железы, паренхиму легких; способность препарата
накапливаться внутри клетки, что имеет значение
для лечения инфекции, вызванной
“внутриклеточными” патогенами (хламидии,
легионеллы).

При выборе антибактериальной терапии
предпочтительнее использовать макролиды
(КЛАЦИД). К ним чувствительны большинство
пневмотропных и атипичных (хламидии, микоплазмы,
легионеллы) возбудителей. Кроме того, доказано,
что именно макролиды (КЛАЦИД), как фторхинолоны и
цефалоспорины 2 и 3 поколений, обладают наиболее
высоким уровнем специфической проницаемости в
легкие и высоким тропизмом к бронхиальной слизи.

КЛАЦИД назначается по 250 мг 2 раза в сутки в
течение 5–10 дней. В большом открытом
исследовании эффективность КЛАЦИДа доказана у
94,7% пациентов и была подтверждена 100%
уничтожаемость наиболее распространенных
изолированных патогенов: S. pneumoniae, Н. influenzae, S. aureus.

Таким образом, КЛАЦИД является
высокоэффективным средством антибактериальной
терапии инфекций дыхательных путей. Препарат
обладает выгодным терапевтическим профилем, и
его целесообразно применять как в качестве
монотерапии, так и в комбинации с другими
препаратами.

Литература

1. Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая
   фармакология болезней органов дыхания.— Москва,
   1996.— 176 с.
2. Крутько B. C. Актуальные вопросы диагностики и
   лечения пневмонии // Международный медицинский
   журнал.— 1998.— № 3.— С. 35–37.
3. Легнани Д. Роль пероральных антибиотиков в
   лечении внебольничных инфекций нижних
   дыхательных путей // Український медичний
   часопи.— 1999.— № 2.— С. 34–39.
4. Мостовой Ю. М. Пневмония: современное состояние
   вопроса. Лекция для врачей.— Киев, 1998.— 28 с.
5. Мостовий Ю. М. Раціональна антибіотикотерапія
   пневмоній. Лекцiя для лікарів.— Київ, 1998.— 32 с.
6. Поливода С. Н., Кудинцева Т. З., Ахтырский А. А.
   Хронические обструктивные заболевания легких:
   принципы лечения. Методические рекомендации.—
   Запорожье, 1998.— 27 с.
7. Фещенко Ю. И., Яшина Л. А. Новый подход к
   классификации и лечению пневмоний //
   Фармновости.— 1998.— № 3–4.— С. 3–7.
8. Юхимец В. А., Петренко В. М. Современные
   антибиотики при лечении гнойно-воспалительных
   заболеваний органов дыхания // Украинский
   пульмонологический журнал.— 1997.— № 3.— С. 37–42.
9. Яковлева О. А., Сергеев С. В., Семененко И. В.
   Действие антибиотиков и муколитических средств
   при респираторных инфекциях // Украинский
   пульмонологический журнал.— 1997.— № 2.— С. 57–59
10. Leny J. Antibiotic activity in sputum // J. Pediatr.—1986.— № 108.— P. 841–846
11. Braga P. C. Antibiotic penetrability into bronchial mucus: pharmacokinetics and clinical
    considerations // Curr. Ther. Res.— 1991.— Vol. 49.— № 2.— P. 300–327.
12. Guide to antimicrobial therapy // J. Sanford, D. N. Gillbert, J. L. Gerberding, M. A.
    Sande.— USA: Antimicrobial Therapy Inc., 1994.— 219 p.

Материал предоставлен компанией
“Sanofi-Syntelabo”,
тел. (044) 216-04-29, факс (044) 216-91-13

© Провизор 1998–2017