Лечение нозокомиальной пневмонии у детей
В зависимости от места заражения пневмония имеет две формы: внебольничная – возникающая амбулаторно и внутрибольничная (нозокомиальная) – проявляющаяся в стационаре.
Такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.
Каждая из этих форм спровоцирована разными возбудителями и имеет индивидуальную клиническую картину. Разберемся в этой теме подробнее.
Что такое и в чем отличия?
Внебольничная это пневмония приобретенная вне лечебного учреждения. Также ее называют домашней или амбулаторной. Возникает у детей, не имеющих тяжелых патологий внутренних органов (абсолютно или практически здоровых до развития пневмонии), имеет благоприятное течение.
Данный вид пневмонии чаще всего возникает в период эпидемии простудных заболеваний и ОРВИ. В группу риска входят дети, которые имеют тесный контакт с большим количеством людей в замкнутых, плохо проветриваемых помещениях (детские сады, школы и другие учреждения).
В эту же группу попадают те, кто имеет прямой контакт с животными или птицами, так как они могут являться переносчиками отдельных видов возбудителей пневмонии.
Пневмония, возникшая в течение двух-трех суток, после того, как ребенка госпитализировали – это внутрибольничная или, как ее еще называют – нозокомиальная или клиническая пневмония.
Симптомы развития патологии возникают очень быстро. Заболевание характеризуется тяжелым течением, в 70 % случаев выявляются осложнения, а смертность от болезни достигает 25 % от общего числа зараженных.
В группу риска входят пациенты со слабой иммунной системой. Обычно это люди преклонного возраста, которые имеют тяжелые заболевания (сахарный диабет, нарушение кровообращения и т.д.) или грудные дети, у которых еще слабый иммунитет (зачастую заражение происходит прямо в перинатальном центре).
Внутрибольничная пневмония, поражающая людей с тяжелой формой иммунодефицита, относится к отдельным случаям. Сюда можно также отнести аспирационные пневмонии, возникающие при попадании возбудителя в верхние дыхательные пути.
Этиология внебольничной и внутрибольничной пневмонии связана главным образом с нормальной микрофлорой нестерильных отделов верхних дыхательных путей.
Аспирация (микроаспирация) содержимого ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, основной патогенетический механизм развития пневмонии, как внебольничной, так и госпитальной.
Другие патогенетические механизмы развития пневмонии: вдыхание микробного аэрозоля, гематогенное распространение возбудителя, непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей.
Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию. Даже при минимальных нарушениях защитных механизмов.
Полезно знать! Наиболее распространенными возбудителями нозокомиальной (внутрибольничной) пневмонии являются анаэробная инфекция, стафилококк, синегнойная палочка и грамотрицательные микроорганизмы.
Этиология и симптомы
Симптомы, сопровождающие данные формы патологии, помогают определить точный диагноз и, исходя из этого, назначить эффективное лечение.
Чем грамотнее и всестороннее проходит диагностирование болезни, тем выше будет процент точности установленного диагноза.
Опытный врач может выявить этиологию и поставить точный диагноз (с небольшой погрешностью), проведя осмотр пациента и побеседовав с ним.
Внебольничная пневмония чаще всего проявляется в период эпидемии ОРЗ и ОРВИ. До заражения вирусной инфекцией, ребенок чувствует себя нормально и ничего не предвещает появления первых симптомов патологии. Если своевременно начать лечение, то болезнь не даст осложнений и будет протекать благоприятно.
В более чем 90% случаев внебольничная форма пневмонии имеет односторонний характер воспаления. Первые симптомы воспаления легких у пациента, который имеет достаточно здоровый иммунитет, проявляются вне лечебного учреждения (дома, на отдыхе, на даче).
Внутрибольничная пневмония (приобретенная в лечебном учреждении). Симптомокомплекс характеризуется появлением спустя 48 часов и более от момента госпитализации, нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.) и при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде при поступлении ребенка в стационар. Их проявление происходит после двух-трех суток нахождения в стационаре, или в тот-же период после выписки.
Течение заболевания тяжелое, сопровождающееся крупозным или двусторонним воспалением легких. У ребенка появляется одышка, высокая температура и могут проявиться осложнения: отек легких, расстройства (метаболические и септические) и легочно-сердечная недостаточность. В этом случае необходимо незамедлительно начать подавление возбудителя, путем воздействия на него антибиотиками.
В целом, симптомы внутрибольничной пневмонии у неинтубированных пациентов те же, что и при внебольничной пневмонии. Общая симптоматика описана в этой статье.
Лечение
Внебольничная
Если внебольничная пневмония протекает без осложнений, то в основном врачи склоняются к введению антибактериальных препаратов внутрь. Как правило, лечение начинается с инъекционного введения антибиотиков, по достижении эффекта от которых, можно перейти на прием антибактериальных препаратов в таблетках.
Лечение грудных детей (0-6 месяцев) производится только в условиях стационара. Им вводят антибиотики инъекционным путем. Препараты, используемые для лечения: бензилпенициллин и аминопенициллины (Амоксициллин, Аугментин).
Если данные лекарственные средства не подходят (неэффективны или имеются противопоказания к применению), то используют альтернативные: антибактериальные препараты: цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон)
Процесс лечения у детей раннего возраста (0,5-6 лет) может происходить вне больничного учреждения. Назначаются антибиотики для инъекционного введения: макролиды и амоксициллин. В качестве альтернативы используют беталактамы (цефуроксим аксетил и амоксициллин-клавуланат).
Дети школьного возраста (6-16 лет) проходят лечение дома с посещением педиатра. Процесс лечения проходит с применением антибактериальных средств в таблетках: макролидов или или защищенных пенициллинов.
Важно! Место лечения (дома или в стационаре) определяет врач-педиатр, в зависимости от тяжести течения и вероятности осложнений.
Нозокомиальная
Лечение в стационаре проходят абсолютно все дети, независимо от их возраста, так как больничные бактерии могут быть стойкими к антибиотикам и требуют профессионального подхода.
Как правило, лечение начинается с инъекционного введения антибиотиков до получения положительных результатов, после переходят на прием антибактериальных препаратов в таблетках. Чаще всего используют цефалоспорины (2 и 3 поколения) или защищенные пенициллины в сочетании с макролидами.
Ссылки на клинические рекомендации
Предлагаем вам посмотреть национальные клинические рекомендации по внебольничной и нозокомиальной пневмонии из авторитетных источников. Несмотря на год выпуска, пусть то 2016 или 2017, рекомендации останутся актуальными и в 2018 году и позднее.
- Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой мед.помощи при внебольничной пневмонии у детей
- Клинические рекомендации от Российского респираторного общества
- Стандарты лечения пневмонии у детей
Заключение
Если своевременно распознать заболевание и назначить эффективную терапию, то прогноз на течение болезни у ребенка будет положительный.
Пневмонии, протекающие с осложнениями, на фоне иммунодефицита или тяжелых соматических болезней, будут иметь неблагоприятный прогноз.
Если лечение пневмонии у ребенка будет затяжным, то есть высокая вероятность того, что у него сформируется одно из хронических заболеваний легких или бронхов.
Для того, чтобы оградить ребенка от данного вида патологии, необходимы профилактические меры, которые заключаются в правильном уходе за ребенком и своевременном проведении вакцинации. Также отлично укрепляют организм занятия спортом, закаливание и прием витаминно-минеральных комплексов.
Ребенок, который переболел одной из форм пневмонии, продолжает свою историю болезни, путем прохождения диспансерного наблюдения у педиатра в течение 12 месяцев.
Загрузка…
Источник
Внутрибольничными пневмониями называются воспалительные заболевания легких с поражением альвеол, которые возникают спустя двое и более суток после госпитализации больного. При этом главную роль в установлении этого диагноза играет исключение инфицирования вне стационара и отсутствие признаков инкубационного периода на момент поступления в лечебное учреждение. Таким образом, нозокомиальная пневмония – воспаление легких, приобретенное в период нахождения больного в пределах лечебного учреждения.
Согласно данным медицинской статистики, внутрибольничная пневмония возникает у 1% стационарных больных, при этом около 40% из них – пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии.
Причины внутрибольничной пневмонии
Эта разновидность пневмонии является трудно излечимой, поскольку внутрибольничная инфекция чрезвычайно устойчива к стандартной антибиотикотерапии. Госпитальная пневмония протекает со своими особенностями и требует специфического лечения.
Этиология (причина) внутрибольничных пневмоний специфична и часто зависит от отделения, в которое был госпитализирован больной:
- В реанимационных отделениях (особенно при применении аппарата искусственной вентиляции легких) – стрептококки, энтеробактерии, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, синегнойная палочка,
-
В пульмонологических отделениях – синегнойная палочка, энтерококки, клебсиелла, - В урологических стационарах – кишечная палочка, протей, энтерококки,
- В отделениях хирургии – золотистый стафилококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка,
- В гематологии – кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка,
- В дерматовенерологических стационарах – золотистый стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, золотистый стафилококк.
Наиболее частыми этиологическими факторами возникновения нозокомиальной пневмонии являются синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).
К факторам, способствующим развитию внутригоспитальной пневмонии, относятся:
- аспирация (вдыхание) содержимого желудка (в бессознательном состоянии или коме),
- наличие хронического очага инфекции в организме больного,
- сердечная недостаточность, которая приводит к застою крови в малом круге кровообращения,
- хронические обструктивные заболевания органов дыхания (хронические обструктивные бронхиты, эмфизема, бронхиальная астма),
-
работа во вредных условиях (профессиональные вредности), - неблагоприятная экологическая ситуация (проживание в крупных промышленных центрах, вблизи рудных и угольных шахт),
- курение,
- злоупотребление алкоголем,
- хронические заболевания носоглотки и околоносовых пазух,
- аномалии развития дыхательной системы,
- состояния иммунодефицита (врожденного или приобретенного),
- истощение,
- послеоперационный период,
- длительный постельный режим (вследствие инвалидности, после травм, операций),
- пожилой возраст.
Вероятность заболевания внутрибольничной пневмонией возрастает после лечения антибиотиками в течение последних трех месяцев перед госпитализацией.
Антибиотикотерапия ослабляет иммунную систему организма, поскольку, борясь с возбудителями инфекционных болезней, антибактериальные препараты подавляют и те бактерии, которые являются для человеческого организма нормальной микрофлорой.
При поступлении в лечебное учреждение кожные покровы и слизистые пациента на фоне ослабленного местного и общего иммунитета мгновенно заселяются внутрибольничной инфекцией, устойчивой к наиболее употребляемым антибиотикам и дезинфицирующим средствам.
Чаще всего возникает больничная пневмония, вызванная комбинацией разнообразных возбудителей.
Виды патологии и особенности клинической картины недуга
В зависимости от времени, которое прошло с момента госпитализации пациента, различают раннюю и позднюю пневмонии, которые отличаются клиническим течением и, соответственно, тактикой лечения:
- Ранняя нозокомиальная пневмония. Возникает она в течение первых пяти дней после госпитализации больного. Это более легкая форма воспаления легких, которая вызывается, как правило, возбудителями, чувствительными к агрессивным антибиотикам: золотистым стафилококком, стрептококком, энтеробактериями, гемофильной палочкой.
- Поздняя нозокомиальная пневмония, которая развивается спустя 5 дней после находжения пациента на стационарном лечении. Возбудителями такой формы пневмонии являются антибиотикоустойчивые штаммы микроорганизмов и их ассоциации: синегнойная палочка, ацинетобактериями, устойчивыми штаммами золотистого стафилококка.
Такая пневмония имеет менее благоприятный прогноз, чем ранняя.
Внутрибольничная пневмония клинически отличается тяжелым течением. Диагноз госпитальной пневмонии устанавливается на основании легочных и внелегочных проявлений, которые являются признаками поражения легких и интоксикации организма:
Легочные проявления: кашель, мокрота (отсутствие или обильное выделение гнойной мокроты), боли в грудной клетке, выраженная одышка, учащенное и поверхностное дыхание.
Присутствуют физикальные признаки, такие как: укорочение (притупление) перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, крепитация при прослушивании фонендоскопом области воспаления, шум трения плевры, выделение большого количества мокроты с большим количеством гноя.
- Внелегочные проявления: повышение температуры тела до 38,5°С и выше, общая слабость, потливость, головные боли, нарушение сознания, ухудшение аппетита.
Часто подобные симптомы возникают и при других острых заболеваниях (тромбоэмболии легочной артерии, ателектазах, туберкулезе, абсцессе, раке, отеке легких), поэтому для постановки диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования:
- Микроскопического анализа мокроты или промывных вод бронхов.
- Микробиологической диагностики мокроты, которую необходимо проводить до начала антибиотикотерапии.
-
Общего анализа крови. - Определения газового состава крови.
- Биохимического анализа крови.
- Общего анализа мочи.
- Рентгенологического обследования органов грудной клетки в двух проекциях.
- Компьютерной томографии.
Перечень дополнительных методов исследования может быть значительно увеличен. Его объем зависит от анамнеза, фонового заболевания пациента и его состояния.
Лечение госпитальных пневмоний
Тактика лечения нозокомиальных пневмоний зависит от вида возбудителя. В лечении внутригоспитальных воспалений легких различают эмпирическую (по Национальным рекомендациям) и этиотропную (по виду возбудителя) антибиотикотерапию.
Этиотропная терапия является более эффективной и целенаправленной, однако назначается она на основании данных лабораторных исследований отобранного материала (мокроты, крови).
Результаты микробиологических исследований можно получить не ранее пятого дня после отбора материала. Чтобы не терять драгоценное время, на этот период больному назначаются антибиотики широкого спектра действия. При эмпирическом назначении антибактериальных препаратов учитывают специализацию отделения, чтобы учесть возможный спектр микроорганизмов, которые являются устойчивыми к тем или иным антибиотикам.
Адекватная эмпирическая антимикробная терапия является тем необходимым условием, которое достоверно приводит к снижению смертности среди больных госпитальной пневмонией и уменьшению продолжительности пребывания в лечебном учреждении.
Первую дозу антибиотиков при подозрении на нозокомиальную пневмонию необходимо давать пациенту только после отбора материала для микробиологического исследования, поскольку отбор материала после введения антибиотика может привести к искажению результатов анализов.
Для согласованности лечения внутрибольничной пневмонии на общегосударственном уровне разработаны и внедрены в клиническую практику Национальные рекомендации по лечению нозокомиальной пневмонии, в которых приведены антимикробные препараты, их комбинации и дозировки, которые применяются для эмпирической антибиотикотерапии (с учетом вероятного возбудителя и его антибиотикочувствительности).
После получения результатов микробиологического исследования назначается этиотропная терапия, которая учитывает особенности возбудителя, или проводится коррекция дозы эмпирического антибиотика. Замена препаратов или их комбинаций, а также коррекция их дозировки не проводится, если на фоне эмпирической терапии отмечается улучшение состояния пациента.
Выбор препарата также во многом зависит от исходного состояния пациента, его фоновых патологий, а также состояния почек и печени, через которые происходит выведение препарата из организма больного.
Параллельно с антибиотикотерапией больному с внутрибольничной пневмонией согласно Национальным рекомендациям в комплексной терапии назначаются:
- Антитромботическая терапия (Гепарин, Фраксипарин, Клексан) – для профилактики тромбозов глубоких вен ног.
- Бинтование ног эластичными бинтами или ношение медицинского компрессионного белья – пациентам с повышенным риском тромбообразования.
- Сукральфат – для профилактики стрессовых желудочных кровотечений у тяжелых больных, получающих внутривенное питание.
- Неинвазивная вентиляция легких , при обнаружении умеренной гипоксемии (пониженного содержания кислорода в крови).
- Внутривенные иммуноглобулины – при пневмонии на фоне сепсиса и септического шока.
В тяжелых случаях пациентам с внутрибольничной пневмонией назначается искусственная вентиляция легких, показаниями к которой являются:
- отсутствие самостоятельного дыхания,
- проведение сердечно-легочной реанимации,
- патологические типы дыхания,
- коматозное состояние,
- устойчивая гипоксемия или ее нарастание,
- выраженное учащение дыхания (свыше 40 дыхательных движений в минуту),
- высокий риск заброса желудочного содержимого в трахею,
- снижение парциального давления кислорода в крови менее 200 мм ртутного столба.
Профилактика внутрибольничной пневмонии заключается в следующем:
- строгом соблюдении санитарно-гигиенических правил в лечебно-профилактических учреждениях,
-
тщательной обработке рук персонала перед манипуляциями с больным или стерильным материалом, - регулярной смене дезинфицирующих средств, используемых для санитарной обработки и дезинфекции помещений лечебных учреждений,
- раннем восстановлении двигательной активности пациентов после операций,
- стимуляция откашливания и глубокого дыхания после операций,
- предупреждении заброса желудочного содержимого в дыхательные пути,
- ограничении использования аппаратов искусственной вентиляции легких и бронхоскопических манипуляций.
Летальность при нозокомиальной пневмонии составляет 20-50%. При этом высокая смертность отмечается в палатах реанимации и интенсивной терапии. Больничная пневмония с большим трудом поддается лечению, поэтому развитие заболевания лучше предотвратить, чем лечить.
Загрузка…
Источник
