Лечение обострений при хронической пневмонии
Хроническая пневмония – это локальное неспецифическое воспаление легочной ткани, морфологическими признаками которого служат карнификация, пневмосклероз и деформирующий бронхит. Является исходом не полностью разрешившейся острой пневмонии. Клинически проявляется периодическими рецидивами воспалительного процесса (подъемом температуры, потливостью, слабостью, кашлем со слизисто-гнойной мокротой). Хроническая пневмония диагностируется с учетом рентгенологических и лабораторных признаков, результатов бронхоскопии и спирографии. В периоды обострения назначается противомикробная терапия, бронходилататоры, мукорегуляторы; проводится бронхоскопическая санация, массаж, ФТЛ. При частых обострениях показана резекция легкого.
Общие сведения
Хроническая пневмония — стойкие структурные изменения в легком, характеризующиеся локальным пневмосклерозом и деформацией бронхов, сопровождающиеся периодическими рецидивами воспаления. По данным ВНИИ пульмонологии, переход острой пневмонии в хроническую форму наблюдается у 3-4% взрослых и у 0,6-1% пациентов детского возраста. В структуре ХНЗЛ на долю хронической пневмонии приходится 10-12% случаев. За последние десятилетия благодаря усовершенствованию протоколов терапии о.пневмонии, введению в клиническую практику новых эффективных антибиотиков число случаев хронической пневмонии существенно сократилось.
Понятие «хроническая пневмония» возникло в 1810 г. для обозначения различных нетуберкулезных хронических процессов в легких. С тех пор концепция хронической пневмонии неоднократно обсуждалась и пересматривалась терапевтами и пульмонологами всего мира. На сегодняшний день хроническая пневмония, как нозологическая единица, не нашла отражения в МКБ-10 и не признается большинством зарубежных клиницистов. Тем не менее, в отечественной пульмонологии сложилось четкое представление о хронической пневмонии, как об особой форме ХНЗЛ, и этот термин широко используется в медицинской литературе и практике.
Хроническая пневмония
Причины
Хроническая пневмония развивается в исходе острой или затяжной пневмонии при их неполном разрешении, особенно при сохранении в легком участков гиповентиляции или ателектаза. Обострения хронической пневмонии чаще всего провоцируются ОРВИ (парагриппом, РС-инфекцией, аденовирусной инфекцией), у детей также детскими инфекциями (корью, коклюшем, ветряной оспой).
Бактериальный пейзаж, высеваемый при микробиологическом исследовании мокроты или смывов с бронхов, представлен разнообразной флорой (патогенным стафилококком, пневмококком, гемолитическим стрептококком, гемофильной палочкой Пфейффера, синегнойной палочкой, грибами Candida и др.). В большинстве случаев этиоагентами выступает смешанная кокковая флора (стафилококк в ассоциации с другими микробами). У 15% пациентов с хронической пневмонией доказана этиологическая роль микоплазм.
Факторы риска
Хронизации легочного воспаления может способствовать неадекватное и несвоевременное лечение острого процесса, ранняя выписка, а также факторы снижения реактивности организма (пожилой возраст, гиповитаминозы, алкоголизм, курение и пр.). Доказано, что хроническая пневмония чаще развивается у больных с сопутствующим хроническим бронхитом. У детей важное значение играют дефекты ухода, гипотрофия, экссудативный диатез, перенесенный первичный туберкулез, своевременно неизвлеченные инородные тела бронхов, хронические инфекции носоглотки (аденоидит, тонзиллит, синусит и др.).
Патогенез
Морфологическую основу хронической пневмонии составляют необратимые изменения легочной ткани (пневмосклероз и/или карнификация) и бронхов (деформирующий бронхит). Эти изменения приводят к нарушению дыхательной функции преимущественно по рестриктивному типу. Гиперсекреция слизи в сочетании с неэффективной дренажной способностью бронхов, а также нарушение аэрации альвеол в зоне пневмосклероза приводят к тому, что пораженный участок легкого становится наиболее уязвимым к различного рода неблагоприятным воздействиям. Это находит выражение в возникновении повторных локальных обострений бронхо-легочного процесса.
Классификация
Отсутствие единых взглядов на сущность хронической пневмонии привели к существованию множества классификаций, однако не одна из них не является общепринятой. «Минская» (1964 г.) и «Тбилисская» (1972 г.) классификации в настоящее время представляют исторический интерес и не используются в повседневной практике.
В зависимости от превалирующих патоморфологических изменений хроническую пневмонию принято делить на карнифицирующую (преобладает карнификация — зарастание альвеол соединительной тканью) и интерстициальную (преобладает интерстициальный пневмосклероз). Этим формам соответствует своя клинико-рентгенологическая картина.
По распространенности изменений различают очаговую, сегментарную (полисегментарную) и долевую хроническую пневмонию. С учетом активности воспалительного процесса выделяют фазы ремиссия (компенсации), вялотекущего воспаления (субкомпенсации) и обострения (декомпенсации).
Симптомы хронической пневмонии
Критериями перехода острой пневмонии в хроническую считается отсутствие положительной рентгенологической динамики в период от 3 месяцев до 1 года и дольше, несмотря на длительную и интенсивную терапию, а также неоднократные рецидивы воспаления в том же участке легкого.
В периоды ремиссии симптоматика скудная или отсутствует. Общее состояние удовлетворительное, возможен малопродуктивный кашель в утреннее время. При обострении хронической пневмонии появляется субфебрильная или фебрильная температура, потливость, слабость. Кашель усиливается и становится постоянным, мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер. Могут отмечаться боли в груди в проекции патологического очага, изредка возникает кровохарканье.
Тяжесть обострений может существенно различаться: от сравнительно легких форм до тяжелых, протекающих с явлениями сердечно-легочной недостаточности. В последнем случае у больных выражена интоксикация, одышка в покое, кашель с большим количеством мокроты. Обострение напоминает тяжелую форму крупозной пневмонии.
При недостаточно полном или слишком коротком лечении обострение не переходит в ремиссию, а сменяется вялотекущим воспалением. В эту фазу сохраняется легкая утомляемость, периодический кашель сухой или с мокротой, одышка при физическом усилии. Температура может быть нормальной или субфебрильной. Только после дополнительной, тщательно проведенной терапии вялотекущий процесс сменяется ремиссией.
Осложнения
Диагностика
Обязательные методы подтверждающей диагностики включают проведение рентгенологического, эндоскопического, функционального, лабораторного обследования:
- Рентген. Рентгенография легких в 2-х проекциях имеет решающее значение в верификации хронической пневмонии. На рентгенограммах могут выявляться следующие признаки: уменьшение объема доли легкого, деформация и тяжистость легочного рисунка, очаговые тени (при карнификации), перибронхиальная инфильтрация, плевральные изменения и др. В фазу обострения на фоне пневмосклероза обнаруживаются свежие инфильтративные тени. Данные бронхографии указывают на деформирующий бронхит (определяется неровность контуров и неравномерность распределения контраста).
- Бронхоскопия. При бронхологическом обследовании может выявляться катаральный (вне обострения) или гнойный (при обострении) бронхит, более выраженный в соответствующем сегменте или доле.
- Спирометрия. При неосложненных формах хронической пневмонии показатели ФВД могут изменяться несущественно. При сопутствующих заболеваниях (обструктивном бронхите, эмфиземе) снижается ФЖЁЛ и ЖЁЛ, индекс Тиффно и другие значения.
- Анализы. Изменения в общем и биохимических анализах крови больше характерны для фазы обострения хронической пневмонии. В этот период появляется увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение фибриногена, альфа- и гамма-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина. При микроскопии мокроты обнаруживается большое количество нейтрофилов; баканализ позволяет определить характер патогенной микрофлоры.
Тщательную дифференциальную диагностику следует проводить с раком легкого, хроническим бронхитом, БЭБ, хроническим абсцессом легкого, туберкулезом легких. Для этого может потребоваться дополнительное обследование (рентгенотомография, КТ легких, трансбронхиальная или трансторакальная биопсия легкого, туберкулиновые пробы, торакоскопия).
Лечение хронической пневмонии
Принципы терапии в период обострения хронической пневмонии полностью соответствуют правилам лечения острой пневмонии. Антибактериальные препараты подбираются с учетом чувствительности возбудителей, при этом нередко одновременно используется два антибиотика разных групп (пенициллины, цефалоспорины II-III поколения, макролиды). Антибиотическая терапия сочетается с инфузионной, витаминной, иммунокорригирующей терапией, внутривенным введением хлористого кальция, приемом бронхо- и муколитических препаратов.
Большое внимание уделяется проведению эндотрахеальной и эндобронхиальной санации (промывание бронхиального дерева р-ром гидрокарбоната натрия и введение антибиотиков). В период стихания обострения добавляются ингаляции, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, физиопроцедуры (СМВ, индуктотермия, лекарственный электрофорез, УВЧ, УФОК, ВЛОК, водолечение). При частых и тяжелых обострениях, обусловленных осложнениями хронической пневмонии, решается вопрос о резекции участка легкого.
Прогноз и профилактика
В фазу ремиссии пациент должен наблюдаться у врача-пульмонолога и участкового терапевта по месту жительства. Для предупреждения обострений хронической пневмонии рекомендуется прекращение курения, рациональное трудоустройство, лечение назофарингеальной инфекции, оздоровление в санаториях-профилакториях. При правильно организованном лечении и наблюдении прогноз хронической пневмонии относительно благоприятный. При невозможности достижения полной компенсации воспалительного процесса больным присваивается III-II группа инвалидности. Прогноз ухудшается в связи с развитием сопутствующих осложнений и сердечно-легочной недостаточности.
Источник
Лечение
Лечение больного с обострением хронической пневмонии (ХП), как правило, должно проводиться в стационаре. Режим определяется тяжестью состояния больного.
Строгий постельный режим необходим на короткий период при резком обострении заболевания, высокой температуре тела и при наличии выраженной дыхательной и сердечной недостаточности.
Важными элементами лечебно-охранительного режима являются регулярные проветривания палаты, обеспечение достаточного сна, суггестивная психотерапия.
Пищевой рацион должен содержать несколько повышенное количество белка, особенно при обильном отделении мокроты, и продукты, содержащие большое количество витаминов.
При обострении ХП всем больным назначают этиотропное лечение, которое предусматривает применение антибиотиков. Выбор антибиотика является наиболее трудным и вместе с тем наиболее ответственным моментом лечения. Лечение антибиотиками необходимо назначать сразу же при поступлении больного в стационар, до проведения лабораторной этиологической диагностики и определения чувствительности возбудителей данного обострения к антибиотикам.
Трудности выбора антибиотика заключаются также в том, что при обострении хронической пневмонии, в отличие от «острой пневмонии», не разработаны принципы предположительной этиологической диагностики по клинико-рентгенологическим данным, хотя основные положения этой диагностики при обоих заболеваниях во многом совпадают.
В практической работе при назначении антибиотиков 1-го ряда исходят из того, что наиболее частой причиной обострения являются пневмококки и стрептококки, реже стафилококки, часто в сочетании с гемофильной палочкой, реже с другой грамотрицательной флорой. Поэтому препаратами выбора являются амоксициллин (лучше амоксиклав) или ампиокс, а также цефалоспорины I-III поколений (цефазолин, цефалоксин, цефаклор, цефуроксим, цефотаксим). Лечение можно начинать также с респираторного фторхинолона — левофлоксацина (таваника) или моксифлоксацина (авелокса).
При отсутствии эффекта через 2-3 дня эти препараты заменяют на карбенициллин, имипинем/циластатин или цефалоспорины IV поколения (цефепим и др.). При подозрении на внутриклеточные (атипичные) возбудители обострения назначают макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин, спирамицин и др.) или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.). В ряде случаев при неизвестном возбудителе обострение болезни удается купировать внутривенным введением ванкомицина.
При тяжелом обострении заболевания, которое обычно вызвано стафилококками и некоторыми грамотрицательными бактериями (чаще синегнойной палочкой) с самого начала назначается комбинированная антибиотикотерапия: препараты пенициллинового ряда (особенно карбенициллин) с цефалоспоринами, фторхинолонами или макролидами. Из цефалоспоринов наибольшей антисинегнойной активностью обладает препарат III поколения — цефтазидим, цефотаксим.
При установлении возбудителя болезни, если клинический эффект от ранее назначенного препарата отсутствует, назначают антибиотик, у которого имеется биологическая чувствительность к данному возбудителю. Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что идентификация возбудителя в большинстве лечебных учреждений не проводится; к тому же она не решает полностью вопроса о выборе оптимального антибиотика, поскольку чувствительность различных штаммов одного и того же микроба к данному антибиотику может резко колебаться.
Поэтому из лабораторных методов основное значение для подбора антибиотиков имеет исследование чувствительности патогенной микрофлоры и особенно бронхиального содержимого к антибиотикам. Однако и результаты антибиотикограммы имеют относительное значение. В практике нередки случаи, когда антибиотикограмма показывает отсутствие чувствительности микрофлоры мокроты к антибиотикам и в то же время их применение вызывает выраженный клинический эффект.
В этих случаях рекомендуется продолжить лечение тем антибиотиком, который дает клинический эффект. Таким образом, клинический эффект является основным критерием при выборе антибиотиков и только при отсутствии улучшения в состоянии больного приобретают значение результаты бактериологического исследования и антибиотикограммы.
Антибиотики назначают в обычной дозировке, при тяжелом обострении предпочтителен парентеральный путь введения. Лечение антибиотиками должно проводиться до ликвидации обострения ХП. Продолжительность применения одного антибиотика, как правило, составляет 7-10 дней; в дальнейшем, при необходимости, проводится еще один курс лечения другим антибиотиком.
При хронической пневмонии обычные пути введения антибиотиков (внутрь, внутримышечно и внутривенно) часто не обеспечивают достаточного клинического эффекта, так как при таких методах введения антибиотики недостаточно проникают в воспалительный фокус. Развитие выраженных фиброзных изменений и нарушение васкуляризации легочной ткани препятствует проникновению антибиотиков непосредственно в очаг поражения, в связи с чем возникает необходимость эндобронхиального применения антибиотиков («санации бронхиального дерева»).
Необходимость местного введения антибиотиков обусловлена также наличием при ХП локального или диффузного эндобронхита, которому принадлежит важнейшая роль в прогрессировании заболевания. Различные способы местного введения способствуют созданию высоких концентраций антибиотика непосредственно в очаге поражения при сравнительно низком содержании его в крови, что уменьшает возможность развития токсических реакций. При этом другие пути введения сохраняют свое значение, то есть используется комбинированное введение антибиотиков с учетом совместимости препаратов.
При обострении ХП используются следующие методы эндобронхиального (местного) введения лекарственных веществ:
1. Ингаляции аэрозолей, проводимые с помощью ультразвуковых и электрических ингаляторов, а также с помощью небулайзера. При этом до 70 % лекарственных частиц распыляется до размера 1-5 мкм, что обеспечивает проникновение их в бронхиолы и альвеолы. Для ингаляций применяют гентамицин по 160 мг, цепорин по 0,5 г, линкомицин по 0,5 г, полимиксин М по 0,25 г и другие антибиотики. Эти же антибиотики в указанных выше дозах используются при других способах эндобронхиального введения. Ингаляции аэрозолей антибиотиков проводят 2 раза в сутки в течение 10-12 дней.
Помимо антибиотиков, для лечения хронической пневмонии широко используют фитонциды в виде ингаляций аэрозолей чеснока, лука, эвкалипта, пихты, пчелиного меда, конденсата брусничного листа.
Более эффективны электроаэрозольные ингаляции антибиотиков и других лекарственных средств, которые проводятся с помощью специальных приборов (генераторов). Приданный частицам лекарственных веществ электрический (отрицательный) заряд обеспечивает более высокую дисперсность распыления, усиливает биологическое действие этих веществ, их проникающую способность.
Наряду с этим лечение отрицательно заряженными электроаэрозолями повышает двигательную функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов, вызывает десенсибилизирующий эффект и улучшает бронхиальную проходимость.
Необходимо иметь в виду, что введение антибиотиков в виде аэрозолей (в меньшей степени при других способах местного введения) увеличивает вероятность аллергических осложнений. Особенно велика такая опасность при применении пенициллина и стрептомицина, которые в виде ингаляций применять не рекомендуется.
2. Эндобронхиальное введение с помощью резинового катетера (катетера Нелатона). Этот метод особенно рекомендуется при осложнении заболевания бронхоэктазами и наличии распространенного гнойного бронхита. Процедура проводится при наклоне туловища в сторону пораженного легкого. Вначале проводят промывание бронхов, для этого через катетер вводят 10-12 мл физиологического раствора или 3 % раствор соды, раствора фурацилина 1:5000, 1 % раствора фурагина.
После этого производят аспирацию бронхиального содержимого при помощи электроотсоса. Такое промывание бронхов выполняют до 8-10 раз и более. При двустороннем процессе промывание бронхов проводят последовательно с обеих сторон. Процедуру завершают заливкой антибиотика. Введение повторяют через день, на курс лечения — 8-12 процедур.
3. Эндобронхиальное введение с помощью гортанного шприца, проводят через день, на курс лечения 10 процедур.
4. Капельная инфузия антибактериальных препаратов в дыхательные пути через микротрахеостому. Микроирригатор из фторопласта диаметром 1 мм вводят в дыхательные пути через прокол трахеи. При двустороннем процессе внутренний конец его устанавливают на уровне бифуркации трахеи, при одностороннем поражении — вводят в дренирующий бронх с помощью металлического проводника.
Наружный конец микроирригатора фиксируют к коже тонкой нитью и лейкопластырем. Микротрахеостома позволяет проводить многократные и длительные (капельные) эндотрахеальные введения лекарственных веществ со скоростью 16-20 капель в минуту. Лечение проводят в течение 2-3 недель.
5. Эндобронхиальное введение лекарств, в частности, антибиотиков, через фибробронхоскоп. При этом вначале проводится забор мокроты для бактериологического исследования, затем — аспирация секрета с последующим промыванием бронхов.
При ХП, осложненной бронхоэктазами, и при сочетании ее с гнойным бронхитом наиболее эффективен комплексный метод санации бронхиального дерева. При этом периодически (примерно один раз в неделю) проводят бронхоскопическую санацию, а в перерывах между бронхоскопиями через день вводят антибиотик эндотрахеально через резиновый катетер. Ингаляционную терапию проводят в дни, свободные от бронхоскопий и эндобронхиальных санаций через катетер.
Патогенетическая терапия, предусматривающая применение дезинтоксикационных средств при тяжелом течении обострения, иммунокорригирующих препаратов, проведение мероприятий по улучшению бронхиального дренажа, антиоксидантную терапию, коррекцию микроциркуляторных нарушений, лечение физическими факторами, массаж и лечебную физкультуру, проводится по принципам, изложенным при лечении «острой пневмонии».
Остановимся на некоторых особенностях применения патогенетических методов лечения ХП.
Для улучшения дренажной функции бронхов, помимо отхаркивающих, муколитических и ферментных препаратов, при хронической пневмонии с вторичными бронхоэктазами рекомендуется позиционный (постуральный) дренаж. При этом, исходя из локализации очага поражения, больной занимает такое положение, при котором достигается наилучшее отделение мокроты. В это время больной должен периодически откашливать мокроту. Так, при локализации процесса в базальных сегментах наилучшие условия для отделения мокроты создаются в колено-локтевом положении.
Основные принципы иммунокорригирующей терапии при ХП совпадают с таковыми при «острой пневмонии». При тяжелом обострении ХП назначают заместительную иммунотерапию в виде внутривенных введений иммуноглобулина и гипериммунной, чаще противостафилококковой плазмы. После ликвидации острого периода, в основном при замедленном разрешении обострения и при частых обострениях, проводят дифференцированную фармакологическую иммунокоррекцию в зависимости от конкретных отклонений в иммунном статусе.
Поскольку в большинстве случаев выявляется снижение функциональной активности Т-системы иммунитета, чаще назначают стимуляторы Т-иммунитета — тактивин, тималин и др. В нашей клинике показана эффективность при пневмониях иммуномодулятора многопланового действия — ронколейкина.
В связи с тем, что определение иммунограммы недоступно многим больным, мы рекомендуем в этих случаях применение биогенных стимуляторов, обладающих небольшим иммунотропным действием — экстракта алоэ, нуклеината натрия, метилурацила, продигиозана, которое не требует обязательного иммунологического контроля.
Принципы физиотерапии при обострении хронической пневмонии совпадают с таковыми при «острой пневмонии»: назначение электрического поля УВЧ на область воспалительного фокуса при выраженном обострении и электромагнитных колебаний сверхвысокой частоты (СВЧ)-терапии (СМВ-терапии и ДМВ-терапии) при небольшой активности воспалительного процесса с последующим (на заключительном этапе лечения обострения ХП) назначением электрофореза лекарственных веществ на область очага поражения. Особенности физиотерапии имеются при ХП с вторичными бронхоэктазами, когда процедуры с выраженным тепловым компонентом механизма действия (СВЧ-терапия) противопоказаны.
Симптоматическая терапия включает в себя борьбу с дыхательной недостаточностью, назначение сердечно-сосудистых средств, препаратов от кашля, в очень редких случаях — жаропонижающих средств и анальгетиков.
При хронической пневмонии с вторичными бронхоэктазами при частых обострениях и низкой эффективности консервативного лечения обсуждается вопрос о радикальном хирургическом вмешательстве — резекции пораженного сегмента или доли. Операция проводится в период ремиссии. Хирургическое лечение эффективно у пациентов молодого и среднего возраста при ограниченном по протяженности процессе и отсутствии осложнений.
Профилактика
Профилактика ХП подразделяется на первичную и вторичную.
Первичная профилактика предусматривает предупреждение самого заболевания. Основное значение для первичной профилактики хронической пневмонии имеет предупреждение и полноценное лечение «острых пневмоний», а также острых и хронических бронхитов, острых вирусных респираторных заболеваний и своевременная санация хронических очагов инфекции в носоглотке и придаточных пазухах носа.
Важная роль в системе профилактики отводится правильно организованному диспансерному наблюдению за лицами, перенесшими «острую пневмонию», с проведением дифференцированных лечебно — профилактических мероприятий в зависимости от конкретной клинической симптоматики. Наряду с этим первичной профилактике ХП способствуют мероприятия, направленные на закаливание организма, оздоровление условий труда и быта, на борьбу за чистоту атмосферного воздуха и отказ от курения.
Вторичная профилактика хронической пневмонии направлена на предупреждение обострений болезни и ее прогрессирования. Для проведения вторичной профилактики больные ХП берутся на диспансерное наблюдение. В процессе диспансеризации проводится рациональное трудоустройство, больной обучается упражнениям лечебной физкультуры, методике проведения позиционного дренажа, закаливающих процедур.
Особое место среди диспансерных мероприятий отводится проведению противорецидивного лечения (обычно ранней весной и осенью), которое направлено в основном на повышение сопротивляемости организма и улучшение дренажной функции бронхов. Профилактическое применение антибиотиков не рекомендуется.
Диспансеризацию больных хронической пневмонией осуществляет участковый или цеховой терапевт, а также врач общей практики, которые проводят эту работу под контролем врача — пульмонолога.
Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
