Лечение ожогов и их последствий юденич

Автор проекта:

Круглов Сергей Владимирович, Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,

Подробнее

Редактор страницы:

Семенистый Максим Николаевич

Ведущие специалисты в области хирургии ожогов.

Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор ,Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ

Подробнее

Минасян Роберт Михайлович Хирург высшей квалификационной категории

Подробнее

Черкасов Михаил Федорович, Заслуженный врач России, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ, г. Ростов-на-Дону.

Подробнее

Больные, у которых можно с уверенностью диагностировать ожог I степени, в лечении не нуждаются.

При решении вопроса о госпитализации или амбулаторном лечении больных с ожогами II степени надо учитывать площадь поражения, его локализацию и возраст больного. Дети и лица пожилого возраста хуже переносят глубокие ожоги, даже ограниченные по площади. В общем можно считать, что взрослые могут лечиться амбулаторно при ожогах II степени на площади не более 10% поверхности тела, если не поражена кожа лица, нижних конечностей или промежности.

Для профилактики столбняка всем обожженным вводят подкожно 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки по Без- редке трехкратно, а в другой участок тела из другого шприца —0,5 мл столбнячного анатоксина (предварительно следует узнать, не вводили ли противостолбнячную сыворотку перед этим).

Если у обожженного нет картины ожогового шока, то после введения какого-либо обезболивающего средства (1 мл 2% раствора промедола; 1 ампула 50% раствора анальгина, малые дозы кетамина- 1—2 мл 0,25% раствора дро- перидола) или под общим обезболиванием с применением азеотропной смеси, закиси азота с кислородом и др. производят первичный туалет области поражения. Эта манипуляция заключается в осторожном, минимально травматичном и щадящем очищении ожоговой поверхности, пузырей и окружающей кожи путем обмывания и протирания антисептическими растворами (этакрина лактат, фурацилин и др.). Область ожога освобождают от загрязнения и висящих лоскутов эпидермиса, осторожно снимая грязь и посторонние наслоения марлевым шариком, смоченным в растворе новокаина. Невскрывшиеся пузыри смазывают спиртом или слабым раствором йода (1—0,5%), после чего подрезают их ножницами у основания и, не срезая полностью эпидермис, эвакуируют содержимое (рис. 20). У пострадавших, находящихся в состоянии ожогового шока, туалет ран откладывают до ликвидации шока. После туалета на ожоговую поверхность накладывают повязку. Она может быть влажной, смоченной в растворе фурацилина, этакрина лак-

20.

После обмывания обожженной поверхности пузыри подрезают у основания и жидкость удаляют.

тата, новокаина с антибиотиками или пропитанной мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией, прополисовой мазью и др.

Открытый метод лечения применяют чаще только при ожогах лица, шеи, промежности. Для предупреждения образования плотных ссыхающихся корок пораженные места смазывают несколько раз в сутки стерильным вазелиновым маслом или синтомициновой эмульсией.

При лечении поверхностных ожогов перевязки можно делать редко, через 5—6 дней. Если же у больного повышается температура, усиливаются боли в ране, повязка промокает гноем и приобретает неприятный запах, ее заменяют. Промокание повязки серозным отделяемым является естественным течением раневого процесса и требует лишь подбинтовывания.

Большинство поверхностных ожогов заживает без нагноения—за 2—3 нед. Выбор мазей и антисептических средств для их лечения не имеет существенного значения. При перевязках надо щадить рану и стараться не срывать вместе с прилипшей повязкой нежный слой растущего эпителия. Присохшие места повязки следует отмочить раствором фурацилина или какого-либо антисептика. Это особенно следует иметь в виду при лечении ожогов ША степени, когда идет островковая эпителизация из сохранившихся дериватов кожи. Ожоги ША степени заживают медленнее ожогов II степени. Ускорению процесса зажив-

21.

Ожог I, II и ША степени.

а — через 6 ч после травмы;

ления способствует освобождение ожоговой поверхности от некротических тканей (рис. 21, а, б, в).

Этапное удаление влажного некротического струпа, имеющего вид коричневой корки, можно начать уже через неделю после ожога в тех местах, где наметилась демаркационная линия, стараясь при этом не срезать вместе со струпом жизнеспособные участки кожи, являющиеся источником эпителизации.

Сухой струп начинает терять свою связь с подлежащими тканями уже через 2 нед после термической травмы, под ним образуются участки скопления гноя в виде пчелиных сот. По линии нагноения струп обычно довольно легко удалить с помощью пинцета и ножниц.

После удаления струпа на ожоговую рану накладывают мазевую повязку. В зависимости от состояния ожоговой раны и степени ее нагноения местно применяют антибиотики, выбор которых зависит от чувствительности микрофлоры.

Поверхностные ожоги могут заживать под сухим струпом без нагноения. В этих случаях на месте отторгшейся некротической корки, что бывает приблизительно на 3-й неделе после ожога, выявляется эпителизировавшаяся поверхность. Процесс заживления ожога ША степени на

площади менее 10% поверхности тела длится до 3—5 нед.

Положительный эффект на ожоговую рану оказывает УФ-облучение, которое препятствует образованию влажного некротического струпа и развитию микрофлоры, уменьшает отделяемое, подсушивает рану, оздоровляет грануляции и ускоряет процесс заживления.

Больной не должен лежать на ожоговых ранах, это способствует увлажнению струпа, развитию нагноения и углублению некроза.

При глубоких ожогах ШБ —IV степени в течение первых 2—3 сут формируется ожоговый струп, который может иметь различную окраску и консистенцию. При ожогах горячей

жидкостью или паром в первые дни кожа может быть белесого цвета, иногда на ней образуются пузыри, наполненные темной жидкостью.

При ожогах пламенем чаще формируется сухой плотный струп, приобретающий буро-коричневый цвет с рисунком просвечивающихся тромбированных подкожных вен, нечувствительный к болевым раздражителям (рис. 22).

Дальнейшее течение раневого процесса проходит стадии отторжения некротического струпа путем нагноения и расплавления его по демаркационной линии (рис. 23). Очистившаяся от некротических тканей и гноя рана постепенно выполняется грануляциями, после чего возможна аутодермопластика (рис. 24, 25). Процесс отторжения струпа и очищения раны длится несколько недель, и интенсивность его зависит от локализации и площади глубокого ожога. При глубоких ожогах, локализующихся в области тела с поверхностно расположенными сухожилиями и костями, процесс очищения раны затягивается, особенно долго отторгается остеонекроз. Немаловажное значение имеют общее состояние организма и его репаративные возможности. При ограниченных глубоких ожогах самостоятельное заживление идет путем эпителизации и концентрического рубцевания с образованием рубцовых деформаций и контрактур (рис. 26). Гранулирующие раны площадью более 2— 3% поверхности тела самостоятельно полностью эпители- зироваться не могут. Процесс заживления в этих случаях ограничивается краевой эпителизацией. Длительно не заживающие раны на площади более 10% поверхности тела способствуют постоянной потере через раневую поверхность белков и всасыванию продуктов распада, что может привести к развитию ожогового истощения. Поэтому лечение глубоких ожогов в первую очередь должно быть направлено к возможно полному заживлению ожоговых ран в самые ранние сроки.

Для местного лечения ожоговых ран пока нет какого- либо единого средства. Особенности раневого процесса и его динамика требуют индивидуального подхода к выбору терапии, тем не менее наиболее целесообразной является следующая методика.

При влажном струпе с самого начала применяют влажно- высыхающие повязки, пропитанные антисептическими растворами. На сухой струп лучше наложить сухую асептическую повязку.

При развитии нагноения, когда через 7—10 дней начинает плавиться струп, опять-таки целесообразно применить влажные всасывающие повязки со слабыми растворами антисептиков и антибиотиков (фурацилин, хлорацид, этакрин лактат, 3—5% раствор хлорида натрия).

22.

Когда рана очистится от некротических тканей, желательно делать повязки с мазевыми эмульсиями, оказывающими сберегательное действие на грануляции. Мази слабораздражающего действия (мазь Вишневского) усиливают рост грануляций и увеличивают их гидрофильность.

В период очищения ожоговой раны весьма желательно помещать больного в ванну с температурой воды 35—36°С (рис. 27). В воду можно добавлять калия перманганат или детергенты типа «Новость».

27.

Очищение ожоговых ран в ванне.

В качестве средств, ускоряющих расплавление струпа и отторжение некротических тканей, применяют органические и неорганические кислоты, вещества, разрыхляющие белок струпа, а также ферменты, разрушающие структуру белка. К ним относятся трипсин и химотрипсин. В последнее время предложены препараты, содержащие ферменты и антибиотики, как, например, отечественный препарат леграферм.

Однако расплавление распространенного ожогового струпа следует производить не сразу на всей его поверхности, а на отдельных участках, чтобы не вызвать превращения сухого струпа во влажный и не обострить нагноительный процесс, что может ухудшить и без того тяжелое состояние больного. Некролитическую терапию лучше проводить в период очищения гнойно-некротической раны при наличии остатков омертвевших тканей после удаления основной массы некроза. Хороший эффект в этот период оказывает ируксоловая мазь. При ограниченных глубоких ожогах некролитическую терапию можно начинать значительно раньше.

Большое значение придается новым антимикробным препаратам, с их помощью можно свести к минимуму

28.

Вид ожоговой раны при обсеменении ее синегнойной палочкой.

инфицирование ожоговой раны и тем снизить показатели летальности при ожоговом сепсисе. Такие препараты, как 5—10% сульфамилоновый крем, 10% раствор мафенида, 1% раствор сульфадиазина серебра, гентамициновое покрытие, повидон йод, оказались эффективными в подавлении раневой инфекции, в частности грамотрицательной микрофлоры (В. К. Сологуб и др 1977: McMillan, 1975; Lowbury, 1975).

Традиционным средством борьбы с инфекцией, вызванной синегнойной палочкой, является повязка с 2—3% раствором борной кислоты и полимиксином.

Появление в ране палочки сине-зеленого гноя определяется по специфической зеленоватой окраске повязки и сладковато-приторному запаху раны и повязки (рис. 28). Повязку и постель больного в таких случаях следует посыпать порошком борной кислоты.

Оздоровлению грануляционного покрова, уменьшению отечности и воспалительных явлений в ране способствуют мази, содержащие глюкокортикоиды (преднизолон, окси- корт, фторокорт, синалар и др.), или аэрозольные эмульсии, в состав которых входят, атибиотики и глюкокортикоиды (оксикорт).

29.

Некрэктомия с помощью ножниц и пинцета.

Большое значение для нормального течения раневого процесса имеют благоприятные физические условия содержания больного. Для уменьшения давления на ожоговые раны предложены водяные матрацы, а также матрацы, состоящие из отдельных мелких сегментов, в которых периодически изменяется давление воздуха, тем самым достигается своеобразный массаж и периодическое ослабление давления на отдельные участки ран, если на них лежит обожженный. С той же целью желательно почаще менять положение больного в постели, при первой же возможности следует сажать его в постели, класть на бок, подвешивать конечности на гамаках или с помощью спиц, проведенных через соответствующие части скелета. Во время перевязок следует облучать раны кварцевой лампой.

Для предупреждения образования пролежней при каждой возможности протирают камфорным спиртом спину, область крестца, крупные суставы, подкладывают под эти места резиновые круги, ватно-марлевые «бублики», используют гамачки и скелетное подвешивание.

Во время перевязок при наличии некротического струпа производят этапную бескровную некрэктомию, которая заключается в удалении тех участков струпа, которые потеряли

прочную связь с подлежащими тканями. Этапную некрэкто- мию выполняют обычно с помощью ножниц. В сомкнутом виде их заводят под струп в том участке, где он начинает отторгаться, и разведением бранш стараются отслоить струп. Потягивая пинцетом за край струпа и осторожно работая ножницами в демаркационном слое, удаляют отслаивающийся струп, по возможности не вызывая кровотечения (рис. 29).

В течение 3 нед при целенаправленной общей и местной терапии обычно удается подготовить если не всю ожоговую поверхность, то достаточно большую ее часть для аутодермопластики.

Ожоговая рана, готовая к пересадке аутокожи, должна быть покрыта мелкозернистыми яркими упругими, не склонными к кровотечению, со скудным отделяемым грануляциями, на которых после снятия повязки остается видный отпечаток сетки марли. При этом обычно наблюдается хорошо выраженная краевая и островковая эпителизация (рис. 30, 31).

В настоящее время более эффективным считается открытый метод лечения обширных ожогов. Для его осуществления требуются соответствующие условия: раздельное содержание больных в абактериальной среде со стерильным воздухом при температуре 29—30° С и влажностью 16%. Больные лежат обнаженными на воздушных матрацах, покрытые стерильной простынью. Ежедневно получают лечебные ванны, способствующие отторжению струпа. Ожоговая поверхность смазывается сульфамилоновым кремом или раствором сульфадиазина серебра. Эти покрытия водорастворимы.

Высушивание ожоговой поверхности в абактериальной среде препятствует нагноению ран и ускоряет процесс подготовки их к ауто дермопластике.

Содержание больных и работа медицинского персонала происходят в строгом абактериальном режиме. Наиболее оптимальные условия для открытого метода лечения создаются в камерах с ламинарным потоком воздуха (рис. 32).