Лечение ожогов у детей в стационаре

Ожоги у детей относятся к опасным для жизни повреждениям, которые возникают в результате местного воздействия высоких температур на ткани организма. Наиболее частая причина ожогов это попадание на кожу горячих жидкостей (кипяток, чай, кофе). На втором месте прикосновение к горячим предметам, на третьем месте – ожоги пламенем.

Выраженные термические повреждения ведут, прежде всего, к прямому повреждению клетки вследствие коагуляционного некроза различной глубины и протяженности.
Выделяются вазоактивные вещества, которые приводят к повышению сосудистой проницаемости и потере жидкости, белка из сосудистого русла.

Быстро развивающийся дефицит жидкости усиливается за счет экссудации через раневую поверхность и образования отека в интерстициальном пространстве. Дальнейшая потеря жидкости происходит путем испарения с раневой поверхности, неощутимых перспирационных потерь через легкие, при почти всегда возникающем тахипное, а также вследствие потери через ЖКТ, так называемое третье пространство.

Вся теряемая жидкость уходит из сосудистого русла, причем потери достигают максимума в первые три-четыре часа после ожога. Часто они недооцениваются , особенно у детей младшего возраста. После ожога средней степени тяжести внутрисосудистый дефицит составляет через час уже 20-30% ОЦК!

Тяжесть ожога определяется в зависимости от степени поражения и количества процентов ожога.

Следует учитывать, что ладонная поверхность пострадавшего составляет примерно 1% поверхности тела. Можно рассчитывать процент ожога используя правило «девяток»

9% имеют:

голова и шея;
грудь;
живот;
половина поверхности спины;
одно бедро;
одна голень и стопа.

У детей более точный расчет процента ожога можно произвести по диаграмме Lund и Browder.

В зависимости от глубины поражения выделяют степени термических ожогов.

I степень сопровождается гиперемией кожи, умеренным отеком, болезненностью;
II степень — отмечается отслойка эпидермиса (возникают пузыри с прозрачной жидкостью), выраженная боль;
III А степень. Поражается кожа не на всю глубину (частичный некроз кожи, элементы дермы сохранены) Для нее характерно:
— ростковый слой кожи частично сохранен,
— ожоговый пузырь наполнен жидкостью с желтоватым оттенком;
— ожоговая рана розового цвета, влажная;
— снижена болевая и тактильная чувствительность;
III Б степень. Отмечается поражение кожи на всю глубину с образованием некротического струпа. При этой степени:
— поражаются все слоя кожи;
— образуется плотный, серо-бурый или коричневый струп с участками белой «свинной» кожи;
— видны тромбированные сосуды и обрывки эпидермиса;
— болевая чувствительность отсутствует;
— ожоговые пузыри с геморрагическим содержимым;

IV степень. При этой степени омертвляется не только кожа, но и глубжележащие ткани (мышцы, сухожилия, суставы).

Тяжелый ожог (более 10% поверхности тела) и последующие изменения рассматриваются как ожоговая болезнь, которая характеризуется развитием шока, токсемией, септикотоксемией.

Ожоговая болезнь у детей протекает тем тяжелее, чем меньше возраст ребенка.

Клиническая картина.

При ожоге более 10% поверхности тела (у детей до 3 лет 5% поверхности) развивается ожоговый шок. На первый план выступают гиповолемия, депонирование крови, уменьшение сердечного выброса. Снижение ЦВД до нуля свидетельствует об истиной гиповолемии, а повышение нормы – об относительной гиповолемии, вследствие слабости нагнетательной функции сердца.

Различают 3 степени ожогового шока:

Шок ожоговый I степени.

Состояние ребенка средней тяжести. Наблюдаются сонливость, бледность кожи, озноб, жажда. Пульс удовлетворительного наполнения, тахикардия, ЦВД снижено. Компенсированный метаболический ацидоз. Диурез достаточный.

Шок ожоговый II степени.

Состояние тяжелое. В сознании. Ребенок вялый, иногда возбужден. Отмечается озноб, выраженная бледность кожи, цианоз. Резкая тахикардия. АД умерено снижено. Выражена жажда, может быть рвота. Метаболический ацидоз. Почасовый диурез снижен.

Шок ожоговый III степени.

Состояние ребенка крайне тяжелое. Сознание нарушено или отсутствует. Выраженная бледность, мраморность кожи, цианоз. Одышка, пульс может не определятся или быть нитевидным. Резкая тахикардия, приглушенность сердечных тонов. АД снижено, температура тела субфебрильная. Значительное снижение ЦВД, повышение периферического сопротивления. Почасовый диурез снижен до 2/3 — 1/2 возрастной нормы. Отмечается гемоконцетрация, метаболический ацидоз.

Для определения тяжести ожоговой травмы определяется индекс поражения, который определяется таким способом: 1% ожога I-II ст. — 1 ед., 1% ожога III A ст.- 2 ед., 1% ожога III Б ст. — 3 ед., 1% ожога IV ст. — 4 ед.

При индексе поражения до 10 ед. — легкая степень ожога, 10-15 ед.- средняя степень, 15-30 ед.- тяжелая степень, более 30 ед.- очень тяжелая.

Лечение.

Неотложные мероприятия на месте происшествия:

Обильное обмывание кожи или обливание холодной водой (не менее 150С) до исчезновения или значительного ослабления боли.
Обезболивание. При ожогах средней степени проводится анальгезия ненаркотическими анальгетиками с диазепамом (седуксеном) в/м.
При тяжелых ожоговых повреждениях обезболивают наркотическими анальгетиками — промедолом 1% раствором 0,1 мл/год .
Накладывают асептическую повязку (при обширных ожогах накрывают стерильную простынь) смоченную 0,5 % раствором новокаина с фурацилином (1:5000) 1:1 . Перед наложением повязки точно определяется локализация, площадь, и глубина повреждения кожи.
При тяжелом ожоге обеспечить доступ к вене и начать проведение инфузионной терапии физ. раствором 20-30 мл/кг в час.
При наличии шока вводятся глюкокортикоиды: преднизолон 2-5 мг/кг или гидрокортизон -5-10 мг/кг внутривенно.

Что нельзя делать при ожогах:

Лед нельзя прикладывать непосредственно на ожоговую поверхность, поскольку это может увеличить площадь повреждения тканей через их отморожение;
Ожоговую поверхность никогда нельзя смазывать веществами содержащими жир (салом, вазелином, подсолнечным маслом);
Также нельзя наносить различные индифферентные вещества (мази, порошки, муку);
При удалении одежды не отрывать ее от обожженной поверхности, а обрезать ножницами;
Не дотрагиваться к ожоговой поверхности руками.

При ожогах дыхательных путей дымом или горячем воздухом:

Вынести пострадавшего из закрытого помещения.
Дать больному увлажненный 100% кислород через маску с скоростью 10-12 л/мин.
Пациенты с дыхательной недостаточностью III ст. или с отсутствием дыхания должны быть интубированы и переведены на ИВЛ.
Если наступила клиническая смерть провести сердечно- легочную реанимацию.
Обезболивание и инфузийнная терапия перечисленная выше.
При шоке — глюкокортикоиды.
При ларинго и бронхиоспазме — 2,4% еуфиллин из расчета 2-4 мг/кг.

Лечение в стационаре в первые 24 часа.

При поверхностных ожогах более 40%, или глубоких ожогах более 20% необходимо произвести:

Назотрахеальную интубацию и начать ИВЛ;
Доступ к центральной вене;
Поставить зонд в желудок;
Катетеризацию мочевого пузыря;
Производить мониторинг центральной гемодинамики и кислородного баланса.

Целью инфузионной терапии в период шока есть возобновление объема плазмы и основных жизненных функций. Расчет необходимой жидкости производится в зависимости от возраста, массы тела, площади ожога. Во время инфузионной терапии нужно контролировать массу тела каждые 6 часов, чтобы избежать гипергидратации.

В первые 24 часа после травмы вводят кристаллоиды из расчета 3-4 мл/кг на площадь ожога (в процентах). Первую половину вводят в первые 8 часов, вторую в следующие 16 часов.

Если уровень альбумина в сыворотке крови ниже 40 г/л или имеет место ожоговый шок. назначают инфузию коллоидных растворов (альбумина, свежемороженой плазмы) через 8 часов после травмы. Если на догоспитальном этапе не использовали гидроксиэтилкрохмалы, тогда их назначают в стационаре. Применяют Рефортам или Стабизол в дозе 4-8 мл/кг внутривенно.

Показано проведение адекватной анальгезии 1% раствором промедола в дозе 0,1 мл на год жизни, каждые 4 часа.

Оксид углерода нужно определять у всех пациентов с ингаляционным ожоговым поражением. Таким больным дают 100% кислород, пока уровень карбоксигемоглобина в крови не снизится до 10%.

Этапы обработки ожоговой поверхности:

Ожоговую поверхность очистить;
Удалить стенки пузырей;
Обработать ожоговую рану стерильными солевыми или антисептическими растворами;
Пузыри на ладонях и подошвах не вскрывают;
Смазывают поврежденную поверхность кремом из сульфадиозина серебра или обрабатывают поверхность «Левомеколем», «Левосином».
Накладывают стерильную повязку.
Антибиотикотерапию с профилактической целью не назначают. Если есть показания к назначению антибиотиков, то их можно назначать только после выведения ребенка из шока.

В заключение хочется отметить, что лечение ожогов I-II ст. с площадью до 2% у грудных детей, и до 4% у старших детей можно лечить амбулаторно. Если есть проявления шока обязательна госпитализация с проведением адекватного обезболивания и инфузионной терапии.

Михаил Любко

Источник

Лето – опасная пора для детей: именно в период летних каникул дети часто получают серьезные травмы, в том числе ожоговые. Вопреки распространенному мнению, ожог может быть достаточно тяжелой травмой, которую не стоит лечить в домашних условиях, об этом рассказывает доктор медицинских наук, профессор, врач-детский хирург, заведующая ожоговым отделением №2 и Ожоговым центром ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского Людмила Иасоновна Будкевич.

Какие бывают ожоги?

По данным ВОЗ, среди всех видов травм ожоги занимают третье место, причем на долю детей приходится три четверти всех случаев ожоговой травмы. 85% детей, получающих ожоги, младше 5 лет. По статистике, в Москве каждый третий из больных, получающих ожоги – это ребенок. В основном дети получают термические ожоги, чаще всего – горячей жидкостью (необязательно, чтобы на кожу ребенка попал кипяток: ожог происходит и при более низких температурах). Что касается химических ожогов (кислотами или щелочами), то они происходят несколько реже и чаще всего связаны с неосторожным обращением с бытовой химией (средства от накипи, для чистки кафеля и т.п.). примерно 4% ожогов, которые получают дети – электротравмы. Удар током дети получают дома, или заходя в открытые трансформационные будки, или бегают по крышам вагонов электричек (так называемые зацеперы).

Почему любой ожог лучше лечить под присмотром врача?

Ожог – весьма специфическая травма, которая не сводится к нарушению кожного покрова. При неумелом лечении она может иметь серьезные последствия.

Контрактуры и рубцы. Даже если ожоги лечат специалисты, на месте глубоких поражений кожи могут оставаться деформации, контрактуры (ограничения подвижности конечностей, суставов), формируются рубцы, которые нарушают контуры тела. При неумелом лечении ожогов эти последствия будут более обширны и в дальнейшем будут снижать качество жизни ребенка.

В детском ожоговом центре при ДГКБ №9 используются современные технологии, профилактирующие образование грубых рубцов на месте ожога.

Риск инфекции. Ожоговая рана является благоприятной средой для развития различных инфекций; при этом каждая инфекция усложняет и продлевает срок заживления, а в некоторых случаях создает угрозу для жизни.

Глубокие последствия ожогов. Наша кожа выполняет массу функций, в первую очередь – защитную. Она предохраняет организм ребенка от воздействия внешней среды, от инфекций, поддерживает температурный режим тела, водный баланс, влияет на обменные процессы в организме. При ожоговой травме неизбежно повреждение кожи, из-за чего нарушается работа многих органов и систем организма. Только квалифицированный врач может просчитать все возможные последствия ожоговой травмы.

Реабилитация. После ожога ребенку необходимо вернуться к нормальной жизни: вновь начать активно двигаться, общаться, если были обожжены руки – снова начать ими пользоваться, если пострадало лицо – преодолеть психологический барьер, чтобы изменения на коже его меньше стесняли.

Где в Москве лечат детей с ожогами?

Единственный в Москве детский ожоговый центр действует на базе детской городской клинической больнице №9 им. Сперанского. Он имеет длинную историю: больница специализируется на лечении ожогов с 1968 года. В 1990 году на базе больницы был открыт Всесоюзный детский Ожоговый центр. Это уникальное место, где применяются новейшие технологии заживления тканей, проводятся сложные хирургические операции по восстановлению кожного покрова, а также пластические операции, позволяющие уменьшить рубцы и контрактуры.

Ожоговый центр работает круглосуточно: вы можете приехать туда самостоятельно или вызвать скорую помощь. Врач в приемном покое оценит состояние пациента, определит глубину ожога и примет решение о том, показано ли ребенку лечь в стационар для лечения, или ему можно лечиться на дому.

Адрес Центра: Москва, Шмитовский проезд, д.29

В каких ситуациях нужно срочно везти ребенка в больницу?

· Ожог локализован в шокогенных зонах (лицо, шея, пах, промежность, кисти, стопы);

· Ребенок получил электротравму (удар током в бытовых условиях).

· Площадь повреждения тканей составляет более 10% поверхности тела. Вспомним «правило ладони»: площадь ладони человека составляет 1% поверхности его тела. Если ожог по площади сопоставим с площадью десяти ладоней ребенка (то есть, составляет 10% поверхности), необходимо срочно обратиться к врачу. Если речь идет о детях до 1 года, то опасным считается ожог с площадью повреждения 3% и более.

· Ожог не очень велик по площади, но выглядит достаточно глубоким. Лечить глубокие ожоги в домашних условиях опасно еще и потому, что неумелое обращение с раной может привести к неправильному заживлению; на месте ожога могут появиться рубцы, которые будут причинять больному дискомфорт.

· Ребенку менее 1 года (у таких малышей выше риск болевого шока, поэтому нужно показаться специалисту, даже если ожог кажется неопасным).

· У ребенка есть признаки термоингаляционного поражения, то есть он обжег внутренние слизистые во время дыхания. Косвенные признаки такого поражения – ожог на лице, вокруг губ, следы воспламенения бровей, ресниц, обожженная слизистая носа. С такими повреждениями нужно в срочном порядке обратиться к врачу, даже если ребенок прекрасно себя чувствует: через сутки после получения ожога слизистой есть риск развития отека и, как следствие, асфиксии.

Почему лучше всего вызвать скорую помощь?

1. Только квалифицированный врач может оценить глубину ожоговой раны. Те признаки, которые обывателю покажутся несерьезными, для врача будут сигналом для решительных действий.

2. Грамотное обезболивание. Для ребенка с ожогом главная опасность – болевой шок. Независимо от того, как и чем он обжегся – открытым пламенем, горячей жидкостью, кислотой или щелочью – ребенок испытывает сильную боль. Необходимо как можно скорее провести обезболивание, причем средства из дежурной аптечки могут оказаться малоэффективны и даже опасны. Современные нормы позволяют применять как наркотические, так и ненаркотические обезболивающие препараты при лечении детей с ожогами.

3. Эвакуация. Пациента нужно как можно быстрее привезти в больницу, при этом организовать перевозку так, чтобы максимально обезопасить рану от инфекции (ведь при ожоге ребенок теряет кожу, свою естественную защиту) и не причинить ребенку лишнюю боль. С этим тоже лучше всего справятся специалисты.

Как лечить последствия ожога?

Восстановление кожного покрова – основная задача при лечении ожогов, однако уже на самом первом этапе возможно проводить мероприятия, профилактирующие образование грубых рубцов и контрактур. Когда жизни и здоровью ребенка уже ничего не угрожает, приходит пора задуматься о ликвидации последствий ожога – в том числе хирургическом лечении возникших рубцов.

Если пациент лечился вне ожогового центра и ему также требуется помощь врачей-хирургов, реабилитологов, ему стоит обратиться за консультацией в детский ожоговый центр — https://navigator.mosgorzdrav.ru/columns/terapiya/ozhogi_u_detey_pravila_povedeniya_dlya_otvetstvennykh_roditeley.

Источник