Лечение пневмонии и экссудативного плеврита

У больных, страдающих воспалением легких, в плевральной области часто скапливается фибринозный выпот. При вторичном инфицировании экссудата развивается пневмония с плевритом. Патология вызывает появление болей в грудной клетке, сильный кашель, повышение температуры тела. Может осложняться пневмосклерозом, дыхательной недостаточностью, ограничением подвижности купола диафрагмы и приводить к летальному исходу.

Основные причины заболевания

Возбудителями недуга служат вирусы, стафилококки, пневмококки, микоплазмы, грамотрицательные микроорганизмы, грибки. Первично развивается острая пневмония, по мере прогрессирования которой в воспалительный процесс вовлекается серозная оболочка, окружающая легкие – плевра.

Причины плеврального воспаления:

бактериальная, вирусная, туберкулезная инфекция;
травмы грудной клетки;
неправильное лечение воспаления легких;
злокачественные опухоли или метастазирование в легкие, плевру;
абсцесс печени;
остеомиелит;
медиастенит;
холангит;
перикардит;
болезни ЖКТ: панкреатит, дивертикулез, разрыв пищевода;
алкоголизм;
сепсис;
ревматизм;
инфаркт легкого;
постоперационная эмпиема.

Плеврит и пневмония чаще всего встречаются при бактериальных инфекциях. Патогенные микроорганизмы проникают в дыхательные пути гематогенным или лимфогенным путем. Воспалительный процесс сопровождается скоплением парапневмонического выпота, может протекать с образованием гнойного, серозного экссудата или без него.

Лечение пневмонии и экссудативного плеврита

Симптомы воспаления легких с плевритом

По этиологии различают парапневмонический, туберкулезный, ревматический, карциноматозный, асептический син- и метапневмонический плеврит. Последний тип заболевания развивается после перенесенной пневмонии, пара- и синпневмонический прогрессирует во время острого воспаления легких.

Основные признаки недуга:

затруднение дыхания;
боль в грудной клетке, иррадиирующая в эпигарстральную область;
одышка;
повышение температуры тела, озноб;
сильный кашель;
тахикардия;
ночной гипергидроз;
общая слабость, быстрая утомляемость;
бледность, циатоничность кожи.

Больной, страдающий плевритом, спит на боку, это помогает уменьшить болевые ощущения в груди. Если заболевание протекает без скопления большого количества экссудата (сухой плеврит), боли имеют режущий характер, распространяются в брюшную полость, стимулируют напряжение мышц живота, нарушение работы кишечника. Такая форма плевропневмонии развивается через 2–3 недели после начала воспалительного процесса в легких и на фоне проводимой антибактериальной терапии. Гипертермия, как правило, не превышает субфебрильных отметок.

При осумкованном плеврите выпот заключается между спайками плевральных листков и ограничен от остальной полости. При этом у пациентов отмечается осиплость голоса, отечность лица, боль в области груди, шеи, лопатки. Выраженность симптомов зависит от локализации и объема экссудата.

Плеврит, вызванный аэробной микрофлорой, имеет острое начало, сопровождается выделением гнойной мокроты. Пневмонии анаэробной или аспирационной этиологии отличаются подострым течением, клинические симптомы нарастают в течение 7 дней. Больные худеют, страдают анемией.

Лечение пневмонии и экссудативного плеврита

Признаки плевропневмонии

Это тяжелая форма крупозной пневмонии, протекающая остро и сопровождающаяся фибринозным плевритом. К основным признакам патологии относится повышение температуры тела до 40°, сильный озноб, боли в области грудной клетки, усиливающиеся во время дыхания, сухого кашля. Если воспалительный процесс локализуется в нижних отделах легкого, дискомфорт возникает в животе.

Через 2–3 дня начинает отходить гнойная, вязкая мокрота с примесями крови и слизи. На щеках больного появляется нездоровый румянец, покраснение в большей степени выражено с пораженной стороны легкого. Отмечается обильное выделение холодного пота, общая слабость, кожа на губах, крыльях носа, мочках ушей приобретает синюшный оттенок.

Температура при плеврите держится до 5 дней без резких скачков. У детей, пожилых людей и алкоголиков ярко выражены симптомы интоксикации организма: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея, головная, мышечная боль. При осмотре грудной клетки можно заметить отставание одной стороны во время дыхания.

Плевропневмония разрешается через 2 недели, если проводится соответствующее лечение. Фибринозный экссудат постепенно рассасывается, частично выводится с мокротой и лимфой, замещается соединительной тканью. Запущенное заболевание приводит к развитию дыхательной недостаточности, формированию гнойного абсцесса, гангрены легкого, перитониту, инфекционно-токсическому шоку.

Синпневмонический плеврит

Патология прогрессирует на фоне острого течения пневмонии бактериальной, вирусной или грибковой этиологии. Объем выпота в плевральной полости незначительный, что затрудняет дифференциальную диагностику синпневмонического плеврита и воспаления легких.

В зависимости от возбудителя болезни выпот бывает серозным, фибринозным, гнойным или геморрагическим. У взрослых чаще всего диагностируется сухой или серозный плеврит, а у детей фибринозная жидкость превращается в некротическую.

При пневмонии и синпневматическом типе плеврита температура тела поднимается до 39,5–40°, сопровождается ознобом. Слабовыраженная гипертермия наблюдается у стариков и людей с иммунодефицитом. Нарастают боли в груди, одышка, дыхание становится поверхностным, щадящим, глубокий вдох, резкие движения вызывают усиление болевых ощущений.

У пациента при сухом плеврите прослушивается трение плевры, при гнойном экссудате характерно притупление перкуторного звука, ослабление дыхания. Плевральное содержимое имеет высокий уровень pH, выраженный лейкоцитоз.

Такая форма плеврита развивается после воспаления легких, вызванного гемофильной палочкой, пневмококками. Заболевание в большинстве случаев прогрессирует через 1–2 дня после перенесенного основного недуга, когда гипертермия уже отсутствует. У больного снова поднимается высокая температура, нарушается общее состояние.

Лихорадка при метапневмоническом плеврите длится 7–10 дней, лечение антибиотиками не влияет на процесс, это связано с длительным рассасыванием фибрина или выработкой резистентности к определенным группам медикаментозных средств. Колебания температуры составляют 3–5°, при этом подъем показателей может резко сменяться спадом, подобные скачки происходят несколько раз в течение суток.

Метапневмонический плеврит протекает в экссудативной форме со скоплением выпота в плевральной полости. Жидкость может быть серозной или гнойной, из-за ее образования происходит смещение сердца в левую сторону. Человека мучает упорный кашель с выделением большого количества зловонной мокроты, ему приходится принимать вынужденное положение тела, лежа на боку. Пропадает аппетит, быстро теряется масса тела, кожа приобретает землистый оттенок, набухают шейные вены.

При плевральной пункции получают мутный секрет или гной. В крови снижается уровень эритроцитов, повышается количество лейкоцитов, в моче обнаруживаются цилиндры и белок.

Лечение плеврита и пневмонии

Терапия направлена на устранение основного заболевания. Если плеврит протекает изолированно, больной должен соблюдать постельный режим, принимать противовоспалительные, десенсибилизирующие средства. Наружно можно применять согревающие компрессы, растирать грудную клетку спиртовыми настойками, йодным раствором.

При экссудативном син- и метапневмоническом плеврите больного госпитализируют, назначают лечение антибактериальными препаратами, кортикостероидами в сочетании с Димедролом, Аспирином, диуретиками. Пациенты должны соблюдать специальную диету, ограничивающую употребление соли, углеводов и свободной жидкости. Необходимо есть больше свежих фруктов, овощей, белковых продуктов (нежирные сорта мяса, молочные и кисломолочные изделия).

При сдавливании и смещении сердца, развитии гнойного плеврита, эмпиемы, нарушении кровообращения выполняют пункцию экссудата. Из плевральной полости выкачивают жидкость и вводят антибиотики, кортикостероиды. Извлеченный выпот исследуют на наличие патогенных микроорганизмов и подбирают лекарственные средства, к которым наиболее чувствительны возбудители пневмонии. Этими препаратами проводят основное лечение.

Применяют несколько способов санации плевральной полости:

герметическая плевральная пункция;
закрытое дренирование;
фракционный лаваж (промывание).

С целью предотвращения развития резистентности бактерий к медикаментам пациентам вводят Полиглобулин, гипериммунную плазму. Для нормализации белкового и водно-солевого обмена делают инфузии растворов электролитов, глюкозы, белков, крови.

Лечебная физкультура и массаж

После стихания острого воспаления при син- или метапневмоническом плеврите назначают физиотерапевтическое лечение, предотвращающее образование спаек, парез гладкой мускулатуры, ускоряющее рассасывание экссудата и нормализующее работу легкого. Хороший эффект дает вибрационный массаж и дыхательная гимнастика.

Упражнения ЛФК:

Встать прямо, руки положить на голову, в медленном темпе выполнять наклоны туловища в правую и левую сторону (по 5 раз).
Стоя вытянуть вперед руки, ладони соединить. На вдохе развести конечности в стороны до уровня плеч, с выдохом снова свести вместе. Повторить упражнение 4 раза.
Поднять вверх руку, соответствующую пораженной стороне легкого. Сделать глубокий вдох и с продолжительным выдохом наклонить корпус в здоровую сторону. Сделать 5 наклонов.

Медикаментозное лечение и регулярные занятия ЛФК улучшают циркуляция крови и лимфы, благодаря чему быстрее регенерируют поврежденные ткани, снижается вероятность сращения, растяжения плевральных лепестков. Восстанавливается подвижность диафрагмы, устраняются участки гиповентиляции, улучшается общее самочувствие больного.

Массаж грудной клетки при плеврите выполняется в положении сидя или лежа на боку. Поглаживающими, растирающими и вибрационными движениями прорабатывают широчайшие мышцы спины, над- и межлопаточную область, грудинно-ключичный отдел. Методику непрерывной вибрации, ритмичного надавливания и похлопывания применяют при массировании больших грудных мышц, межреберных промежутков.

Прогноз лечения зависит от формы плеврита, степени тяжести воспалительного процесса. Скопление гнойного экссудата в плевральной полости значительно ухудшает исход заболевания, летальный исход случается в 5–20° клинических случаев.

Лечение пневмонии и экссудативного плеврита

06.09.2019

Источник

Экссудативный плеврит

Экссудативный плеврит — это поражение плевры инфекционного, опухолевого или иного характера, протекающее с явлениями экссудации – образованием и накоплением выпота в плевральной полости. Экссудативный плеврит проявляет себя болями и чувством тяжести на стороне поражения, рефлекторным кашлем, нарастающей одышкой, фебрильной температурой тела. Решающее значение в диагностике экссудативного плеврита имеет рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральной полости, диагностическая пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием экссудата, торакоскопия. Лечение экссудативного плеврита заключается в эвакуации скопившейся жидкости, проведении патогенетического и симптоматического лечения.

Общие сведения

Экссудативный плеврит (гидроторакс, выпотной плеврит) в клинической практике встречается как самостоятельное заболевание (первичный плеврит), однако чаще является следствием других легочных или внелегочных процессов (вторичный плеврит). Об истинной частоте плевральных выпотов судить сложно; предположительно экссудативный плеврит диагностируется не менее чем у 1 млн. человек в год. Экссудативным плевритом может осложняться течение значительного числа патологических процессов в пульмонологии, онкологии, кардиологии, ревматологии. Скопление экссудата в плевральной полости часто отягощает течение основного заболевания и поэтому требует проведения специальных диагностических и лечебных мероприятий с привлечением пульмонологов и торакальных хирургов.

Экссудативный плеврит

Причины

Большая часть инфекционных экссудативных плевритов является осложнением патологических легочных процессов инфекционно-воспалительного, травматического, опухолевого и иного генеза. В ряде случаев экссудативный плеврит может являться следующей стадией сухого плеврита.

1. Инфекционные плевриты могут вызываться специфическими (микобактериями туберкулеза) и неспецифическими бактериальными возбудителями (пневмококком, стрептококком, стафилококком, гемофильной палочкой, клебсиеллой, синегнойной палочкой, брюшнотифозной палочкой), риккетсиями, вирусами, грибками, паразитами (эхинококком), простейшими (амебами), микоплазмой и т. д. Около 80% случаев гидроторакса выявляется у пациентов с туберкулезом легких. Экссудативные плевриты реактивного характера могут наблюдаться при пневмониях, бронхоэктазах, абсцессах легких, поддиафрагмальном абсцессе.

2. Асептические плевриты могут отягощать течение:

лекарственной аллергии;
экзогенного аллергического альвеолита;
постинфарктного аутоаллергического перикардита или полисерозита (синдрома Дресслера) и др.;
диффузных заболеваний соединительной ткани — ревматоидного артрита, ревматизма, склеродермии, системной красной волчанки и др.

3. Посттравматические плевриты сопровождают:

закрытую травму грудной клетки;
перелом ребер;
ранение грудного лимфатического протока;
спонтанный пневмоторакс;
электроожоги;
лучевую терапию.

4. Опухолевые плевриты развиваются при:

раке плевры (мезотелиоме);
раке легкого;
лейкозах;
метастатических опухолях из отдаленных органов (молочной железы, яичников, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы).

5. Застойный плеврит чаще этиологически связан с:

сердечной недостаточностью;
тромбоэмболией легочной артерии.

6. Диспротеинемические плевриты встречаются при:

нефротическом синдроме (гломерулонефрите, амилоидозе почек, липоидном нефрозе);
циррозе печени;
микседеме и др.

7. Ферментогенный экссудативный плеврит может развиваться при панкреатите.

8. Причинами геморрагического плеврита могут служить авитаминозы, геморрагический диатез, заболевания крови.

Патогенез

Плевральная полость является замкнутым пространством, образуемым наружным (париетальным) и внутренним (висцеральным) листками плевры, выстилающими внутреннюю стенку грудной клетки и легкие. В норме в полости плевры содержится незначительное количество (от 1-2 до 10 мл) жидкости, которая обеспечивает скольжение листков при дыхательных движениях и осуществляет сцепление двух поверхностей. В час париетальная плевра продуцирует около 100 мл жидкости, которая целиком всасывается капиллярами и лимфатическими сосудами плевральных листков, поэтому в плевральной полости жидкость практически отсутствует. При экссудативном плеврите количество образующегося выпота превышает адсорбционные возможности плевры, поэтому значительное количество экссудата скапливается в плевральной полости.

Начальный механизм патогенеза экссудативного плеврита обусловлен изменением проницаемости сосудистой стенки и повышением внутрисосудистого давления. В результате нарушения физиологических взаимоотношений между плевральными листками, происходит снижение барьерной функции висцеральной плевры и резорбирующей функции париетальной плевры, что сопровождается повышенным накоплением экссудата, который не успевает обратно всасываться капиллярами и лимфатическими сосудами. Инфицирование плеврального выпота может происходить при непосредственном (контактном) переходе инфекции из прилежащих очагов, лимфогенным или гематогенным путем, в результате прямого инфицирования плевры при нарушении ее целостности.

Прогрессирующее накопление жидкости между плевральными листками вызывает сдавление легкого и уменьшение его воздушности. При скоплении больших объемов жидкости средостение смещается в здоровую сторону, что сопровождается дыхательными и гемодинамическими расстройствами. Характерными физико-химическими признаками серозного (серозно-фибринозного) экссудата являются большой удельный вес (>1,018), содержание белка >30 г/л, рН <7,3, положительная проба Ривольта, содержание клеточных элементов (лейкоцитов >1,0х109/л), повышение активности ЛДГ в плевральном выпоте и др.

Чаще экссудативный плеврит носит односторонний характер, однако при метастатических опухолевых процессах, СКВ, лимфоме, может определяться двусторонний плевральный выпот. Объем жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите может достигать 2-4 и более литров.

Классификация

Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические. С учетом характера экссудации плевриты могут быть:

серозными,
серозно-фибринозными,
геморрагическими,
эозинофильными,
холестериновыми,
хилезными (хилоторакс),
гнойными (эмпиема плевры),
гнилостными,
смешанными.

По течению различают острые, подострые и хронические экссудативные плевриты. В зависимости от локализации экссудата плевриты могут быть:

Диффузные.
Осумкованные (отграниченные):

верхушечные (апикальные),
пристеночные (паракостальные),
костнодиафрагмальные,
диафрагмальные (базальные),
междолевые (интерлобарные),
парамедиастинальные.

Симптомы экссудативного плеврита

Выраженность проявлений зависит от объема и скорости накопления выпота, тяжести основного заболевания. В периоде накопления экссудата беспокоят интенсивные боли в грудной клетке. По мере накопления выпота плевральные листки разобщаются, что сопровождается уменьшением раздражения чувствительных окончаний межреберных нервов и стиханием болей. На смену болям приходят тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, кашель рефлекторного генеза, одышка, заставляющая больного принимать вынужденное положение на больном боку.

Симптомы экссудативного плеврита усиливаются при глубоком дыхании, кашле, движениях. Нарастающая дыхательная недостаточность проявляется бледностью кожных покровов, цианозом слизистых оболочек, акроцианозом. Типично развитие компенсаторной тахикардии, снижение артериального давления.

Гидроторакс может сопровождаться фебрильной температурой, потливостью, слабостью. При экссудативных плевритах инфекционной этиологии отмечается ремитирующая лихорадка, озноб, выраженная интоксикация, головная боль, отсутствие аппетита.

Незначительное количество серозного экссудата может подвергаться самостоятельной резорбции в течение 2-3 недель или нескольких месяцев. Нередко после самопроизвольного разрешения экссудативного плеврита остаются массивные плевральные шварты (спайки), ограничивающие подвижность легочных полей и приводящие к нарушению вентиляции легких. Нагноение экссудата сопровождается развитием эмпиемы плевры.

Диагностика

Алгоритм диагностики экссудативного плеврита включает проведение физикального, рентгенологического обследования, диагностической плевральной пункции с цитологическим и бактериологическим исследованием выпота.

Осмотр. Физикальные данные при экссудативном плеврите характеризуются отставанием пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притуплением перкуторного звука, ослаблением дыхания в проекции скопления экссудата, шумом плеска при покашливании, расширением и выбуханием межреберных промежутков, ослаблением или отсутствием голосового дрожания над областью экссудата.
Анализы крови. В биохимическом анализе крови отмечается диспротеинемия, повышение уровня сиаловых кислот, гаптоглобина, фибрина, серомукоида, появление СРБ.
Лучевая диагностика. Диагноз экссудативного плеврита подтверждается данными рентгенографии или рентгеноскопии легких, позволяющих выявить интенсивное гомогенное затемнение, смещение сердца в здоровую сторону. Для предварительного определения количества выпота целесообразно проведение УЗИ плевральной полости.
Пункция. Обязательной диагностической процедурой при экссудативном плеврите является торакоцентез. Полученный при этом плевральный экссудат подвергается лабораторному (цитологическому, биохимическому, бактериологическому) исследованию, имеющему важное дифференциально-диагностическое значение.
Томография. В ряде случаев для точной диагностики причин экссудативного плеврита прибегают к проведению компьютерной томографии легких (МСКТ, МРТ) после эвакуации жидкости.

КТ органов грудной клетки. Правосторонний экссудативный плеврит

При упорном течении экссудативного плеврита и массивном накоплении выпота показано выполнение диагностической торакоскопии (плевроскопии), проведение биопсии плевры под визуальным контролем с последующим морфологическим исследованием биоптата. Трансторакальная пункционная биопсия плевры обладает меньшей диагностической точностью.

Лечение экссудативного плеврита

Консервативная терапия

Основными принципами лечения экссудативных плевритов является эвакуация из плевральной полости скопившейся жидкости и воздействие на основной патологический процесс, вызвавший реакцию плевры. В лечении экссудативного плеврита могут быть задействованы пульмонологи, фтизиатры, торакальные хирурги, травматологи, ревматологи, кардиологи, онкологи и др. специалисты.

Эвакуация выпота. При клинически значимом количестве экссудата проводится пункция или дренирование плевральной полости, позволяющие добиться удаления жидкости, расправления поджатого легкого, уменьшения одышки, снижения температуры тела и т. д.
Этиотропная терапия. С учетом основного диагноза назначается медикаментозная терапия: туберкулостатическая (при туберкулезных плевритах), антибактериальная (при парапневмонических плевритах), цитостатическая (при опухолевых плевритах), глюкокортикоиды (при волчаночном и ревматическом плевритах) и т. д.
Вспомогательная терапия. Независимо от этиологии экссудативного плеврита целесообразно назначение анальгетиков, противовоспалительных, противокашлевых, десенсибилизирующих, мочегонных средств, кислородотерапии, переливание плазмозамещающих растворов.
ФТЛ. В стадии рассасывания экссудата к лечению подключаются комплексы дыхательной гимнастики, массаж грудной клетки, вибрационный массаж, физиотерапевтическое лечение (при отсутствии противопоказаний) — электрофорез, парафинотерапия.

Хирургическое лечение

При эмпиеме плевры показано дренирование, санация плевральной полости антисептиками, внутриплевральное введение антибиотиков. Хроническая эмпиема плевры лечится оперативным путем (торакостомия, торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого и др.). При опухолевых плевритах проводится химиотерапия, паллиативная плеврэктомия, химический плевродез (облитерация плевральной полости).

Прогноз и профилактика

Экссудативные плевриты, обусловленные неспецифическими заболеваниями легких, даже при затянувшемся течении, как правило, имеют благоприятный исход. В некоторых случаях массивный спаечный процесс в плевральной полости может приводить к дыхательной недостаточности. При экссудативном плеврите туберкулезной этиологии за пациентами устанавливается диспансерное наблюдение фтизиатра. Неблагоприятный прогноз для жизни связан с развитием канцероматозного плеврита.

Профилактике экссудативных плевритов способствует своевременное лечение различных фоновых заболеваний, предупреждение переохлаждения, повышение защитных свойств организма, предотвращение травматизма. Через 4-6 месяцев после разрешения экссудативного плеврита необходимо проведение рентген-контроля.

Источник