Лечение пневмоний у детей презентация
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1
Пневмонии у детей:
этиология, диагностика, лечение
Слайд 2
Пневмония – это:
— острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенологических признаков
Слайд 3
Распространенность пневмоний у детей
Пневмония встречается у 1-2 детей на 100 случаев с ОРЗ
Выявить этих детей – самая сложная задача участкового врача
Стратегия поддерживаемая ВОЗ: прежде всего выявление и антибактериальное лечение детей, имеющих признаки бактериального заболевания/пневмонии с последующим уточнением диагноза при необходимости
Слайд 4
Пневмонии: диагностика
Исследования в стационаре (приказ МЗ РФ № 151): общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки. По показаниям: посев мокроты на флору, (включая M.pneumoniae, а также U.urealyticum у новорожденных), исследование показателей КОС, определение хламидий в слюне и других биологических жидкостях, спирограмма, экспресс диагностика вирусных антигенов иммунофлюоресцентным методом, определение титра антител к хламидиям, микоплазмам.
Исследования амбулаторно, приказ МЗ РФ № 263: общий анализ крови, рентгенография легких. По показаниям: микробиологическое исследование мокроты (включая M.pneumoniae, а также U.urealyticum у новорожденных), серологические исследования на инфекции и вирусы, томография легких.
Слайд 5
Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования
Данные анализа крови: не позволяют сделать вывод о вероятном возбудителе пневмонии.
Лейкоцитоз наблюдается только у половины больных!
Отсутствие гематологических сдвигов не исключает диагноза пневмонии
Биохимические анализы крови: не дают специфической информации, позволяют установить повреждение других органов (прогноз)
Слайд 6
Некоторые особенности клиники пневмоний
1. укорочение перкуторного звука выявляется только у 75% детей
2. Локальные хрипы в легких – менее, чем у половины больных
3. Локальные изменения дыхания: менее, чем у 70% больных
4. Одышка отсутствует у 20-60% детей с пневмонией в зависимости от морфологичес-кой формы
Слайд 7
Внебольничные пневмонии
Частота ошибок в диагностике пневмоний в РФ достигает 20%
Диагноз пневмонии в первые 3 дня заболевания устанавливается только в 35% случаев
Частота ошибочных рентгенологических заключений при диагностике пневмонии в Ставропольском крае достигает 50%
Слайд 8
Классификация пневмоний (извлечения)
Под внутриутробной пневмонией понимают такой вариант заболевания, когда реализация П происходит не позже первых 72 часов жизни ребенка.
Если пневмония развилась спустя 72 часа после поступления в стационар, то такую пневмонию называют внутрибольничной.
Слайд 9
Диагностика пневмоний (клиника)
Одышка смешанного характера
Стонущее дыхание
Интоксикация
Температура выше 38 0С более 3 дней
Слайд 10
Где лечить пневмонию?
Показания для госпитализации:
-дети первого полугодия жизни;
— дети всех возрастов с осложненным течением пневмонии;
С признаками гипоксии (ДН), дегидратацией;
С серьезной фоновой патологией;
При отсутствии эффекта от стартовой антибактериальной терапии через 36-48 часов от начала лечения;
По социальным показаниям.
Слайд 11
Пневмонии у детей: лечение
Схема лечения. Обязательным при П является назначение антибиотиков и оксигенотерапия (при ДН II-III степени).
Вспомогательное лечение: режимные моменты, рекомендации по питанию, симптоматическое (синдромальное) лечение.
Слайд 12
Антибактериальная терапия: регламентирующие документы
Российский национальный педиатрический формуляр: антибактериальные лекарственные средства, Москва, 2007г.
Показания для назначения, противопоказания, дозы и способы применения, особые данные. Например, амоксициллин у детей запрещен при: инфекционном мононуклеозе, лейкемоидных реакциях лимфатического типа, лимфолейкозе, повышенной чувствительности к пенициллинам.
Слайд 13
Оптимизация антибактериальной терапии пневмоний может быть обеспечена при соблюдении следующих условий:
Антибиотики должны быть эффективными против предполагаемых возбудителей
Антибиотики должны хорошо проникать в ткани бронхов и накапливаться в бронхиальном секрете и легочной ткани
Антибиотики должны обладать низкой токсичностью и хорошей переносимостью в терапевтических дозах
Антибактериальная терапия должна иметь выгодное соотношение стоимость/эффект
Слайд 14
Принципы антибактериальной терапии пневмоний
Выбор препарата
Режим дозирования
Путь введения
Оценка эффективности
Целесообразность комбинации
Продолжительность лечения
Слайд 15
Схема выбора введения антибиотиков в зависимости от формы и тяжести заболевания
Слайд 16
Ступенчатая антибактериальная терапия пневмоний у детей
Слайд 17
Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии (Клинические рекомендации, 2005-2006гг)
Слайд 18
Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии (Клинические рекомендации, 2005-2006гг) продолжение
Слайд 19
Современные цефалоспорины
1-е поколение: Кефзол -неактивен против грамотрицательной микрофлоры
2-е поколение: цефуроксим, цефамандол: неактивны против энтерококков, псевдомонад,
3-е поколение: Клафоран, неактивен в отношении псевдомонад, слабо – энтеробактерий
Слайд 20
Пульс-терапия азитромицином
Вариант А: доза азитромицина 10 мг/кг массы тела 1 раз в день по схеме: 1-7-14 день.
Вариант В: 10 мг/кг массы тела 1 раз в день 3 дня подряд в течение трех недель
(Esposito S. et all, 2005)
Слайд 21
Пневмония: инфузионная терапия
Объемы внутривенно вводимой жидкости при пневмонии
(при необходимости!!!)
не должны превышать 20-30 мл/кг/сутки А.
В большинстве случаев при лечении пневмонии достаточно орального введения жидкости А.
Слайд 22
Лечение пневмоний: симптоматическое (синдромальное) лечение
Наиболее часто при лечении П требуется назначение муколитических препаратов. В качестве противовоспалительной терапии можно использовать фенспирид (Эреспал) В,С Физиотерапевтические процедуры (электрофорез, СВЧ и др., в том числе и в период репарации, мало эффективны, а в условиях поликлиники не назначаются.
Слайд 23
Лечение пневмоний: симптоматическая терапия
Жаропонижающие средства: противопоказаны
Препараты железа: не применяются в остром периоде
Плазма: вводят только при наличии гипопротеинемии
Гипериммунная плазма ( специфические иммуноглобулины): эффективность не доказана
Иммуноглобулин для в/в введения: сепсис, снижение уровня иммуноглобулинов
Стимулирующие средства, антигистаминные средства, иммуномодуляторы и т.д.: не применяют
Физиотерапия: применение ограничено
Слайд 24
Усиление терапии пневмоний
Противовоспалительная терапия –Эреспал, системная энзимотерапия
Методы удаления мокроты: постуральный дренаж, вибрационный массаж
Слайд 25
Лечение пневмоний: симптоматическая терапия
Эффекты лазолвана:
— разжижает вязкую мокроту
ускоряет транспорт слизи
повышает проникновение антибиотиков в очаг инфекции
стимулирует образование сурфактанта
потенцирует действие антибиотиков
(А.Г. Чучалин, 2007)
Слайд 26
Лечение пневмоний: симптоматическая терапия
Эффекты Эреспала:
Противовоспалительное В,С
Спазмолитическое (папавериноподобное)
Антигистаминное действие
Муколитическое
Противокашлевое
Улучшает мукоцилиарный клиренс
—
Слайд 27
Длительность лечения пневмоний
Лечение неосложненных пневмоний: 7-10 дней
Лечение микоплазменных и хламидийных пневмоний – 14 дней
Лечение осложненных , внутрибольничных пневмоний -14-21 день и более
Слайд 28
Мифы и пневмония у детей
1. При лечении пневмонии часто необходима инфузионная терапия
2. Пневмонию лучше лечить комбинациями антибиотиков
После выписки из стационара ребенок нуждается в обязательном долечивании
Лечение пневмонии и рахита несовместимы
При пневмонии не бывает экспираторной одышки
По результатам рентгенологического исследования можно установить этиологию пневмонии
Ребенка в стационаре следует лечить до полного выздоровления
Источник
Пневмонии у детей
- Лектор:
- профессор, д.м.н. Недельская С.Н.
План лекции
- Актуальность
- Этиология
- Патогенез
- Принципы диагностики
- Принципы лечения и профилактики
- Заключение
Пневмония —
- острое инфекционно-воспалительное заболевание легких,
- с наличием внутриальвеолярной экссудации
- Шифр по МКБ J12-J18
Классификация пневмоний
- По условиям возникновения
- Внебольничная (домашняя).
- Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) – развивается через 48 ч пребывания в стационаре или через 48 ч после выписки из стационара.
- Пневмония новорожденных (неонатальная):
- а) внутриутробная (врожденная) – развившиеся в первые 72 ч жизни ребенка
- б) приобретенная (постнатальная)
- Внебольничная Внутрибольничная
- Вентиляционная (у детей, находящихся на ИВЛ)
- а) ранняя – до 72 ч на ИВЛ
- б) поздняя – через 4 и более суток ИВЛ
- 5. Аспирационная
- 6. Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.
Классификация пневмоний
- По клинико-рентгенологическим данным:
- Очаговая 3. Крупозная(лобарная)
- Сегментарная 4. Интерстициальная
- Локализация:
- Односторонняя (право-, лево- )
- Двухсторонняя
- Течение:
- 1. Острое (до 6 недель)
- 2. Затяжное (более 6 нед – до 8 мес.)
- 3. Рецидивирующее
- Степень тяжести
- l ll lll lV V
- Дыхательная недостаточность
- I ст.
- II ст.
- III ст.
Классификация пневмоний
- Осложнения
- 1. Неосложненная
- 2. Осложненная
- ОБЩИМИ НАРУШЕНИЯМИ
- Токсико-септическое состояние
- ИТШ
- Кардиоваскулярный синдром
- ДВС-синдром
- Изменения со стороны ЦНС
- ЛЕГОЧНЫМ
ПРОЦЕССОМ - Деструкция
- Абсцесс
- Плеврит
- Пневмоторакс
- ВОСПАЛЕНИЕМ
- РАЗНЫХ ОРГАНОВ
- Синусит
- Отит
- Пиелонефрит
- Менингит
- остеомиелит
- Приказ МОЗ Украины от 04.01.12-8-1178 от 14.12.2009
Шкала тяжести пневмоний у детей
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индекс тяжести пневмоний у детей
|
| ||
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анатомо-физиологические особенности детского организма, предрасполагающие к развитию пневмоний
- Трахея и крупные бронхи короткие и широкие — легко проникает инфекция
- Мелкие бронхи и бронхиолы узкие, легко спадаются и обтурируются
- Особенности ветвления бронхов — частое вовлечение в патологический процесс I,II,IX,X,VI сегментов обоих легких и IV, V сегментов левого легкого
- Недостаток эластических элементов и сурфактанта, склонность к развитию ателектазов и эмфиземы
- Недостаточный мукоцилиарный клиренс – затруднение удаления инородных частиц
- Недостаточный синтез интерферонов и иммуноглобулинов (Ig A) – неполноценность иммунного ответа
- Легочная паренхима полнокровна, хорошо васкуляризована, богата интерстицием, при рождении находится в сжатом состоянии
Схема сегментарного строения легких
Факторы риска
- Недоношенность
- Тяжелая перинатальная патология: внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма
- Синдром циклической рвоты, срыгивания
- Искусственное вскармливание
- Рахит
- Анемия
- Гипотрофия
- Врожденные пороки сердца
- Муковисцидоз
- Пороки развития легких
- Хирургические вмешательства
- Наследственные иммунодефициты
- Гиповитаминозы
- Хронические очаги инфекции ЛОР-органов
- Курение
Этиология пневмоний у детей
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возбудители пневмоний у детей в зависимости от условий инфицирования
|
|
|
|
|
|
|
|
Основные фазы патогенеза
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Критерии диагностики:
клиника
- Лихорадка (выше 38 oС)
- Токсикоз
- Одышка
- Дыхательная недостаточность
- Кашель
- Цианоз
- Физикальные симптомы – укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы, крепитация
Дыхательная недостаточность
- Состояние, при котором легкие не обеспечивают нормального газового состава крови, что приводит к снижению функциональных возможностей организма, в результате развивается гипоксемия и гиперкапния
Характеристика дыхательной недостаточности при пневмонии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Критерии диагностики
- Лабораторные исследования:
- — Лейкоцитоз, повышение СОЭ, нейтрофилез
- — Повышение C — РБ, серомукоидов
- Отсутствие гематологических сдвигов не позволяет исключить пневмонию !!!
- Рентгенологическое исследование – « Золотой стандарт» диагностики
- — гомогенные тени различной плотности и размеров
- — облаковидные тени, дессиминированные изменения(при интерстициальной пневмонии)
- — очагово-сливные, плотные с выбухающей границей( при деструкции)
- — прикорневые изменения(при вирусных пневмониях)
- — ателектазы (при затяжном течении)
Алгоритм клинической диагностики
- НАЧАЛО ОСМОТРА:
- Т более 38 oС более 3 дней
- или/и втяжения грудной
- клетки (без явлений
- бронхообструкции)
- Локальные системы:
- укорочение перкуторного
- звука и/или ослабленное или
- бронхиальное дыхание
- и/или локальные хрипы
- Асимметрия
- влажных хрипов
- Токсикоз,
- Лейкоцитоз
- выше
- 15*109/л
- Рентген или начало лечения
- Пневмонии при иммуннодефицитных состояниях
- Приобретенные внебольничные (типичные и атипичные)
- Госпитальные (нозокомиальные)
- Элементы деструктивной пневмонии
- Субтотальное затемнени,
- деструкция
- Буллезная пневмония
- Деструкция (томограмма)
- Mycoplasma pneumonia
- Legionella pneumonia
- Chlamydia pneumoniae
Дифференциальная диагностика
- ОРВИ
- Острый бронхит
- Бронхиолит
- Бронхиальная астма
- Аспирация инородного тела
- Хронические заболевания легких
- Туберкулез
Особенности течения у детей раннего возраста
- Зависит от пола (чаще мальчики), возраста (чем меньше ребенок, тем тяжелее протекает), преморбидного состояния, возбудителя
- Развивается на фоне ОРВИ, кори, коклюша
- Перкуторные изменения — минимальные, аускультативно – разнообразие дыхательных шумов
- У новорожденных за счет апноэ или брадипноэ ЧДД может быть повышена незначительно, гипертермии может не быть
Пневмококковая пневмония
- В возрасте 3-7 лет протекает как очаговая
- В возрасте старше 7 лет вызывает крупозную пневмонию
- Высокая лихорадка до 39-40 oС, «ржавая» мокрота, ДН.
Особенности пневмоний, вызванных стафилококком
- 70 % дети младшего возраста
- предшествуют стафилококковые инфекции (пиодермии, отиты, конъюнктивиты и пр.)
- Односторонний процесс – чаще справа, может быть двусторонним
- Выражена интоксикация
- Яркая перкуторная и аускультативная картина
- Быстро прогрессирует
- Легочные и внелегочные осложнения, абсцедирование, наличие булл
- Бактериемия 20 – 50 % случаев
- Прогноз серьёзный
Особенности пневмоний, вызванных стрептококком
- Стрептококковая инфекция (трахеит, регионарный лимфаденит, лимфангиит
- Очаговая, очагово-сливная пневмония
- Затяжное течение
- Гнойные осложнения(поражение плевры, абсцессы, остеомиелит и др)
- Бактериемия до 10 %
- Начало постепенное или острое
- Выражена интоксикация, лихорадка
- Физикальные данные от минимальных до мелкопузырчатых хрипов
- Выздоровление медленное – 1-2 месяца
Особенности пневмоний, вызванных гемофильной палочкой
- Вызываются в ассоциации с пневмококком или вирусом
- У детей с нарушениями иммунитета, возрастными кризовыми состояниями иммунной системы.
- Сопутствует эпиглотит, ларинготрахеит
- Постепенное начало
- Процесс чаще двусторонний
- Возможна деструкция межальвеолярных перегородок, фибропластическая пролиферация
- Кашель без мокроты
- Высокая лихорадка
- Лейкоцитоз, умеренно повышена СОЭ
Особенности пневмоний, вызванных хламидиями
- Chlamidia pneumoniae
- Часто фарингит, лихорадка, увеличение шейных лимфоузлов
- Через неделю хрипы в легких и укорочение звука
- Интерстициальные очаги инфильтрации на рентгенограмме
- Состояние не тяжелое
- Кровь не воспалительная
- Chlamidia trachomatis
- Источник – родовые пути матери
- Предшествует конъюнктивит
- Чаще между 3 – 19 неделями жизни
- Упорный кашель, температура без интоксикации, эозинофилия
- Значительные инфильтративные изменения на рентгенограмме
Показания к госпитализации
- Дети до 3 лет
- Осложненное течение заболевания
- Дыхательная недостаточность и нестабильная гемодинамика
- Дети с гипотрофией
- Дети с врожденными пороками сердца , трахеобронхиального дерева и легких
- Сопутствующие хронические заболевания
- Неблагоприятные социально-бытовые условия
Общие принципы терапии
- Постельный режим
- Проветривание помещения (доступ свежего воздуха), кислородотерапия (увлажненным кислородом)
- Дезинтоксикация – обильное питье,
- по показаниям – инфузионная терапия
- Антибиотикотерапия
- Патогенетическая терапия
- Симптоматическая терапия
2 ПРИНЦИПА ВЫБОРА АНТИБИОТИКА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ:
- 2 ПРИНЦИПА ВЫБОРА АНТИБИОТИКА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ:
- ЭМПИРИЧЕСКИЙ (ПРИБЛИЗИТЕЛЬНЫЙ) — НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКА ДО ИДЕНТИФИКАЦИИ МИКРООРГАНИЗМОВ, ВЫЗВАВШИХ ПНЕВМОНИЮ.
- ТЕРАПИЯ ОСНОВЫВАЕТСЯ НА ПРЕДПОЛОЖЕНИИИ ВОЗМОЖНОГО ПАТОГЕНА, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ КАК СТАРТОВАЯ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ (ДОМАШНИХ) ПНЕВМОНИЯХ.
- ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ (ТОЧНЫЙ) –
- НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКА ПОСЛЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ ВОЗБУДИТЕЛЯ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНТИБИОТИКУ.
Этапный подход в антибиотикотерапии пневмоний!!!
- Препараты выбора:
- Пенициллины и полусинтетические пенициллины
- Цефалоспорины 1 и 2 поколений
- Макролиды
- Линкозамины
- Препараты резерва:
- Антистафилококковые и антисинегнойные пенициллины
- Парентеральные ЦФ 2 и 3 генераций
- Аминогликиозиды 2 и 3 генераций
- Рифампицин
- Фторхинолоны
- Препараты глубокого резерва:
- Карбапенемы
- Монобактамы
- Ванкомицин
В качестве стартовой терапии используют аминопенициллины и цефалоспарины.
При тяжелых вариантах пневмонии – назначают их комбинацию с аминогликозидами
Если в анамнезе аллергия к пенициллину – используют макролиды
Дозирование антибиотиков
- Дозирование антибиотиков
- β-лактамные аминопенициллины:
- 10-20 мг/кг на один прием, с интервалом 8 часов
- суточная доза — 30-60 мг/кг/сут
- Цефалоспарины: 50-100 мг/кг/сут – суточна доза на 2 введения
- Макролиды:
- Кларитромицин 15 мг/кг/сут –суточная доза на 2 приема
- Аминогликозиды:
- Амикацин 15мг/кг/сут – суточная доза на 2 введения
- Нетилмицин 6-7,5 мг/кг/сут суточная доза на 2-3 введения
- Карбопенемы 30-60 мг/кг/сут – суточная доза на 3 введения
- При тяжелом течении используют парентеральное в/в введение антибиотиков с переходом на пероральный прием(per os)
Критерии эффективности антибиотикотерапии при пневмониях
- Оценка эффективности проводится при неосложненной форме пневмонии через 24-48 часов, при осложненной через 48-72 часа
- Критерии:
- Динамика общего состояния ребенка
- Динамика лихорадочной реакции
- Динамика частоты дыхания и пульса и их соотношения
- Динамика лабораторных и рентгенологических данных
Варианты эффективности антибиотикотерапии
- Полный эффект – снижение температуры менее 38 oС через 24-48ч неосложненной и через 72 ч при осложненной на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки
- Частичный – сохранение температуры выше 38 oС при снижении токсикоза, улучшение аппетита и отсутствие отрицательной рентгенологической картины
- Отсутствие эффекта – сохранение температуры выше 38 oС при ухудшении состояния и/или нарастании изменений в легких или плевральной полости
Прогноз
- При отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний – благоприятный
- При благоприятном течении заболевания пневмонический очаг рассасывается до конца 3-4 недели (при затяжном течении пневмонии с неполным рассасыванием возможно образование очага пневмосклероза и хронизации процесса)
- Выписка больного в детское учреждение – не ранее 2 недель от начала заболевания при стойкой клинической картине выздоровления, нормализации данных лабораторного и рентгенологического обследования
- Дети, перенесшие крупозную пневмонию, наблюдаются в амбулаторных условиях в кабинете восстановительного лечения в течение 3-х (дети в возрасте до 3-х лет) – 2-х месяцев (дети старше 3-х лет)
- Диспансерное наблюдение проводится в течение 8 месяцев – 1 года (включает осмотр участкового врача, проведение анализов крови в динамике)
Источник
