Лечение пораженных с глубокими и обширными ожогами

Если глубокие ожоги возникают на площади кожи, составляющей 5—10% поверхности тела, особенно при сочетании ожогов кожи и воздухоносных путей, возникает ожоговая болезнь, более или менее тяжелая, как следствие расстройства и разрушений этих жизненно важных систем.

Ожоговая болезнь довольно рельефно разделяется на четыре периода. Первый из них называется «ожоговый шок», второй «ожоговая инфекция», третий — «ожоговое истощение» и четвертый — «ожоговая реконвалесценция» (выздоровление). Последний период является, как правило, длительным процессом, в течение которого к пострадавшему возвращается общее состояние, предшествовавшее ожоговой травме. Совсем не обязательно, чтобы каждый случай ожоговой болезни имел все четыре этапа. Возможна ожоговая болезнь без шока или только с его относительно легкими симптомами. Возможно также выпадение третьего периода ожоговой болезни — ожогового истощения. Глубокие, но ограниченные по площади ожоги могут^ протекать без ясно выраженных симптомов ожоговой болезни, но иметь последствием тяжелые деформации и уродства.

Современное общее и местное лечение ожоговой болезни может обусловить выпадение того или другого периода или уменьшить их тяжесть. Однако, при тяжелом течении ожоговой болезни, возникает угроза для жизни. Установлено, например, что омертвение кожного покрова, вызванное глубокими ожогами на протяжении, превышающем треть общей поверхности тела, несовместимо с жизнью, особенно если поражается голова, шея и туловище.

Ожоговый шок — это состояние кризиса жизненных систем организма человека. Не случайно слово шок означает в переводе с английского — удар. Это действительно «удар» по человеку и, как правило, тяжелый. Шок возникает сразу же после ожоговой травмы. В очень тяжелых случаях пострадавшие находятся в полузабытье. Чаще, однако, сознание сохраняется, больные отвечают на вопросы и даже справляются о состоянии своего здоровья. Изредка они оживлены, много говорят, хорошо настроены, считают свою болезнь нетяжелой, намечают сроки своего выздоровления. Такое состояние носит название эйфории, и оно свидетельствует о большой тяжести ожогового шока. На боли, тяжело-обожженные обычно не жалуются, но жалобы на боли тем чаще, чем менее глубоки ожоговые раны. Это кажущееся противоречие объясняется тем, что чем глубже поражена кожа, тем больше в ней повреждаются чувствительные нервные окончания, с помощью которых человек ощущает боль. При глубоких ожогах наступает как бы паралич нервов кожи, назначение которых — болью дать знать Человеку об опасности для его жизни и здоровья. Бесчисленное множество чувствительных нервных окончаний кожи составляет, таким образом, сигнальную систему, мгновенно извещающую о возникновении угрозы для организма человека. Кроме того, под влиянием пережитого страха и развивающейся ожоговой болезни тормозятся сознание и ощущения обожженных людей, и только новое раздражение, уже внешнее, может вызвать у них ощущение боли. Так, находящиеся в ожоговом шоке люди стонут и жалуются на боли, когда их поворачивают для прослушивания легких, смены простынь или вообще аналогичными действиями вызывают боли в неповрежденных ожогами участках кожи, пограничных с ожоговыми ранами.

Под влиянием лечения в большинстве случаев симптомы ожогового шока становятся менее выраженными.

Сознание проясняется, кровяное давление постепенно повышается, и в течение первых или вторых суток признаки ожогового шока исчезают. С появлением и распространением новых совершенных методов лечения число людей, погибающих в состоянии ожогового шока, значительно уменьшилось.

У детей, как и у взрослых, ожоговый шок представляет собой лишь первый период ожоговой болезни, однако у самых маленьких симптомы шока могут развиться даже при ограниченных по площади ожогах. Любая последующая травма, например, перестилание постели, поворачивание в ней, впрыскивание под кожу лекарств, может вызвать ухудшение общего состояния. Особенно тяжело переносят ожоговый шок дети в возрасте до 5 лет.

Иногда ожоговый шок проявляется в менее тяжелых формах. В частности, реже наблюдаются расстройства и утрата сознания, чаще сохраняется удовлетворительное общее состояние, полная ориентировка в окружающей обстановке. Такие больные не жалуются на боли, но не вследствие утраты чувствительности вообще, так как при смене повязки они ощущают резкую боль. Низкое вначале кровяное давление восстанавливается у них уже на другой день после травмы, появляется нормальное мочеиспускание и постепенно восстанавливается обычный состав крови.

Для периода ожоговой инфекции характерна лихорадка, более или менее выраженная. В начале состояние больных, как правило, удовлетворительное. Жалобы отсутствуют, хорошая ориентация в окружающей обстановке. Они не отказываются от еды, проявляют беспокойство за свое будущее, в частности профессиональное; встревожены возможными ожоговыми деформациями.

И только своевременное специальное исследование свидетельствует о глубоких расстройствах кроветворения и мочеотделения. Ожоговая лихорадка, протекающая иногда при температуре 39—40°, как правило, продолжается в той или иной мере вплоть до выздоровления. У трети обожженных лихорадка не тяжела и более чем у половины непостоянна. Это означает, что существуют легкие, а также средней тяжести формы ожоговой инфекции, подобно тому как существуют легкие формы ожогового шока. Более того, сравнительно легким формам ожоговой инфекции обычно предшествуют и легкие формы ожогового шока.

Вторым признаком периода ожоговой инфекции является бактериемия, т. е. пребывание и размножение в циркулирующей крови разнообразных микробов. Самый факт бактериемии, несомненно, свидетельствует о тяжести ожоговой болезни, ибо при легких и поверхностных ожогах она не наблюдается, однако все же не следует ее переоценивать, поскольку мощные защитные функции организма человека действуют, уничтожая большинство из проникших в кровь микробов. При этом именно кожный покров обладает механизмами постоянного иммунитета (защиты) против своего симбионта (сожителя) — гноеродных микробов. Бактериемия при ожоговой болезни может быть поэтому преходящей.

В течение периода ожоговой инфекции, длящегося обычно не более 3 недель, отторгается или иссекается с помощью хирургической операции кожа, омертвевшая в результате ожогов, и раны, возникшие на ее месте, выполняются так называемой грануляционной тканью. С течением времени, измеряемого, как правило, двумя-тремя неделями, грануляционная ткань превращается в ткань рубцовую, которая полностью никогда не рассасывается.

По своему строению грануляционная ткань напоминает кожу, так как она, как и кожа, служит покровом, защищающим человека от различных повреждений и бактерий. Однако покров этот только временный, рассчитанный в среднем на 2—3 недели, после чего грануляционная ткань, не покрытая покровными тканями, начинает разрушаться.

Плоские, очень большие по площади ожоговые раны нельзя зашить, они не уменьшаются и в процессе стягивания рубцов. Заживление этих ран достигается искусственно с помощью временной и окончательной кожной пластики. Для временной кожной пластики используется кожа доноров, т. е. людей, которые добровольно отдают поверхностные слои кожи. Слои кожи доноров в короткие сроки разрастаются и восстанавливают свою первоначальную структуру. Кожа доноров получила название гомо-кожи. У каждого из них срезается не более 200—400 квадратных сантиметров кожного покрова, для лечения тяжело-обожженных требуется кожи гораздо больше, то приходится для лечения одного тяжело-обожженного привлекать 10—15 доноров. До окончательного заживления раны на месте срезанной кожи доноры находятся в хирургическом отделении больницы. За последние годы в практике лечения тяжелой ожоговой болезни стали применять кожу не только здоровых людей, но и кожу скончавшихся в результате тяжелой травмы или от болезни, которая не заразна. Опыт показал, что кожные гомо-трансплантаты, временно прирастающие к своему ложу, способствуют предотвращению потери тканевой жидкости, в очень большом количестве вытекающей из ожоговых ран и уносящей с собой питательные вещества, содержащиеся в ней. Пересадка кожи создает возможность спасти многих обожженных от тяжелой болезни и смерти. Если в результате такого лечения удается достигнуть состояния, при котором больные становятся способными перенести наркоз и операцию, осуществляется современное оперативное лечение.

Период ожогового истощения наступает, если предыдущее лечение не было успешным. Клиническая картина этого периода весьма специфична. Главное в ней — незаживающие ожоговые раны, в которых появляются новые поля омертвевших тканей — пролежни, не только на спине и ягодицах, но и в тяжелых случаях на выступающих костях таза, на скуловых костях, ребрах (обнажая иногда плевру), в области пяток и даже в местах, где пролежни обычно не наблюдаются вообще. Так, например, у одного больного, находящегося в периоде ожогового истощения, в результате пролежня появилось прободение носовой перегородки. Дном пролежней является подкожная клетчатка, но могут быть и мышцы. Когда больные начинают выздоравливать, пролежни быстро заживают, оставляя, однако, после себя характерные рубцы. Наибольшей тяжести и распространения пролежни достигают к полугодовому сроку периода ожогового истощения. Возможны случаи, когда этот период длится год.

В настоящее время лечение ожоговой болезни, как правило, приводит к выздоровлению. Исключение из этого правила составляют те больные, которым по различным причинам не было осуществлено или запоздало своевременное хирургическое лечение ожоговой болезни, главным в котором является восстановление утраченного кожного покрова средствами и методами современной кожной пластики. Кожная пластика — это начало четвертого ;-и последнего этапа ожоговой болезни.

Период выздоровления протекает как болезнь, нередко длительная. Однако принципиально происходит неуклонное обратное развитие всех внешних проявлений, пои одновременно быстро восстанавливаемся здоровье пострадавших,; В норму перенесшие ожоговое истощение приходят не скоро.

Осложнения ожоговой болезни многообразны. Они могут быть и сочетающимися. И совсем не обязательны для каждого пострадавшего от тяжелых ожогов. Закономерность, в соответствии с которой тяжесть ожоговой болезни увеличивается прямо пропорционально величине площади глубоких ожогов, действительна и для осложнений ожоговой болезни.

Воспаление легких при ожоговой болезни возникает в 40% случаев. Оно преобладает по частоте и тяжести среди заболеваний других внутренних органов, осложняющих ожоговую болезнь. Этот факт объясняется тем, что бронхи и ткань самого легкого могут поражаться непосредственно при вдыхании раскаленных газов и пламени, например, внутри помещений горящих зданий. Основание к такому предположению дает, в числе прочего, высокая частота воспаления легких при ожогах лица и шеи, когда особенно вероятны ожоги дыхательных путей. При поверхностных ожогах, даже распространенных по площади, воспаление легких редкое явление.

Иногда ожоговая болезнь осложняется расстройствами психики. Из 1084 случаев поверхностных ожогов мы наблюдали 0,7% психозов, и из 39 больных с обширными ожогами расстройствами психики страдала одна треть. Характерно, что по мере увеличения площади глубоких ожоговых ран частота психозов возрастает, а среди больных, у которых эта площадь превышает 15% поверхности тела, почти у всех возникают психические расстройства, различные по тяжести. Более чем у половины из них психозы развивались на 3—б-й день после травмы, у 90% они продолжались от 2 до 4 недель.

Следует отметить трудности ухода за обожженными, находящимися в состоянии острого психического возбуждения. Они особенно часто нуждаются в постоянном наблюдении, ибо нередко срывают повязки с ожоговых ран, сопротивляются введению лекарств и кормлению, пытаются встать с постели и уйти из больницы, иногда они агрессивны или делают попытки к самоубийству. Довольно значительная часть таких больных, еще до ожоговой травмы страдала эпилепсией. Среди пострадавших от ожогов немало людей с признаками старческого слабоумия. Обострения психозов у лиц, страдавших ими в прошлом, возникают в периоде наиболее тяжелых проявлений ожоговой болезни в предвидении перевязки или операции. У тяжело-обожженных психоз может проявляться в необоснованном оптимизме при оценке тяжести своей болезни, что особенно часто наблюдается у молодых людей. В первый день ожоговой травмы они редко жалуются на боли.

Если необоснованный оптимизм наблюдается только в первые дни ожоговой болезни, а затем прекращается, то это, однако, не должно служить основанием для предвидения рокового исхода.

Расстройствами психики страдают и обожженные дети. У некоторых из них ожоги могут вызывать усиление психоневротических состояний, бывших еще до ожогов вой травмы. Они проявляются в форме страха и беспокойства, нарушений сна, агрессивности, часто у них наблюдается заикание, недержание мочи.

Как ни парадоксально, но люди, страдающие хроник ческами болезнями сердца, относительно хорошо переносят даже тяжелую ожоговую болезнь. Имеющиеся изменения выражаются в виде нарушения кровообращения мышцы сердца. Инфаркты сердечной мышцы, а также закупорка или воспаление вен и артерий при ожоговой болезни наблюдаются редко.

Вследствие ожоговой болезни иногда страдает желудочно-кишечный тракт. При этом возникают различные по форме и тяжести воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Сравнительно редко осложняют течение ожоговой болезни язвы толстых и тонких кишок, пищевода, иногда может наступить прободение стенки этих органов, что приводит к разлитому или ограниченному воспалению брюшины. Такие прободения наблюдаются в сроки от 7 до 45 дней после возникновения ожоговой болезни. Как осложнение язв желудка и кишок могут возникать и желудочно-кишечные кровотечения. Возможно и бессимптомное течение прободных язв желудка и кишок, что обязывает врачей к тщательному наблюдению за больными для того, чтобы во время заметить самые незначительные признаки грозящей катастрофы и своевременно произвести необходимую операцию. Язвы желудочно-кишечного тракта осложняют ожоговую болезнь сравнительно редко, по материалам статистики, не более чем в 3—4%.

Очень редко наблюдается в течение ожоговой болезни воспаление поджелудочной железы — панкреатит.

Заболевание печени, осложняющее ожоговую болезнь, проявляется желтухой, которая, однако, не развивается в ряде случаев совсем или развивается в незначительной степени. Острое воспаление печени может наблюдаться в течение ожоговой колеям и довольно часто и в форме так называемою гепатита, т. е. как результат вливания больших количеств лечебных сывороток.

Весьма часто осложняют ожоговую болезнь различные формы острого и хронического воспаления почек — нефрит, который’ принимает иногда затяжной характер. Признаки его могут быть обнаружены даже через год-два после выздоровления от ожогов.

Ожоги могут расстраивать менструации и быть причиной прерывания беременности.

Осложнения могут проявляться и другими изменениями — облысением волосистого покрова головы, бровей и лица, рубцовыми выворотами одного или обоих век, утратой ноздрей и кончика носа, частичной или полной; потер ей ушных раковин и рубцовыми изменениями — сужением слухового прохода, стягиванием подбородка и грудины обширными плоскостными рубцами, полным или частичным приращением плеча к грудине, рубцовыми ‘.смещениями пупка, сужение заднего прохода, уменьшения из-за рубцов диапазона движений конечностей в суставах. Ожоговые рубцы задерживают рост конечностей у детей и тем значительней, чем младше ребенок.

Ожоговые деформации лица, как правило, сочетаются с деформациями кистей рук. Только подошвы стоп защищены в наибольшей мере от губительного действия огня, а потому глубокими ожогами поражаются редко.

Необходимо подчеркнуть, что своевременное лечение ожоговых ран и деформаций в значительной мере предупреждает большинство из этих осложнений или уменьшает их тяжесть.