Лечение внебольничной пневмонии у военнослужащих
1 2 3 4 5 6 7 8 9
МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ
Диагностика, лечение и профилактика
внебольничной пневмонии у военнослужащих МО РФ
(Методические указания)
Москва- 2009
МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ
УТВЕРЖДАЮ
Начальник Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации
генерал-майор медицинской службы
А.БЕЛЕВИТИН
«____»_____________2009 г.
Диагностика, лечение и профилактика
внебольничной пневмонии у военнослужащих МО РФ
(Методические указания)
Москва- 2009
Коллектив авторов:
Кучмин А.Н.
Главный терапевт МО РФ, д.м.н., профессор, полковник медицинской службы
Акимкин В.Г.
Главный государственный санитарный врач МО РФ, д.м.н., профессор, полковник медицинской службы
Синопальников А.И.
Главный пульмонолог МО РФ, начальник кафедры пульмонологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, д.м.н., профессор
Зайцев А.А.
Преподаватель кафедры пульмонологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, к.м.н., подполковник медицинской службы
Жоголев С.Д.
Профессор кафедры общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, д.м.н., профессор, полковник медицинской службы
Черкашин Д.В.
Профессор кафедры военно-морской (госпитальной) терапии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, д.м.н., полковник медицинской службы
Под редакцией:
Начальника Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации, д.м.н., профессора, генерал-майора медицинской службы А.Белевитина.
Рецензент:
Казанцев В.А.
Заместитель начальника 1-й кафедры терапии усовершенствования врачей им. Н.С. Молчанова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, профессор, полковник медицинской службы
Указания посвящены вопросам диагностики, лечения и профилактики внебольничной пневмонии у военнослужащих. Настоящие Указания предназначены для врачей всех звеньев медицинской службы и имеют цель выработать единую тактику в организации профилактических мероприятий в войсках и оказании медицинской помощи больным пневмонией в военно-медицинских учреждениях МО РФ. Данные Указания могут служить основой для разработки стандартов оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях МО РФ.
Содержание
| Введение………………………………………………………………………… Определение и классификация…………………..……………………………. Этиология………………………………………………………………………. Патогенез……………………………………………………………………….. Особенности и факторы риска развития ВП у военнослужащих……………… Диагностика……………………………………………………………………. Критерии диагноза……………………………………………………………….. Оценка степени тяжести………………………………………………………… Принципы формулировки диагноза ….………………………………………… Дифференциальная диагностика…………………………………….………….. Тактика ведения пациентов на этапе войскового звена ……..………………… Тактика ведения пациентов с нетяжелой ВП ………………..………………… Тактика ведения пациентов с тяжелой пневмонией ………………………….. Ступенчатая антибактериальная терапия………………………………………. Осложнения пневмонии и их лечение…………………………………………… Пневмония, «не отвечающая на лечение»………………………………………. Неразрешающаяся (медленно разрешающаяся) пневмония………………….. Ошибки антибактериальной терапии ВП………………..……………………… Пневмонии, ассоциированные с вирусом гриппа…………………………… Профилактика ВП………………………………………………………………… Военно-врачебная экспертиза при ВП.…………………………………………. Приложение 1 Приложение 2 Список сокращений микроорганизмов……………………………………………………. |
Введение
Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ), в 2006 г. в России среди взрослого населения было зарегистрировано 395000 случаев пневмонии (3,4‰), а во всех возрастных группах — 591493 случая (4,1‰). Однако, очевидно, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая согласно расчетам достигает 14-15‰, а общее число больных ежегодно превышает 1 500 000 человек. Но даже эти данные оказываются не столь значительными при сравнении с эпидемиологической ситуацией, складывающейся в военных коллективах РФ. Так, по данным ежегодных отчетов медицинской службы МО РФ заболеваемость ВП у военнослужащих по призыву составляет 30-40‰, а в некоторых округах и флотах достигает 40-70‰. Заболеваемость пневмонией среди военнослужащих по контракту не отличается от таковой в общей популяции и составляет 4-5‰.
Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ, новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения пневмонии этот показатель достигает 15-30%. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерло 44438 человек, что составляет 31,0 случай на 100 тыс. населения. В Вооруженных Силах РФ с 2000 по 2008 год умерло 77 военнослужащих, из них 36 проходящих службу по призыву. При многолетнем анализе летальных исходов от пневмонии обращает на себя внимание рост смертности у военнослужащих по контракту, связанной с поздним обращением пациентов за медицинской помощью.
Наряду с отрицательным влиянием на здоровье военнослужащих и срывами в выполнении планов боевой подготовки, ВП наносит существенный экономический ущерб. Так, согласно расчетных данных затраты МО РФ на стационарное лечение ВП у военнослужащих по призыву в 2003, 2004 и 2005 гг. составляли не менее 383 млн. руб., 441 млн., 381 млн. рублей соответственно.
Серьезной проблемой является качество оказания медицинской помощи военнослужащим, переносящим ВП, — в ходе фармакоэпидемиологических исследований было показано, что ведение больных пневмонией в лечебных учреждениях МО РФ не всегда соответствует современным требованиям и сопровождается рядом ошибок, в числе которых необоснованный выбор антибактериальных препаратов и путей их введения, нерациональная тактика антибактериальной терапии и пр. В частности, в качестве альтернативных антибиотиков практически не используются «респираторные» фторхинолоны – левофлоксацин (Таваник) и моксифлоксацин (Авелокс), а применяются карбапенемы (имипинем (Тиенам), мерапенем (Меронем)), которые не входят в стандарт терапии внебольничных пневмоний. Это с одной стороны снижает эффективность лечения, а с другой – повышает ее стоимость.
К числу других ошибок антибиотикотерапии относятся частая смена антибиотиков, использование антибиотиков в низких дозах, начало антибиотикотерапии с препаратов, не рекомендованных для лечения внегоспитальных пневмоний (цефазолин, гентамицин, доксициклин).
К частым ошибкам в лечении больных с внегоспитальными пневмониями является нерациональное использование преднизолона и других глюкокортикоидов (без должных показаний), что приводит к снижению иммунореактивности организма и ухудшают прогноз.
Целью создания данных методических указаний явилась необходимость в разработке единых подходов к ведению больных ВП из числа военнослужащих в военно-медицинских учреждениях МО РФ. Указания должны использоваться в процессе подготовки военных врачей и в служебной деятельности медицинских работников всех звеньев медицинской службы.
Определение и классификация
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации, обнаруживаемым при физическом и рентгенологическом исследованиях, а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
Согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992 г.) пневмония классифицируется по этиологическому принципу – пневомококковая, микоплазменная, хламидийная и пр. Однако в практической деятельности установление этиологического диагноза у большей части пациентов является затруднительным (отсутствие продуктивного кашля, невозможность выделения культуры внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью и др.). В связи с этим, наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствие с данной классификацией выделяют следующие виды пневмонии:
-
Внебольничная пневмония — приобретенная вне лечебного учреждения (при нахождении в обществе, в коллективе, в семье). -
Нозокомиальная пневмония – приобретенная в лечебном учреждении (синонимы: госпитальная, внутрибольничная). -
Аспирационная пневмония. -
Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, вторичные иммуносупрессивные заболевания / состояния).
Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Соответственно, под ВП понимаютострое заболевание, возникшее во внебольничных условиях —то есть вне стационара или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации или развившееся у пациента, не находившегося в лечебных учреждениях ≥ 14 суток, — сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Этиология ВП
Основным возбудителем ВП является Streptococcuspneumoniae(30-50% случаев заболевания). Существенное значение имеют так называемые «атипичные» микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев ВП:
-
Chlamydophila pneumoniae -
Mycoplasma pneumoniae -
Legionellapneumophila (менее значима).
К возбудителям ВП также относятся:
-
Haemophilus influenzae -
Staphylococcus aureus
В некоторых случаях ВП могут вызывать
-
Klebsiellapneumoniae, реже — другие энтеробактерии (Escherichiacoliи др.).
В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonasaeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).
Нередко ( 50%) у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляют два и более возбудителей, чаще всего это сочетание пневмококка с микоплазменной или хламидийной инфекцией, что утяжеляет течение заболевания.
Пневмония может быть вызвана респираторными вирусами (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, адено- и респираторно-синцитиальный вирусы и др.). Однако чаще всего наблюдаемое поражение легких обусловлено бактериальной ко- или суперинфекцией, возникшей на фоне вирусной инфекции (вторичная бактериальная пневмония). Развитие ВП может быть связано с новыми, ранее неизвестными возбудителями вирусной природы, вызывающими вспышки заболевания — ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего и свиного гриппа, метапневмовирус.
Для ряда микроорганизмов: Streptococcusviridans; Staphylococcusepidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки; Enterococcus spp.; Neisseria spp.; Candida spp. — нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления, поэтому их обнаружение в процессе микробиологического исследования свидетельствует лишь о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей.
Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и предшествующей системной антибиотикотерапии. Так, ключевыми возбудителями нетяжелой ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний и не принимавших в последние 3 мес. антибактериальные препараты чаще всего являются пневмококк, «атипичные» микроорганизмы и их сочетания. У больных с нетяжелой ВП, принимавших в последние 3 мес. антибактериальные препараты и/или имеющих сопутствующую патологию (ХОБЛ, сахарный диабет, сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела), помимо S. pneumoniae и C. pneumoniaeвозрастает роль таких возбудителей, какH. influenzae, S. aureusиK. pneumoniae, в том числе штаммов, обладающих механизмами антибиотикорезистентности..
У пациентов с ВП тяжелого течения в этиологии заболевания преобладают пневмококки, в то же время возрастает роль S. aureus, грамотрицательных энтеробактерийи Legionella spp. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus и K. pneumoniae.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Источник
1. Абаджиди М.А., Лукушкина Е.Ф., Маянская И. В. и др. Уровень цитоки-нов в секрете ротовой полости у детей с бронхиальной астмой // Вестник иммунологии 2002,- № 3 С. 23-28
2. Адаптация военнослужащих к условиям службы в регионах с неблагоприятным климатом / Под ред. Р.С. Рахманова. М.: Граница, 2000.-55 с.
3. Адаптация молодого воина к условиям службы и профилактика дизадап-тационных расстройств. М.: МО РФ, 1999.- 28 с.
4. Ажаев А.Н., Берзин И.А. Жизнедеятельность человека в условиях высоких и низких температур // Безопасность жизнедеятельности: Приложение к журналу. М.: Новые технологии, 2004. — № 3. — 16 с.
5. Андрюхин В.И., Китаева Н.Д., Кацуба A.M. и др. Пневмония: современное состояние проблемы / Учебное пособие. Н.Новгород, 2004. 40 с.
6. Афанасьева Р.Ф., Рублак К.В., Гебеляйн Х.А. Новый метод интегральной оценки оптимального и допустимого микроклимата // Гиг. и сан., 1985. № 8. — С. 65-68.
7. Бабич А.В. Физиолого-гигиеническая оценка адаптации военнослужащих к условиям жаркого влажного климата и обоснование способов ее неспецифической оптимизации / Автореф. . канд. мед. наук Н.Новгород, 2003. -23 с.
8. Басалыга В.Н. Гигиеническое обоснование мероприятий по неспецифической профилактике болезней органов дыхания в организованных в организованных воинских коллективах / Автореф. . канд. мед. наук. Н.Новгород, 2003. -20 с.
9. Белинский А.В., Лямкин М.В. Медико-психологическая реабилитация участников боевых действий в многопрофильном госпитале // Воен.-мед. журн, 2000.-№ 1.-С. 62-66.
10. Бенцова Э.П. Иммунология, клиника, диагностика и лечение воспалительных вирусных, бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей,бронхов, лёгких / Пособие по пульмонологии.- М.: Успехи физических наук, 1998.-624 с.
11. Берзин И.А. Научное обоснование системы профилактики при холодовых воздействиях / Автореф. . докт. мед. наук. М., 2003. — 47 с.
12. Ванханен В. Д., Лебедева Е. А. Руководство к практическим занятиям по гигиене питания.- М.,1987. — 254 с.
13. Ведомственные строительные нормы «Общевойсковые здания» / ВСН 35-94 МО РФ.- М.: Воениздаг, 1995. 230 с.
14. Виксман М.Е., Маянский А.Н. Способ оценки функциональной активности неитрофилов человека по реакции восстановления нитросипего тетра-золия / Метод, рекомендации. — Казань, 1979. -14 с.
15. Вишнякова Л. А, Путов Н. В. Этиология острых пневмоний // Тер. архив, 1990.-№3.-С. 15-18.
16. Воронин Н. М. Адаптация человека к условиям морского климата // Экологическая физиология человека. Адаптация человека к различным климат.е-географическим условиям. Л., 1980. — С. 428-442.
17. Генрих К.Р. Оценка состояния здоровья призывной молодежи крупного промышленного города / Автореф. . канд. мед. наук- Н. Новгород, 1996. -22 с.
18. Геращенко Е.И., Дымшакова Т.А., Ким Гын Ен и др. Значение атипичных возбудителей в этиологии внебольничной пневмонии / Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Матер. Конф., М., 1999. — С. 266. ‘
19. Гланц С.А. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. М., 1999. -459 с.
20. Глухов В. Ф., Махпёв М.В., Махнёв А.В. Особенности адаптации моряков к военно-профессиональным и природно-климатическим условиям их службы // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. -М., 1998.-С. 299-300.
21. Глушко А.Н., Моисеев В.В., Комаров А.И. Адаптация к условиям части залог сохранения здоровья военнослужащих // Воен.-мед. жури., 1997. — № 12. — С.14-15.
22. Горизонтов П. Д. Гомеостаз, его механизмы и значение / Гомеостаз. М., 1981.-С. 5-28.
23. Григореико Г.Ф., Бердышев В.В. Особенности адаптации лиц, прибывших в Южное Приморье из различных климатогеографических зон // Воен.-мед. журн., 1993. № 8. — С. 58-62.
24. Гриценко В.К., Авраменко В. С., Приходько Ю.В., Ларионова Т.Б. Оценка эффективности некоторых санитарно-гигиенических мероприятий, проводимых в казармах // Воен.-мед. журн., 1990. № 7. — С. 60-61.
25. Гриценко В.К., Авраменко B.C., Приходько Ю.В. и др. Санитарно-микробиологические характеристики казарм // Воен.-мед. журн., 1989. № 2. -С. 43-61.
26. Гришин Д.Б. Гигиеническое обоснование оптимизации рациона питания военнослужащих в начальный период службы / Автореф. . канд. мед. наук -Н. Новгород, 2001.-24 с.
27. Губернский Ю.Д., Лицкевич В.К. Жилище для человека. -М., 1991.- С. 93-127.
28. Гучев И.А., Синопальников А.И. Пневмонии в военных коллективах // Воен.-мед. журн., 2001. № 4. — С. 41-47.
29. Дворецкий Л. И. Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологические аспекты / Рус. мед. журн., 1996. № 11. — С. 84-94.
30. Директива ГВМУ МО РФ № 161/2/2065 от 12.04.93 «Химический состав и энергетическое содержание основных пайков». М.: Воениздат, 1993. — 64 с.
31. Жерар Юшон. Внебольничные пневмонии / Пульмонология, 1997. -№ 1. -С.56-60.
32. Жоголев С.Д. Эпидемиология и совершенствование профилактики вне-боьничных пневмоний в войсках. / Автореф. . доктор, мед. наук — СПб., 2003. 44 с.
33. Жоголев С.Д., Лобков С.И., Казаков А.Л. Эпидемиологические особенности острых пневмоний у военнослужащих в Республике Афганистан // Опыт советской медицины в Афганистане. М., 1992. — С. 195-196.
34. Жоголев С.Д., Огарков П.И., Мельниченко П.И. Эпидемиологический анализ заболеваемости внебольничной пневмонией в войсках // Воен.-мед. журн., 2004. № 3. — С. 16-21.
35. Жоголев С.Д., Огарков П.И., Романчук С.В. и соавт. Применение пневмококковой вакцины у военнослужащих // Вирусные инфекции на пороге ХХГ века эпидемиология и профилактика: Матер, науч. конф. СПб, 1999. — С. 231-232.
36. Жолондзь Н.Н., Мостовский В.Ю., Давидович И.М., Мамровская Т.П. Клиническое течение внебольничной пневмонии у военнослужащих, вакцинированных «Г1певмо-23» // Воен.-мед. журн., 2002. № 12,- С. 15-19.
37. Жолус Б.И. Общая и военная гигиена. СПб., 1997. — 352 с.
38. Загородников Г.П. Об адаптации военнослужащих к военной службе // Воен.-мед. журн., 1992.-№ 12.-С. 16-17.
39. Замотаев И. П. Острые пневмонии // Болезни органов дыхания. М.: Медицина, 1989-Т. 2. С. 17-102.
40. Захарченко М.П., Лопатин С.А., Новожилов Г.Н., Захаров В.И. Гигиеническая диагностика в экстремальных условиях. СПб., 1995. — 221 с.
41. Иванов Ю. А., Орловский В. М. Физиолого-гигиенические аспекты искусственной тепловой адаптации // Воен.-мед. журн., 1983. № 4.- С. 46-48.
42. Истомин А.В., Мамчик Н.П., Клепиков О.В. Эколого-гигиенические проблемы оптимизации питания населения. М., 2001. — 419 с.
43. Каган Г.Я. Современные проблемы учения о микоплазменной инфекции // Журн. микробиологии, 1994. № 2. — С. 20-25.
44. Казначеев В.П., Казначеев С.В. Адаптация и конституция человека. -Новосибирск: Наука, 1986. 119 с.
45. Канарейкин К. Ф. О психогенных реакциях // Клин, мед., 1993. № 6. — С. 3-5.
46. Клочков О.И., Раков A.JL, Ульянов В.А.и др. Недостатки лечения пневмонии и пути их устранения // Воен.-мед. журн., 2000. № I. -С. 37-40.
47. Кокосов А.Н. Пневмонии: аналитический очерк // Международный медицинский журнал, 1998. № 1. — С. 46-50.
48. Коломоец Н.М., Новоженов В.Г., Волчек И.А. и др. Особенности течения реактивных артритов в условиях Афганистана // Воен.-мед. журн., 1992. № 12.-С. 35-38.
49. Комаревцев В.Н., Сосюкин А.Е., Жоголев С.Д. и др. Эпидемиологическйе особенности острых пневмоний и бронхитов у военнослужащих в Чеченской Республике // Современная эпидемиология: достижения, проблемы, перспективы. СПб, 1996. — С. 149-150.
50. Корнюшко И.Г, Слободенюк А.В., Аждарьян A.JI. Сравнительная эпидемиологическая эффективность препаратов в неспецифической профилактике гриппа и других ОРВИ // Воен.-мед. жури., 2003. № 11. — С. 67-68.
51. Коротунов Ю.В. Гигиеническое обоснование комплекса мероприятий по коррекции статуса питания военнослужащих с белково-энергетической недостаточностью / Автореф. . канд. мед. наук Н. Новгород, 2002. — 25 с.
52. Костяная И.Е., Мейспер А.Ф., Аксенова В.А., Батура А.П. Опыт применения вакцин «Пневмо 23» и «Ваксигрип» у инфицированных микобакте-риями туберкулеза детей из групп риска // Вакцинация. Новое в вакцинопро-филактике, 2002. № 1. С. 10-11.
53. Крюков Е.В. Новоженов В.Г. Эффективность антиоксидантов в профилактике болезней органов дыхания у молодых военнослужащих // Воен.-мед. журн., 2003,-№8.-С. 28-31.
54. Маринич И.Г., Тимошенко О.Ф., Игнатьева Г.С. Летальность от гриппа, других острых респираторных заболеваний и острой пневмонии в Санкт-Петербурге // Вакцинация. Новости в вакцинопрофилактике, 1999. № 5. -С.4-5.
55. Мартынова А.В., Стрижак И.В., Туркутюков В.Б. Проблемы стандартизации диагностики инфекций нижних дыхательных путей в военных коллективах у лиц молодого возраста. // Воен.-мед. журн., 1998. № 6. — С. 35-38.
56. Махнёв М.В., Махнёв Л. В. Инфекционные заболевания у лиц с незавершенной адаптацией // Инфектология: Достижения и перспективы. СПб, 1996.-С. 152-153.
57. Маянский A.M., Пикуза О.И. Клинические аспекты фагоцитоза. Казани: Магариф, 1993. 192 с.
58. Мельниченко П.И., Мосягин О.И., Жоголев С.Д. Эпидемиология и профилактика пневмоний у военнослужащих на современном э тапе // Пневмония у военнослужащих / Матер, науч. конф., Архангельское, 2002.- С. 223-226
59. Мельниченко П.И., Огарков Г1.И., Жоголев С.Д. и др. Особенности эпидемиологии и профилактики пневмоний у военнослужащих в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов // Воен.-мед. жури., 2001. № 8. -С. 54-61.
60. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. Приказ № 300 от 09.10.98.- М., 1998.
61. Минх. А.А. Методы гигиенических исследований. М., 1971,- 517с.
62. Москалев А.В., Голофеевский В.10., Сбойчаков В.Б. Изменение иммуно-регуляции у лиц призывного возраста с дефицитом массы тела Воен.-мед. жури., 1992.-№4.- С. 42-43.
63. Мостовский В.Ю., Давидович И.П., Жолондзь П.П. и др. Течение вне-больничной пневмонии у военнослужащих на фоне гипотрофии // Воен.-мед. журн., 2003. № 6. — С. 59-61.
64. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых: Учебно-методич. пособие для врачей. М.: РМ-Вести, 1998,-28с.
65. Нагаев В.М. Адаптация пограничников к условиям Заполярья и способы ее оптимизации в начальный период служебно-боевой деятельности / Автореф. канд. мед. наук. Н. Новгород, 2000. — 28 с.
66. Новиков B.C. Методы исследования в физиологии военного труда. М., 1993,- 240 с.
67. Новожилов Г. Н., Ломов О.П., Гигиеническая оценка микроклимата,- Л.: Медицина, 1987.- 112 с.
68. Ноннков В. Е., Зубков М. Н, Гугицидзе Е. Н. Этиология острой пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста // Тер. архив., 1990. № 3. — С. 304.
69. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний // Пульмонология. 1993. №5. С. 11-14.
70. Нормы физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР // Вопр. Питания, 1992.- №2.-С. 6-15.
71. Покровский А.В. Состояние здоровья допризывной и призывной молодежи и оптимизация медицинского обеспечения ее подготовки к службе в ВС России/ Автореф. канд. мед. наук. Н. Новгород, 1998. — 25 с.
72. Покровский В. И., Прозоровский С. В., Малеев В. В. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний. М.: Медицина, 1995. — 272 с.
73. Потехина ШТ., Давыдова Н.А., Разгулин С.А. и др. Основы ретроспективного анализа инфекционной заболеваемости / Уч.-метод. пособие. -Н.Новгород: НГМА, 2000, -75 с.
74. Потехина Н.Н., Ковалишена О.В., Давыдова Н.А., Балчугов В.А. Оперативный анализ инфекционной заболеваемости / Уч.-метод. пособие. -Н.Новгород: НГМА, 2002, -60 с.
75. Приказ МО РФ N 200 от 2003 года «О порядке проведения Военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации».- М., 2003.
76. Раков A.JL, Мельниченко П.И., Масягин В.Д. Указания по диагностике, лечению и профилактике внебольничных пневмоний у военнослужащих. -ГВМУ МО РФ. М., 2003. — 86 с.
77. Рахманов Р.С. Прогнозирование и неспецифическая профилактика аэрозольных и кишечных инфекций у человека в экстремальных условиях / Авто-реф. . докт. мед. наук, М., 1994. — 48 с.
78. Рахманов Р.С., Антропов А.Н., Балчугов В.А. и др. Организация гигиенического мониторинга показателей состояния здоровья военнослужащих. Учебное пособие, Н.Новгород, 2003, 112 с.
79. Рахманов Р.С., Басалыга В.Н. О проблеме заболеваемости болезнями органов дыхания в учебном центре // Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций: Матер, науч. конф. СПб, 2004. — С.284-285.
80. Розенблат В. В. Утомление // Руководство по физиологии труда. М., 1983.-С. 227-250.
81. Руководство по медицинскому обеспечению ВС и ВМФ,- М.: Воениздат, 2001.-592 с.
82. Сафонова Л.С., Степанова Л.А. Уровень напряженности иммунной системы и характер реагирования ее на антигенное раздражение // Журн. микробиологии, эпидемиол., иммунологии, 1993. № 6.- С. 96-97.
83. Северева Е. А. Вопросы ранней диагностики острых пневмоний // Тер. архив, 1979. -№ 1. С. 85-90.
84. Сибилев В.И., Хоженко В.А., Рыжиков В.И. К вопросу о профилактике острых респираторных вирусных инфекций и пневмоний в войсках // Воен.-мед. журн., 1999. № 2. — С. 18-22.
85. Сибилев В.И., Воронцов А.Ф. К вопросу о профилактике пневмоний в войсках // Воен.-мед. журн., 2000. № 2. С. 16-21.
86. Сильвестров В.П. Пневмония: исторические аспекты и современность/// Тер. архив, 2003. № 9. — С. 63-69.
87. Сильвестров В.П. История изучения пневмонии // Тер. архив, 2000.-№ 3. — С.32-35.
88. Сильвестров В.П. О диагностике и лечении пневмоний // Тер. архив, 1998. -№9. -С.45-49.
89. Сильченко К.Н., Слепенков Ю.Д., Кузьмин С.Д., Майдан В.А. Разработка унификации продовольственных пайко Вооруженных Сил / Современные проблемы питания населения и военнослужащих. СПб., 2000. — С 207-209.
90. Синицын А. Н., Иванов Ю. А. Радиационно-копвекционная температура и новая методика ее расчета // Гиг. и сан., 1984. № 7. С. 43-47.
91. Синопальников А.И., Пвувов Ю.А., Богданов М.Б. и др. Пилотное исследование длительной профилактики азитромицином острых бактериальных инфекций дыхательных путей у военнослужащих // Клин, микр., 2000. № Д. -С. 31-36.
92. Синопальников А. И., Дмитриев Ю. К., Дуганов В. К. Принципы этиологической диагностики и антибактериальной терапии атипичных пневмоний // Воен. мед. журн., 1999. № 9. — С. 51-55.
93. Снедков Е.В. Боевая психическая травма: Автореф. . докт. мед. наук -СПб, 1997.-48 с.
94. Суворов Г. А., Афанасьева Р. Ф., Губернский Ю. Д. Микроклимат промышленных и гражданских зданий: Эколого-гигиенические аспекты: Нормативные требования // Охрана труда и социальное страхование, 1999. 108 с.
95. Фандеев В.А. Обоснование гигиенических мероприятий по укреплению здоровья воинов пограничников / Автореф. канд. мед. наук — Н. Новгород, 2000. — 23 с.
96. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., Иммунодефициты: диагностика и иммунотерапия. М, 2001. — 111 с.
97. Харитонов М.А. Особенности пневмонии у военнослужащих в условиях боевой деятельности. Вопросы организации терапевтической помощи и профилактики в войсках. / Автореф. доктор, мед. наук СПб., 2003. — 37 с.
98. Химический состав пищевых продуктов / Под ред. И. М. Скурихина, М. Н. Волгарева. М.: Агропром, 1994.- 514 с.
99. Ходырев А.П. Анализ факторов риска в эпидемиологии воздушно-капельных инфекций в организованных коллективах // Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций: Матер, науч. конф. СПб, 2004. — С.49-51.
100. Чвырев В.Г., Ажаев А.Н., Новожилов Г.Н. Тепловой стресс. М.: Медицина, 2000. — 296 с.
101. Чиж И.М. Актуальные проблемы охраны здоровья личного состава Вооруженных Сил //Воен.- мед. журн., 1997. № 8. — С.4 -12.
102. Чиж И.М. Медицинское обеспечение Вооруженных Сил: итоги и перспективы // Воен.- мед. журн., 1999. № 1. — С. 4-16.1 13. Чиж И. М. Итоги деятельности и задачи медицинской службы Вооруженных сил РФ // Воен.- мед. журн., 2003. — № 1. — С. 4-20.
103. Чиж И.М., Иванов В.Н., Голов 10. С., Щеголысов A.M. Становление и перспективы развития медицинской реабилитации в Вооруженных Силах Российской Федерации // Воен.-мед. журн., 2000. № 1. — С. 4-15.
104. Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема современной медицины // Materia Medica, 1995. № 4 (8). — С. 5-10 ~
105. Чучалин А.Г. Пульмонология в России и пути её развития // Пульмонология, 1998.-№ 4. -С. 6-22.
106. Шанин В.Ю., Дергунов А.В., Куттубаев O.K., Цыган В.Н. Динамика физиологических показателей у военнослужащих в процессе прерывистой горной адаптации // Воен.-мед. журн., 2000. № 3. — С. 56-61.
107. Шипицын В.Ю. Эпидемиолого-гигиенические проблемы хеликобате-риоза в воинских коллективах / Автореф. канд. мед. наук Н. Новгород, 2002. — 26 с.
108. Шостак В.И., Яньшин JI.A. Военно-профессиональная работоспособность как критерий здоровья // Воен.-мед. журн., 1992.- № 11. С. 54-56.
109. Шустер A.M., Шумилов В.И., Шевцов В.А. и др. Профилактика арби-долом острых респираторных вирусных инфекций и их осложнений у военнослужащих // Воен.-мед. журн., 2004. № 9.- С. 44-45.
110. Яньшин JT.A. Новый подход к выявлению военнослужащих с недостаточным питанием и порядок медицинского наблюдения за ними // Воен.-мед. журн, 1994.-№4.-С. 64 -67.
111. American Thoracic Society. Guidelines for the Initial Management of Adults with Community-Acquired Pneumonia. Diagnosis Assesment of Severity and Initial Antimicrobial Therapy. Amer Rev ofResp Dis 1993;148 (5): 1418-26.
112. Bioengineering, thermal physiology and comfort/Ed. K. Cena, J. A. Clark.-Amsterdam; Oxford; New York, 1981 .-288 p.
113. Bariffi F, Sanduzzi A, Ponticiella A. Epidemiology of lower respiratory tract infections. J of Chemoth 1995;7(4):263-76.
114. Bartlett J. В., Breiman R. F., Mandell L. A., et al. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Clin. Infect. Dis. 1998; 26: 811(838).
115. File Т. M., Bartlett J. G., Cassel G. H., et al. The importance of Chlamydia pneumoniae as a pathogen: the 1996 consensus conference on Chlamydia pneumoniae infections. Infect. Dis. Clin. Pract. 1997.- № 6,- p.2-6.
116. File T.M., Tan J.S., Plouffe J.E. Community-acquired pneumonia. What’s needed for accurate diagnosis. Postgrmed 1996.-№1.- p 95-107.
117. Gagge A. Ph. Rational temperature indices of thermal comfort. — In: Bioengineering, thermal physiology and comfort/ Ed. K. Cena, J. A. Clark. Amsterdam; Oxford; New York, 1981, p.79-98.
118. Granton JT, Grossman RF. Community-acquired pneumonia in the elderly patient. Clinical features, epidemiology, and treatment. Clin Chest Med 1993.-№14,- p.537-553.
119. Gray G. C. Acute respiratory disease in the military. Federal Practitioner 1995.-№ 12,- p. 27-33.
120. Gray G.C., Letaoaen M. et al. Weekly oral azithromycin as prophylactic therapy against bacterial causes of acute resptratory disease // Cltn. Infect. 1998. -№26.-p. 103-1 10.
121. Hoffken G. Epidemiology of respiratory tract infections. Eur. Respir. Rev. 2000; 10 (71): 149-155.
122. Huchon G., Woodhead W. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur. Resp. J. -1998.- №7.- p. 28-36.
123. Janssens J.P., Gautbey L., Herrmann F et al. Community-acquired pneumonia in older paitients. Am. Geriatr. Soc. 1996; 44 (5):539-544.
124. Marrie Т. J. Incidence and clitfeal sigrTfFicance of the most common pathogens in community-acquired pneumonia. Infect. Dis. Clin. Pract. 1997.- №9′.-p.56-64.
125. Nuchprayoon C. Bacterial pneumonia in the elderly. J.Med.Assoc.That. 1994; 77:169-17.
126. Ortgvist A., Hammers-Berggren S., Kalin M. Respiratory tract colonization and incidence of secondary infection during hospital triatment community-acquired pneumoniae. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1990; 9:725-731.
127. Park В. H., Fikrig S. M., Smithwick E. M. Infection and nitroblue tetra-zolium reduction by neutrophils // Lancet. 1968. — Vol. 2. — P. 532 — 534.
128. Porath A., Schlaeffer F., Pick N., et al. Pneumococcal community-acquired pneumonia in 148 hospitalized adult patients. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. -1997.-№12.- p. 63-70.
129. Quinn T.C. Diagnosis of atypical pneumonias: Legionella, Chlamydia, and Mycoplasma infections.: Ann Intern Med 1996.- № 12 .- p.85-99.
130. Tan J.S. Role of ‘atypical’ pneymonia pathogens in respiratory tract infection. Can. Respir. J. 1999; 6: 15 -9.
Источник
