Лекции по общей хирургии ожоги
Ожогом
называется повреждение тканей, вызванное
действием высокой температуры, химических
веществ, излучений или электротока.
Патогенез.
Глубина
повреждения при ожогах, в основном,
зависит от характера термического
агента, его температуры, длительности
действия и степени гипертермии глубоких
слоев кожи и подлежащих тканей. Ведущими
патофизиологическими факторами при
термических поражениях являются:
• сильнейшая
болевая импульсация из очага поражения;
• мощная
симпатоадреналовая реакция, сопровождающаяся
спазмом капилляров в системе
микроциркуляции;
• гиповолемия
и вторичная эритремия в результате
шоковой реакции и усиленной потери
жидкости через поврежденные кожные
покровы.
Классификация ожогов
В
нашей стране используется 4 степенная
классификация глубины ожогов. Их по
глубине поражения подразделяют на
поверхностные и глубокие.
Гиперемия
и небольшая отечность кожных покровов
в области ожога являются клиническими
признаками ожога I
степени.
При
ожогах II
степени кроме
того образуются пузыри наполненные
серозным содержимым. При ожогах I
степени поражается только эпидермис,
при ожогах II
степени — эпидермис и сосочковый слой
дермы. Эти ожоги заживают самостоятельно,
за счет сохранившихся эпителиальных
клеток и называются поверхностными.
При
ожогах III
А степени в
зону термического поражения включается
сетчатый слой дермы, но сохраняются
неповрежденными многие волосяные
фолликулы, сальниковые сумки, потовые
железы – дериваты кожи, за счет которых
и происходит эпителизация ожоговых
ран. Однако это происходит не всегда.
При
обширных ожогах, когда за счет
микроциркуляторных нарушений и
инфицирования ожоговые раны могут
«углубляться». Поэтому ожоги IIIА
степени правильно называть не
поверхностные, а пограничными. Эти ожоги
могут быть диагностированы по тонкому,
достаточно подвижному струпу или крупным
пузырям, заполненным серозным содержимым,
но уже с интенсивным окрашиванием.
При
глубоких ожогах поражается кожа на всю
ее толщину (IIIБ
степень) или
глубжележащие ткани – подкожно-жировая
клетчатка, фасции, кости (IV
степень).
Ожоги III
Б степени часто сопровождаются
образованием струпа коричневого оттенка,
спаянного с окружающими тканями. При
ожогах IV
степени всегда наблюдается плотный
темно-коричневый или черный струп, тесно
спаянный с подлежащими тканями. Глубокие
ожоги IIIБ-
IV
всегда требуют оперативного лечения.
Диагностика
глубины поражения представляет
определенные трудности, особенно в
первые минуты и часы после ожога, когда
наблюдается внешнее сходство различных
степеней ожога, особенно III А—III
Б степени. Наиболее точно диагностировать
глубину поражения обычно удается к 3—5
дню, а иногда только к 7—14 дню.
Определение
площади ожога производят с помощью
различных методов. Простыми методами,
пригодными для ориентировочного
измерения, при оказании первой помощи
и в военно-полевых условиях являются:
«правило ладони» и «правило девяток».
При ограниченных поражениях удобно
«правило ладони». При этом в качестве
единицы измерения используется ладонная
поверхность кисти, составляющая
приблизительно 1% общей поверхности
кожного покрова. При сплошном поражении
отдельных областей тела может быть
применено «правило девяток», основанное
на следующем расчете: поверхность головы
и шеи составляет 9%, верхние конечности
— по 9%, нижние конечности—по 18%, передняя
поверхности туловища — 18%, задняя
поверхность туловища — 18%, промежность
и половые органы — 1%(11 девяток + 1% — у
детей не применяется).
По
Б. Н. Постникову площадь измеряют путем
наложения на ожоговую поверхность
прозрачной стерильной пленки, на которой
обводят чернилами контуры ожога, после
чего пленку накладывают на миллиметровую
бумагу, площадь ожога вычисляют в
квадратных сантиметрах и высчитывают
в процентах от общей площади поверхности
тела, принимая ее за 16 000 см2.
Недостатком
всех предложенных методов измерения и
документации ожогов является то, что
они не дают качественной характеристики
по степени и локализации ожогов.
Более
точной является формула, предложенная
Ю. Ю. Джанелидзе, когда запись диагноза
отмечается дробью: в числителе указывается
процент поражения, в знаменателе—степень
ожога. Например: 12 % : II
и III
степени с дополнительным перечислением
локализации поражения (грудь, лицо и
др.).
Прогнозирование
тяжести ожога.
У
взрослых ориентировочно имеет значение
правило «сотни» — возраст + общая площадь
ожога в процентах: до 60 — прогноз
благоприятный; 61-80 — прогноз относительно
благоприятный; 81—100 — сомнительный;
101 и более—неблагоприятный.
Индекс
Франка основан на предположении, что
глубокий ожог втрое утяжеляет
состояние больного по сравнению с
поверхностным ожогом, поэтому если 1%
поверхностного ожога приравнивается
к единице, то глубокий ожог—к трем
единицам. Сумма показателей поверхностного
и глубокого ожогов составляет индекс
Франка. Прогноз ожога благоприятный,
если индекс Франка составил менее 30
единиц, относительно благоприятный
30-60 единиц, сомнительный 61—90 единиц и
неблагоприятный—более 90 единиц.
Ожоговая болезнь
Если
глубокие
ожоги занимают более
10-15% поверхности
тела, или общая площадь ожогов составляет
более 30%
поверхности тела, у пострадавшего
развивается ожоговая болезнь. В течение
ожоговой болезни выделяют четыре
периода:
I — ожоговый шок,
II — острая ожоговая
токсемия,
III
— септикотоксемия (ожоговая инфекция),
IV
— реконвалесценция.
I.
Ожоговый шок является первым периодом
ожоговой болезни. Продолжительность
шока (от нескольких часов до нескольких
суток) определяется преимущественно
площадью поражения. Влияние инфекции
еще не выражено. Ожоговый щок обусловлен
нервно-рефлекторной и нейро-эндокринной
реакциями, появлением большого количества
различных факторов воспаления, которые
приводят к нарушению центрального и
периферического кровообращения, включая
микроциркуляторные расстройства,
повышению проницаемости сосудистых и
клеточных мембран с развитием
интерстициального отека, а также
плазмопотери через ожоговые раны.
II.
Острая ожоговая токсемия является
вторым периодом заболевания. Он начинается
со 2—3 суток, продолжается 7—8 дней и
характеризуется преобладанием явлений
выраженной интоксикации. Второй
синдром ожоговой болезни – интоксикация
– обусловлен появлением в организме
большого количества токсических
продуктов тканевого, энтерогенного и
частично бактериального происхождения.
Он проявляется психоэмоциональными
расстройствами, стойким повышением
температуры тела, потерей аппетита и
развитием признаков токсического
поражения внутренних органов (токсический
миокардит, гепатит).
III.
Период септикотоксемии (ожоговой
инфекции) условно начинается с 10-х суток
и характеризуется преобладанием
инфекционного фактора в течение
заболевания. При отрицательной динамике
процесса возможно развитие ожоговой
кахексии, приводящей в последующем к
гибели больного. Третий синдром или
период – ожовая септикотоксемия связан
с развитием и прогрессированием инфекции.
Проявляются нарушения метаболизма и
как одно из следствий этого, недостаточность
иммунологического ответа на инфекцию.
Инфекция определяет и поддерживает
интоксикацию, подавляет репаративные
процессы в ранах, поражает различные
органы, а в ряде случаев наступает ее
генерализация – развивается трудно
излечиваемый ожоговый сепсис.
IV.
Период реконвалесценции характеризуется
постепенной нормализацией функций и
систем организма. Он наступает после
заживления ожоговых ран, либо после
оперативного их закрытия.
Считается,
что при поверхностном ожоге любой
степени 15— 20% поверхности тела или при
глубоком ожоге более 10% поверхности
тела обычно развивается ожоговый шок.
Клиника.
Для
ожогового шока характерно наличие
следующих признаков:
·
пострадавший, в зависимости от стадии
шока, возбужден (эректильная) или
заторможен (торпидная стадия шока);
следует подчеркнуть, что эректильная
фаза ожогового шока более выраженная
и продолжительная;
· при обширных
поверхностных ожогах больных беспокоит
сильная боль, они возбуждены, как правило,
мечутся, стонут;
·
при обширных глубоких ожогах пострадавшие
обычно более спокойны, жалуются на жажду
и озноб;
·
кожные покровы вне очага поражения
бледные, холодные на ощупь, иногда
отмечается мраморный рисунок кожи в
результате периферической вазоконстрикции,
температура тела снижена, акроцианоз;
·
характерна тахикардия и уменьшение
наполнения пульса, одышка;
·
довольно часто возникает рвота, жажда;
· ощущение холода,
иногда озноб, а чаще мышечная дрожь;
·
моча становится насыщенной, темной, до
бурого и даже почти черного цвета, иногда
она может приобретать запах гари.
Олигоанурия является характерным
симптом ожогового шока.
Примечание.
В отличие от других видов шока АД —
легко определяемый показатель центральной
гемодинамики — изменяется только при
тяжелой и крайне тяжелой степени
ожогового шока. Эта особенность
объясняется выраженной гемоконцентрацией,
повышенной вязкостью крови, спазмом
периферических сосудов, централизацией
кровообращения.
Для
ранней диагностики ожогового шока
необходимо и достаточно определение
площади и глубины поражения.
На
возникновение и тяжесть течения ожогового
шока влияет множество факторов, в
частности, ожог дыхательных путей (ОДП).
При
сочетании ожога кожи и ОДП ожоговый шок
может развиться при площади поражения,
примерно вдвое меньшей, чем без ОДП.
Считается, что ОДП оказывает на пораженного
такое же воздействие, как и глубокий
ожог кожи площадью около 10—15% поверхности
тела.
Диагноз
ОДП подтверждается следующими признаками:
имеется ожог носа, губ и языка; опалены
волосы в носу; обожжены твердое и мягкое
небо; обожжена задняя стенка глотки,
осиплость голоса; есть одышка, цианоз,
затруднение дыхания.
Неотложную
помощь при ожогах схематически можно
представить следующим образом
1.
На месте получения травмы:
·прекращение
действия термического агента:
·охлаждение
обожженных поверхностей, купирование
болевого синдрома,
·обработка раневой
поверхности;
·обильное питье
(теплый чаи, кофе, щелочная вода и др.)
2. Перед транспортировкой:
·купирование
болевого синдрома;
·нейролептики;
·антигистаминные
препараты;
·обработка
раневой поверхности
3. В процессе
транспортировки (более 1 ч):
·ингаляция кислорода;
·анестезия
наркотическими анальгетиками;
·прием щелочно-солевых
растворов;
в/в
введение плазмозамещающих и (или)
электролитных растворов;
·кардиотоники.
4. Квалифицированная
врачебная помощь в условиях стационара.
5.
Специализированная медицинская помощь.
Охлаждение
должно проводиться не менее 10- 15 мин.,
не задерживая транспортировки
пострадавшего. Оно препятствует
прогреванию глубжележащих тканей,
уменьшает боль и степень развития отека.
При отсутствии возможности применения
охлаждающих агентов, обожженные
поверхности следует оставить открытыми
с целью их охлаждения воздухом.
КАТЕГОРИЧЕСКИ
ЗАПРЕЩАЕТСЯ УБИРАТЬ С ПОРАЖЕННОЙ
ПОВЕРХНОСТИ ЧАСТИ ОБГОРЕВШЕЙ ОДЕЖДЫ,
ВСКРЫВАТЬ ОЖОГОВЫЕ ПУЗЫРИ. Части
обгоревшей одежды следует оставлять в
ране, отрезав их ножницами от целой
ткани. Пораженную поверхность следует
закрыть стерильной повязкой, обильно
смоченной раствором любого антисептика
(например, фурацилина). Не рекомендуется
на этапе оказания первой помощи
использовать препараты на жировой
основе (мази, жиры), т. к. они создают
условия, препятствующие образованию
сухого струпа, обладают термостатическими»
свойствами, способствуя тем самым
быстрому размножению микроорганизмов.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
ЛЕКЦИЯ № 25. Термические поражения кожных покровов. Ожоги
1. Общие вопросы ожогового поражения кожи. Классификация ожогов. Особенности поражения кожных покровов в зависимости от воздействующего фактора
Ожоги – это повреждения кожных покровов в результате воздействия на нее высокой температуры, концентрированных кислот или щелочей, других химически активных веществ. Поражение кожи в виде ожогов нередко встречается у маленьких детей в результате недостаточного внимания со стороны взрослых людей, в этом случае наиболее часто отмечаются ожоги при опрокидывании на себя посуды с горячей (иногда даже кипящей) водой, пищей. Нередко ожоги подобной природы возникают у взрослых людей при невнимательном поведении в быту. Профессиональные ожоги возникают в результате несоблюдения правил техники безопасности при работе с химически активными и взрывоопасными веществами. Ожоги в результате воздействия различного вида оружия встречаются у бойцов в зоне сражений. Иногда ожоги возникают при суицидальных попытках (ожоги пищевода). Ожоги могут быть вызваны при попытке злоумышленников обезобразить внешность человека. Обширные ожоги могут отмечаться у лиц, попавших в горящее помещение при пожаре. Вот основные группы пациентов ожоговых центров.
Таким образом, по этиологическому признаку можно выделить следующие группы ожогов: от воздействия высокой температуры воздуха, жидкости или твердых тел высокой температуры, кислот, щелочей и иных активных в химическом отношении веществ. По характеру поражения кожи различают коагуляционный некроз и коликвационный некроз.
Коагуляционный, или сухой, некроз возникает при воздействии на поверхность кожи кислот, высоких температур (более 60 оС). Повреждение в данном случае поверхностное, на коже образуется жесткая темная корочка – струп – с четко очерченными контурами. Контуры и форма ожога соответствуют пятну кислоты, попавшей на нее. Коликвационный, или влажный, некроз возникает при воздействии на кожные покровы щелочей, температур, относительно невысоких – менее 60 оС. При этом повреждение более глубокое и распространяется на значительно большей площади, нежели первоначально воздействующая щелочь. Коликвационный некроз при осмотре выглядит различно (в зависимости от глубины повреждения тканей), но всегда имеет размытые, нечеткие контуры.
2. Определение степени глубины поражения кожных покровов
По глубине поражения различают ожоги глубокие и поверхностные. Существует классификация, согласно которой глубина повреждения тканей при ожогах делится на несколько степеней.
I степень – ожоги поверхностные, поражен лишь верхний слой эпидермиса, визуально определяется только гиперемия кожи. Субъективно отмечается ощущение жара, жжения кожи. Подобные ожоги нередко возникают у людей со светлым типом кожи при воздействии на нее солнечных лучей. Они требуют только консервативного симптоматического лечения и проходят самостоятельно, не оставляя после себя стойких изменений кожи.
II степень – ожоги поверхностные, однако, помимо гиперемии, в месте воздействия фактора отмечается появление пузырей с серозным содержимым, возникающих в результате отслаивания поверхностных слоев эпидермиса от нижележащих. Субъективно отмечаются более выраженные симптомы: ощущение жжения, жара, боли, при пальпации зоны повреждения – болезненность. Подобные ожоги наиболее часто отмечаются в быту, иногда отмечаются солнечные ожоги данной степени тяжести. Лечение консервативное, запрещается вскрывать пузыри.
IIIА степень – ожоги поверхностные, однако отмечается некроз поверхностных слоев кожи. Эти ожоги значительно более тяжелые и по реакции со стороны всего организма, и по длительности излечения от них. Тем не менее при этой степени сохраняется возможность самостоятельного восстановления верхних слоев кожи.
IIIБ степень – глубокие ожоги, отмечается гибель всей дермы с вовлечением волосяных луковиц, потовых и сальных желез. При исследовании ожога определяется чувствительность к болевым раздражителям в области повреждения. Глубокие ожоги сопровождаются потерей болевой чувствительности. Требуется срочная госпитализация в ожоговый стационар для проведения адекватного местного (хирургического) и общего лечения.
IV степень – глубокие ожоги, при которых могут повреждаться не только все слои кожи, но и подлежащая подкожно-жировая клетчатка, мышечная ткань и даже кость.
3. Площадь ожогового поражения кожи. Способ «ладони» и правило «девяток» в определении площади ожога
Для того чтобы определить площадь ожога, используют несколько способов. Наиболее простой, не требующий дополнительных инструментов и достаточно точный способ – метод «ладони». После некоторых исследований было достоверно выявлено, что размер человеческой ладони соответствует 1% кожных покровов человеческого тела. Таким образом, сравнивая площадь ожога с размером ладони, можно определить точную площадь ожога. Другое правило определения площади ожога также достаточно несложное – это правило «девяток». Известно, что площадь различных областей тела составляет 9% от общей поверхности кожных покровов, за исключением области промежности, площадь которой составляет 1%. По 9% от общей площади соответствуют верхняя конечность, бедро, голень со стопой, а также голова и шея. По 18% от общей площади составляют передняя и задняя поверхности туловища.
4. Патогенетические основы поражения организма при ожоговом поражении кожных покровов
В настоящее время в связи с неблагоприятной ситуацией в отношении террористических мероприятий большое значение принимает необходимость способности диагностики и лечения ожоговой болезни.
Ожоговая болезнь представляет собой комплекс патофизиологических изменений организма, важнейшими из которых являются нарушения гемодинамики, тяжелая интоксикация организма. Ожоговая болезнь имеет несколько этапов в своем развитии. Первым из них является ожоговый шок. Ведущим патогенетическим аспектом его возникновения является тяжелая дегидратация организма. Это гиповолемический шок. В результате дегидратации возникает уменьшение объема циркулирующей крови. Возникает несоответствие объема сосудистого русла количеству циркулирующей крови. Кроме того, повышение вязкости крови, возникающее в результате выхода жидкой части крови в ткани, вызывает нарушение микроциркуляции, сладжирование крови. Компенсаторно возникает централизация кровообращения. Клинически ожоговый шок можно заподозрить у пациента, если при динамическом наблюдении отмечаются падение артериального давления (у пожилых людей, до заболевания страдавших гипертонической болезнью с постоянным уровнем давления на высоких цифрах, шок может развиваться даже при значениях артериального давления 120/80 мм рт. ст.), увеличение частоты сердечных сокращений, тахипноэ, вялость, сонливость. Необходимо производить динамическое наблюдение за функцией почек, поскольку уменьшение количества отделяемой мочи, наблюдаемое в динамике, позволяет заподозрить развитие острой почечной недостаточности. Больные отмечают жажду, при осмотре отмечается сухость кожных покровов, слизистых оболочек, языка.
Если ожоговый шок был успешно купирован, наступает следующая стадия течения ожоговой болезни – острая ожоговая токсемия. Она сопровождается поступлением в кровь значительного количества токсических веществ, образующихся в результате распада тканей. Токсико-резорбтивный синдром сопровождается появлением лихорадки, степень ее зависит от обширности поражения. Кроме того, значительное количество токсинов воздействует на все органы и системы, значительно нарушая их деятельность. Так, сердечная мышца реагирует на интоксикацию увеличением частоты сердечных сокращений, при аускультации отмечается глухость тонов. Необходимо динамическое наблюдение за лабораторными показателями для своевременной диагностики органной недостаточности. Следующий период септикотоксемии сопровождается развитием гнойных осложнений на фоне резко сниженной обшей резистентности организма.
Ожоговая рана является воротами для проникновения в организм инфекционных агентов, причем гнойный процесс может принять любой характер, вплоть до сепсиса.
5. Принципы лечения и коррекции нарушений в организме при ожоговом поражении кожных покровов
Лечение зависит от степени, стадии, обширности повреждения. Общепринятым является разделение лечения на консервативное и хирургическое, а также местное и общее. Перед проведением лечения необходимо произвести первичный туалет ожоговой раны, обрабатывая ее окружность стерильными ватными тампонами, смоченными в теплом мыльном растворе. Удаляют инородные тела, обрывки одежды, отслоенный эпидермис, стерильным инструментарием вскрывают пузыри. Существует открытый способ лечения ожогов. Для этого необходимо поддерживать в помещении постоянную температуру (для профилактики развития пневмонии и других осложнений, поскольку больной должен лежать без одежды) и оптимальную влажность. С целью профилактики развития гнойных осложнений больной должен находиться в индивидуальной палате. Уход за такими больными должен быть крайне тщательным, необходимо постоянно аккуратно расправлять простынь во избежание образования пролежней. Поверхность ожоговой раны обычно обрабатывается антисептическими мазями. В зависимости от степени ожога необходимо осуществлять адекватное обезболивание, в тяжелых случаях используя даже наркотические анальгетики, это поможет облегчить течение ожогового шока. Хирургическое лечение проводится под адекватным обезболиванием. Оно показано при глубоких ожогах. На ранних стадиях оно заключается в удалении некротизированных тканей. Глубокие ожоги являются показанием для пересадки поверхностных слоев кожи. С иммунологической точки зрения во избежание развития отторжения необходимо использовать в качестве донора собственные поверхностные слои кожи, которые забираются с помощью специального инструмента. Кожный лоскут надрезают определенным образом, что позволяет растягивать его, и накладывают на пораженные участки. Большое значение в предупреждении и лечении ожогового шока имеет адекватная трансфузия жидкостей. Гиповолемия, интоксикация и сгущение крови – показания для трансфузии гемодеза, реополиглюкина, солевых растворов, плазмы, альбумина. Нередко показано назначение антигистаминных препаратов.
6. Первая помощь при ожоговом поражении кожи
Если ожог произошел по причине попадания на кожные покровы химических веществ, необходимо сразу же начать промывание места ожога под прохладной проточной водой в течение 15—20 мин. Обычно этого времени бывает достаточно для полного удаления вещества с поверхности кожи. Такая же первая помощь при термическом ожоге. После этого необходимо наложить сухую чистую повязку и обратиться к врачу. Запрещается самостоятельно обрабатывать поверхность ожога, прокалывать или обрезать пузыри.
Источник
