Лікування гострого гнійного середнього отиту
Визначення
Гострий гнійний середній отит (ГГСО) – гостре запалення слизової оболонки порожнин середнього вуха (код МКХ-10: H 66.0).
Коментар: Причиною ГГСО є бактеріальна, вірусна або вірусно-бактеріальна інфекція на фоні зниження імунологічної реактивності організму. Найчастіше інфекція проникає в середнє вухо ринотубарним шляхом. Основними збудниками є S. pneumoniae та Н. influenzae – 60% бактеріальних збудників захворювання. Рідше висіваються М. catarrhalis (3-10%), S. pyogenes (2-10%), S. aureus (1-5%). Близько 20% посівів з барабанної порожнини виявляються стерильними. Вважають, що до 10% ГГСО можуть бути викликані вірусами.
Класифікація
- 1. Гострий тубоотит (сальпінгоотит).
- 2. Явний гострий гнійний середній отит.
- 3. Латентний гострий середній отит.
- 4. Травматичний середній отит.
- 5. Ексудативно-алергічний рецидивний середній отит при інфекційних захворюваннях (грип та ГРЗ, скарлатина, кір, дифтерія та ін.).
Діагностика
Симптоми гострого запалення середнього вуха можна розподілити за фазами його перебігу:
I фаза (початкового розвитку): !.Загальний стан завжди знаходиться в прямій залежності від гарячки, порушується сон, апетит. 2. Біль у вусі може бути відчутними або виявлятися на початку періодичними поколюваннями, відчуттям повноти і тиску в вусі. Через кілька годин розвивається інтенсивний біль стріляючого, сверблячого, пульсуючого характеру, який іррадіює у відповідну половину голови. Біль періодично стихає, особливо в денний час, на ніч знову підсилюються, позбавляючи хворого сну. 3. Відчуття закладення, шум у вусі є характерними симптомами, поступово погіршується слух.
Отоскопів: гіперемія барабанної перетинки різного ступеню. На початку відбувається лише розширення судин і незначне почервоніння за ходом держальця молоточка, в ділянці молоточкових складок. Розширені судини помітні і на периферії барабанної перетинки у вигляді радіарних ниточок, що звиваються. У слуховому проході особливих змін немає. Через якийсь час барабанна перетинка стає суцільно гіперемованою, втрачаються розпізнавальні контури.
II фаза (наростання процесу): 1. Біль у вусі посилюється, набуває пульсуючого характеру, стає постійним. Температура тіла до 38-399С і вище. 2. Виражене погіршення слуху. Шепіт хворий сприймає важко, дослідження за допомогою камертонів та аудіометрії виявляє типову картину враження звукопровідного апарату.
Отоскопів: Барабанна перетинка дещо бліда, зменшується яскраво-червоний колір внаслідок серозного просочування і набряку всіх шарів перетинки. водночас з’являється випинання барабанної перетинки. В міру накопичення ексудату і збільшення диску, барабанна перетинка стоншується, а просвічування ексудату надає їй жовтуватого відтінку, особливо в місці проривання. В цей період настає також реактивна гіперемія шкіри кісткової частини слухового проходу, може розвиватись реактивний периостит соскоподібного відростка (виражений біль під час пальпації, збільшення лімфовузлів).
III фаза (розрішення процесу): 1. Біль у вусі, головний біль, відчуття повноти і тиснення, шум швидко зникають. Біль в ділянці соскоподібного відростка зменшується. 2. Поліпшується слух.
Отоскопія: барабанна перетинка м’ясиста, залишається випнутою, в слуховому ході визначаються серозно-гнійні виділення. Про наявність прорив можна судити за пульсуючим рефлексом, так як встановити місце проривання барабанної перетинки часто не вдається через її набряк. Виділень з вуха спочатку багато, вони рідкі, але поступово стають густими і на 5-7 день при неускладненому перебізі їх кількість зменшується.
IV фаза (видужання). Характеризується згасанням симптомів і поступової ліквідації процесу.
Отоскопія: барабанна перетинка набуває блідо-рожевого кольору, проривний отвір відкритий, пульсуючий рефлекс зникає, мацерація шкіри відсутня. З’являються контури барабанної перетинки. Поступово проривний отвір заточується і слух відновлюється.
Тривалість захворювання та окремих фаз його перебігу залежить від: виду і вірулентності інфекції, опору організму, своєчасно розпочатого і раціонального лікування. Із загальної тривалості захворювання 2-4 тижнів від Ідо 5 днів припадає на 2 перші фази, 1-2 дні – на третю фазу і решта часу – на період затухання процесу і повного загоєння.
Діагностичний мінімум обстеження: загальний аналіз крові, аудіометричне дослідження, рентгенографія соскоподібних відростків в проекції за Шюллером, в III фазі захворювання бактеріологічне дослідження виділень з середнього вуха.
Ускладнення: стійка перфорація барабанної перетинки, хронічний середній отит, інші запальні захворювання вуха (мастоїдит, лабіринтит), сепсис, абсцес головного мозку, менінгіт, кондуктивна приглухуватість, повна (дуже рідко) втрата слуху, невралгія лицьового нерву.
Зразки формулювання діагнозу
- 1. Гострий гнійний середній отит, Il фаза запалення. Невралгія лицьового нерву.
- 2. Гострий сальпінгоотит.
- 3. Гострий гнійний середній отит. IV фаза запалення. Стійка перфорація барабанної перетинки.
Лікування
Лікування повинно бути комплексним.
I. Антибіотикотерапія в першу фазу перебігу проводиться препаратами стартової терапії (напівсинтетичні пеніциліни з клавулановою кислотою, цефалоспорини Il покоління протягом 5-7 діб). При відсутності ефекту від стартової терапії протягом 2-3 діб застосовують антибактеріальні препарати резерву (макроліди 7-10 днів, цефалоспорини ІН генерації 7-10 днів, фтохінолони). Після отримання результатів бактеріального посіву виділень з вуха подальша антибактеріальна терапія проводиться з урахуванням чутливості мікроорганізмів до антибіотиків (див. розділ «Пневмонія»).
II. Осмотичнооктивні препарати місцевої дії (вушні краплі). Боротьбу з запальними змінами слизової оболонки носа та носової частини глотки, що покращує дренувальну функцію слухової труби і вентиляцію середнього вуха, при цьому застосовують судинозвужувальні краплі в ніс протягом 5-7діб.
У першу добу захворювання призначають 3% спиртові p-ни борної кислоти, нітрофурану (фурациліну), левоміцетину для зникнення больового синдрому, що обумовлений набряком барабанної перетинки та її напругою за рахунок тиску запального ексудату з боку барабанної порожнини. Слід враховувати і те, що багато пацієнтів, особливо діти, болісно переносять спиртові розчини, що потрапили навіть на неушкоджену барабанну перетинку й шкіру слухового проходу.
Препарати, що застосовуються для лікування ГГСО
Назва препарату | Фарма випуску | Спосіб застосування |
Антибіотикотерапія (див. розділ «Пневмонія») | ||
Осмотичнооктивні препарати місцевої дії (вушні краплі) | ||
Рифампіцин | Краплі вушні 26 мг (20000 МО)/1 мл по 10 мл у флаконах | Дорослим: по 5 крап 3 р/добу Дітям: по 3 крап. 3 р/добу Тривалість лікування 7-10 днів |
Феназон + лідокаїну гідрохлорид | Краплі вушні по 16 г у флаконах (10 мл містять: феназону – 0,4 г, лідокаїну гідрохлориду – 0,1 г) | Дорослим та дітям: по 4 крап. 2–3 р/добу Тривалість лікування 10 днів |
Комбіновані препарати | ||
Анауран | Краплі вушні по 25 мл у флаконах (100 мл містять поліміксину В сульфат – 1000000 ME, неоміцину сульфат – 0,5 г (еквівалентно 375000 ME), лідокаїну гідрохлорид – 4,0 г) | Дорослим: по 4–5 крап. 2-4 р/добу Дітям старше 6 років: по 2–3 крап. 3–4 р/добу Тривалість лікування до 7 днів |
Софрадекс | Краплі очні/вушні по 5 мл у фл. (в 1 мл фраміцетину сульфату 5,0 мг + граміцидину 0,05 мг + дексаметазону 0,5 мг) | Дорослим та дітям від 7 років: 2–3 крап. 3-4 р/добу Тривалість лікування до 7 днів |
Гаразон | Краплі очні/вушні по 5 мл у флаконах- крап. (в 1 мл бетаметазону натрію фосфат 1 мг + гентаміцину сульфат 3 мг) | Дорослим та дітям від 8 років: 3–4 крап, від 2 до 4 р/добу Тривалість лікування до 7 днів |
Полідекса | Спрей назальний: фл. 15 мл (в 1 мл неоміцину сульфат 10 мг + поліміксину В сульфат 10000 ОД + дексаметазону 250 мкг + фенілефрину гідрохлорид 2,5 мг) | Дорослій вприск. у кожний н/хід 3–5 р/добу Діти старше 12 років: по 1 вприск. у кожний н/хід 3 р/добу Тривалість лікування 5–10 днів |
Анальгетики та НПЗП (див. розділ «Ревматоїдний артрит») | ||
Антигістамінні препарати (див. розділ «Алергічний риніт») | ||
Топічні деконгестанти (див. розділ «Гострий синусит») |
Источник
Розрізняють катаральну і гнійну форми гострого середнього отиту. Катаральний середній отит (катар слуховий, євстахієвої труби) розвивається при нежиті, гострому катарі дихальних шляхів, грипі та інших інфекційних захворюваннях. Симптоми: відчуття закладеності вуха, зниження слуху, іноді шум у вусі. Деякі хворі відчувають при зміні положення голови «переливання води у вусі». Буває і зміна слуху. Болі у вусі незначні, нерідко відсутні. При отоскопії відмічається втягування барабанної перетинки, її нерізкий гіперемія. При наявності транссудату в барабанної порожнини вона буває жовтуватою, рідше зеленуватою. Іноді при отоскопії видно рівень рідини в барабанній порожнині. Лікування: судинозвужувальні препарати (2-3% розчин ефедрину, 0,1% розчин адреналіну, 1-3% розчин кокаїну, санорин) в ніс, продування вуха (див.), УФО через тубус, УВЧ. При тривалих процесах проводять парацентез (див.).
Гострий гнійний середній отит. Розвивається в результаті проникнення інфекції головним чином через слухову (євстахієву) трубу або гематогенним шляхом. Симптоми: у першій стадії сильний біль у вусі, що віддає в зуби, голову; закладеність вуха, зниження слуху. Нерідко підвищується температура (до 38-38,5°, у дітей до 40°). У ослаблених хворих може протікати з нормальною температурою. При отоскопії (див.) барабанна перетинка гіперемована, контури згладжені. В кінці цієї стадії з’являється випинання барабанної перетинки. Після появи гноєтечі (мимовільний прорив барабанної перетинки або парацентез) настає друга стадія. Болі у вусі стихають, поліпшується загальний стан, нормалізується температура. У зовнішньому слуховому проході видно гній без запаху, нерідко з домішкою слизу). Випинання барабанної перетинки зменшується, але гіперемія, згладженість контурів залишаються. Третя стадія характеризується припиненням гноетечения. Ведучою скаргою є зниження слуху. Барабанна перетинка поступово приймає нормальний вигляд. Лікування: у всіх стадіях проводять заходи, рекомендовані при гострому катарі середнього вуха. У першій стадії, крім того, можна використовувати 5% карбол-гліцеринові краплі у вухо (припинити, як тільки з’явилося гноєтеча з вуха), тампони зі спиртом. Всередину призначають ацетилсаліцилову кислоту, амідопірин, анальгін. У другій стадії — ретельний систематичний туалет зовнішнього слухового проходу (суха очищення чи промивання слабкими дезінфікуючими розчинами — борна кислота 2% розчин, фурацилін — 0,02% розчин). У третій стадії необхідно проводити продування, пневмомасаж барабанної перетинки, УВЧ на область вуха до нормалізації слуху. При наявності виражених загальних явищ застосовують антибіотики.
Ускладненням гострого гнійного середнього отиту є мастоїдит (див.). У дітей раннього віку при переході процесу на барабанну печеру розвивається антрит (отоантріт, отит-антрит). У ослаблених дітей антрит протікає латентно. Місцеві симптоми виражені слабо. Загальні ж симптоми різко виражені: дитина сонлива або, навпаки, неспокійний, часто плаче, погано спить, відсутній апетит, вага швидко падає, шкіра блідо-сіра або ціанотична, тони серця приглушені, пульс прискорений, стілець рідкий, температура підвищена до 38-39°, але частіше субфебрильна чи навіть нормальна. Лікування: госпіталізація хворого, при відсутності ефекту від консервативного лікування проводять антротомию (див. Мастоидэктомия).
Рис. 4 — 8. Гострий середній отит: рис. 4-транссудат в барабанної порожнини; рис. 5 — початковий період захворювання, ін’єкція судин вздовж рукоятки молоточка; рис. 6 — радіальна ін’єкція судин барабанної перетинки; рис. 7-дифузна гіперемія барабанної перетинки, різке випинання верхнезаднего квадранта; рис. 8-сосочковое випинання верхнезаднего квадранта барабанної перетинки. Рис. 9. Залишкові зміни барабанної перетинки після гострого середнього отиту: рубці, петрификати.
Гострий катаральний середній отит, або катар слухової (євстахієвої) труби (otitis media catarrhalis, catarrhus tubae auditivae), розвивається зазвичай при поширенні запалення слизової оболонки носа і носоглотки на слухову трубу. Просвіт труби зменшується або закривається і надходження повітря в середнє вухо може або зовсім припиняється. Частина наявного в середньому вусі повітря (кисень) всмоктується, тиск у ньому падає, відбувається приплив крові до судин слизової оболонки (гіперемія ex vacuo) з утворенням випоту — транссудату (цветн. рис. 4) і втягнення барабанної перетинки.
Симптоми. Закладеність, шум у вусі, зниження слуху, тяжкість в голові і неприємне відчуття внаслідок сильного звучання власного голосу (аутофония). Іноді хворим здається, що у вухо потрапила вода, так як при зміні положення голови транссудат переміщається і вони відчувають як би «переливання води» у вусі. Болі незначні, спостерігається лише поколювання. Температура нормальна або злегка підвищена. Отоскопія — барабанна перетинка втягнута, колір її залежить від кольору просвічує транссудату — зеленуватий, червонуватий і т. д.
Лікування. Судинозвужувальні краплі в ніс і продування вуха. Якщо транссудат чи ексудат в середньому вусі не зникає і слух не поліпшується, треба зробити розріз барабанної перетинки (парацентез), який відкриває ексудату вихід назовні.
Гострий гнійний середній отит (otitis media purulenta acuta) зазвичай розвивається в результаті проникнення інфекції у середнє вухо через слухову трубу. Гематогенний шлях інфекції має місце лише іноді при деяких важких інфекційних хворобах. Найбільш частими збудниками є гемолітичний стрептокок, пневмокок. Морфологічні зміни в барабанної порожнини позначаються в гіперемії слизової оболонки, інфільтрацію і ексудації. Барабанна перетинка стає червоною, потовщеною; у власному та слизовому її шарах відбуваються деструктивні зміни, що призводять до її розм’якшення.
Симптоми. Біль у вусі, підвищення температури, зниження слуху, гіперемія барабанної перетинки. Біль у вусі зазвичай сильна, колючий, стріляючий, пульсуюча; іррадіює в тім’я, зуби; на висоті захворювання, коли порожнина виконана ексудатом, вона стає нестерпним. Результати отоскопії (цветн. рис. 5-8): на початку захворювання гіперемія у верхньо-задній квадранті барабанної перетинки, ін’єктовані судини на рукоятки молоточка; надалі гіперемія стає розлитої; деталі перетинки не помітні. Перетинка випинається назовні внаслідок її інфільтрації і тиску ексудату. Змінена під впливом запального процесу барабанна перетинка внаслідок тиску ексудату проривається і з’являються виділення з вуха (оторея). Спочатку вони рідкі, серозно-кров’янисті, потім стають слизово-гнійними і більш густими. При розростанні грануляції в середньому вусі, а також при грипозних отитах буває домішка крові. Значне генетично зазвичай триває 6-7 днів, потім воно зменшується і припиняється. Барабанна перетинка повертається до норми і слух відновлюється.
Діагноз. У типових випадках діагностика досить легка. Нерідко симптоми гострого середнього отиту бувають стертими або навіть відсутні; захворювання не має гострого початку, протікає без явних змін барабанної перетинки, без болю, прориву і гноєтечі. Таке нетипове перебіг хвороби може бути зумовлена властивостями інфекції, зниженням загальної і місцевої реактивності, нераціональної антибіотикотерапією. Діагноз в таких випадках ставлять на підставі клінічного спостереження та рентгенографії скроневих кісток. Легке підвищення температури і познабливание, каламутність барабанної перетинки і розмиття її контурів треба розглядати як можливий прояв атипового отиту.
Диференціальна діагностика між зовнішнім і середнім О. проводиться за такими ознаками: при зовнішньому О. виділення чисто гнійні, домішки слизу не буває; для середнього О. типово зниження слуху; для зовнішнього — біль при доторканні до стінок слухового проходу, при потягуванні за вушну раковину, особливо ж при натисканні на козелок, при жуванні; пульсація гною у вусі характерна для середнього О.
Прогноз. Одужання з повним відновленням слуху — найбільш частий результат гострого отиту. Проте бувають і інші випадки: в барабанної порожнини утворюються спайки і зрощення між барабанною перетинкою і стінкою порожнини, між кісточками; на барабанній перетинці видно рубці, білі плями, що представляють собою відкладення вапняних солей — петрификати (цветн. табл., рис. 9). Іноді прорив залишається стійким, генетично періодично поновлюється і О. приймає хронічне протягом. Гострий О. може ускладнитися мастоідитом (див.). До загрозливих ускладнень гострого О. відносяться лабіринтит, менінгіт, сепсис.
Лікування. Для пом’якшення болю (до появи гною) у зовнішній слуховий прохід вливають краплі (Ac. carbolici crystallisati 0,5; Cocaini 0,3; Glycerini 10,0) або вводять в глиб слухового проходу ватні тампончики, змочені 5% борном спирті (3-4 рази в день). З успіхом застосовують тепло в різних видах. Основне значення мають сульфамидные препарати і антибіотики. Умовою успішного їх дії є чутливість до них флори отиту. При раціональної антибіотикотерапії в частині випадків гострий отит приймає абортивний перебіг закінчується в кілька днів без освіти перфорації і гноєтечі.
Якщо після декількох днів лікування поліпшення не настає або явища наростають, проводять парацентез (див.), який терміново показаний при появі ознак подразнення внутрішнього вуха або мозкових оболонок. Після парацентезу або самостійного прориву необхідно забезпечити відток гною із середнього вуха: осушують слуховий прохід стерильними марлевими тампонами 2-3 рази на день або промивають вухо теплим розчином борної кислоти. При густої консистенції слизисто-гнійного відокремлюваного вливають у вухо 3% розчин перекису водню (по 8-10 крапель) і залишають там на 10 — 15 хв., що утворюється піна сприяє видаленню густого або засохлого гною. Борний спирт доцільно призначати при переході отиту у підгостру стадію. Якщо після припинення гноетечения слух не відновлюється, роблять продування вуха (див.) і пневмомасаж (див.) барабанної перетинки.
Профілактика: відновлення нормального носового дихання, санація носа і носоглотки, лікування гнійних синуитов. Велику роль відіграє видалення аденоїдних разращений, так як вони часто прикривають глоткові гирла слухових труб і є джерелом інфікування середнього вуха.
Источник