Лист сестринской оценки развития и стадии пролежней
| № | Наименование | |||||
| Масса тела | ||||||
| Тип кожи | ||||||
| Пол | ||||||
| Возраст | ||||||
| Особые факторы риска | ||||||
| Недержание | ||||||
| Подвижность | ||||||
| Аппетит | ||||||
| Неврологические расстройства | ||||||
| Обширное оперативное вмешательство ниже пояса, травма | Более 2 часов на столе | |||||
| Лекарственная терапия |
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу
Сумма баллов _____________
Риск: нет, есть высокий, очень высокий (подчеркнуть)
Пролежни: есть, нет (подчеркнуть)
Стадия: 1 2 3 4 (обвести)
Согласовано с врачом___________________
(подпись врача)
Приложение 2
к приказу Минздрава России
от 17.04.02 №123
Медицинская документация
Вкладыш к медицинской
карте стационарного больного № 003/у
Учетная форма № 003–2/у
«КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
ЗА БОЛЬНЫМИ С ПРОЛЕЖНЯМИ»
1.ФИО пациента___________________________________________________
2.Отделение_______________________________________________________
3.Палата __________________________
4.Клинический диагноз______________________________________________
________________________________________________________________
5.Начало реализации плана ухода: дата_________час_______мин____
6.Окончание реализации плана ухода: дата______ час______мин_____
Согласие пациента на предложенный план ухода
Пациент___________________________________________________________
(ФИО)
Получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней; получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствия несоблюдения всей программы профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным приказом МЗ России от 17.04.02 №123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача может осложниться развитием пролежней. Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра____________________________
(подпись медсестры)
«__________» ___________20__________г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно____________________
(подпись пациента)
Или за него расписался согласно пункту 6.1.9 ОСТ «Протокола ведения больных. Пролежни», утвержденному приказом МЗРФ от 17.04.02.№123___________ (подпись, ФИО), что удостоверяют присутствующие при беседе__________ ______________
(подпись м/с) (подпись свидетеля)
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно__________________________
(подпись пациента)
Или за него расписался согласно пункту 6.1.9 ОСТ «Протокола ведения больных. Пролежни», утвержденному приказом МЗРФ от 17.04.02.№123 _________________________
(подпись ФИО)
Стандартный план ухода за пациентом при риске развития пролежней
(у пациента, который может сидеть)
| № п/ | Сестринское вмешательство | Кратность |
| Проведение текущей оценки риска развития пролежней по шкале Ватерлоу | Ежедневно, не менее 1 раза в день утром | |
| Изменять положение пациента каждые 2 часа 8-10 ч – положение сидя 10-12 ч – положение на левом боку 12-14 ч – положение на правом боку 14-16 ч – положение сидя 16-18 ч – положение Симса 18-20ч – положение сидя 20-22ч – положение на правом боку 22-24ч – положение на левом боку 0-2ч – положение Симса 2-4ч – положение на правом боку 4-6 ч – положение на левом боку 6-8 ч – положение Симса | Ежедневно 12 раз | |
| Обмывание загрязненных участков кожи | Ежедневно 1 раз | |
| Проверка состояния постели при перемене положения | Ежедневно каждые 2 часа | |
| Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) | По индивидуальной программе | |
| Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания | По индивидуальной программе | |
| Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств | По индивидуальной программе | |
| Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки) | Ежедневно 4 раза | |
| Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9 до 13 ч – 700 мл с 13 до 18 ч – 500 мл с 18 до 22 ч – 300 мл | В течение дня | |
| Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под участки риска, в т.ч., в положении пациента сидя (под стопы) | В течение дня | |
| При недержании: Мочи – смена подгузников каждые 4 часа, Кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой | В течение дня | |
| При усилении болей – консультация врача | По мере необходимости | |
| Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений | В течение дня | |
| Массаж около участков риска | Ежедневно 4 раза |
Стандартный план ухода при риске развития пролежней
(у лежачего пациента)
| № п/ | Сестринское вмешательство | Кратность |
| Проведение текущей оценки риска развития пролежней по шкале Ватерлоу | Ежедневно, не менее 1 раза в день утром | |
| Изменение положения пациента каждые 2 часа 8-10 чаасов – положение Фаулера 10-12 ч – положение на левом боку 12-14 ч – положение на правом боку 14-16 ч – положение Фаулера 16-18 ч – положение Симса 18-20 ч – положение Фаулера 20-22 ч – положение на правом боку 22-24 ч – положение на левом боку 0-2 ч – положение Симса 2-4 ч – положение на правом боку 4-6 ч – положение на левом боку 6-8 ч – положение Симса | Ежедневно 12 раз | |
| Обмывание загрязненных участков кожи | Ежедневно 1 раз | |
| Проверка состояния постели при перемене положения | Ежедневно каждые 2 часа | |
| Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) | По индивидуальной программе | |
| Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки) | Ежедневно 4 раза | |
| Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9 до 13 ч – 700 мл с 13 до 18 ч – 500 мл с 18 до 22 ч – 300 мл | В течение дня | |
| Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу. | В течение дня | |
| При недержании: Мочи – смена подгузников каждые 4 часа, Кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой | В течение дня | |
| При усилении болей – консультация врача | По мере необходимости | |
| Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений | В течение дня | |
| Массаж около участков риска | Ежедневно 4 раза | |
| Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение выполнять их | В течение дня | |
| Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности | В течение дня |
Дата добавления: 2016-11-20; просмотров: 1289 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление
Источник
Главная
Случайная страница
Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать неотразимый комплимент
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
| ФИО | |
| Отделение | |
| Палата |
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Д.Ватерлоу
| Масса тела относительно роста | ||||||
| Тип кожи | ||||||
| Пол | ||||||
| Возраст | ||||||
| Особые факторы риска | ||||||
| Недержание | ||||||
| Подвижность | ||||||
| Аппетит | ||||||
| Неврологические расстройства | ||||||
| Обширное оперативное вмешательство ниже пояса / травма | Более 2х часов на столе | |||||
| Лекарственная терапия | 4 |
Сумма балов_____________________________
Риск: нет, есть, очень высокий, высокий
Пролежни: есть, нет
Стадия. 1: 2: 3: 4
Укажите места пролежней на схеме:
Дата
Фамилия и подпись м/с
Согласовано с врачом
Подпись врача
Приложение 2
Оценка состояния раны
| Ф.И.О. | Дата оценки раны | ||||||
| Палата № | Тип раны | ||||||
| Дата поступления | Размеры раны | ||||||
| Диагноз | |||||||
| Предварительная оценка состояния раны | |||||||
Есть ли одно из перечисленных состояний в ране:
Некротическая ткань да нет
Тонкая ткань да нет
Грануляционная ткань да нет
(Если да, то что преобладает?)
Некротическая Тонкая Грануляционная
Есть ли признаки инфицирования раны: да нет
Мазок взят да нет
| Дата | |||
| Результат |
Если да
Антибактериальная терапия____________________________________________________
Есть ли в ране отделяемое да нет
Если да:
Характер отделяемого:
Кровь Экссудат Другое
Есть ли запах из раны да нет
Есть ли признаки воспаления вокруг раны да нет
Болит ли рана да нет
Особенности питания
_____________________________________________________________________________
Есть ли другие факторы влияющие на заживление раны
_____________________________________________________________________________
Использовались ли меры, предупреждающие давление
_____________________________________________________________________________
Укажите__________________________________________________________________
Приложение 3
ГОСТ Р 52623.3 — 2015
Технология выполнения простой медицинской услуги «Оценка интенсивности боли»
Технология оценки интенсивности боли входит в ТПМУМСУ и имеет код А14.31.014 по [1].
Содержание требований, условия выполнения, требования по реализации и алгоритм выполнения технологии приведены в таблице.
Т а б л и ц а – ТПМУМСУ «Оценка интенсивности боли»
| Содержание требования, условия | Требования по реализации, алгоритм выполнения |
| 1 Требования к специалистам и вспомогательному персоналу 1.1 Перечень специальностей/кто участвует в выполнении услуги 1.2 Дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу | Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: «лечебное дело», «акушерское дело», «сестринское дело». Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании высшего образовательного учебного заведения по специальностям: «лечебное дело», «педиатрия», «стоматология», направление подготовки «сестринское дело (бакалавр)». Имеются навыки выполнения данной простой медицинской услуги |
| 2 Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала 2.1 Требования по безопасности труда при выполнении услуги | До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук |
| 3 Условия выполнения простой медицинской услуги | Амбулаторно-поликлинические Стационарные Транспортные |
| 4 Функциональное назначение простой медицинской услуги | Диагностика заболеваний |
| 5 Материальные ресурсы 5.1 Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения 5.2 Реактивы 5.3 Иммунобиологические препараты и реагенты 5.4 Продукты крови 5.5 Лекарственные средства 5.6 Прочий расходный материал | Отсутствуют. Отсутствуют. Отсутствуют. Отсутствуют. Отсутствуют. Визуально-аналоговая шкала оценки боли. Вопросник Мак-Гилла по определению степени выраженности болевого синдрома. Вербально-рейтинговая шкала оценки боли. Числовая шкала оценки боли. Комбинированная шкала оценки боли |
| 6 Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги 6.1 Алгоритм оценки интенсивности боли 6.1 Алгоритм оценки интенсивности боли 6.1 Алгоритм оценки интенсивности боли | I Подготовка к процедуре: 1) Идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход предстоящей процедуры, (если пациент в сознании). Получить добровольное информированное согласие. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача. 2) Убедиться, что пациент находится в сознании. При диагностировании сознания, отличного от ясного использовать шкалу комы Глазго (Glasgow Coma Score) для диагностики уровня угнетения сознания. 3) Убедиться в возможности речевого контакта с пациентом, учитывая тяжесть состояния, возраст, уровень сознания, нарушения речи, наличие/отсутствие языкового барьера. При невозможности речевого контакта с пациентом, диагностировать и документировать невербальные признаки болевого синдрома (маркеры боли). 4) Обработать руки гигиеническим способом, осушить. II Выполнение процедуры: 1) При наличии ясного сознания и возможности речевого контакта провести оценку уровня боли на диагностическом уровне: — спросить у пациента о наличии боли. а) При подтверждении пациентом наличия болевого синдрома: 1) Предложить пациенту оценить интенсивность боли по 5-бальной шкале. 2) Выяснить локализацию боли. 3) Выяснить иррадиацию боли. 4) Выяснить продолжительность боли. 5) Выяснить характер боли. 6) Полученные результаты документировать. Зоны боли описать в терминах топографической анатомии или отметить на схематическом изображении человеческого тела. б) При отрицании пациентом наличия болевого синдрома, документировать в медицинской документации факт отсутствия боли в момент осмотра. в) При проведении повторного исследования уровня боли (динамический мониторинг уровня боли), провести оценку уровня боли на уровне динамической оценки. 1) Предложить пациенту отметить текущий уровень боли на 10-бальной шкале визуально-аналогового контроля. 2) Попросить пациента отметить на той же шкале уровень боли на момент предыдущего осмотра. 3) Оценить положительную/отрицательную динамику субъективной оценки болевого синдрома в абсолютных и/ или относительных показателях. 4) Полученные результаты документировать. г) При проведении первичной оценки уровня боли, а также при изменении характера болевого синдрома провести оценку уровня боли на описательном уровне: 1) Инструктировать пациента о правилах заполнения вопросника Мак-Гилла по определению степени выраженности болевого синдрома. 2) Предоставить пациенту бланк вопросника Мак-Гилла и авторучку. 3) По окончании заполнения, рассчитать ранговые индексы по 4 основным группам (сенсорные ощущения, эмоциональные ощущения, оценка интенсивности, параметры, отражающие общие характеристики боли); на основании полученных показателей рассчитать ранговый индекс боли (РИБ). 4) Заполнить расчетные поля бланка вопросника. 5) На основании данных, заполнить поле «настоящее ощущение интенсивности боли» (НИБ). III Окончание процедуры: 1) Ознакомить пациента с полученными результатами. 2) Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 3) Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию. 4) При отказе пациента от проведения оценки, а также при наличии подозрений в истинности предоставляемых данных (симуляция, аггравация, диссимуляция) диагностировать и документировать невербальные признаки болевого синдрома (маркеры боли) |
| 7 Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики | При проведении оценки уровня боли по шкале Мак-Гилл (McGill) необходимо попросить пациента отметить одно слово, которое наиболее точно отражает его болевые ощущения в любых (не обязательно во всех) классах оценочной шкалы. В педиатрической, геронтологической, психиатрической практике, а также в случаях, когда проведение оценки уровня боли затруднено языковым барьером, может быть использована пиктографическая шкала, схематично изображающая выражения лица человека. К невербальным признакам боли (маркерам боли) относятся: -влажная кожа. -тахикардия и тахипноэ, не связанные с заболеванием. -слезы, влажные глаза. -расширение зрачков. -вынужденная поза. -характерная мимика — сжатые зубы, напряжение мимической мускулатуры лица (нахмуренный лоб, поджатые губы). -прижатие рукой места локализации боли, поглаживание и растирание его. -нарушение глазного контакта (бегающие глаза). -изменение речи (темпа, связности, стиля). -поведенческие реакции (двигательное беспокойство, постукивание пальцами, непоседливость). -эмоциональные реакции: капризность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, вспышки агрессии. -нарушения сна. -потеря аппетита. -стремление к одиночеству. -стоны во сне или в те моменты, когда пациент считает, что он один. -частые разнообразные жалобы, не связанные с болью |
| 8 Достигаемые результаты и их оценка | Уровень боли пациента объективно оценен в соответствии с приведенными методиками |
| 9 Особенности добровольного информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи | Пациент или его родители/законные представители (для детей до 15 лет) должен быть информирован о предстоящем исследовании. Информация об оценке интенсивности боли, сообщаемая ему медицинским работником, включает сведения о цели и ходе данного исследования. Письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) на оценку интенсивности боли не требуется, так как данный диагностический метод не является потенциально опасным для жизни и здоровья пациента. В случае выполнения простой медицинской услуги в составе комплексной медицинской услуги дополнительное информированное согласие не требуется |
| 10 Параметры оценки и контроля качества выполнения методики | Проведение контрольного измерения с целью установления соответствия полученных данных Отсутствуют отклонения от алгоритма выполнения технологии. Результаты измерения получены и правильно интерпретированы. Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации. Своевременность выполнения процедуры (в соответствии со временем назначения). Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги |
| 11 Стоимостные характеристики технологий выполнения простой медицинской услуги | Коэффициент УЕТ врача – 1,0. Коэффициент УЕТ м/с – 0 |
| 12 Графическое, схематические и табличное представление технологий выполнения простой медицинской услуги | Отсутствуют |
| 13 Формулы, расчеты, номограммы, бланки и другая документация (при необходимости) | 1 образец визуально-аналоговой шкалы 2 образец визуально-аналоговой шкалы для использования в педиатрической практике |
| 13 Формулы, расчеты, номограммы, бланки и другая документация (при необходимости) | 4 Образец схематического изображения женского тела для графического обозначения зон болевого синдрома 5 Вопросник (анкета) McGill по определению степени выраженности болевого синдрома (R. Melzack 1996) приведен в приложении В. |
Приложение В
(рекомендуемое)
| Вопросник (анкета) McGill по определению степени выраженности болевого синдрома | ||||||||||||||||||
| ФИО пациента | Дата исследова ния | Время исследова ния | ||||||||||||||||
| РИБ | С | Э | И | Р | РИБ (сумма) | НИБ | ||||||||||||
| (1-10) | (11-15) | (16) | (17-20) | (1-20) | ||||||||||||||
| 1 схватывающая пульсирующая дергающая стегающая колотящая долбящая | 11 утомляющая изнуряющая | Моментальная Краткосрочная Преходящая | Ритмическая Периодическая Перемежающаяся | Длительная Неизменная Постоянная | ||||||||||||||
| 12 тошнотворная удушающая | ||||||||||||||||||
| 2 боль подобная электрическому разряду сильному удару тока выстрелу | 13 тревожащая страшная ужасающая | |||||||||||||||||
| 3 колющая впивающаяся сверлящая буравящая взрывная | 14 грубая изнурительная злая жестокая убийственная | |||||||||||||||||
| 4 острая полосующая разрывающая | 15 сокрушительная ослепляющая | |||||||||||||||||
| 5 щемящая давящая грызущая стискивающая раздавливающая | 16 раздражающая обессиливающая интенсивная мучительная непереносимая | |||||||||||||||||
| 6 тянущая выкручивающая выламывающая | 17 обширная разлитая проникающая пронизывающая | |||||||||||||||||
| 7 горячая жгучая прижигающая палящая | 18 угнетающая вводящая в оцепенение злящая приводящая в ярость приводящая в отчаянье | |||||||||||||||||
| Н – наружная боль В – внутренняя боль | ||||||||||||||||||
| 8 покалывающая зудящая разъедающая жалящая | 19 холодящая сковывающая леденящая | Комментарий | ||||||||||||||||
| 9 тупая ноющая ломящая размозжающая раскалывающая | 20 мешающая досаждающая навязчивая мучающая пытающая | |||||||||||||||||
| 10 распирающая тянущая пилящая разрывающая | НИБ 0 – нет боли 1 – слабая 2 – умеренная 3 – сильная 4 – сильнейшая 5 – непереносимая | |||||||||||||||||
| Прилагательные, описывающие болевой синдром разделены на 4 основные группы: С -описывающие сенсорные ощущения (1-10), Э — эмоциональные ощущения (11-15), И — интенсивность боли (16), Р — отражающие разнообразие болевого синдрома (17-20). Ранговая значимость для каждого показателя, описывающего болевой синдром основывается на положении показателя в ряду слов. Сумма ранговых показателей определяет Ранговый индекс боли (РИБ). Настоящее ощущение интенсивности боли (НИБ) оценивается по шкале от 0 до 5. | ||||||||||||||||||
Приложение 4
ФИО студента ______________________
Курс __________ Группа _____________
МДК (ПМ) ____________________________
Date: 2016-05-15; view: 1192; Нарушение авторских прав
Источник
