Лист сестринской оценки развития пролежней
| № | Наименование | |||||
| Масса тела | ||||||
| Тип кожи | ||||||
| Пол | ||||||
| Возраст | ||||||
| Особые факторы риска | ||||||
| Недержание | ||||||
| Подвижность | ||||||
| Аппетит | ||||||
| Неврологические расстройства | ||||||
| Обширное оперативное вмешательство ниже пояса, травма | Более 2 часов на столе | |||||
| Лекарственная терапия |
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу
Сумма баллов _____________
Риск: нет, есть высокий, очень высокий (подчеркнуть)
Пролежни: есть, нет (подчеркнуть)
Стадия: 1 2 3 4 (обвести)
Согласовано с врачом___________________
(подпись врача)
Приложение 2
к приказу Минздрава России
от 17.04.02 №123
Медицинская документация
Вкладыш к медицинской
карте стационарного больного № 003/у
Учетная форма № 003–2/у
«КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
ЗА БОЛЬНЫМИ С ПРОЛЕЖНЯМИ»
1.ФИО пациента___________________________________________________
2.Отделение_______________________________________________________
3.Палата __________________________
4.Клинический диагноз______________________________________________
________________________________________________________________
5.Начало реализации плана ухода: дата_________час_______мин____
6.Окончание реализации плана ухода: дата______ час______мин_____
Согласие пациента на предложенный план ухода
Пациент___________________________________________________________
(ФИО)
Получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней; получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствия несоблюдения всей программы профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным приказом МЗ России от 17.04.02 №123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача может осложниться развитием пролежней. Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра____________________________
(подпись медсестры)
«__________» ___________20__________г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно____________________
(подпись пациента)
Или за него расписался согласно пункту 6.1.9 ОСТ «Протокола ведения больных. Пролежни», утвержденному приказом МЗРФ от 17.04.02.№123___________ (подпись, ФИО), что удостоверяют присутствующие при беседе__________ ______________
(подпись м/с) (подпись свидетеля)
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно__________________________
(подпись пациента)
Или за него расписался согласно пункту 6.1.9 ОСТ «Протокола ведения больных. Пролежни», утвержденному приказом МЗРФ от 17.04.02.№123 _________________________
(подпись ФИО)
Стандартный план ухода за пациентом при риске развития пролежней
(у пациента, который может сидеть)
| № п/ | Сестринское вмешательство | Кратность |
| Проведение текущей оценки риска развития пролежней по шкале Ватерлоу | Ежедневно, не менее 1 раза в день утром | |
| Изменять положение пациента каждые 2 часа 8-10 ч – положение сидя 10-12 ч – положение на левом боку 12-14 ч – положение на правом боку 14-16 ч – положение сидя 16-18 ч – положение Симса 18-20ч – положение сидя 20-22ч – положение на правом боку 22-24ч – положение на левом боку 0-2ч – положение Симса 2-4ч – положение на правом боку 4-6 ч – положение на левом боку 6-8 ч – положение Симса | Ежедневно 12 раз | |
| Обмывание загрязненных участков кожи | Ежедневно 1 раз | |
| Проверка состояния постели при перемене положения | Ежедневно каждые 2 часа | |
| Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) | По индивидуальной программе | |
| Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания | По индивидуальной программе | |
| Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств | По индивидуальной программе | |
| Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки) | Ежедневно 4 раза | |
| Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9 до 13 ч – 700 мл с 13 до 18 ч – 500 мл с 18 до 22 ч – 300 мл | В течение дня | |
| Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под участки риска, в т.ч., в положении пациента сидя (под стопы) | В течение дня | |
| При недержании: Мочи – смена подгузников каждые 4 часа, Кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой | В течение дня | |
| При усилении болей – консультация врача | По мере необходимости | |
| Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений | В течение дня | |
| Массаж около участков риска | Ежедневно 4 раза |
Стандартный план ухода при риске развития пролежней
(у лежачего пациента)
| № п/ | Сестринское вмешательство | Кратность |
| Проведение текущей оценки риска развития пролежней по шкале Ватерлоу | Ежедневно, не менее 1 раза в день утром | |
| Изменение положения пациента каждые 2 часа 8-10 чаасов – положение Фаулера 10-12 ч – положение на левом боку 12-14 ч – положение на правом боку 14-16 ч – положение Фаулера 16-18 ч – положение Симса 18-20 ч – положение Фаулера 20-22 ч – положение на правом боку 22-24 ч – положение на левом боку 0-2 ч – положение Симса 2-4 ч – положение на правом боку 4-6 ч – положение на левом боку 6-8 ч – положение Симса | Ежедневно 12 раз | |
| Обмывание загрязненных участков кожи | Ежедневно 1 раз | |
| Проверка состояния постели при перемене положения | Ежедневно каждые 2 часа | |
| Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) | По индивидуальной программе | |
| Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки) | Ежедневно 4 раза | |
| Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9 до 13 ч – 700 мл с 13 до 18 ч – 500 мл с 18 до 22 ч – 300 мл | В течение дня | |
| Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу. | В течение дня | |
| При недержании: Мочи – смена подгузников каждые 4 часа, Кала – смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой | В течение дня | |
| При усилении болей – консультация врача | По мере необходимости | |
| Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений | В течение дня | |
| Массаж около участков риска | Ежедневно 4 раза | |
| Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение выполнять их | В течение дня | |
| Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности | В течение дня |
Дата добавления: 2016-11-20; просмотров: 1309 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление
Источник
Алгоритм оценки степени тяжести
пролежней
1.
Подготовка к процедуре:
1.1. Обработать руки гигиеническим уровнем.
1.2.Представиться пациенту, объяснить цель, ход процедуры и
получить его согласие (если это возможно).
1.3. Приготовить листы сестринской оценки риска развития
пролежней, регистрации противопролежневых мероприятий и карту
сестринского наблюдения за пациентом с пролежнями.
2.
Выполнение процедуры:
2.1. Провести оценку риска развития пролежней по шкале
Waterlow,
заполнив таблицу (см. «Алгоритм оценки степени риска развития
пролежней»).
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по
шкале
Waterlow.
Сумма баллов _____________
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть).
Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)
Стадия: 1 2 3 4
Согласовано с врачом: _________________________________________
(подпись врача)
2.2. Провести с пациентом беседу и заполнить карту сестринского
наблюдения за пациентами с пролежнями, получить согласие
пациента на предложенный план ухода.
1.
1. Ф.И.О.
пациента____________________________________________________
2.
2.
Отделение__________________________________________________________
3.
3.
Палата______________________________________________________________
4.
4. Клинический
диагноз_________________________________________________
5.
5. Начало реализации плана
ухода: дата ______ час. ______ мин.
6.
6. Окончание реализация
плана ухода: дата ______ час .______ мин.
7.
Пациент
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
—
получил разъяснение по
поводу плана ухода по профилактике пролежней;
—
получил информацию о
факторах риска развития пролежней, целях профилактических
мероприятий, последствиях несоблюдения всей программы
профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым
стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным
приказом МЗ РФ от 17.04.2002 г. N 123, даны полные разъяснения
об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдения всей программы
профилактики, регулярного изменения положения в постели,
выполнения дыхательных упражнений.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций
медицинской сестры и врача могут осложниться развитием
пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана
ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его
вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медицинская сестра __________________
(подпись
медицинской сестры)
«_____» _______________ 20 ____ г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, о чем
расписался собственноручно
________________________ (подпись пациента)
или за него расписался согласно пункту 6.1.9 отраслевого
стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»,
_________________________ (подпись, Ф.И.О.),
что удостоверяют присутствовавшие при беседе:
__________________ (подпись медицинской сестры)
__________________(подпись свидетеля)
Пациент не согласился с предложенным планом ухода, о чем
расписался собственноручно
________________________ (подпись пациента)
или за него расписался согласно пункту 6.1.9 отраслевого
стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»,
_________________________ (подпись, Ф.И.О.),
2.3.
Ознакомиться с листом
регистрации противопролежневых мероприятий.
Начало реализации плана ухода | дата | час. | мин. | ||
Окончание реализации плана ухода | дата | час. | мин. | ||
1. Утром по шкале Waterlow__________баллов | |||||
2. Изменение положения, состояния в постели (вписать): | |||||
8.00 – 10.00 час. положение | 10.00 – 12.00 час. положение | ||||
12.00 – 14.00 час. положение | 14.00 – 16.00 час. положение | ||||
16.00 – 18.00 час. положение | 18.00 – 20.00 час. положение | ||||
20.00 – 22.00 час. положение | 22.00 – 24.00 час. положение | ||||
24.00 – 2.00 час. положение | 2.00 – 4.00 час. положение | ||||
4.00 – 6.00 час. положение | 6.00 – 8.00 час. положение | ||||
3. Клинические процедуры | |||||
Душ | Ванна | Обмывание | |||
4. Обучение пациента самоуходу (указать результат): | |||||
5. Обучение родственников уходу (указать результат): | |||||
6. Количество съеденной пищи (%) | |||||
1 завтрак | 2 завтрак | обед | ужин | ||
7. Получено жидкости | |||||
9.00 – 13.00 час. _____ мл | 13.00 – 18.00 час. _____ мл | 18.00 – 22.00 час. _____ мл | |||
8. Количество белка в граммах: | |||||
9. Поролоновые прокладки используются (перечислить): 1. под 2. под | |||||
10. Проведен массаж _____________________ участков | |||||
11. Для поддержания умеренной влажности использовались: 1.
2.
| |||||
12. Замечания и комментарии: | |||||
ФИО медицинских сестер участвовавших в наблюдении за 1. 1. _____________ 2. 2. _____________ | |||||
2.4. Повернуть пациента на бок или на живот.
2.5. Надеть стерильные перчатки.
2.6. Осмотреть места образования пролежней: крестец, пятки,
лодыжки, лопатки, локти, затылок, большой вертел бедренной
кости, внутренние поверхности коленных суставов.
2.7. Оценить:
—
локализацию,
—
окраску кожных покровов,
—
наличие запаха и боли,
глубину и размер поражения,
—
наличие и характер
отделяемой жидкости,
—
отечность краев раны,
—
наличие полости, в которой
могут быть видны сухожилия и/или костные образования (при
необходимости применять стерильные салфетки и стерильный
пинцет).
2.8. Обработать места пролежней согласно отраслевому стандарту
«Протокол ведения больных. Пролежни» 91500.11.0001-2002 и
приказа МЗ РФ от 17 апреля 2002 г.
3.
Окончание процедуры:
3.1. Придать пациенту удобное положение.
3.2. Сообщить пациенту результаты обследования.
3.3. Поместить использованный пинцет, салфетки, перчатки в
емкость для медицинских отходов (для последующей обработки
согласно действующим инструкциям)
3.4. Обработать руки гигиеническим уровнем.
3.5. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения
процедуры в дневнике наблюдения за пациентом.
Источник
Об
утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных.
Пролежни»
_______________________________________________________________________________
Документ не нуждается в госрегистрации Министерством юстиции
Российской Федерации
Письмо Минюста Российской Федерации от 03.06.2002 N 07/5195-ЮД.
______________________________________________________________________________
С
целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском
развития пролежней
приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Отраслевой стандарт
«Протокол ведения больных. Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001-2002)
(приложение
N 1* к настоящему приказу).
__________________
* Приложение N 1
см. по ссылке. — Примечание изготовителя базы данных.
1.2. Учетную форму N
003-2/у «Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями»
(приложение N 2 к настоящем приказу).
2. Контроль за
выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя
Министра А.И.Вялкова.
Министр
Ю.Л.Шевченко
Приложение N 2. Учетная форма N 003-2/у «Карта сестринского
наблюдения за больными с пролежнями»
Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 17 апреля 2002 года N 123
Медицинская документация
Вкладыш к медицинской
карте стационарного больного
N 003/у
Учетная форма N 003-2/у
1. Ф.И.О. пациента
2. Отделение
3. Палата
4. Клинический
диагноз
5. Начало реализации
плана ухода: дата ____ час. _____ мин.
6. Окончание реализация
плана ухода: дата ____ час ._____ мин.
I.
Согласие пациента на предложенный план ухода
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике
пролежней;
получил информацию:
о
факторах риска развития пролежней,
целях профилактических
мероприятий,
последствиях несоблюдения
всей программы профилактики.
Пациенту предложен план
ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения
больных. Пролежни», утвержденным приказом Минздрава России от
17.04.2002 N 123, даны полные разъяснения об особенностях
диеты.
Пациент извещен о
необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно
изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что
несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться
развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе
при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность
задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и
получил на них ответы.
Беседу провела мсдсестра
_____________ (подпись медсестры)
»
__ » ______________ 20 __ г.
Пациент согласился с
предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно
__________________ (подпись пациента) или за него расписался
(согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения
больных. Пролежни», утвержденного приказом Минздрава России от
17.04.2002 N 123)
___________________
(подпись, Ф.И.О.),
что удостоверяют
присутствовавшие при беседе
_____________ (подпись
медсестры)
_____________ (подпись
свидетеля)
Пациент не согласился
(отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался
собственноручно __________________ (подпись пациента) или за него
расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол
ведения больных. Пролежни», утвержденного приказом Минздрава России
от 17.04.2002 N 123)
____________________(
подпись, Ф.И.О).
II.
Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней
Наименование | N | 1 | 2 | 3j | 4 | 5 | 6 | 7 |
Масса тела | 1 | 1 | 2 | 3 | ||||
Тип кожи | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 3 | |
Пол | 3 | 1 | 2 | |||||
Возраст | 4 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
Особые факторы риска | 5 | 8 | 5 | 5 | 2 | 1 | ||
Недержание | 6 | 1 | 2 | 3 | ||||
Подвижность | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
Аппетит | 8 | 1 | 2 | 3 | ||||
Неврологические | 9 | 4 | 5 | 6 | ||||
Обширное оперативное | 10 | 5 | Более 2 ч | |||||
Лекарственная терапия | ||||||||
Источник
