Локальный статус при двусторонней пневмонии
Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые больным на момент осмотра.
Основные
жалобы:
— повышение температуры
тела, озноб;
—
появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением
слизистой/слизисто-гнойной мокроты;
— одышка;
— боль в
грудной клетке, связанная с дыханием.
В
анамнезе должно быть отражено:
— с какого
времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
— с каких
симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);
— как давно
и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов
больного, родственников и т.п.);
— когда
появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;
— была ли
боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;
— принимал
ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое
время до бригады СМП (если не получал указать);
— обращался
ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;
— наличие
или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Эпидемиологический
анамнез:
— выезд
пациента за пределы города, когда, куда;
— контакт с
инфекционными больными;
Аллергологический
анамнез.
У женщин –
гинекологический анамнез.
В
объективных данных:
— оценить
тяжесть состояния;
— указать
положение пациента и состояние кожных покровов;
— измерение
температуры тела;
— указать
цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;
— отразить
тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры
над очагом поражения легких;
— отразить
перкуторный звук над очагом поражения легких;
— указать
цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с
Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать
эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры
гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов
терапии.
Пример:
«Внебольничная
пневмония»:
(Оформление
жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Жалобы на озноб, повышение
температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества
слизистой мокроты, одышку, слабость.
Анамнез: со слов больного 2
дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание,
повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в
день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой
мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С
в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не
обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.
В анамнезе:
наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается.
Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не
отягощен.
Объективно: состояние средней
тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; tо 38,5°С.
ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая.
Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних
отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над
нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного
наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не
знает. SpО2 – 94%.
Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.
После
терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92
в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 –
97%.
В случае
медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД,
параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.
Источник
J12.9 Вирусная пневмония неуточнённая
J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая
J18.9 Пневмония неуточнённая
J18.2 Гипостатическая пневмония неуточнённая
Основные клинические симптомы
- Гипертермия, симптомы общей интоксикации;
- Кашель сухой, в последующем сопровождающийся отделением мокроты;
- Возможны симптомы ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»);
- Возможны боли в грудной клетке;
- В легких: укорочение перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление голосового дрожания;
При наличии одного из критериев пневмония считается тяжелой
- ЧДД > 30 в минуту;
- SpО2 < 92%;
- АД < 90/60 мм рт.ст., при отсутствии гиповолемии;
- ЧСС > 125 в 1 мин;
- t° тела < 35,5°С или > 40°С;
- качественное или, и количественное нарушение сознания;
- двух или многодолевое поражение;
- наличие внелегочного очага инфекции;
- значительный плевральный выпот;
- возможная аспирация;
- наличие хронического инвалидизирующего заболевания;
- возраст пациента >65 лет.
Гипостатическая пневмония
- Симптомы основного заболевания;
- Симптомы пневмонии.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Термометрия общая;
- Пульсоксиметрия.
- При симптомах бронхиальной обструкции:
- Пикфлуометрия (при наличии оборудования);
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- При тяжелой пневмонии:
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов- реаниматологов:
- Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
Лечебные мероприятия
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики и выраженности симптомов ОДН;
- При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии или, и SpО2 < 95%:
- Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры или маску;
- При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии:
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- При наличии артериальной гипотензии:
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, под аускультативным контролем;
- При гипертермии (t° тела > 38,5°С) или болевом синдроме:
- Анальгин 50% – 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
- Димедрол 1% – 1мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
- Папаверин 2% – 2 мл в/м;
При выраженных плевральных болях:
- НПВС – в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
- При симптомах бронхиальной обструкции:
- Беродуал – 1-2 мл (20-40 капель) ингаляционно небулайзером течение 5-15 минут, повторно, при отсутствии эффекта, через 30 минут в той же дозе;
При отсутствии небулайзера:
- Беродуал -1-2 дозы ингаляционно ДАИ, синхронизируя с вдохом пациента, повторно, при отсутствии эффекта, через 20 минут в той же дозе;
- При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов- реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся гипотонии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
При отсутствии симптомов тяжелой ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»), ЧДД < 30 в минуту, SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100% О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст., на фоне инфузионной терапии, без использования симпатомиметиков:
Для бригад всех профилей:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При наличии симптомов тяжелой ОДН или, и тахипноэ > 30 в минуту или, и уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) на фоне адекватной инфузионной терапии:
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Источник
Александр Трубчанинов · 20 марта
201,8 K
Инвитро — крупнейшая частная медицинская компания в России, специализирующаяся на… · invitro.ru
При вирусной пневмонии на КТ выявляются двусторонние инфильтраты в легких в виде «матового стекла» или консолидации, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких. При Р-графии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения, чаще выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. РДСВ развивается как неспецифическая реакция на различные повреждающие факторы, приводящая к формированию острой дыхательной недостаточности вследствие нарушения структуры легочной ткани и уменьшения массы аэрированной легочной ткани. Первичным является вирусно-бактериальная пневмония, которая может протекать с дыхательной недостаточностью или без нее. (Источник информации — Временные методические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике COVID-19).
covid 19,подтвержден,25% поражение легких.4 дня уколы,не берут в больницу.Как быть что делать чем помочь.женщине за 70л
Как чувствуют себя выздоровевшие от коронавируса? В каком состоянии их дыхательные пути, насколько полноценно активны эти люди?
Медико-биологический научно-производственный комплекс «Цитомед». · cytomed.ru
В настоящее время признано, что переболевание в легкой форме может не оставлять никаких следов, если нет на ККТ легких симптома «мутного стекла». Если он есть, то такого больного необходимо наблюдать до разрешения изменений в легких. Отдаленные последствия легкой формы COVID пока еще, в силу временных факторов, неизвестны.
Если говорить о больных, у которых развились поражения легких, названные академиком А.Г. Чучалиным пневмонитом (раньше это называлось альвеолитом), то им требуется достаточно продолжительное время для восстановления нарушенных функций, особенно со стороны бронхо-легочной системы. Причем далеко не всегда восстановление может быть полным. Тогда через какое-то время могут развиться осложнения, которые потребуют дополнительных терапевтических усилий.
Что делать, если у человека сегодня нашли двухстороннюю пневмонию и есть вероятность,что это коронавирус, но в скорой отказали?
Что-то очень странное — если у человека обнаружена любая двусторонняя пневмония: вирусная, бактериальная, аутоимунная или любая другая — он подлежит госпитализации. Единственное исключение — если он подписал письменный отказ. Никакого отношения ни к каким коронавирусам это не имеет, просто протокол лечения любой двусторонней пневмонии требует больничных условий лечения.
Советую жаловаться главврачу скорой, на горячие линии, в прокуратуру, мэру или еще комунито из властей, в минздрав. Писать в соцсети и т.д. Ну если действительно Вы точно видели диагноз подобный и ничего не перепутали.
Прочитать ещё 4 ответа
Какие отличительные признаки пневмонии?
Симптомы пневмонии, которые являются остновными — это повышение температуры с сопутсвующим ознобом, резкая слабость и общее недомогание. Так же могут быть боли в груди и одышка.
Кроме этого, при кашле могут быть слизисто-гнойные выделения или гнойная мокрота.
Сначал, как правило, при пневонии кашель сухой и болезненный, потом становится влажный. Когда уже смотрит врач — первый признак пневмонии — мелкопузырчатые хрипы.
Более развернутое описание и механику всей болезни можете почитать ТУТ
Прочитать ещё 5 ответов
Чем лечить коронавирусную пневмонию?
Лежу дома на амбулаторном лечении после выпипски из31ГКБ, где лежал после прохождения КТ в 170 поликлиники.Диагноз: вирусная пневмония легких.После 8 дней лечения выписали домой.В выписке в рекомендательной части для лечения кроме мукалтина и соблюдения диеты ничего нет.Посещение врача на дому в смысле лечения не ничего так же не дает.
Прочитать ещё 3 ответа
Источник
Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî æàðà, êàøåëü, îäûøêó, áîëè â âåðõíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà. Ñîñòîÿíèå âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ è ïèùåâàðåíèÿ. Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ. Ëå÷åíèå è ïðîãíîç äëÿ æèçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ ÐÔ
Èðêóòñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé
Ïðîô., ä.ì.í. Êîçëîâà Í.Ì
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 415 ãðóïïû
ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
ßêîâëåâà Ñàðäààíà Èëüè÷íà
Èðêóòñê 2014
Ô.È.Î.: Í.Ñ.Å.
Âîçðàñò: 19.02.1982(32 ãîä)
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: Ðåñïóáëèêà (Ñàõà) ßêóòèÿ, Óñòü- Àëäàíñêèé óëóñ
Äîëæíîñòü: âîñïèòàòåëü äîøêîëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 07.08.2014ã., ïîñòóïèëà â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé:
— îñíîâíîé: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ
Status praesens subjectivus
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: íà îáùóþ ñëàáîñòü ,÷óâñòâî æàðà ,îçíîá, ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü, îäûøêó, áîëè â âåðõíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.
Anamnesis morbi: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 04. 08 2014, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü êàøåëü, îáùàÿ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî æàðà. 06. 08. 2014 âå÷åðîì ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà. Çàáîëåâàíèå ñâÿçûâàåò ñ ïåðåîõëàæäåíèåì. Ïîñòóïèëà â òåðàïåâòè÷åñêîå îòäåëåíèå ñ öåëüþ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ.
Anamnesis vitae:
Ðîäèëàñü â 1982ã. â ñåëå Ìàéÿ. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì è ïîëîì, ðîñëà â áëàãîïîëó÷íîé ñåìüå: ìàòü — ó÷èòåëü, îòåö — ó÷èòåëü. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ 11 êëàññîâ ïîñòóïèëà â àêàäåìèþ, ïîñëå åãî îêîí÷àíèÿ ïîëó÷èëà ñïåöèàëüíîñòü — âîñïèòàòåëü äîøêîëüíîãî îáðàçîâàíèÿ.
Ðàáîòàåò ïî ñïåöèàëüíîñòè â äåòñêîì ñàäó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
Æèâåò â òåïëîé 2õ-êîìíàòíîé êâàðòèðå ñ ìóæåì, ñûíîì , ñàíèòàðíûå è áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÂÈ×, ñèôèëèñ, ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
Àëëåðãèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû íå îòìå÷àåò.
Status praesens objectives.
Îáùèé îñìîòð:
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, îáùèòåëüíà. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîå, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó.
Âåñ 65, ðîñò 164ñì.
Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíûå, ÷èñòûå, ïîâûøåííîé âëàæíîñòè, ýëàñòè÷íîñòü è òóðãîð íå èçìåíåíû. Äåïèãìåíòàöèé, âûñûïàíèé íåò. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà èçáûòî÷íî ðàçâèòà (áîëüøå íà áåäðàõ, æèâîòå), îòåêîâ íåò.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (îêîëîóøíûå, çàòûëî÷íûå, ïîäáîðîäî÷íûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ñóáïåêòîðàëüíûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, áåäðåííûå è ïîäêîëåííûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïàëüïèðóþòñÿ ñ îáåèõ ñòîðîí, äèàìåòðîì îêîëî 1ñì, ôîðìà îêðóãëàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, áîëåçíåííûå.
Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû íîðìàëüíàÿ, òîíóñ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíûé, óïëîòíåíèé íåò, ìûøöû ïëàñòè÷íûå, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ìûøå÷íàÿ ñèëà õîðîøàÿ, îäèíàêîâà íà îáåèõ ðóêàõ. Ñîîòíîøåíèÿ ÷àñòåé òåëà ïðîïîðöèîíàëüíûå. Äåôîðìàöèé è èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà, ïëîñêîñòîïèÿ íåò. Ôîðìà ñóñòàâîâ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïðàâèëüíàÿ, ãèïåðåìèè â îáëàñòè ñóñòàâîâ íåò. Áîëåçíåííîñòè, êðåïèòàöèè, ðåâìàòîèäíûõ óçåëêîâ íåò. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ñîâåðøàþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå.
Òåìïåðàòóðà òåëà â ïîäìûøå÷íîé âïàäèíå 37,7°Ñ.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ñîñòîÿíèå âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé: çàòðóäíåííîñòü äûõàíèÿ, âûäåëåíèÿ èç íîñà, áîëåâûå îùóùåíèÿ â íîñó , ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè áîëåçíåííû. Îõðèïëîñòè ãîëîñà è áîëåçíåííîñòè ãîðòàíè íåò.
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè: ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ; äâèæåíèÿ ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíûå. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×Ä 17 â ìèíóòó. Çàïàäåíèÿ è âûïÿ÷èâàíèÿ íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûõ ïðîñòðàíñòâ íåò. Ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû, ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå, îòñòàâàíèÿ èõ â àêòå äûõàíèÿ íåò.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà è ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ýëàñòè÷íû, áåçáîëåçíåííû. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû íà îùóïü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: — ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ëåãî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê îäèíàêîâîé ãðîìêîñòè;
— ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ ñëåäóþùåå:
Âåðõíèå ãðàíèöû | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ñïåðåäè | 2ñì âûøå êëþ÷èöû | 2ñì âûøå êëþ÷èöû |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ñçàäè | Îñòèñòûé îòðîñòîê VII øåéíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê VII øåéíîãî ïîçâîíêà |
Îïðåäåëåíèå íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè:
Íèæíèå ãðàíèöû | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Linea parasternalis | V ìåæðåáåðüå | V ìåæðåáåðüå |
Linea clavicularis media | VI ìåæðåáåðüå | VI ìåæðåáåðüå |
Linea axillaris anterior | VII ìåæðåáåðüå | VII ìåæðåáåðüå |
Linea axillaris media | VIII ìåæðåáåðüå | VIII ìåæðåáåðüå |
Linea axillaris posterior | I ìåæðåáåðüå | I ìåæðåáåðüå |
Linea scapularis | ìåæðåáåðüå | ìåæðåáåðüå |
Linea paravertebralis | Îñòèñòûé îòðîñòîê I ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê I ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè ñïðàâà è ñëåâà = 6ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå æåñòêîå, îñëàáëåííîå ñïðàâà, ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû ñïðàâà âûøå óãëà ëîïàòêè.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð: îáëàñòü ñåðäöà âèäèìî íå èçìåíåíà. Íà ðóêàõ è íîãàõ âèäèìîé ïóëüñàöèè àðòåðèé è âàðèêîçíûõ ðàñøèðåíèé âåí íåò.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íîðìàëüíîé ïëîùàäè, óìåðåííîé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé.
Ïåðêóññèÿ: âûñîòà ñòîÿíèÿ äèàôðàãìû — V ìåæðåáåðüå.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ïðàâàÿ — IV ìåæðåáåðüå íà 2ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
ëåâàÿ — V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
âåðõíÿÿ — III ìåæðåáåðüå ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ïðàâàÿ — ïðàâûé êðàé ãðóäèíû
ëåâàÿ — íà 1ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè (áëèæå ê ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè)
âåðõíÿÿ — IV ðåáðî
Àóñêóëüòàöèÿ: Íà âåðõóøêå ñåðäöà âûñëóøèâàþòñÿ äâà òîíà, ðèòìè÷íûå, I òîí ãðîì÷å è ïðîäîëæèòåëüíåé II.
Íà àîðòå âûñëóøèâàþòñÿ äâà òîíà: II ãðîì÷å I òîíà, ðèòìè÷íûå, òîíû îòíîñèòåëüíî òèõèå, íî åñòü íåçíà÷èòåëüíûé àêöåíò II òîíà.
Íà ëåãî÷íîé àðòåðèè âûñëóøèâàþòñÿ äâà òîíà, ðèòìè÷íûå: II ãðîì÷å I òîíà è òèøå ýòîãî æå òîíà íà àîðòå.
Íà îñíîâàíèè ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà âûñëóøèâàþòñÿ äâà òîíà îäèíàêîâîé ãðîìêîñòè, ðèòìè÷íûå.
Ñëåâà îò ãðóäèíû â ìåñòå ïðèêðåïëåíèÿ III ðåáðà (òî÷êà Áîòêèíà-Ýðáà) âûñëóøèâàþòñÿ äâà òîíà, èç êîòîðûõ II ãðîì÷å.
×ÑÑ 65 óä/ìèí. Âíåñåðäå÷íûõ øóìîâ íåò.
Ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ 65 â ìèíóòó, îäèíàêîâûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
ÀÄ íà îáåèõ ðóêàõ 140/90 ìì.ðò.ñò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Îñìîòð ïîëîñòè ðòà: ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà áëåäíî ðîçîâàÿ, â ðîòîãëîòêå — íåçíà÷èòåëüíàÿ ãèïåðåìèÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. ßçûê íå óâåëè÷åí, âëàæíûé, ÷èñòûé, îêðàñêà ðîçîâàÿ. Çóáû áåç ïîäâèæíîñòè, êàðèîçíûõ èçìåíåíèé íåò.
Îñìîòð æèâîòà: æèâîò îáû÷íîé ôîðìû è âåëè÷èíû, ñèììåòðè÷åí, àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âèäèìûõ ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò. Ïóïîê íàõîäèòñÿ â öåíòðå, âòÿíóò.
Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, íàïðÿæåíèÿ ìûøö æèâîòà íå âîçíèêàåò. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé áåëîé ëèíèè è ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî ìÿãêîå, íåðàñøèðåííîå.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà: êèøå÷íèê ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé.
Ïåðêóññèÿ æèâîòà: îïðåäåëÿåòñÿ âûñîêèé òèìïàíè÷åñêèé çâóê ñ ðàçíûìè îòòåíêàìè ïî âñåé áðþøíîé ñòåíêå. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
Àóñêóëüòàöèÿ êèøå÷íèêà: âûñëóøèâàþòñÿ ðåäêèå êèøå÷íûå øóìû. Äðóãèõ øóìîâ íåò.
Ñòóë íîðìàëüíûé.
Ïå÷åíü íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ;
ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû íå èçìåíåíû (ïåðêóññèÿ ïî Êóðëîâó):
1òî÷êà — âåðõíÿÿ ãðàíèöà â V ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
2òî÷êà — íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè
Âåðòèêàëüíûé ðàçìåð ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè = 9ñì
3òî÷êà — âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå
4òî÷êà — íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè îïðåäåëÿåòñÿ íà òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì
Âåðòèêàëüíûé ðàçìåð ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè = 7ñì
5òî÷êà — îïðåäåëÿåòñÿ ïî êðàþ ëåâîé ðåáåðíîé äóãè êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
Êîñîé ðàçìåð ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå = 7ñì
Ñåëåçåíêà: ïðè îñìîòðå îáëàñòü ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ âèäèìî íå èçìåíåíà. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ìåñòî åå ïðîåêöèè áåçáîëåçíåííî, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû â ïðåäåëàõ íîðìû, I-I ðåáðî ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü âèäèìî íå èçìåíåíà, îòåêîâ íåò.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïàëüïàöèÿ â èõ ïðîåêöèè áåçáîëåçíåííà, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Íî÷íîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ è ïîçûâîâ íà íåãî íåò. Äèóðåç â ïðåäåëàõ íîðìû.
êàøåëü îäûøêà ãðóäíîé êëåòêà
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Âèäèìîãî íà ãëàç óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû íåò, åå ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà, ñèìïòîìû ãèïåð- è ãèïîòèðåîçà îòñóòñòâóþò.
Èçìåíåíèÿ êîæè, ëèöà, êîíå÷íîñòåé íåò.
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ÷àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, èíòåëëåêò íîðìàëüíûé, ïàìÿòü íå ñíèæåíà. Ñîí íå íàðóøåí, äëèòåëüíûé, íåãëóáîêèé. Ðàññòðîéñòâ ðå÷è íåò. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íîðìàëüíàÿ. Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, ñóäîðîã è ïàðàëè÷åé íå îáíàðóæåíî. Ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Äåðìîãðàôèçìà è ãèïåðãèäðîçà íåò. Êîæà îáåèõ êèñòåé ñèíþøíîãî îòòåíêà, ðóêè õîëîäíûå.
Îáîíÿíèå, îñÿçàíèå, âêóñ íå íàðóøåíû.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— æàëîá: íà îáùóþ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî æàðà, êàøåëü, îäûøêó, áîëè â âåðõíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.
— anamnesis morbi: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñî 16.07.2013, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü òåìïåðàòóðà, ñëàáîñòü, ÷óâñòâî æàðà, êàøåëü, 18. 07. 2013 âå÷åðîì ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1. ÎÀÊ.
2. ÎÀÌ.
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
4. ÝÊÃ.
5. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè.
Ïëàí ëå÷åíèÿ:
1. Ðåæèì ïàëàòíûé.
2. Öåôîðîêñ 2.0*1ð/ä
3. Êâèíòîð 500ìã 1ò*3ð/ä
4. Áðîìãåêñèí 8ìã 1ò/3ð/ä
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ (07.08.2013):
WBC (ëåéêîöèòû) 8,23·109 /ë (N=4,3-9,8) ^
RBC (ýðèòðîöèòû) 5,58·1012/ë (N=4.5-6,3)
HGB (ãåìîãëîáèí) 164ã/ë (N=130-180)
HTC (ãåìàòîêðèò) 49,8% (N=42-52)
PLT (òðîìáîöèòû) 210109/ë (N=150-400)
LYM (ëèìôîöèòû) 30,7% (N=16-30%)
NEUT (íåéòðîôèëû) 62,3% (N=45-70%)
-ïàëî÷êîÿäåðíûå 2%
— ñåãìåíòîÿäåðíûå 58%
Ýîçèíîôèëû 2%
Ìîíîöèòû 4,4%
Áàçîôèëû 0,4 %
ÑÎÝ 3ìì/÷
ÎÀÌ (07.08.2014.): êîëè÷åñòâî 150ìë, öâåò ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ, óäåëüíûé âåñ 1010, ðåàêöèÿ êèñëàÿ, áåëîê íå îáíàðóæåí, ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè åä. â ï/çð., ëåéêîöèòû 0-1-2 â ï/çð.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (07.08.2014.):
Ñàõàð êðîâè 6,0 ììîëü/ë (N=4,4-6,6ììîëü/ë)
Îáùèé áèëèðóáèí 10,8 ìêìîëü/ë (N=8,5-20,5)
Ìî÷åâèíà 5,5 ììîëü/ë (N=4,2-8,3ììîëü/ë)
Êðåàòèíèí 110 ìêîëü/ë (N=50-115ìêìîëü/ë)
Ê + 4,8 ììîëü/ë (N=3,6-5,0)
Na + 139 ììîëü/ë (N=135-145)
ÝÊÃ (07.08.2014):
Ðèòì ñèíóñîâûé.
Ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà íîðìàëüíîå.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè(07.08.2014): â ëåãêèõ ñïðàâà â âåðõíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.
Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Äíåâíèêè íàáëþäåíèÿ
07.08.2014ã. t òåëà 37,7°Ñ ×ÑÑ 65 óä/ìèí ×Ä 18 â ìèíóòó ÀÄ 130/90 ìì.ðò.ñò. | Æàëîáû íà êàøåëü, òåìïåðàòóðó, îáùóþ ñëàáîñòü. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Äûõàíèå æåñòêîå, ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû ñïðàâà. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ôèçîòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò. | 1. Öåôîðîêñ 2,0*1ð/ä 2. Êâèíòîð 500ìã 1ò*3ð/ä 3. Áðîìãåêñèí 8ìã*3ð/ä |
08.08.2014ã. t òåëà 37°Ñ ×ÑÑ 56 óä/ìèí ×Ä 20 â ìèíóòó ÀÄ 120/70 ìì.ðò.ñò. | Æàëîáû íà êàøåëü, òåìïåðàòóðó, îáùóþ ñëàáîñòü. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Äûõàíèå æåñòêîå, ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû ñïðàâà. Ñåðäå÷íûå òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ôèçîòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò | 1. Öåôîðîêñ 2,0*1ð/ä 2. Êâèíòîð 500ìã 1ò*3ð/ä 3. Áðîìãåêñèí 8ìã*3ð/ä |
Ýòàïíûé ýïèêðèç
Áîëüíàÿ, Íåóñòðîåâà Ñàðäààíà Åãîðîâíà íàõîäèòñÿ íà ëå÷åíèè â òåðàïåâòè÷åñêîì îòäåëåíèè ñ 07.08.2014ã. ñ äèàãíîçîì:
— îñíîâíîé: Âíåáîëüíèÿíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— æàëîá íà îáùóþ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî æàðà, êàøåëü, îäûøêó, áîëè â âåðõíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.
— anamnesis morbi: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 04. 08 2014, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü êàøåëü, îáùàÿ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî æàðà. 06. 08. 2014 âå÷åðîì ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà. Çàáîëåâàíèå ñâÿçûâàåò ñ ïåðåîõëàæäåíèåì. Ïîñòóïèëà â òåðàïåâòè÷åñêîå îòäåëåíèå ñ öåëüþ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ.
— äàííûõ äîïîëíèòåëüíû ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ:
ÎÀÊ (07.08.2014ã.): WBC (ëåéêîöèòû) 8,23·109 /ë ^
ÝÊÃ(07.08.2014ã.): ðèòì ñèíóñîâûé
Ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè (07.08.2013ã.):
 ëåãêèõ ñïðàâà â âåðõíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.
Ïðîâîäèòñÿ ëå÷åíèå:
1. Ðåæèì ïàëàòíûé.
2. Öåôîðîêñ 2,0*1ð/ä
3. Êâèíòîð 500ìã 1ò*3ð/ä
4. Áðîìãåêñèí 8 ìã 1ò*ð/ä
Ðåêîìåíäàöèè:
— â äàëüíåéøåì èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè ïðè ñîáëþäåíèè ñîîòâåòñòâóþùåé òåðàïèè áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ òðóäà è âûçäîðîâëåíèÿ — áëàãîïðèÿòíûé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ur
Источник
