Локальный статус при ожоге стопы
Примерное оформление локального статуса в карте вызова.
Самый большой архив описания локального статуса есть в нашем приложении.
Методичка «Локальный статус при травме»
«Вегето-сосудистая дистония. Соматоформная вегетативная дисфункция»
При осмотре: ладонный гипергидроз, красный дермографизм кожных покровов.
При выполнении активной ортостатической нагрузки данных за ортостатические расстройства кровообращения нет.
Двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме, D=S.
Пробу Барре (верхнюю и нижнюю) выполняет в полном объёме, уверенно.
«Варикозная болезнь нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность»
Нижние конечности – физиологической окраски, стопы – теплые на ощупь. Отеков нет.
По медиальной поверхности левой, правой голени конгломераты варикозных узлов.
Пульсация артерий определяется отчетливо во всех точках.
Правая голень в объеме равна левой.
Симптом Хоманса, Мозеса – отрицателен с обеих сторон.
Мышцы голеней мягкие, безболезненные.
«Ветрянка»
Обильная полиморфная сыпь(розеолы, везикулы, папулы, пустулы), расположена на волосистой части головы, лице, груди, спине, верхних третей плеч, животе, нижних конечностях; на волосистой части головы и лице выражена умеренно; кисти, нижние конечности – единичные высыпания.
Шейные лимфоузлы увеличины до 1 см, мягкие эластичные, не спаяны с окружающими тканями.
«Закрытый вывих 1 пальца левой верхней конечности»
При осмотре отмечается деформация в виде штыкообразного искривления оси в области пястно-фалангового сочленения 1 пальца левой верхней конечности.
Палец смещен в радиальную сторону, концевая фаланга согнута.
Пальпаторно с ладонной стороны определяется выступающая головка пястной кости, с тыльной — суставной конец I фаланги.
Активные, пассивные движения в пястно-фаланговом сочленении в направлении сгибания невозможны.
«Закрытый вывих головки плечевой кости»
При осмотре область плечевого сустава уплощена, акромиальный отросток резко выступает, под ним прощупывается западение — опустевшая суставная впадина.
Головка пальпируется под клювовидным отростком.
Движения конечности передаются на головку.
Плечо находится в положении отведения, продольная ось проходит медиальнее сустава, пересекая ключицу.
При попытке привести плечо к туловищу вся конечность пружинит.
Активные движения в плечевом суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают выраженную локальную болезненность.
Движения в лучезапястном суставе безболезненные, в локтевом суставе с умеренной болезненностью.
Положительный симптом «поколачивания» (локоть, кисть).
«Вывих челюсти»
При одностороннем вывихе подбородок, уздечка нижней губы смещены в здоровую сторону.
При двустороннем вывихе рот широко открыт, подбородок смещается вниз, жевательные мышцы напряжены, щеки уплощены. При пальпации головка нижней челюсти прощупывается под скуловой дугой впереди суставного бугорка, а область кпереди от козелка уха западает. Со стороны наружного слухового прохода движения головки не определяются.
Пассивное/активное открывание рта невозможно, ограничено болью. Слюнотечение.
«Странгуляционная борозда»
В средней трети по передней поверхности шеи расположена косо восходящая, спереди назад, одиночная, замкнутая странгуляционная борозда с типичным расположением узла (сзади), шириной от 0,5 до 1,2 см с несколько нависающим верхним кожным валиком, искошенным нижним валиком. Борозда представлена подсохшей, пергаментной плотности, темно-красного цвета, осадненной кожей, глубиной до 0,5 см.
«Дорсалгия пояснично-кресцового отдела позвоночника. Люмбоишиалгия»
При пальпации паравертебральных мышц отмечается резкая болезненность в паравертебральных точках на уровне L3, L4, L5 — S с обеих сторон; миофасциальные триггерные точки на уровне позвонков L3, L4, L5 — S слева.
При пальпации выявляется рефлекторное напряжение паравертебральных мышц.
Боль усиливается при наклоне, повороте туловища.
Напряжение прямой мышцы спины слева.
Болезненность по ходу седалищного нерва в левой нижней конечности.
Положительные симптомы Ласега, Леррея, Бонне.
«Дорсалгия грудного отдела позвоночника»
При пальпации паравертебральных мышц отмечается резкая болезненность в паравертебральных точках на уровне Th3, Th4, Th5 с обеих сторон; миофасциальные триггерные точки на уровне позвонков Th3, Th4, Th5 слева, локализующиеся в трапециевидной, широчайшей мышцах спины.
При пальпации выявляется рефлекторное напряжение паравертебральных мышц.
Болезненность при пальпации по ходу нерва в 4-5 межреберье слева по задне,- средино,- передне-подмышечной линии.
Положительный симптом Дежерина.
«Карбункул подбородочной области, фурункулёз»
Конфигурация лица изменена за счёт инфильтрата в подбородочной области размерами 5*7 см, консистенция – плотно-эластическая, виден гнойно-некротический стержень в центре, из которого отходит умеренное гнойное отделяемое. Симптом флюктуации положительный. Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком.
Пальпируются увеличенные подбородочные л/у (до 1 см), слабо болезненные.
Открывание рта ограничено из-за боли, слизистая бледно-розового цвета, чистая.
“Колото-резанная рана боковой поверхности грудной клетки, проникающая в брюшную полость”
На боковой поверхности грудной клетки на уровне 8-9 межреберья по левой передней подмышечной линии вертикальном направлении рана дугообразной формы с ровными краями, выпуклыми кпереди, округлым верхним и острым нижним концами,длиной 3см, кровотечение из раны необильное темной кровью.
“Колотая рана подошвенной поверхности правой стопы”
В области внутреннего края подошвенной поверхности правой стопы в 10 см от основания 1 пальца стопы рана округлой формы размером 0,4 см без кровотечения.
«Крапивница»
При осмотре кожные покровы воротниковой зоны, передней поверхности шеи, передней поверхности грудной клетки, верхние конечности, передние поверхности бедер — гиперемированы, на коже плоско приподнятые розовые волдыри, сходные по виду с волдырями от ожога крапивой; высыпания эритематозно-папуллезные, полиморфные, элементы сливаются, отмечается симметричность высыпаний.
При надавливании бледнеют.
Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
«Красный плоский лишай, типичная форма»
При осмотре, на передней поверхности левой голени, на разгибательной поверхности предплечий, в области крестца и в области внутренней поверхности правого бедра высыпания.
Высыпания асимметричные, представлены мономорфными папулезными элементами, которые в некоторых местах сливаются, образуя бляшки (внутренняя поверхность правого бедра).
Папулы — от миллиарных до лентикулярных размеров, полушаровидная форма, полигональные очертания, границы резко очерчены, цвет розовато-фиолетовый, поверхность блестящая, по консистенции плотноватые.
Большинство элементов расположены, преимущественно, в местах наибольшего контакта и трения с одеждой (феномен Кебнера).
Видимые слизистые чистые, воспалительно не изменены.
Волосы и ногти без видимой патологии.
В местах высыпаний больная испытывет небольшой зуд.
«Колостома»
При осмотре живота слева – колостома; живот мягкий в области послеоперационной раны , безболезненный, участвует в акте дыхания.
Локальное мышечное напряжение и симптом раздражения брюшины отсутствуют.
Колостома функционирует нормально. Слизистая оболочка слегка гиперемирована, неотечна, кожа вокруг колостомы слегка мацерирована, отечна.
Признаков воспаления нет.
«Огнестрельная рана правого предплечья»
На передней поверхности правого предплечья в 3 см от внутреннего края на 10 см проксимальнее правого лучезапястного сустава рана округлой формы, диаметром 1,0 см, края мелко фестончатые с осаднением, при сведении не смыкаются. Рана выполнена свертками крови, кровотечение незначительное, каплями.
«Зостер»
При осмотре отмечается кожный процесс острого воспалительного характера в области левой боковой поверхности грудной клетки — на коже левой половине грудной клетки в зоне иннервации Th3-Th7 на фоне гиперемии наблюдаются сливные мокнущие корки и эрозии со скудным гнойным отделяемым.
Высыпания множественные, сгруппированные, эволюционно полиморфные, не симметричные, выступающие над поверхностью гиперемированной кожи, диаметром 0,2-0,3 мм, полушаровидной формы, с округлыми очертаниями, границы нерезкие.
«Отморожение пальцев правой стопы 3-4 ст.»
1-4 пальцы правой стопы черного цвета, на тыле отмечаются некрозы с сухой поверхностью, полным отсутствием чувствительности. На проксимальных фалангах, а так же на 5 пальце участки цианоза,отслоения эпидермиса, ткани отечные. На тыле стопы у основания 3 пальца пузырь синюшного цвета размером 1,5 см, с однородным содержимым. Выраженный отек стопы, чувствительность снижена.
Источник
Для взрослых (старше 15 лет):
— голова и шея — 9% поверхности тела;
— одна верхняя конечность — 9%;
— одна нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%);
— передняя поверхность туловища — 18%;
— задняя поверхность туловища — 18%;
— промежность и наружные половые органы — 1%;
— вся передняя поверхность тела взрослых — 51%;
— вся задняя поверхность тела взрослых — 49%.
Клинические характеристики степени термического поражения
| Степень ожога | В первые часы после травмы | В течение раневого процесса |
| I | Гиперемия и отёк кожи, сопровождающиеся жгучей болью | Гиперемия и отёк проходят через 2-3 дня, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, заживление наступает к |
| II | Гиперемия и отёк кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Сильные боли в течение первых 2-3 дней 14 день. | Воспалительно-экссудативная реакция уменьшается через 3-4 дня, начинается эпителизация ожоговой поверхности. Полное заживление наступает на |
| IIIА | Эпидермис полностью отсутствует, мягкие покровные ткани отёчны, напряжены. Поверхность ожога белесоватой окраски или покрыта суховатым струпом, сосудистый рисунок отсутствует, болевая | Раневой процесс протекает с нагноением. Очищение раны длится 2 нед., заживление происходит через 3—4 нед. за |
| IIIБ | Некроз всей толщи кожи, имеющий вид плотных сухих буровато-коричневых струпьев. В их толще различимы | Гнойно-демаркационное воспаление продолжается 2—3 нед., затем рана постепенно очищается от омертвевших тканей и к исходу 3—4 нед. выполняется грануляциями, пригодными к свободной |
IV | Некроз кожи и подлежащих тканей — мышц, костей, сухожилий, суставов. Струп плотный и толстый, иногда чёрного | Омертвевшие ткани отторгаются медленно, особенно при поражении сухожилий, костей и суставов. Часто возникают гнойные осложнения |
Ожоговый шок наблюдают в среднем у 20% пострадавших, у детей — в 2 раза чаще (при общей площади ожога 5—7% поверхности
тела). Выделяют лёгкий, тяжёлый и крайне тяжёлый ожоговый шок. Клинически различают две фазы ожогового шока.
■ Первая фаза — эректильная, развивается непосредственно после травмы. Клинические проявления выражаются в
общем возбуждении, умеренной тахикардии, учащении дыхания, иногда повышении АД.
Продолжительность этой фазы варьирует от 20 мин до 2 ч. Затем следует «светлый промежуток», когда состояние пострадавшего
нормализуется.
■ Вторая фаза — торпидная, развивается после первой и проявляется общей заторможенностью пострадавших,
безучастностью к происходящему, иногда спутанностью сознания. Неповрежденные кожные покровы бледные, сухие, иногда с землистым оттенком.
Снижена температура тела, больные жалуются на чувство холода, часто — озноб (в тяжёлых случаях мышечная дрожь).
У детей возможно развитие судорог, появление признаков менингизма, горизонтального нистагма, симптома плавающих глаз.
Частым клиническим симптомом являются тошнота и рвота, особенно после приёма жидкости. Выражена жажда. Тахикардия 100—120 в минуту,
артериальное давление в пределах нормы или нижней границы нормы, дыхание поверхностное, учащённое.
При тяжёлом и крайне тяжёлом шоке быстро нарастает парез кишечника, проявляющийся вздутием живота и икотой.
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà, ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß È ÍÀÓÊÈ ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå àâòîíîìíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå
âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
«Íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé ÿäåðíûé óíèâåðñèòåò «ÌÈÔÈ»
Îáíèíñêèé èíñòèòóò àòîìíîé ýíåðãåòèêè
Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé
Äèñöèïëèíà
«Îáùàÿ õèðóðãèÿ»
ÀÊÀÄÅÌÈ×ÅÑÊÀß ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Áîëüíîãî: _____
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Òåðìè÷åñêèé îæîã â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè, 3á ñòåïåíè
Êóðàòîð: Áàòîðîâà Åêàòåðèíà Þðüåâíà, ñòóäåíòêà 3 êóðñà, ãðóïïû ËÄ2á
Îáíèíñê 2015 ã
1. ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
1. ÔÈÎ: ___
2. Âîçðàñò: 53
3. Äîìàøíèé àäðåñ: Êàëóæñêàÿ îáëàñòü, _____
4. Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð
5. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò
6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 03.03.2015ã 13:30
7. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: òåðìè÷åñêèé îæîã (êèïÿòêîì) â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè 3 ñòåïåíè
8. Îïåðàöèÿ: —
9. Äàòà âûïèñêè: —
2. ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà (38,7), ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó, ïåðèîäè÷åñêîå ïîâûøåíèå ÀÄ( ïðè ïîñòóïëåíèè 140/90)
3. ÈÑÒÎÐÈß ÐÀÇÂÈÒÈß ÄÀÍÍÎÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
(Anamnesis morbi)
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 17.02.15ã, êîãäà íàõîäÿñü äîìà íà÷àë ïîëèâàòü ìîçîëü íà íîãå êèïÿòêîì, ÷òî è ïîñëóæèëî ïðè÷èíîé òðàâìû. Ïåðâóþ ïîìîùü îêàçàëà ñóïðóãà ïîñòðàäàâøåãî, êîòîðàÿ ñìàçàëà ðàíó êðåìîì Àðãîñóëüôàí. Ëå÷åíèå ïðîâîäèë ñàìîñòîÿòåëüíî â òå÷åíèå 3-õ íåäåëü.Ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü. 03.03.15 îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ê òðàâìàòîëîãó ïðèåìíîãî îòäåëåíèÿ ÔÃÁÓÇ ÊÁ¹8, îòêóäà áûë íàïðàâëåí è ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÕÎ-2 ÔÃÁÓÇ ÊÁ¹8 ñ äèàãíîçîì: òåðìè÷åñêèé îæîã(êèïÿòêîì) â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè .
4. ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ
(Anamnesis vitae)
Ðîäèëñÿ â ã.Îáíèíñê. Òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü íà÷àë â 16 ëåò.  ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ïîëíîöåííîå. Ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íå îòìå÷àåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè íå îòðèöàåò. Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ, äåòñêèå èíôåêöèè. Âñå ïðèâèâêè ñäåëàíû ñâîåâðåìåííî. Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ: ãåïàòèò, òèôû, ñèôèëèñ, òóáåðêóëåç îòðèöàåò. Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ: îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèÿ êðîâè â ïðîøëîì íå áûëî.
5. ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
(Status praesens)
Îáùèé îñìîòð áîëüíîãî.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, ïîâåäåíèå îáû÷íîå, ýìîöèè ñäåðæàííû. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ðîñò 179ñì, âåñ 83êã. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿíû äðóã ñ äðóãîì è ñ êîæåé.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà, äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò ðàâíîìåðíî. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. ×ÄÄ 20 â ìèí. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
ÑÏÐÀÂÀ ÑËÅÂÀ
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà 3 ñì 3 ñì
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 5 ñì 5 ñì
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ 5-òîå ìåæðåá. —
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ 6-îå ðåáðî —
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ 7-îå ðåáðî 7-îå ðåáðî
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ 8-îå ðåáðî 8-îå ðåáðî
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ 9-îå ðåáðî 9-îå ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ 9-îå ðåáðî 9-îå ðåáðî
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ îñòèñòûé îòðîñòîê 10-ãî ãðóäíîãî
Ïîçâîíêà
Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ, ðàñïîëîæåí â V ìåæðåáåðüå íà 2ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, óìåðåííîé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, îãðàíè÷åííûé.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß ÑÅÐÄÖÀ.
ãðàíèöû ñåðäöà
îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü
àáñîëþòíàÿ òóïîñòü
ïðàâàÿ
4 ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû
4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
âåðõíÿÿ
3 ðåáðî ñëåâà
4 ðåáðî ñëåâà
ëåâàÿ
5 ìåæðåáåðüå íà 1-1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
5 ìåæðåáåðüå íà 1-1,5 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè èëè ñîâïàäàåò ñ íåé
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà — 13 ñì. Äëèííèê — 16 ñì. Âûñîòà ñåðäöà — 10 ñì. Øèðèíà — 11 ñì. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 7 ñì. Íîðìàëüíàÿ êîíôèãóðàöèÿ.
ÀÄ 135/95 ìì.ðò.ñò. Ïóëüñ 78 óä/ìèí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè, âëàæíûé, îáëîæåí. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà è âåíîçíûå êîëëàòåðàëè îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ: ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ëîêàëüíûõ îáúåìíûõ îáðàçîâàíèé íåò. Äèàñòàç è ãðûæåâûõ âîðîò íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ãëàäêàÿ, ïëîòíàÿ, íå óð÷àùàÿ, ñìåùàåìàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷àùàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, ñìåùàåìàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Âîñõîäÿùàÿ è íèñõîäÿùàÿ êèøêè äèàìåòðîì 1,5 ñì, ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííû, ñìåùàåìû, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, íå óð÷àùèå. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà íà 4 ñì âûøå ïóïî÷íîãî êîëüöà. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà 2 ñì, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷àùàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, ñëåãêà ñìåùàåìàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Ïèëîðàíòðàëüíûé îòäåë æåëóäêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò èç ïîä ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íà 3 ñì. Ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïëîòíî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, çàêðóãëåííûé. Ïðè ïåðêóññèè ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 11/10-6-6 ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.  ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Êåðà, Ëåïåíå, Ìþñè, Ìåðôè îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà â ïîëîæåíèè ïî Ñàëè íå äîñòóïíà ïàëüïàöèè. â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ðàçìåðû ñåëåçåíêè ïî Êóðëîâó 10/6 ñì.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà â ïîëîæåíèÿõ ïî Ãðîòó íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò.
Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ
Îáëàñòü ïîÿñíèöû áåç äåôîðìàöèè, ïðèïóõëîñòè è ãèïåðåìèè â îáëàñòè ïî÷åê íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííîå.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ å¸ ïåðåøååê â âèäå ìÿãêîãî, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà. Ñèìïòîìû ãèïåðòèðåîçà è ãèïîòèðåîçà îòñóòñòâóþò. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàçâèò íîðìàëüíî, âûïàäåíèÿ âîëîñ íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Íåðâíàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìûõ íàðóøåíèé. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ëèöî ñïîêîéíîå. Çðà÷êè ñèììåòðè÷íû. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ôîðìà çðà÷êîâ îêðóãëàÿ. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê íå èçìåíåíû. Ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ ×ÌÍ íå îòìå÷àåòñÿ. Ïàðàëè÷è, ïàðåçû îòñóòñòâóþò. Ïñèõè÷åñêèõ îòêëîíåíèé íåò. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíû.
Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà
Ôîðìà ÷åðåïà — íîðìîöåôàëè÷åñêàÿ, ðóáöîâ, äåôåêòîâ â îáëàñòè ãîëîâû íåò. Ïîçâîíî÷íèê íå èñêðèâëåí. Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà óìåðåííî. Âî âñåõ îñòàëüíûõ ñóñòàâàõ äåôîðìàöèè íå îòìå÷àåòñÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Äâèæåíèÿ â îãðàíè÷åííîì îáú¸ìå. Àêðîìåãàëèè íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè ãðóäèíû, ð¸áåð, òðóá÷àòûõ êîñòåé íåò.
6. ÌÅÑÒÍÛÅ ÏÐÈÇÍÀÊÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß (Status loñalis)
Íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà èìååòñÿ îæîã 2/3 ïðàâîé ñòîïû ~ 2% äèñòàëüíîé åå ÷àñòè áûëî ïîêðûòî ÷åðíûì ñòðóïîì. Êðàÿ ðàíû íåðîâíûå , ãðàíóëÿöèè ÿðêèå, ìåëêîçåðíèñòûå. Îòäåëÿåìîå èç ðàí îáèëüíîå, ñåðîçíî-ãíîéíîå, ñ âêëþ÷åíèåì íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé.
Äâèæåíèÿ ñîõðàíåíû. ×óâñòâèòåëüíîñòü ñíèæåíà.
7. ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè
8. ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎ-ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ëå÷åíèå íîãà îæîã
ÎÀÊ
Ãåìîãëîáèí 117 ã/ë
Ãåìàòîêðèò 30%
Ëåéêîöèòû 6,7*109/ë
Ýðèòðîöèòû 3,3*1012/ë
Òðîìáîöèòû 304*109/ë
Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ
ÎÀÌ
Öâåò íàñûùåííî-æåëòàÿ
Óäåëüíûé âåñ 1018
Áåëîê 0,0330/00
Ëåéêîöèòû 18-25 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû 30-40 â ïîëå çðåíèÿ
Öèëèíäðû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòóðèÿ, ãåìàòóðèÿ, öèëèíäóðèÿ. Íàëè÷èå áåëêà â ìî÷å. Æåëòûé öâåò ìî÷è
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Áèëèðóáèí îáùèé 12,0 ìêìîëü/ë
Îáùèé áåëîê 66 ã/ë
Ìî÷åâèíà 9,2 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 82 ìêìîëü/ë
Õîëåñòåðèí 4,26 ììîëü/ë
Ãëþêîçà 3,8 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå ìî÷åâèíû
Èîíîãðàììà
Ê 3,9 ììîëü/ë.
Na 139 ììîëü/ë
Ca 2,1 ììîëü/ë
Õëîðèäû 90,8 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: ãèïîõëîðåìèÿ
9. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè.
— Òåðìè÷åñêèé îæîã (êèïÿòêîì)-íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: îæîã ïðè÷èíåí â ðåçóëüòàòå äåéñòâèÿ êèïÿòêîì, ò.ê. áîëüíîé ïîëèâàë ðàíó êðàéíå ãîðÿ÷åé âîäîé. Îæîãîâàÿ áîëåçíü, ïåðèîä ñåïòèêîòîêñåìèè.
— 2% ïî «ïðàâèëó ëàäîíè»
II ñòåïåíü-íåêðîç è îòñëîéêà ïîâåðõíîñòíûõ ñëîåâ ýïèäåðìèñà, îáðàçîâàíèå ïóçûðåé
IIIÀ ñòåïåíü-÷àñòè÷íîå ïîðàæåíèå äåðìû, áîëåâàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû
IIIÁ ñòåïåíü-òîòàëüíûé íåêðîç êîæè, áîëåâàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü îòñóòñòâóþò
IV ñòåïåíü-íåêðîç êîæè, ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, ñóõîæèëèé, ìûøö
— Îæîãîâàÿ ñåïòèêîòîêñåìèÿ: íà îñíîâàíèè äàííûõ ëîêàëüíîãî ñòàòóñà-îáèëüíîå îòäåëÿåìîå èç ðàí ñåðîçíî-ãíîéíîãî õàðàêòåðà, ñ âêëþ÷åíèåì íåêðîòè÷åñêîé òêàíè; ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ-àíåìèÿ, ëåêîöèòîç; âðåìåííîé êðèòåðèé: 3 íåäåëÿ îò íà÷àëà ïîëó÷åíèÿ òðàâìû.
10. ËÅ×ÅÍÈÅ
1. Êîíñåðâàòèâíîå
Ðåæèì îáùèé, ñòîë ¹15
Rp.: Sol. Analgini 50% — 2ml
Sol. Dimedroli 1% — 1ml
M.D.S: Âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.
Rp.: Sol. Glucosae 5% — 600ml
Sol. vit C — 4ml
Sol. vit B1 — 1ml
Sol. vit B6 — 1ml
D.S: Âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.
Rp.: Sol. NaCl 0,9% — 800ml
D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî 1 ð/ñóò.
Rp.: Sol. Antiplasmine — 1000,0
D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî 1 ð/ñóò. ÷åðåç äåíü
Rp.: Sol. Plasma Â(III) — 260,0
D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî
2.Ïðåäîïåðàöèîííîå çàêëþ÷åíèå
ÔÈÎ: ___
Âîçðàñò: 53
Äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè
Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè: íåêðîç òêàíåé
Ðåêîìåíäóåòñÿ âûïîëíèòü îïåðàöèþ- íåêðîçýêòîìèÿ
 àñåïòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì, ïîñëå 3õ êðàòíîé îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ðàñòâîðîì éîäîïèðîíà îñòðûì ïóòåì âûïîëíèòü ðàññå÷åíèå íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé (íåêðîòè÷åñêèõ ìûøö è èõ ñóõîæèëèé) äî êðîâîòî÷àùèõ òêàíåé.
Ïîâÿçêà ñ ðàñòâîðîì éîäîïèðîíà. Ãèïñîâàÿ èììîáèëèçàöèÿ îáåèõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé â ôèçèîëîãè÷åñêîì ïîëîæåíèè.
Ïðîòèâîïîêàçàíèé äëÿ îïåðàöèè íå âûÿâëåíî.
Ñîãëàñèå ïîëó÷åíî.
Ýïèêðèç
Áîëüíîé, ____, 63ãîäà íàõîäèòñÿ â ÕÎ-2 ÌÁÓÇ ÊÁ ¹8 ñ 03.03.15 ñ äèàãíîçîì: Òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè.
Îæîãîâàÿ áîëåçíü, ïåðèîä ñåïòèêîòîêñåìèè.
Îáðàòèëñÿ â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ñ æàëîáàìè íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè îæîãà, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà.
Îáúåêòèâíî íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: Íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà èìååòñÿ îæîã 2/3 ïðàâîé ñòîïû ~ 2% äèñòàëüíîé åå ÷àñòè ïîêðûòî ÷åðíûì ñòðóïîì. Êðàÿ ðàíû íåðîâíûå , ãðàíóëÿöèè ÿðêèå, ìåëêîçåðíèñòûå. Îòäåëÿåìîå èç ðàí îáèëüíîå, ñåðîçíî-ãíîéíîå, ñ âêëþ÷åíèåì íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé.
ÎÀÊ
Ãåìîãëîáèí 103 ã/ë; ãåìàòîêðèò 29%; ëåéêîöèòû 10,7*109/ë; ýðèòðîöèòû 2,78*1012/ë; òðîìáîöèòû 289*109/ë; ÑÎÝ 14ìì/÷
Ëåéêîôîðìóëà: Ï 6%, Ñ 62%, Ë 28%, Ì 4%
Öâåò íàñûùåííî-æåëòàÿ; óäåëüíûé âåñ 1018; áåëîê 0,0330/00; ëåéêîöèòû 18-25 â ïîëå çðåíèÿ; ýðèòðîöèòû 30-40 â ïîëå çðåíèÿ; öèëèíäðû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Áèëèðóáèí îáùèé 12,0 ìêìîëü/ë; îáùèé áåëîê 66 ã/ë ; ìî÷åâèíà 9,2 ììîëü/ë; êðåàòèíèí 82 ìêìîëü/ë; õîëåñòåðèí 4,26 ììîëü/ë; ãëþêîçà 3,8 ììîëü/ë
Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà «îòðèöàòåëüíàÿ».
Ãðóïïà êðîâè Â(II) Rh+
ÈÔÀ íà ÂÈ×, HBsAg îòðèöàò.
Áûëî ïðîâåäåíî ëå÷åíèå.
Íåêðýêòîìèÿ òêàíåé. Ïîâÿçêà ñ ðàñòâîðîì éîäîïèðîíà. Ãèïñîâàÿ èììîáèëèçàöèÿ îáåèõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé â ôèçèîëîãè÷åñêîì ïîëîæåíèè.
Rp.: Sol. Analgini 50% — 2ml
Sol. Dimedroli 1% — 1ml
M.D.S: Âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.
Rp.: Sol. Glucosae 5% — 600ml
Sol. vit C — 4ml
Sol. vit B1 — 1ml
Sol. vit B6 — 1ml
D.S: Âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.
Rp.: Sol. NaCl 0,9% — 800ml
D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî 1 ð/ñóò.
Rp.: Sol. Antiplasmine — 1000,0
D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî 1 ð/ñóò. ÷åðåç äåíü
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü. Ïðîäîëæàåò íàõîäèòüñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè.
Ðåêîìåíäàöèè:
Ñîáëþäåíèå ðåæèìà òðóäà è îòäûõà.Ðàçðàáîòêà äâèæåíèé ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà
Ïðîãíîç «Ïðàâèëî ñîòíè»
61+10=71 (îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé)
Èíäåêñ Ôðàíêà
(10-3,5)+3,5*3=17 (áëàãîïðèÿòíûé)
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Í.Â. Êîðíèëîâ Í.Â. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ. 3-å èçä., äîï. è ïåðåðàá. Èçäàòåëüñòâî: Ì.: ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà Ãîä: 2011 Ñòðàíèö: 592 ñ.
2. Àâèëî÷êèíà  .Ï., Ôèëèìîíîâ À.À., Äåìåíêî ÑÞ. Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè òåðìè÷åñêîé òðàâìû.//Ïëàñòè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ ïðè îæîãàõ è ðàíàõ. Ìàòåðèàëû êîíôåðåíöèè.-Ì., 1994.-Ñ.2-4.
3. Ìåòîäè÷åñêèå ðàçðàáîòêè êàôåäðû «Òåðìè÷åñêèå è ðàäèàöèîííûå îæîãè»
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
