Медицинская карта больного с пневмонией

Жалобы. Перечислить жалобы предъявляемые больным на момент осмотра.

Основные жалобы:

— повышение температуры тела, озноб;

— появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением слизистой/слизисто-гнойной мокроты;

— одышка;

— боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

В анамнезе должно быть отражено:

— с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;

— с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);

— как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов больного, родственников и т.п.);

— когда появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;

— была ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;

— принимал ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое время до бригады СМП (если не получал указать);

— обращался ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;

— наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Эпидемиологический анамнез:

— выезд пациента за пределы города, когда, куда;

— контакт с инфекционными больными;

Аллергологический анамнез.

У женщин – гинекологический анамнез.

В объективных данных:

— оценить тяжесть состояния;

— указать положение пациента и состояние кожных покровов;

— измерение температуры тела;

— указать цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;

— отразить тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры над очагом поражения легких;

— отразить перкуторный звук над очагом поражения легких;

— указать цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД, данные пульсоксиметрии.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Внебольничная пневмония»:

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы на озноб, повышение температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку,  слабость.

Анамнез: со слов больного 2 дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание, повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в день. Сегодня появился  приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.

В анамнезе: наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается. Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек;   tо 38,5°С. ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая. Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не знает.     SpО2 – 94%.

Провести инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.

После терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92 в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 – 97%.

В случае медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД, параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.

Пневмонией называется острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, затрагивающий нижние дыхательные пути (НДП) и альвеолы. Как оформляется пневмония в карте вызова? Какие сведения необходимо в нее внести?

Перед вами 

фрагмент клинической рекомендации 

из Медицинской экспертной системы Консилиум. Развернуть рекомендацию полностью вы можете в системе. Если вы не подписчик,

воспользуйтесь пробным доступом.

В материале статьи рассмотрим понятие и варианты воспаления НДП, опишем клинические проявления этой патологии, приведем основные требования к заполнению карты вызова при пневмонии.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Варианты пневмоний

Исходя из условий возникновения выделяют следующие варианты пневмоний:

1. Внебольничные, или первичные — чаще всего развиваются в холодное время года как осложнение острых респираторных вирусных инфекций.
2. Внутрибольничные, или вторичные — развиваются через 48 часов после помещения больного в стационар.
3. Пневмонии, развивающиеся как следствие тяжелого иммунодефицита — при ВИЧ-инфекции, агранулоцитозе или различных злокачественных новообразованиях костного мозга.
4. Атипичные пневмонии, вызванные хламидиями, легионеллами, микоплазмами и др.
5. Аспирационная — возникает по большей части у лиц с алкогольным отравлением, а также страдающих эпилепсией или острым нарушением мозгового кровообращения.

Описание пневмонии в карте вызова скорой помощи
посмотреть/скачать>>

Карта вызова скорой медицинской помощи
посмотреть/скачать>>

Инструкция по заполнению карты скорой помощи
посмотреть/скачать>>

Коварство этого заболевания в том, что точный диагноз удается установить лишь третьей части всех пациентов. У оставшихся больных пневмония не диагностируется своевременно и, соответственно, не лечится, что, в свою очередь, становится частой причиной тяжелых осложнений и смерти.

Кроме того, на высокий уровень летальности при воспалении НДП влияют следующие факторы:

• изменение спектра возбудителей инфекции;
• появление устойчивых к антимикробным средствам штаммов патогенных микроорганизмов;
• высокая частота первичных и вторичных дефицитов иммунитета.

Клинические проявления

Основными клиническими симптомами пневмонии являются нарушение дыхания (кашель, одышка и др.), а также воспалительная инфильтрация здоровых участков легочной ткани.

Типичный вариант воспаления НДП протекает с повышением температуры до фебрильных значений, кашлем с отделяемым, болевыми ощущениями в груди при кашле и дыхании.

В лабораторных исследованиях обнаруживается повышение абсолютного числа лейкоцитов в периферической крови, на рентген-снимке выявляются инфильтративные затемнения.

Локальные симптомы — притупление перкуторного звука, так называемое бронхиальное дыхание (выслушивается при аускультации), а также крепитации и шум трения плевры.

В ряде случаев можно выявить визуальные признаки — синюшность кожных покровов и слизистых, учащенное поверхностное дыхание. Как правило, аускультативные и перкуторные симптомы достаточно скудны, проявляются слабым везикулярным дыханием, выслушиванием влажных мелкопузырчатых хрипов.

Необходимо учитывать, что часто при пневмонии скудная клиническая картина не соответствует общей тяжести течения и тяжести состояния больного, осложненного острой дыхательной или сердечной недостаточностью.

Описание пневмонии в карте вызова

Жалобы

В карте вызова скорой помощи при пневмонии описываются жалобы больного на момент осмотра.

Как правило, это:

• повышенная температура тела;
• озноб;
• одышка;
• кашель (сухой или со слизисто-гнойным отделяемым);
• боль в груди при дыхании.

Анамнез

В данной графе карты вызова СМП при пневмонии должны содержаться ответы на следующие вопросы:

1. С какого времени пациент обратил внимание на ухудшение самочувствия?
2. Какие симптомы больной почувствовал первыми?
3. Как давно и до каких значений повысилась температура тела?
4. Есть ли потливость, озноб (допустимо — слов родственников,знакомых и т.д.)?
5. Когда возник или усилился кашель? Если выделяется мокрота, то какого она характера?
6. Есть ли боль в груди при дыхании или кашле?
7. Принимал ли больной какие-либо медикаменты для того, чтобы облегчить свое состояние? За какое время до приезда медиков? (если не принимал — это также необходимо указать в карте)
8. Обращался ли больной за медпомощью до приезда бригады скорой помощи?
9. Имеются ли у пациента сопутствующие хронические патологии? (если есть — перечислить)

Эпидемиологический анамнез:

1. Выезжал ли больной за пределы населенного пункта, за границу? Если да, то куда?
2. Контактировал ли пациент с носителями инфекционных заболеваний?

Кроме этого, в карте вызова при внебольничной пневмонии дополнительно описывается аллергологический анамнез, а у женщин — еще и гинекологический анамнез.

Объективные данные

В объективных данных необходимо указать:

• степень тяжести состояния больного;
• положение больного;
• состояние кожи и видимых слизистых;
• данные термометрии;
• ЧДД на момент осмотра;
• характер одышки;
• тип дыхания, есть или нет влажные хрипы, крепитации, шум трения плевры над очагом воспаления;
• каков перкуторный звук над воспалительным очагом;
• показатели пульса, ЧСС, АД в момент осмотра, данные пульсоксиметрии, комфортное АД.

Инструментальные исследования и лечение проводятся в соответствии с алгоритмами оказания скорой медицинской помощи. Также в карте вызова скорой при пневмонии описывается эффект он проведенной терапии, динамика состояния и жалоб, показатели ЧДД и гемодинамики.

Если больному необходима медицинская эвакуация в лечебное учреждение, необходимо указать все эти сведения во время и после транспортировки. Если проводится расширенный вариант терапии, эффект указывается после проведения каждого из ее этапов.

Шкала оценки тяжести течения внебольничной пневмонии

Баллы и параметры, по которым производится оценка тяжести течения внебольничной пневмонии, приведены в таблице ниже:

Сумма баллов позволяет сделать вывод о тяжести протекания заболевания и спрогнозировать его исход:

Материал проверен экспертами Актион Медицина

• 70 баллов и менее — низкий риск летального исхода, допустимо амбулаторное лечение;
• 71-90 баллов — средний риск неблагоприятного исхода, показано лечение в стационаре на дому или в круглосуточном стационаре;
• 91-130 баллов (и более) — высокий риск летального исхода, необходима срочная транспортировка в ОРИТ и проведение искусственной вентиляции легких.