Места образования пролежней при положении на боку

В основном, пролежни появляются там, где выступающие части костей вжимают
мягкие ткани в поверхность кровати или кресла. Подтверждением этому может
служить следующий пример. Надавите ладонью на поверхность стола (рис. 8-а).
Можно жать с любой силой, не повреждая при этом руки, потому что сила,
которую вы прикладываете к ладони, распределяется на всю ее поверхность.
Теперь сожмите кулак, выставив лишь один сустав, на который и надавите (рис.
8-б). Даже небольшое усилие причиняет боль! Это потому, что вся нагрузка
приходится на небольшую поверхность кожи под острым кончиком кости.

Рис. 8 а-б

Под костными выступами давление веса тела концентрируется на небольшом
участке поверхности кожи, обусловливая сильное сдавление кровеносных сосудов
и блокируя кровоток. На рис. 9 показаны определенные костные выступы, знание
которых поможет вам определить, какие участки тела могут быть подвержены
пролежням.

Рис. 9

Как выглядит кожа, подвергшаяся сдавлению?

Представьте лежащего в постели пациента. Какой бы мы увидели поверхность
кожи пациента, если бы могли видеть сквозь матрас? Чтобы узнать это,
воспользуемся прозрачными поверхностями, достаточно прочными, чтобы
выдержать человека, лежащего на них. Будем использовать различные виды
поверхностей: одни твердые и жесткие, другие гибкие и облегающие. Человек
лежит на спине на прозрачной поверхности, которая была поднята на
необходимую высоту для находящегося внизу фотографа (рис. 10).

Рис. 10

Мы исследовали цвет кожи людей в разных положениях, которые обычно
занимают больные лежа в постели (рис. 11).

Рис. 11

Положение на спине

Основная часть пациентов проводит большую часть своего времени лежа на
спине, и пролежни на крестце появляются чаще, чем где-либо.
Представьте себя на месте фотографа, наблюдающего снизу за кожей человека,
лежащего на спине на прозрачной поверхности. Сначала обратите внимание на
кожу в нижней части спины, затем на ягодицы, включая область непосредственно
под крестцом (рис. 12-а).

Рис. 12-а

Мы видим, что там где кожа соприкасается с поверхностью, она образует
зону уплощения. Внимательно посмотрите на центр этой зоны (рис. 12-б). Там
имеется четко обозначенная область более светлого цвета, чем остальная
поверхность. Это то место, где из сдавленных под крестцом сосудов
кожи отжата кровь и кровоток нарушен.

Рис. 12-б

Если движение крови блокировано надолго, то значительное количество
клеток под крестцом отмирает. В течение нескольких дней мертвые клетки
распадаются, и образуется язва — пролежень.

Еще раз посмотрим снизу на разных исследуемых людей. Как выглядит верхняя
часть спины?

На рис. 13-а мы видим человека с хорошо развитой мускулатурой, лежащего
на спине на прозрачной поверхности. В местах соприкосновения кожи с
поверхностью, ее участки уплощены, так что очертаниями напоминают бабочку
(рис. 13-б).

Рис. 13-а                          
                               Рис. 13-б

Другой человек находится в той же позиции, но он имеет худое телосложение
и слаборазвитую мускулатуру (Рис. 14-а). Обратите внимание на участок
соприкосновения с поверхностью, схожей по форме с бабочкой (рис. 14-б).

Рис. 14-а                    
                                     Рис. 14-б

Белые пятна выявляются под местами костных выступов лопаток и локтей.
Области, лишенные крови, под лопатками обширнее. Кроме того, выявляются
белые пятна под костями позвоночника (рис. 14-б). Пролежни довольно
редко образуются в верхней части спины, потому что она немного двигается при
дыхании и движении рук.

Язвы на локтях появляются часто, потому что костные выступы в этих
местах особенно остры, и кожа легко повреждается при соприкосновении с
поверхностью кровати.

Вы уже видели язву на пятке. В этом месте пролежни часто возникают
потому, что давление веса сконцентрирована на небольшой поверхности кожи.
Что происходит с пятками лежащего на спине человека, изображено на рис. 15.

Рис. 15

Обратите внимание на то, что кровь вытеснена на участках кожи под костями
пяток. Если ноги двигаются недостаточно, то может образоваться пролежень
(рис. 16).

Рис. 16

Во всех местах костных выступов на теле — крестце, бедрах, лопатках,
позвоночнике, локтях, пятках — мы видим, что кровь вытесняется в тех местах,
где кожа находится под давлением.

Когда кожа становится обескровленной, она теряет свой нормальный розовый
цвет и становится, как вы можете видеть, очень бледной.

Положение лежа на боку

Почти все, и больные и здоровые, время от времени любят лежать на боку.
Как и в положении на спине, давление на кожу под костными выступами может
блокировать движение крови.

У пациентов, слишком долго лежащих без движения на боку, могут возникать
пролежни в области верхней части плеча, ребер, гребня подвздошной кости,
большого вертела бедренной кости, боковой части колена, на лодыжке и внешней
части ступни.

Давайте посмотрим на людей, лежащих на боку на прозрачной поверхности.
Иногда пролежни появляются на ребрах, но это бывает не часто
благодаря постоянным движениям при дыхании. Можно видеть, как вытеснена
кровь в местах сильного сдавления (рис. 17).      

Рис. 17

Очень высок риск появления пролежней на лодыжках и ступнях.
Обратите внимание на белые обескровленные пятна на внешней части лодыжки и
ступни (рис. 18).

Рис. 18

Из всех опасных точек в положении на боку наиболее неблагоприятной
является область большого вертела бедренной кости. В этом месте
давление на кожу очень сильное, и легко развивающиеся здесь пролежни бывают
особенно большими и глубокими. Наблюдая снизу сквозь прозрачную поверхность
человека, лежащего на боку, мы видим, какой обширный участок кожи
обескровлен под большим вертелом бедренной кости (рис. 19-а).

Рис. 19-а

Больной, изображенный на рис. 19-б, слишком долго находился неподвижно на
боку. Под давлением костного выступа движение крови было блокировано. В том
месте, где и предполагалось, образовался пролежень.

Рис. 19-б

Положение на животе

Пролежни могут появляться в районе груди, коленных чашечек, верхней
части ступни, на лобке. 

Пациенты мало времени проводят лежа в этом положении, и на передней части
тела пролежни возникают довольно редко. Мы снова смотрим снизу. Исследуемые
люди лежат лицом вниз на прозрачной поверхности. Мы видим бледные, лишенные
крови области кожи в районе грудной клетки, ребер, коленных чашечек и
ступней (рис. 20).

Рис. 20-а

Рис. 20-б

Наверное, вы не часто лежите в постели на животе, как показано на
снимках. Так же и большинство больных. Основные положения в постели обычно
бывают чем-то средним между положением на боку и на животе.

Мы часто задаем вопрос: сколько времени требуется, чтобы прекратилось
движение крови и образовались белые пятна. Если вы возьмете прозрачный
стакан, сожмете его так, как показано на рис. 5, и понаблюдаете за кончиками
ваших пальцев, то сразу узнаете ответ.

Кровообращение перекрывается, и появляются бледные пятна в тот самый
момент, когда приложено достаточное давление. В момент, когда вы ложитесь на
постель, движение крови перекрывается в тех местах, где мягкие ткани сильно
сдавливаются между костными выступами и поверхностью кровати.

Положение сидя

Мы думали, что пролежни образуются только при лежании на кровати, но они
также образуются и при сидении на стуле. У некоторых пациентов, в основном у
тех, кто частично парализован и проводит большую часть времени в
кресле-каталке, пролежни образуются в местах соприкосновения с каталкой
(рис. 21).

Рис. 21

Сядьте на твердом стуле на свои кисти, располагая их ладонями вниз. Держа
спину прямо, поерзайте на стуле до тех пор, пока не почувствуете седалищных
костей. Эти кости несут на себе большую часть нагрузки, когда вы сидите.
Заметьте, как велико давление! Если бы ваш стул был прозрачным, и вы бы
смотрели снизу, то могли бы увидеть, как кровь из кожи выжимается от
давления этих костей.

Сейчас сгорбитесь на стуле и нащупайте пальцами самую нижнюю часть
позвоночника. Это копчик, окончание позвоночника. В таком положении вы
можете почувствовать там давление, которое не могли ощущать, когда сидели
прямо.

Ишемическая бледность

Вы видели, что участки кожи, испытывающие наибольшее давление тела,
выглядят бледными, не розовыми. Специальное слово — ишемия, которое вам
следует знать, означает малое наполнение тканей кровью. Оно часто
используется для обозначения серьезного снижения
кровотока. Обескровленная под давлением кожа называется ишемической.
Бледное пятно на коже может быть названо ишемической бледностью.

Оглавление |
Следующая страница

Похожие материалы:

• 
  
  Пролежни — первейшая
  опасность
  (Л. Н. Индолев)

• 
  
  Пролежни: профилактика,
  лечение, фитотерапия
  (А. Стейсл)

• 
  
  Пролежни
  (К.
  Узорко)

• 
  
  Пролежни
  (А. Старухин)

• Лечение пролежней
  (народная медицина,
  траволечение)

• 
  Профилактика и лечение пролежней

Потенциальными местами образования пролежней могут быть все места над костными выступами на теле, которые сдавливаются при лежании или сидении. В этих местах слабее всего выражена подкожно-жировая клетчатка, давление костных выступов выражено сильнее всего.

Место образования зависит от положения пациента.

§ В поло­жении на спине — это крестец, пятки, лопатки, затылок, локти.

§ В по­ложении сидя — это седалищные бугры, стопы ног, лопатки.

§ В по­ложении на животе — это ребра, коленки, пальцы ног с тыльной сто­роны, гребни подвздошных костей.

§ В положении на боку — область тазобедренного сустава (область большого вертела).

Стадии пролежней

Стадия I. Резко ограниченное покраснение кожи, которое можно устранить путем снятия давления. У лиц с темным цветом кожи заметить эту стадию можно также по обесцвечиванию кожи, повышенной температуре, отеку или затвердению.

Стадия II. Частичная потеря кожи с разрушением эпидермиса (верхнего слоя кожи) и дермы, однако еще без вовлечения подкожной клетчатки. Речь идет о поверхностной язве, которая клинически проявляется в виде потертости, пузыря или плоского кратера.

Стадия III. Повреждение всех слоев кожи, которое может достигать фасций (соединительнотканных оболочек, покрывающих мышцы), причем последние еще не поражаются. Язва имеет вид глубокого кратера с подрытыми или плоскими краями.

Стадия IV. Потеря кожи на всю толщину с обширными очагами омертвения тканей и повреждениями мышц, сухожилий и костей, подрытыми краями раны и образованием карманов. В стадиях III и IV возникает опасность септических (инфекционных) осложнений.

1. Факторы, способствующие развитию пролежней.

1. Сдавление мягких тканей при длительном пребывании паци­ента в одном положении (более двух часов), если его своевременно не переворачивают. При сдавлении диаметр сосудов уменьшается, в результате наступает голодание тканей. При полном голодании в течение небольшого вре­мени наступает некроз.

2. Загрязненная кожа пациента при недостаточной гигиене. Паци­енты могут расчесывать кожу, так как у них возникает зуд, тем самым травмируя ее. Поврежденная кожа и мягкие ткани в гораздо большей степени подвержены опасности возникновения пролежней, чем здоровые. Если у пациента сухая кожа, она может шелушиться и трескаться, что способствует инфицированию. Слишком влажная кожа имеет меньшую сопротивляемость к повреждениям. Она разрыхляется, становится мягкой и легко травмируется при почесывании. Это от­носится к пациентам с недержанием мочи и кала, к пациентам с по­вышенной потливостью.

3. Неопрятное содержание постели и нательного белья пациен­та, например, использование неровного щита при лечении пациента с повреждением позвоночника, неровного матраца со сбившейся в складки простыней, нательного белья с грубыми швами и складка­ми, остатки пищи в постели (крошки). Мокрое и загрязненное на­тельное и постельное белье (особенно загрязненное калом и мочой).

4. Сдвиг и разрыв мягких тканей, которые нарушают кровооб­ращение. Сдвиг и разрыв тканей, может происходить при вытяги­вании мокрого белья из-под пациента, при перетаскивании пациен­та во время перестилания постели, при подпихивании судна, при попытке подтянуть пациента в одиночку, при медленном сползании в кровать, когда пациента усаживают надолго. Сдвиг тканей всегда наносит вред, особенно, если этому предшествует сдавление.

5. Для некоторых пациентов может быть опасен даже пластырь, который может растягивать и сжимать кожу. При его снятии кожа истончается и легче травмируется. Поврежденная кожа и мягкие тка­ни гораздо в большей степени подвержены опасности возникновения пролежней, чем здоровые.

6. Неполноценное питание пациента.

2. Шкала оценки риска развития пролежней (Ватерлоу).

Способы определения рисков развития пролежней:

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

— нет риска — 1-9 баллов,

— есть риск — 10 баллов,

— высокая степень риска — 15 баллов,

— очень высокая степень риска — 20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение № 2).

Шкала Нортон

Если при оценке состояния больного сумма баллов равна 25 и ниже, то это свидетельствует о риске развития пролежней.

8. Профилактика пролежней (Приказ Минздрава РФ от 17 апреля 2002 г. № 123 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных»).

С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней утвержден Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни».

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми и необратимыми; внутренними и внешними.

Обратимые факторы:

§ истощение,

§ ограниченная подвижность анемия,

§ недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты,

§ обезвоживание,

§ гипотензия,

§ недержание мочи и/или кала,

§ неврологические расстройства (сенсорные, двигательные),

§ нарушение периферического кровообращения

§ истонченная кожа

§ беспокойство

§ спутанное сознание

§ кома

Необратимые факторы:

§ старческий возраст.

Внешние факторы риска

Обратимые факторы риска:

§ плохой гигиенический уход

§ складки на постельном и/или нательном белье

§ поручни кровати

§ средства фиксации пациента

§ травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости

§ повреждения спинного мозга

§ применение цитостатических лекарственных средств

§ неправильная техника перемещения пациента в кровати

Необратимые факторы риска:

§ обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 часов.

Особенности ухода за пациентом

1. Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом.

2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.

3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см (убедительность доказательства В).

4. Постельное белье – хлопчатобумажное. Одеяло – легкое.

5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.

6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т. ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение «на боку», положение Симса, положение «на животе» (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении — осматривать участки риска. Результаты осмотра — записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий (убедительность доказательства В).

7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.

8. Не допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т. ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства В).

10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями (убедительность доказательства С).

11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.

12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.

13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:

§ регулярно изменять положение тела;

§ использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);

§ соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;

§ осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска — при каждом перемещении;

§ осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;

§ правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.

14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении — подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости — увлажнять кремом (убедительность доказательства С).

15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.

16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.

Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента и пациента, который может сидеть, приведены в приложении № 2. Регистрация противопролежневых мероприятий осуществляется на специальном бланке (см. приложение № 2 к приказу Минздрава России от 17.04.02 № 123).

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту: