Места образования пролежней при положении пациента на боку
Точки опоры (области):
Ø в положении сидя: седалищные бугры и ягодицы, пятки;
Ø в положении лежа на спине: затылок, лопатки, локти, крестец, ягодицы, пятки;
Ø в положении лежа на боку: лобно-височная, плечевой, локтевой, тазобедренный, коленный суставы, пятки;
Ø в положение лежа на животе: лобно-височная, грудная клетка, гребни подвздошных костей, локтевой, коленные суставы, тыльные поверхности пальцев ног.
Пролежни возникают у неподвижных или ограниченно подвижных пациентов вследствие факторов: давление (физической компрессии), трения, смещения (срезывающей силы).
Факторы риска возникновения пролежней
Внешние факторы:
ü уровень ухода (состояния белья, кожи);
ü неправильная биомеханика (перемещение в постели, транспортировка);
ü вредные привычки (курение, алкоголь);
ü прием медикаментов (седативных, транквилизаторов, стероидов).
Внутренние факторы риска:
ü пожилой, старческий возраст (сухость, истонченность кожных покровов);
ü масса тела (истощение, ожирение);
ü ограничение подвижности;
ü недержание мочи и/или кала;
ü неврологические расстройства (боль, порез, паралич);
ü гиповитаминоз, обезвоживание организма;
ü стрессовые состояния.
Классификация пролежней
1 степень — наблюдается устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления, кожные покровы не нарушены.
2 степень – неглубокие поверхностные нарушения целостности кожи, стойкая гиперемия, отслойка эпидермиса.
3 степень – полное разрушение кожных покровов во все его толщи до мышечного слоя с проникновением в саму мышцу.
4 степень – поражение всех мягких тканей, образование полости с проявлением в ней нижележащих тканей (сухожилия кости).
Шкала риска развития пролежней поWaterlow (Ватерлоу)
Возраст | Баллы | Подвижность | Баллы |
Средний | Полная | ||
Выше среднего | Беспокойство | ||
Тучность | Апатия | ||
Ниже среднего | Ограниченная подвижность | ||
Инерция | |||
Сидячее положение | |||
Вид кожи (зрительно заметные области риска) | Аппетит | ||
Здоровая | Норма | ||
Папирусная бумага | Плохой | ||
Сухая | Назогастральные трубки | ||
Отечная | Потребление только жидкости | ||
Влажная | Отсутствие питания | ||
Бледная | |||
Рябая (поры) | |||
Возраст и пол | Лекарственные пр-ты | ||
Мужской | Стероиды | ||
Женский | Цитотоксические в-ва | ||
14-49 | Высокие дозы | ||
50-64 | Противовоспалительные | ||
65-74 | |||
75-80 | |||
80+ | |||
Недержание | Особые факторы риска | ||
Катетеризация или удержание | Кахексия | ||
Частичное недержание | Сердечная недостаточность | ||
Катетеризация, но недержание кала | Болезни периферических сосудов | ||
Недержание кала и мочи | Анемия | ||
Курение | |||
Неврологические нарушения | |||
Диабет | 4/6 | ||
Хирургическая операция/ травма ниже уровня талии; свыше 2 часов |
Баллы по шкале Waterlow (Ватерлоу) суммируют, степень риска определяют по итоговым значениям:
1-9 баллов – риска нет;
10-14 баллов – зона риска;
15-19 баллов – высокая степень риска;
20 баллов – очень высокая степень риска.
Шкала для оценки образования пролежней
по Norton (Нортон)
Общее состояние | Хорошее | Удовлетво- рительное | Тяжелое | Крайне тяжелое |
Психологи- ческое состояние | Насторо- женное | Аппатия | Дезориенти- рованность | Загружен- ность |
Активность | Ходьба | С посторонней помощью | Сидение в коляске | Лежание в постели |
Подвижность | Общая, хорошая | Несколько ограниченная | Сильно ограниченная | Обездви- женность |
Контроль за функциями таза | Недер-жание отсутствует | Незначительное недержание | Только мочи | Двойное недержание |
Баллы |
Шкала Norton (Нортон) основана на учете общего, психического состояния, активности, подвижности, контроля за тазовыми функциями. Эта шкала наиболее приемлема для пациентов с ортопедическими проблемами.
Баллы по шкале суммируют, степень риска определяют по итоговым значениям: 0-12 – зона высокого риска; 12-14 – зона умеренного риска; от 14 и выше – отсутствие риска.
ОСТ 91500.11.0001-2002
Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней
(у лежачего пациента)
Сестринское вмешательство | Кратность |
1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не мене 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу. | Ежедневно 1 раз |
2. Изменения положения пациента каждые 2 часа:
| Ежедневно 12 раз |
3. Обмывание загрязненных участков кожи. | Ежедневно 1 раз |
4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа). | Ежедневно 12 раз |
5. Обучение родственников пациента, технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью). | По индивидуальной программе |
6. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки). | Ежедневно 4 раз |
7. Обеспечение употребления пациентом не менее 1,5 л. жидкости в сутки:
| В течение дня |
8. Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу. | В течение дня |
9. При недержании:
| В течение дня |
10. При усилении болей – консультация врача. | В течение дня |
11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений. | В течение дня |
12. Массаж кожи около участков риска. | Ежедневно 4 раз |
13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их. | В течение дня |
14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности. Общее правило такое: влажную кожу подсушивать, сухую увлажнять. Спиртсодержащие средства, такие как лосьоны, 10% камфорный, 1% салициловый спирт, слабый раствор уксуса можно использовать только для пациентов с жирной кожей, протирая кожу несколько раз вдень в местах возможного образования пролежней. | В течение дня |
Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.
Консервативное лечение пролежней сестра проводит в соответствии с врачебными назначениями.
Стадии пролежней | Сестринские вмешательства |
1-я стадия — эритема, стойкая гиперемия определенных участков кожи, не проходящие после прекращения давления; кожные покровы не нарушены | 1. Проводить профилактические мероприятия пациенту: — на различных участках тела с учетом риска образования пролежней; — увеличить двигательную активность пациента, менять положение тела каждые 2 часа. 2. Проводить лечебные мероприятия: — обрабатывать эритему раствором бриллиантового зеленого; — устранить факторы давления, трения, смещения |
2-я стадия — стойка гиперемия кожи, отслойка эпидермиса, появление пузырьков, поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку (некротические изменения) | 1. Обработать кожу вокруг раствором бриллиантового зеленого. 2. Наложить ранозаживляющую повязку по назначению врача (использовать мази: левомеколь, солкосерил, олазоль, левосин, пантенол) |
3-я стадия — полное разрушение (некроз) кожного покрова на всю толщину до мышечного слоя; возможны жидкие выделения из раны (формирование язвы) | Хирургическая обработка. План лечения согласно назначению лечащего врача. |
4-я стадия- поражение всех мягких тканей вплоть до кости, скопление некротических масс, образование полости | Хирургическая обработка. План лечения согласно назначению лечащего врача. |
Дата добавления: 2017-02-25; просмотров: 1771 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление
Источник
Потенциальными местами образования пролежней могут быть все места над костными выступами на теле, которые сдавливаются при лежании или сидении. В этих местах слабее всего выражена подкожно-жировая клетчатка, давление костных выступов выражено сильнее всего.
Место образования зависит от положения пациента.
§ В положении на спине — это крестец, пятки, лопатки, затылок, локти.
§ В положении сидя — это седалищные бугры, стопы ног, лопатки.
§ В положении на животе — это ребра, коленки, пальцы ног с тыльной стороны, гребни подвздошных костей.
§ В положении на боку — область тазобедренного сустава (область большого вертела).
Стадии пролежней
Стадия I. Резко ограниченное покраснение кожи, которое можно устранить путем снятия давления. У лиц с темным цветом кожи заметить эту стадию можно также по обесцвечиванию кожи, повышенной температуре, отеку или затвердению.
Стадия II. Частичная потеря кожи с разрушением эпидермиса (верхнего слоя кожи) и дермы, однако еще без вовлечения подкожной клетчатки. Речь идет о поверхностной язве, которая клинически проявляется в виде потертости, пузыря или плоского кратера.
Стадия III. Повреждение всех слоев кожи, которое может достигать фасций (соединительнотканных оболочек, покрывающих мышцы), причем последние еще не поражаются. Язва имеет вид глубокого кратера с подрытыми или плоскими краями.
Стадия IV. Потеря кожи на всю толщину с обширными очагами омертвения тканей и повреждениями мышц, сухожилий и костей, подрытыми краями раны и образованием карманов. В стадиях III и IV возникает опасность септических (инфекционных) осложнений.
1. Факторы, способствующие развитию пролежней.
1. Сдавление мягких тканей при длительном пребывании пациента в одном положении (более двух часов), если его своевременно не переворачивают. При сдавлении диаметр сосудов уменьшается, в результате наступает голодание тканей. При полном голодании в течение небольшого времени наступает некроз.
2. Загрязненная кожа пациента при недостаточной гигиене. Пациенты могут расчесывать кожу, так как у них возникает зуд, тем самым травмируя ее. Поврежденная кожа и мягкие ткани в гораздо большей степени подвержены опасности возникновения пролежней, чем здоровые. Если у пациента сухая кожа, она может шелушиться и трескаться, что способствует инфицированию. Слишком влажная кожа имеет меньшую сопротивляемость к повреждениям. Она разрыхляется, становится мягкой и легко травмируется при почесывании. Это относится к пациентам с недержанием мочи и кала, к пациентам с повышенной потливостью.
3. Неопрятное содержание постели и нательного белья пациента, например, использование неровного щита при лечении пациента с повреждением позвоночника, неровного матраца со сбившейся в складки простыней, нательного белья с грубыми швами и складками, остатки пищи в постели (крошки). Мокрое и загрязненное нательное и постельное белье (особенно загрязненное калом и мочой).
4. Сдвиг и разрыв мягких тканей, которые нарушают кровообращение. Сдвиг и разрыв тканей, может происходить при вытягивании мокрого белья из-под пациента, при перетаскивании пациента во время перестилания постели, при подпихивании судна, при попытке подтянуть пациента в одиночку, при медленном сползании в кровать, когда пациента усаживают надолго. Сдвиг тканей всегда наносит вред, особенно, если этому предшествует сдавление.
5. Для некоторых пациентов может быть опасен даже пластырь, который может растягивать и сжимать кожу. При его снятии кожа истончается и легче травмируется. Поврежденная кожа и мягкие ткани гораздо в большей степени подвержены опасности возникновения пролежней, чем здоровые.
6. Неполноценное питание пациента.
2. Шкала оценки риска развития пролежней (Ватерлоу).
Способы определения рисков развития пролежней:
Телосложение: масса тела относительно роста | балл | Тип кожи | балл | Пол Возраст, лет | балл | Особые факторы риска | балл |
Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего | Здоровая Папиросная бумага Сухая Отечная Липкая (повышенная температура) Изменение цвета Трещины, пятна |
| Мужской Женский 14-49 50-64 65-74 75-81 более 81 |
| Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия Сердечная недостаточность Болезни периферических сосудов Анемия Курение |
| |
Недержание | балл | Подвижность | балл | Аппетит | балл | Неврологические расстройства | балл |
Полный контроль/ через катетер Периодическое через катетер Недержание кала Кала и мочи |
| Полная Беспокойный, суетливый Апатичный Ограниченная подвижность Инертный Прикованный к креслу |
| Средний Плохой Питательный зонд/ только жидкости Не через рот / анорексия |
| например, диабет, множественный склероз, инсульт, моторные/ сенсорные, параплегия | 4-6 |
Обширное оперативное вмешательство / травма | Балл | ||||||
Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник; Более 2 ч на столе | |||||||
Лекарственная терапия | балл | ||||||
Цитостатические препараты | |||||||
Высокие дозы стероидов | |||||||
Противовоспалительные |
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:
— нет риска — 1-9 баллов,
— есть риск — 10 баллов,
— высокая степень риска — 15 баллов,
— очень высокая степень риска — 20 баллов.
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.
Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение № 2).
Шкала Нортон
Готовность к общению | Полная | Неполная | Частичная | Нет |
Возраст | Меньше 10 лет | Меньше | Меньше 60 лет | Больше 60 лет |
Состояние кожи | Здоровая | Шелушащаяся сухая | Влажная | Раны, аллергии, трещины |
Сопутствующие заболевания | Нет | Лихорадка, диабет, анемия | Рессеянный склероз | Кома, паралич |
Физическое состояние | Хорошее | Удовлетвор. | Плохое | Очень плохое |
Душевное состояние | Ясное | Адаптивное, безучастное | Спутанное сознание | Ступор |
Активность | Ходит без помощи | Ходит с помощью | Передвигается на кресле | Лежит в постели |
Подвижность | Полная | Немного ограничена | Значительно ограничена | Полностью ограничена |
Недержание | Нет | Иногда | Моча | Моча и кал |
Если при оценке состояния больного сумма баллов равна 25 и ниже, то это свидетельствует о риске развития пролежней.
8. Профилактика пролежней (Приказ Минздрава РФ от 17 апреля 2002 г. № 123 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных»).
С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней утвержден Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни».
Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми и необратимыми; внутренними и внешними.
Обратимые факторы:
§ истощение,
§ ограниченная подвижность анемия,
§ недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты,
§ обезвоживание,
§ гипотензия,
§ недержание мочи и/или кала,
§ неврологические расстройства (сенсорные, двигательные),
§ нарушение периферического кровообращения
§ истонченная кожа
§ беспокойство
§ спутанное сознание
§ кома
Необратимые факторы:
§ старческий возраст.
Внешние факторы риска
Обратимые факторы риска:
§ плохой гигиенический уход
§ складки на постельном и/или нательном белье
§ поручни кровати
§ средства фиксации пациента
§ травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости
§ повреждения спинного мозга
§ применение цитостатических лекарственных средств
§ неправильная техника перемещения пациента в кровати
Необратимые факторы риска:
§ обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 часов.
Особенности ухода за пациентом
1. Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом.
2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.
3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см (убедительность доказательства В).
4. Постельное белье – хлопчатобумажное. Одеяло – легкое.
5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.
6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т. ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение «на боку», положение Симса, положение «на животе» (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении — осматривать участки риска. Результаты осмотра — записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий (убедительность доказательства В).
7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.
8. Не допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т. ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства В).
10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями (убедительность доказательства С).
11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.
12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.
13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:
§ регулярно изменять положение тела;
§ использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);
§ соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;
§ осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска — при каждом перемещении;
§ осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;
§ правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.
14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении — подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости — увлажнять кремом (убедительность доказательства С).
15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.
16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.
Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента и пациента, который может сидеть, приведены в приложении № 2. Регистрация противопролежневых мероприятий осуществляется на специальном бланке (см. приложение № 2 к приказу Минздрава России от 17.04.02 № 123).
Рекомендуемые страницы:
Воспользуйтесь поиском по сайту:
Источник