Методическая разработка занятия по пневмонии

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКОМУ
ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ: «ПНЕВМОНИИ»
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
А) Пневмония – одно из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек на
1000 населения. Смертность от внебольничной пневмонии составляет 5%, от нозокомиальных – 20%, у пожилых — 30%.
Частые случаи гипо- и гипердиагностики, учащение затяжного течения пневмоний, развитие осложнений, угрожающих жизни (септический шок).
Б) студент должен знать современные взгляды на этиологию и патогенез, клинико-лабораторно-инструментальные критерии пневмонии и принципы ее лечения.
СТУДЕНТ ИЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСОВ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1.
Строение воздухоносных путей, легких (доли, сегменты).
2.
Физиологию дыхания.
3.
Острое воспаление. Сосудисто-экссудативная реакция при воспалении. Основные медиаторы ответа острой фазы.
Исходы острого воспаления. Патофизиологию воспаления легочной паренхимы..
4.
Микробиологические особенности возбудителей пневмонии (пневмококк, стрептококк, клебсиелла, микоплазма, хламидия, легионелла, пневмоциста и др.)
5.
Методы обследования больных с синдромом уплотнения легочной ткани. Различать притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, виды и характер хрипов в легких, изменение бронхофонии и голосового дрожания.
6. Патологическую анатомию стадий и осложнений пневмонии.
7. Лабораторные и инструментальные методы исследования при пневмонии с их интерпретацией (общий анализ крови, белки острой фазы, общий анализ мокроты, анализ мокроты по Граму, рентгенография легких в 2-х проекциях,
УЗИ легких, КТ легких).
8. Диагностика и лечение осложнений пневмонии.
9. Механизм действия основных групп препаратов: антибиотики, отхаркивающие и бронхолитические средства, иммуномодуляторы, антиоксиданты.
ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ «ПНЕВМОНИЯ» (НОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ)
1.
Определение пневмонии.
2.
Этиология пневмонии.
3.
Патогенез пневмонии.
4.
Классификация пневмоний.
5.
Основные клинико-лабораторно- инструментальные диагностические критерии пневмонии.
6.
Дифференциальный диагноз.
7.
Лечение пневмонии.
8.
Осложнения пневмонии.
9.
Диспансеризация.
Перечень учебных элементов к графологической структуре нозологического построения темы: «Пневмония»
Уровень
усвоения
Нуме-
рация
Учебные элементы
I
1.
Пневмония – острый инфекционный воспалительный процесс нижних отделов дыхательных путей, подтвержденный данными рентгенологического исследования.
II
2.
2.1.
2.1.1.
2.1.1.1.
2.1.1.2.
2.1.1.3.
2.1.1.4.
2.1.2.
2.1.2.1.
2.1.2.2.
2.1.2.3.
2.2.
2.3.
Этиология:
Бактериальная
Типичные возбудители
Пневмококк
Клепсиелла
Стафилококк
Гемофильная палочка
Атипичные
Хламидии
Микоплазма
Легионелла
Вирусная
Грибковая

II
3.
3.1.
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
Патогенез:
Факторы риска
Переохлаждение
Курение
Алкоголь
Сопутствующие заболевания (ХОБЛ, ХСН, С.Д.)
Снижение иммунореактивности организма
Активация альвеолярных макрофагов и выработка провоспалительных цитокинов
Активация ПОЛ, депрессия антиоксидантной защиты
Дисбаланс в свертывающей и противосвертывающей, фибринолитической системе в сторону гиперкоагуляции
II
4.
Классификация (см. приложение)
II
5.
5.1.
5.1.1.
5.1.2.
5.1.3.
5.1.4.
5.1.5.
5.1.6.
5.1.7.
5.1.8.
5.2.
5.3.
Диагностические признаки
Клинические
Лихорадка
Кашель с мокротой
Боли в грудной клетке (при вовлечении плевры)
Одышка
Кровохарканье
Притупление перкуторного звука
Усиление бронхофонии и голосового дрожжания
Крепитация, влажные хрипы
Лабораторные (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоформулы влево, ускорение СОЭ)
Инструментальные (Рентгенологические – инфильтрат)
II
6.
6.1.
6.1.1.
6.1.2.
6.1.3.
6.1.4.
6.1.5.
6.2.
6.2.1.
6.2.2.
6.2.3.
Особенности клиники и диагностики различных видов пневмоний
Особенности клиники в зависимости от возбудителя:
Пневмококковая пневмония — классическая клиническая картина
Пневмония, вызванная атипичными возбудителями (микоплазма, хламидия, легионелла) — преобладание внелегочных проявлений, интоксикации, отсутствие синдрома уплотнения легочной ткани
Стафилококковая пневмония – осложняется деструкцией ткани легкого
Пневмония, вызванная клебсиеллой – чаще у пациентов с алкоголизмом, осложняется абсцедированием.
Пневмония, вызванная гемофильной палочкой – чаще у курильщиков и у больных ХОБЛ, выраженный бронхообструктивный синдром.
Особенности диагностики различных видов пневмоний
Особенности анамнеза (условия возникновения пневмонии)
Особенности рентгенологической картины (при атипичной пневмонии – участок усиления легочной ткани)
Микробиологическая верификация этиологии пневмонии
III
7.
7.1.
7.1.1.
7.1.2.
7.2.
7.2.1.
7.2.2.
Дифференциальный диагноз
Межсиндромальная
Синдром уплотнения легочной ткани
Синдром накопления жидкости в плевральной полости (тупой перкуторный звук,косая верхняя линия Дамуазо, треугольник Гарлянда, Граухфуса-Грокка
Внутрисиндромальная – по синдрому уплотнения легочной ткани
Рак легкого
Туберкулез легких
II
8.
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
8.6.
8.7.
8.8.
Осложнения
Экссудативный плеврит
Инфекционно-токсический шок
Острая дыхательная недостаточность
Абсцедирование
Острый респираторный дистресс-синдром
Сепсис
Миокардит, перикардит
Нефрит

III
III
9.
9.1.
9.1.1.
9.1.1.1.
9.1.1.2.
9.1.1.3.
9.1.2.
9.1.2.1.
9.1.2.2.
9.1.2.3.
9.1.3.
9.1.3.1.
9.1.3.2.
9.1.3.3.
9.2.
10.
10.1.
10.2.
10.3.
11.
Лечение
Медикаментозное
Этиотропное
Антибиотики
(полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны, «защищенные» пенициллины)
Противовирусные
Противогрибковые
Патогенетическое
Муколитики
Антиоксиданты
Иммуностимуляторы
Симптоматическая
Антипиретики (при повышении температуры тела выше 38)
Бронхолитики (при бронхоспазме)
Дезинтоксикация (при интоксикационном синдроме)
Немедикаментозное
Диета — ОД
Дыхательная гимнастика, ЛФК
Особенности лечения различных видов пневмоний
Показания к госпитализации
Особенности выбора антибактериальной терапии (при внебольничной пневмонии – аминопенициллины и макролиды, при госпитальной пневмонии – цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны или используя локальные данные о структуре госпитальных инфекций.
Длительность антибактериальной пневмонии
Диспансеризация
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1.
Общий анализ крови.
2.
Общий анализ мочи.
3.
Общий анализ мокроты.
4.
Бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму.
5.
Биохимический скрининг: мочевина, креатинин, протеинограмма, глюкоза крови.
6.
Бактериологический посев мокроты для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
7.
Исследование газов крови и кислотно-щелочного равновесия – у тяжелобольных с дыхательной недостаточностью.
8.
Иммунограмма — у лиц с предполагаемыми или установленными признаками иммунодефицита.
9.
Рентгенография легких в 2-х проекциях, в динамике через 10 – 14 дней.
10.
УЗИ органов грудной клетки (диагностика плеврита).
11.
ФВД (сопутствующая ХОБЛ)
12.
Консультация пульмонолога, фтизиатра.
НОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ, КОТОРУЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1.
Научиться на основании ведущих клинико-лабораторно-инструментальных критериев диагностировать пневмонии.
2.
Научиться, на основании клинических и параклинических данных выявлять этиологию пневмонии, оценивать степень тяжести.
3.
Научиться проводить дифференциальную диагностику пневмонии с другими похожими, наиболее часто встречающимися заболеваниями.
4.
Научиться составлять план обследования и лечения больных пневмонией.
К КОНЦУ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1.
Методически правильно провести обследование больного с синдромом уплотнения легочной ткани.
2.
Выявить у пациента клинические признаки пневмонии.
3. Составить план обследования для пациента с пневмонией.
4. Дать оценку лабораторным показателям и показателям рентгенологического исследования легких.
5. Провести дифференциальную диагностику пневмонии с раком легкого и инфильтративным туберкулезом легких.
6. Сформулировать диагноз, используя современную классификацию по условиям возникновения пневмонии.
7. Сформулировать основные принципы и составить план лечения больного с пневмонией в зависимости от вида
(внебольничная, нозокомиальная, на фоне иммунодифицита, аспирационная)
8. Оценить эффективность антибактериальной терапии, определить длительность антибактериальной терапии.
9. Выявить у пациента осложнения пневмонии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Основная
1.Внутренние болезни. В 2т.: учеб. для вузов; под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. М.: ГЭОТАР –
Медиа Т.2: прил. на компакт-диске. — 2010.
2.Внутренние болезни. В 2т.: учеб. для вузов с компакт-диском; под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова.
2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР – Медиа.- 2008.
Дополнительная

1. Пульмонология: Нац. рук.;Рос. респираторное о-во и ассоц. мед. обществ по качеству. – М.:ГЭОТАР – Медиа, 2009.
(Национальный прект «Здоровье»).
2.Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. В 7 томах.
Пер. с англ. – М.: Практика – Мак-Гроу-Хилл, 2005. – С. 1735-1746.
3. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике.
Пособие для врачей. МЗ и Всероссийское научное общество пульмонологов. Москва. 2003. — 23 с.
4. Лещенко И.В. Клинико-организационное руководство: Внебольничная пневмония (территориальный стандарт).
Екатеринбург, 2002. — 38 с.
5. Пульмонология. Клинические рекомендации / Под ред. А.Г. Чучалина.. М.: Гэотар-Медиа, 2005. – С. 50-73.
6. Чучалин А.Г. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практикующих врачей / А.Г.
Чучалин, С.Н. Авдеев, В.В. Архипов и др. М.: Литтерра, 2004. – С. 302-324.
Тесты для проверки базисных знаний к теме: « Пневмония»
1.
Местом перехода висцеральной плевры в париетальную является:
1.
Верхушка легкого
2.
Передний край легкого
3.
задний тупой край легкого
4.
Нижний край легкого
5.
Корень легкого
2.
К альвеолярному дереву относятся:
1. Сегментарные бронхи
2. Субсегментарные бронхи
3. Дольковые бронхи
4. Терминальные бронхиолы
5.Дыхательные бронхиолы
3.
К грамотрицательным бактериям относятся:
1.Стафилококки
2. Коринебактерии
3. Бациллы
4. Клостридии
5. Бактероиды
4.
Особенности культивирования хламидий:
1. На основных питательных средах
2. В культуре клеток
3. На средах с нативным белком
4. На агаре с сульфитом марганца
5. На среде 199
5.
Особенностями микоплазм являются:
1. Образование элементарных телец
2. Отсутствие клеточной стенки
3. Отсутствие цитоплазматической мкмбраны
4. Облигатный внутриклеточный паразитизм
5. Наличие жгутиков
6.
Эритромицин имеет следующий механизм молекулярного действия:
1. Ингибирование синтеза белка
2. Нарушение синтеза ДНК
3. Ингибирование синтеза клеточной стенки
4. Нарушение функционирования цитоплазматической мембраны
5. Ингибирование синтеза капсулы
7.
В лейкоцитарной формуле взрослых людей нейтрофильные лейкоциты в норме составляют в процентах:
1. 1 – 5 2. 8 – 10 3. 20 – 40 4. 55 – 70 5. 20 – 70
8.
Сурфактант:
1. Повышает поверхностное натяжение жидкости в альвеолах
2. Повышает тонус бронхиальных мышц
3. Понижает поверхностное натяжение жидкости в альвеолах на вдохе
4. Увеличивает эластическую тягу легких
5. Способствует газообмену

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ НА ТЕМУ:
«
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ » (ХОБЛ)
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
А) ХОБЛ — наиболее распространенное заболевание органов дыхания. Среди всех заболеваний бронхо-легочной системы ХОБЛ в 80% случаев выступает причиной смерти и в 50% — причиной инвалидности. Актуальна эта проблема и в связи с широким распространением табакокурения в России, профессиональными вредностями, экологической загрязненностью воздуха и поздней диагностикой болезни.
Б) Студент должен знать современные взгляды на этиологию и патогенез, клинико-лабораторно-инструментальные критерии ХОБЛ и принципы ее лечения.
СТУДЕНТ ИЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСОВ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1.
Строение воздухоносных путей.
2.
Физиологию дыхания,
3.
Особенности формирования хронического инфекционного воспаления, значение перекисного окисления липидов в повреждении клетки.
4.
Мукоцилиарный клиренс и его роль в развитии хронических заболеваний органов дыхания.
5.
Строение мерцательного эпителия бронхов.
6.
Роль различных инфекционных агентов участвующих в развитии воспалительного процесса.
7.
Понятие одышки, ее виды и механизмы.
8.
Понятие о дыхательной недостаточности. Обструктивный и рестриктивный типы нарушения вентиляции
9.
Патоморфологические изменения при ХОБЛ.
10.
Методику обследования больных с синдромом бронхиальной обструкции. Уметь собрать анамнез, провести внешний осмотр, дыхательные пробы, топографическую и сравнительную перкуссию легких, определить подвижность нижнего легочного края, провести аускультацию легких.
11.
Лабораторные и инструментальные методы исследования при ХОБЛ с их интерпретацией: общий анализ крови, общий анализ мокроты, анализ мокроты по Грамму, анализ мокроты на бак. посев и чувствительность к антибиотикам, спирография, проба с бронхолитиками, суточная вариабельность ОФВ1, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭХОКС.
12.
Механизм действия основных групп препаратов: М-холинолитики, В2-агонисты короткого действия и пролонгированные, метилксантины, глюкокортикоиды, муколитические средства, антибактериальные препараты.
ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ «ХОБЛ» (НОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ)
10.
Определение ХОБЛ.
11.
Этиология ХОБЛ.
12.
Патогенез ХОБЛ.
13.
Классификация ХОБЛ.
14.
Основные клинико-лабораторно- инструментальные диагностические критерии ХОБЛ.
15.
Дифференциальный диагноз.
16.
Лечение ХОБЛ.
17.
Осложнения ХОБЛ.
18.
Диспансеризация.
Перечень учебных элементов к графологической структуре нозологического построения темы:
«
Хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ)
Уровень
усвоения
Нуме-
рация
Учебные элементы
I
1.
ХОБЛ – хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.
II
2.
2.1.
2.2 2.3.
2.4.
Этиология:
-курение
-загрязнения атмосферного воздуха
-профессиональные вредности (пыль, пары)
-врожденная недостаточность а1-антитрипсина

II
3.
3.1 3.2 3.3 3.3.1 3.3.1.1 3.3.1.2 3.3.1.3 3.3.2 3.3.2.1 3.3.2.2 3.3.2.3 3.4 3.4.1 3.4.1.1 3.4.1.2 3.4.1.3 3.4.2 3.4.2.1 3.4.2.2 3.4.2.3
Патогенез:
Воздействие экзогенных факторов
Повреждение защитных сил органов дыхания
Хронический воспалительный персистируюший процесс с участием нейтрофилов с повышенной активностью миелопероксидазы и нейтрофильной эластазы
Дисбаланс в системе протеиназы – ингибиторы протеиназ истощение антипротеиназного потенциала разрушение структурных элементов альвеол формирование центроацинарной эмфиземы
Дисбаланс в системе оксиданты — антиоксиданты
Уменьшение числа реснитчатых клеток
Гиперплазия слизистых желез
Изменение состава слизи
Бронхиальная обструкция
Обратимые компоненты обструкции бронхоспазм отек слизистой оболочки бронхов гиперсекреция и дискрения мокроты
Необратимые компоненты обструкции диффузный пневмофиброз респираторный коллапс бронхов эмфизема
II
4.
Классификация (см. приложение)
III
5.
5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.3 5.3.1 5.3.1.1 5.3.1.2 5.3.2 5.3.2.1 5.3.2.2 5.3.2.3
Диагностические признаки
Клинические
Кашель
Мокрота
Приступы экспираторного удушья
Экспираторная одышка
Физикальные данные
Сухие свистящие хрипы
Ослабление дыхания
Ограничение экскурсии грудной клетки
Инструментальные
Рентгенологические
Усиление и деформация бронха, сосудистого рисунка
Повышенная прозрачность легочных полей
Спирографические
Снижение ОФВ1 менее 80% от должных величин
Снижение индекса Тиффно менее 70% от должного
Обратимость ОФВ1 в пробе с бронхолитиками менее 10%
III
6.
6.1 6.2 6.3
Дифференциальный диагноз
Бронхоэктатическая болезнь
Бронхиальная астма
Рак легкого
III
7.
7.1 7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.1.5 7.1.6 7.1.7 7.2 7.2.1 7.2.1.1 7.2.1.2 7.2.1.3 7.2.1.4
Лечение
Немедикаментозное
Отказ от курения
Исключение профессиональных вредностей
Оксигенотерапия
Дыхательная гимнастика
Массаж грудной клетки
ФТЛ
Санаторно-курортное лечение
Медикаментозное
Патогенетическое
Бронхолитики (холинолитики короткого действия – ипратропиум бромид, длительного действия – тиотропиум бромид; в2-симпатомиметики короткого действия – фенотерол, длительного действия – сальфетерол, форметерол; метилксантины короткого действия – эуфиллин, продленного действия – теопек, теотард, теодур)
Глюкокортикостероиды
— ингаляционные – беклометазонадипропионат, будесонид, флутиказон
— системные (при тяжелом течении) — преднизолон, полькортолон, дексаметазон
Отхаркивающие (амброксол, бронхолитин, ацетилцистеин)
Антибактериальные препараты при гнойной мокроте (с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам)

7.2.2
Симптоматическое (дезинтоксикация, антипиретики)
II
8.
8.1 8.2
Осложнения
Хроническ?