Методические рекомендации по профилактике пролежней
Пролежни – одна из серьезных проблем лежачих больных, которая представляет собой язвенно-некротическое повреждение кожных покровов.
Задача медсестры – вовремя их предотвратить, обеспечив необходимый больному уход.
В статье расскажем, чем опасны пролежни, профилактика, нормативная документация по сестринскому уходу.
↯
Больше статей в журнале
«Главная медицинская сестра»
Активировать доступ
Пролежни: нормативная документация
ГОСТ Р 56819 2015 профилактика пролежней является нормативным документом, которым руководствуются медсестры при уходе за малоподвижными и обездвиженными пациентами.
Второй важный документ по уходу за такими пациентами – приказ Минздрава № 123 «Протокол ведения больных. Пролежни».
Кроме того, для профилактики медсестра руководствуется такими документами, как ГОСТ Р 52623.3-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг», а также действующими нормами СанПиН.
Расскажем подробнее, как организовать работу по профилактике с точки зрения ГОСТ пролежни профилактика нормативная документация.
Профилактика по национальному стандарту: ГОСТ Р 56819-2015
В ГОСТ указано, что в группу риска по развитию пролежней входит более 22% всех пациентов, которые находятся на лечении в стационаре или на дому.
Национальный стандарт профилактика пролежней говорит о том, что потенциальными местами для их образования являются все места над костными выступами на теле, которые сдавливаются при сидении или в положении лежа.
✔ «Профилактика пролежней» и другие СОПы в рабочую папку, скачайте в журнале «Главная медицинская сестра»
Именно в этих местах происходит сильное давление костных выступов на области, в которых слабее всего выражена подкожно-жировая клетчатка.
Опасные положения пациента и место образования:
- лежа на спине – лопатки, локти, пятки, крестец, затылок, седалищные бугры;
- лежа на животе – скулы и область лобка;
- лежа на боку – по бокам коленей и лодыжек, на бедре сбоку.
Стадии развития
ГОСТ 56819 2015 профилактика пролежней рекомендует пользоваться следующими признаками для определения стадии развития.
1. Первая стадия развития:
- целостность кожных покровов;
- устойчивая гиперемия кожи, которая не проходит после давления на участок;
- появление бледного участка кожи после окончания давления на нее.
2. Вторая стадия развития:
- отслойка эпидермиса;
- стойкая гиперемия кожи;
- неглубокое нарушение целостности кожных покровов;
- наличие пузыря, потертости или плоского кратера, который распространяется на подкожную клетчатку (поверхностная язва).
ГОСТ Р 56819 2015 профилактика пролежней скачать который можно в статье, разрешает использовать в качестве дифференциальной диагностики фотофиксацию.
Так, медработник должен снять точки, который являются критическими по развитию пролежней. Например, пятки, лопатки, крестец, затылок – в зависимости от положения пациента.
Для оценки рисков появления пролежней у больного следует снимать видимые места кожных покровов.
Полученные снимки медсестра прикладывает к карте сестринского наблюдения за пациентом с пролежнями.
3. Третья стадия развития:
- жидкие выделения из раны;
- разрушение кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу.
4. Четвертая стадия имеет следующие признаки:
- на участке кожи видны костные образования или сухожилия;
- некроз всех мягких тканей.
Медсестры в медучреждениях, домах престарелых и хосписах должны фиксировать сведения о развитии пролежней, их локализации и размере в карте сестринского наблюдения.
↯ Когда и как применять шкалы Нортона, Ватерлоу, Брейдена или Меддлей, скачайте таблицы в Системе Главная медсестра.
Скачать таблицы
Оценка риска
Отраслевой стандарт 123 профилактика пролежней рекомендует использовать для оценки рисков развития специальные шкалы – Брейден, Ватерлоу, Меддлей или Нортон.
В зависимости от типа или специфики работы того или иного медучреждения (отделения) можно использовать любую из этих шкал.
На сестринском совете обсуждаются эти шкалы, после чего одна из них ложится в основу стандарта работы медсестер.
Далее на основе стандарта в медучреждении утверждаются листы оценки по профилактике пролежней.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Главная медсестра» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Отраслевой стандарт по пролежням: приказ Минздрава №123
Выступая основным документом, по которому у пациентов можно предотвратить пролежни приказ 123 содержит образцы документов, которые используются средним медперсоналом: план ухода за пациентом, входящим в группу риска по развитию пролежней, карту сестринского наблюдения.
Рекомендуемый план ухода за лежачим пациентом, в Системе Главная медсестра.
На основе этих документов планируется частота и содержание сестринских манипуляций для профилактики пролежней.
В зависимости от диагноза пациента и его состояния по стандарту профилактики пролежней положение пациента и чередование поз должно периодически меняться.
Для текущей оценки риска развития наиболее часто применяется шкала Ватерлоу. Согласно этой модели, оценка риска должна происходить как минимум ежедневно.
При перемене положения пациента каждые 2 часа проверяется состояние его постели.
Кроме того, для профилактики пролежней медработник должен обучать самого пациента, а также с помощью разных приспособлений поощрять его к более частой смене положения тела. В обучении при необходимости также участвуют его родственники или законные представители.
Профилактика пролежней — инфологическая модель
По теме пролежни профилактика нормативная документация самым распространенным документом является ГОСТ Р 56819-2015.
Он содержит в себе формализованное определение этой предметной области сестринского ухода.
↯ Ошибки в сестринской документации и как их предотвратить: инструктаж в журнале «Главная медицинская сестра»
В основе документа — инфологическая модель профилактика пролежней, которая состоит из следующих мероприятий:
1. Пациент должен быть размещен на функциональной кровати.
2. Пациент, которого необходимо часто перемещать в кресло, должен находиться в кровати, высота которой изменяется. Так он сможет самостоятельно и с помощью подручных средств перемещаться из кровати в кресло и обратно.
3. Для профилактики выбирают противопролежневые матрацы. Вид матраса зависит от массы тела пациента, а также от группы риска развития.
4. При перемещении пациента в кресло-каталку под его спину и ягодицы помещаются поролоновые подушки. Толщина подушек – не менее 10 см.
5. Под стопы пациенты помещаются прокладки из поролона. Их толщина – не менее 3 см.
6. Для профилактики, приказ 123 дает рекомендацию – одеяло пациента должно быть легким, а постельное белье – изготовлено из хлопка.
7. Медсестра должна регулярно изменять положение тела пациента по утвержденному графику, в том числе ночью.
Используется 3 вида положений пациента:
- на животе (по согласованию с лечащим врачом);
- положение Симса (на боку);
- положение Фаулера (низкое положение, которое должно совпадать со временем приема пищи).
Образцы и специальные подборки стандартных процедур для медицинских сестер, которые можно скачать.
Скачать 17 новых СОПов
8. Медсестра, руководствуясь ГОСТ 56819 2015 «Профилактика пролежней» должна перемещать пациента бережно. При этом исключается сдвиг и трение тканей. Пациент приподнимается над кроватью, также используется подкладная простыня.
9. Для профилактики пролежней применяется массаж. Медсестра массирует области тела, входящие в зону риска, а также области в радиусе 5 см от костных выступов. Предварительно на кожу больного наносится увлажняющий крем.
10. Мытье пациента необходимо осуществлять с применением жидкого мыла, с незначительным трением, чтобы не повредить его кожу.
11. Не допускается чрезмерная сухость или увлажнение кожи. Если она слишком сухая – применяется увлажняющий крем, при сильной увлажненности – присыпка без талька.
12. При смене положения тела пациента медсестра должна внимательно осматривать участки риска.
13. Медсестра должна максимально расширять активность больного – показывать, как уменьшать давление тела на точки опоры, учить его дыхательным упражнениям, подтягиваться и поворачиваться, используя специальные поручни на кровати.
Важный элемент этого обучения с точки зрения ГОСТ 56819 2015 профилактика пролежней – поощрение стараний пациента.
14. Постель пациента всегда должна быть для него комфортной – складки на белье должны быть разглажены, а на ее поверхности не должно быть крошек.
15. Медсестра записывает результаты осмотра в листе регистрации противопролежневых мероприятий.
Как рекомендует оценивать качество ухода за пациентом отраслевой стандарт 123 профилактика пролежней:
- медсестра соблюдает технологии выполнения манипуляций;
- у пациента не развиваются осложнения;
- все процедуры выполняются своевременно;
- выполнение назначений записывается в медицинскую документацию;
- врач и пациент удовлетворены качеством выполненных процедур;
- при проведении процедуры соблюдается инфекционная безопасность.
Положения пациента
Для того, чтобы предотвратить пролежни, профилактика нормативная документация рекомендует регулярно менять положение пациента. Для этого разрабатываются схемы действия медсестер с больными, которые входят в группу риска.
Выбор правильного положения зависит от состояния и возможностей пациента, так как многие пациенты, подверженные развитию пролежней не могут сидеть.
Виды положений пациента:
- Низкое положение Фаулера. Изголовье кровати пациента поднимают под углом 30°. Должно совпадать с приемом пищи.
- Положение Симса. Представляет собой промежуточный вариант между положением лежа на боку и на животе.
- Положение на боку.
- Положение на животе (рекомендовано не всем пациентам, обсуждается с врачом).
В соответствии с нормативными требованиями по профилактике, медсестра должна менять положение пациентов один раз в 2 часа. Медработник делает это, приподнимая пациента над кроватью.
Рекомендации, которые дает отраслевой стандарт 123 профилактика пролежней по смене положения пациента:
Материал проверен экспертами Актион Медицина
- подушки и матрасы должна находиться в дышащем чехле для уменьшения риска развития парникового эффекта и снижения давления на кожу;
- в тех местах, где наблюдается нарушение целостности кожи, давление должно быть ослаблено;
- для профилактики пролежней применяются специальные системы укладки пациента, подушки, матрацы;
- пациент не должен в течение длительного времени сидеть в инвалидной коляске.
Внимание! Открыта бесплатная горячая линия для медработников! |
| Получите ответ или готовое решение по работе в условиях пандемии COVID-19 |
Источник
- Главная
- Новости
- Профилактика пролежней: основные рекомендации
Пролежни – явление, с которым, к сожалению, часто сталкиваются люди, вынужденные в силу особых обстоятельств находится в состоянии ограниченной подвижности. Омертвение мягких тканей причиняет огромный дискомфорт как больному, так и лицам, которые осуществляют уход за ним. По данным исследований, средний показатель распространенности пролежней в медицинских стационарах составляет 23 %. При этом, по мнению авторов исследования, в большинстве случаев появление поражения мягких тканей можно предотвратить или остановить на ранней стадии развития при соблюдении основных рекомендаций по профилактике пролежней.
Пролежень (от латинского decubitus – лежачее положение) – это повреждение мягких тканей организма, которое возникает в результате непрерывного давления на определенный участок тела на фоне нарушения местного кровообращения и трофики кожи. Чаще всего пролежни образуются у лежачих больных вследствие недостаточно грамотного ухода или как одно из проявлений различных системных заболеваний.
Обычно повреждения тканей локализуются в области крестца, локтевых суставов, области бедренной и седалищной костей, лопаток, колен, пяток, пальцев ног. Иногда они возникают и на «нетипичных» участках кожи: пальцах рук, ушах, слизистой рта.
Выделяют 4 степени пролежневых повреждений кожи:
- 1 степень — нарушений кожных покровов не наблюдается, но имеет место гиперемия – покраснение кожи в области постоянного давления или трения, которая не исчезает даже через время после устранения источника давления или трения;
- 2 степень – гиперемия сопровождается неглубоким нарушением целостности кожных покровов и отслойкой верхнего эпидермального слоя кожи. Эту стадию принято считать переходной.
- 3 степень – нарушение кожных покровов достигает мышечного слоя, пролежень отчетливо виден, может выделять жидкость.
- 4 степень – характеризуется обширным глубоким поражением кожи, обнажаются суставы, сухожилия, наблюдается потемнение пролежней, отечность.
3 и 4 степень развития пролежней требует обязательного хирургического вмешательства, которое может существенно замедлить процесс послеоперационной реабилитации или ухудшить состояние больного. Именно поэтому при уходе за больными или пожилыми людьми, находящимися в состоянии ограниченной подвижности, необходимо строго следовать рекомендациям лечащего врача, касающихся профилактики пролежней.
Основные профилактические мероприятия.
- Постоянный осмотр кожи, особенно в тех случаях, когда она подвержена мацерации вследствие недержания мочи или кала и легко травмируется.
- Регулярное изменение положения тела больного, вынужденного постоянно находиться в постели или инвалидной коляске (не менее 2 раз в день).
- Тщательное соблюдение гигиены: частое протирание или обмывание кожи, так называемые, воздушные ванны, смена постельного белья при первой необходимости.
- Обработка кожи назначенными специалистом препаратами. Здесь важно отметить, что применение различных народных средств против пролежней в интересах пациента лучше согласовывать с врачом.
- Легкий массаж. Относительно обоснованности этого профилактического мероприятия в последнее время высказываются некоторые сомнения. В частности, Н. Бергстром в своем труде «Пролежни у взрослых: прогнозы и профилактика» отмечает, что эффективность массажа как способа стимуляции кровообращения с целью профилактики пролежней не доказана, при этом он часто приводит к травмированию тканей. Автор настоятельно рекомендует избегать массажа тех областей, на которых кости расположены близко к коже (Bergstrom N. Pressure ulcers in adults: prediction and prevention).
- Внимательность к подбору одежды больного. Одежда не должна стеснять движения, вызывать дополнительное трение о поверхность кожи, лучше отказаться от одежды с крупными выступающими элементами (молниями, большими пуговицами и пр.), которые могут оказывать давление на кожу.
- Соблюдение режима двигательной активности, который обозначен в программе реабилитации, режима питания и питьевого режима;
- Использование противопролежневых матрасов, которые способствуют снижению контактного давления и оказывают деликатное микромассажное воздействие.
15 апреля 2014
Источник
| Сестринские вмешательства | Их обоснование |
| Оценивайте состояние каждого пациента при госпитализации или первом контакте, используя шкалу Нортон или Waterlow, и записывайте результат оценки | Выявление пациентов, подвергающихся риску образования пролежней. С такими пациентами необходимо немедленно начать профилактические мероприятия. Документирование оценки позволяет осуществить преемственность при уходе. |
| При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении его состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов. | Получение нужной информации для сестринского ухода. При обнаружении побледневших или покрасневших участков кожи немедленно начинайте профилактические и лечебные (по назначению врача) мероприятия. |
| Не подвергайте уязвимые участки тела трению. Обмывайте уязвимые участки не менее 1 раза в день, если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой. | Трение вызывает мацерацию и дегенерацию кожи, в особенности в престарелом возрасте. Сохраняет целостность кожи и предупреждает образование пролежней. Частое использование мыла может нанести вред коже. Твердое мыло травмирует кожу. Тщательное, осторожное просушивание дает ощущение комфорта и препятствует росту микроорганизмов. Трещины на коже способствуют проникновению микроорганизмов. |
| Пользуйтесь защитными кремами, если это показано. | Они создают водоотталкивающий эффект, препятствуют повреждению эпидермиса и полезны для предохранения неповрежденной кожи (пролежни степени I и участки «риска»). В то же время они препятствуют влагообмену кожи. |
| Не делайте массаж в области выступающих тот участок кожи. | Массаж может нарушить целостность кожи. |
| Изменяйте положение пациента каждые 2 ч (даже ночью): Положение Фаулера; положение Симса; на левом боку; на правом боку; на животе (по разрешению врача). Виды положений зависят от заболевания и состояния конкретного пациента. | Снижается продолжительность давления. График перемещения пациента обеспечит преемственность действий сестринского персонала. повреждению эпидермиса планировать для приема пищи. |
| Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью. | Исключается трение кожи при перемещении и фактор «срезывающей силы». |
| Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т. п.). | Аккуратная, упругая, без складок постель снижает риск развития пролежней. |
| Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати. | Снижается риск развития пролежней за счет давления. |
| Используйте поролон в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов!) для уменьшения давления на кожу. | Ватно-марлевые круги жесткие, быстро загрязняются и становятся потенциальными источниками инфекции. Резиновые и ватно-марлевые круги сдавливают кожу на участке риска, ухудшая кровообращение. Поролон эффективнее защищает кожу от давления. |
| Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями. | Уменьшает давление на уязвимые участки тела. Использование неподходящих приспособлений увеличивает давление на уязвимые участки. |
| Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30″). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций. | Уменьшается давление на кожу в области копчика и крестца, исключается «сползание» с подушек («срезывающая сила»). |
| Не допускайте, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра. | Исключается интенсивное давление на кожу над областью большого вертела. |
| Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Изменяйте положение через каждый час. Обучите пациента самостоятельно менять положение тела, подтягиваться, а также осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 мин: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла. | Исключается высокий риск развития пролежней. Смещаются точки, находящиеся под давлением. Планируются и развиваются умения и навыки самопомощи. |
| Научите родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения ткани под действием давления: • регулярно изменять положение тела; •использовать приспособления, уменьшающие •давление тела; •соблюдать правила приподнимания и перемещения; • осматривать кожу не реже 1 раза в день; •осуществлять правильное питание и • адекватный прием жидкости. | Способствует участию родственников и близких в оказании помощи, вырабатыванию умений и навыков по уходу. |
| Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи. | Уменьшенное количество жидкости ведет к выделению концентрированной мочи, что способствует раздражению кожи промежности. Неадекватное питание и питье (низкое содержание белка, витаминов, жидкости) способствует развитию пролежней. |
| Максимально расширяйте активность пациента (рис. 4.24, 4.25). Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час. | Уменьшается повреждение тканей, улучшается кровообращение, расширяется область независимости пациента. |
| Используйте непромокающие прокладки, подгузники (для мужчин — наружные мочеприемники) при недержании. | Снижается риск развития опрелостей и инфицирования пролежней. Влажная загрязненная кожа вызывает зуд, расчесы и инфицирование. |
| Используйте перчатки при выполнении любых процедур. | Обеспечивается инфекционная безопасность. |
Итак, пролежень — это некроз мягких тканей в результате их длительного сдавливания, сдвига относительно друг друга, а также трения.
Из-за тяжести состояния пациента не всегда удается добиться заживления пролежней. Но улучшить качество жизни пациента, избавив его от боли и неприятного запаха, под силу сестринскому персоналу и всем, осуществляющим уход. Лечение пролежней зависит от:
• тяжести (степени) поражения (I, II, III, IV);
• наличия воспалительного экссудата и связанного с этим запаха.
Профилактика и лечение пролежней — процесс длительный и кропотливый, требующий участия многих людей. Унифицированная документация позволит добиться необходимой преемственности в уходе и лечении. Лист сестринской оценки степени тяжести пролежней и стандартный план ухода позволят объективно оценить эффективность проводимого лечения пролежней.
Источник
