Методические указания по внебольничной пневмонии
МУ 3.1.2.3047-13
Дата
введения: с момента утверждения
1. Методические указания
разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека (Е.Б.Ежлова, Ю.В.Демина); ФБУН
ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (В.В.Малеев); ФБУН
Нижегородский НИИЭМ им. академика И.Н.Блохиной Роспотребнадзора
(Е.И.Ефимов, Н.Ф.Бруснигина); ФГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии
им.Н.Ф.Гамалеи Минздрава России (И.С.Тартаковский); ФГУ НИИ
пульмонологии ФМБА России (Т.Н.Биличенко); ГБОУ ВПО НижГМА
Минздрава России (В.В.Шкарин, О.В.Ковалишена,
А.С.Благонравова).
2. Рекомендованы к
утверждению Комиссией по государственному
санитарно-эпидемиологическому нормированию при Федеральной службе
по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека.
3. Утверждены и введены в
действие Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным
санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 10 января 2013
г.
4. Введены в действие с
момента утверждения.
5. Введены впервые.
1.
Область применения
1.1. Настоящие
методические указания предназначены для специалистов органов и
учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, а также могут быть
использованы специалистами медицинских и других заинтересованных
организаций.
1.2. В настоящих
методических указаниях определены основные принципы организации и
порядок осуществления эпидемиологического надзора и
санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в
отношении внебольничных пневмоний.
2.
Термины и сокращения
ВОЗ — Всемирная
организация здравоохранения
ВП — внебольничная
пневмония
ЛПО —
лечебно-профилактическая организация
МКБ-10 — международная
классификация болезней
ОРВИ — острая
респираторная вирусная инфекция
ПЦР — полимеразная цепная
реакция
ЭД — эпидемиологический
диагноз
3.
Общие сведения
Внебольничная пневмония —
это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне
стационара) или диагностированное в первые 48 ч от момента
госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в
домах сестринского уходаотделения длительного медицинского
наблюдения более 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции
нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение
мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими
признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при
отсутствии очевидной диагностической альтернативы (Практические
рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной
пневмонии у взрослых, Российское респираторное общество,
межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и
антимикробной химиотерапии, 2010).
Внебольничные пневмонии
(далее — ВП) остаются одной из ведущих причин заболеваемости,
госпитализации и смертности, являясь постоянной очень сложной
проблемой здравоохранения как в индустриально развитых, так и
развивающихся странах. Наиболее тяжело внебольничные пневмонии
протекают у лиц пожилого возраста на фоне сопутствующих заболеваний
(онкологические и гематологические заболевания, сахарный диабет,
сердечно-сосудистые заболевания, заболевание почек и печени,
хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм, вирусные
инфекции и др.). Летальность при этом составляет 15-30%.
По данным исследователей,
в России заболеваемость среди всех возрастных групп составляет
10-15 случаев на 1000 населения. Летальность от этой нозологии в
середине 90-х годов составляла около 2,2% случаев
госпитализированных больных, а к началу 2000 г. достигла 5,0% среди
лиц среднего возраста и 30,0% — у пожилых. По данным проводимого
Роспотребнадзором еженедельного мониторинга, в период 2009-2012 гг.
летальность от ВП (зарегистрированных по оперативным данным)
составляла в среднем 0,5% еженедельно, доходя в период
пандемического распространения гриппа А НIN 109 до 1,2%, по итогам
2011 г. — 0,9%.
В
2009 г. в условиях объявленной ВОЗ пандемии гриппа актуализировался
вопрос о регистрации и наблюдении за ВП. В Российской Федерации
эпидемиологическая ситуация, связанная с пандемическим гриппом,
начала регистрироваться с приграничных территорий Сибири и Дальнего
Востока. Затем в эпидемический процесс включились города и субъекты
Северо-Западного, Сибирского, Дальневосточного и Уральского
регионов, а также г.Москва. В ноябре 2009 г. эпидемия гриппа
продолжала развиваться и заболеваемость регистрировалась на всей
территории страны. Пик ее пришелся на 47-49 недели 2009 г. (вторая
и третья декады ноября), когда превышение пороговых уровней
заболеваемости было зарегистрировано практически во всех субъектах
Российской Федерации. С целью объективной оценки ситуации
Роспотребнадзором была отдельно введена регистрация ВП, так как все
тяжелые случаи гриппа зафиксированы в медицинских документах именно
как ВП, а не как грипп (вместе с тем, в соответствии с МКБ-10
ВП гриппозной этиологии регистрируется как грипп J-10).
С
целью мониторинга и разработки адекватных противоэпидемических
мероприятий Роспотребнадзором с 2011 г. ВП введены в ежемесячные и
ежегодные формы отраслевого и государственного статистического
наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»
ф-1 и ф-2, утвержденные приказом
Росстата от 31.12.2010 N 482 «Об утверждении статистического
инструментария для организации Роспотребнадзором федерального
статистического наблюдения за заболеваемостью населения
инфекционными и паразитарными болезнями и профилактическими
прививками». Это позволило выделить ВП от нозокомиальной
пневмонии как отдельную форму, имеющую принципиально другие
эпидемиологические особенности, включающие как спектр возбудителей,
так и факторы эпидемического процесса, и, соответственно, другие
меры профилактики.
В
результате анализа материалов, поступивших в Роспотребнадзор в
течение 2 лет, можно констатировать, что в структуре больных ВП
преобладает взрослое население, а дети до 17 лет составляют 30,9%
(2011 г.). При этом чаще болеют городские жители, составившие в
2011 г. 79,6%.
Необходимо обратить
внимание, что в годовой динамике заболеваемости у ВП нет четко
выраженной сезонности. Вместе с тем заболеваемость несколько ниже в
летние месяцы, но при этом удельный вес смертельных исходов
остается практически неизменным.
Важным моментом является
и недостаточно эффективная клиническая диагностика пневмонии.
Исследователи отмечают, что из 1,5 млн больных ВП учитывается
только 500 тыс. случаев. Таким образом, ежегодно диагноз
«пневмония» не ставится около 1 млн жителей (Жигалкина Н.И.,
Саркисов К.А., 2004). Ошибки в диагностике ВП достигают 20%,
диагноз в первые 3 дня болезни ставится лишь у 35% заболевших
(Приказ Минздрава России от 18.10.1998 N 300 «Стандарты диагностики
и лечения пневмоний и обструктивной болезни легких»).
В
России средняя продолжительность одного случая составляет 25,6
дней, а трудопотери при этом достигают около 25,5 тыс. дней на 100
тыс. населения ежегодно. Ежегодный экономический ущерб при этом
составляет примерно около 15 млрд рублей (Кулиджанов А.Ю., Сиротко
И.И., 2001).
Наблюдаются эпидемические
очаги этого заболевания, вызванные различными возбудителями.
Анализ этиологической
структуры ВП зависит прежде всего от уровня стандартизации и
частоты применения методов лабораторной диагностики. Недостаточный
уровень стандартизации, отсутствие четких алгоритмов диагностики ВП
приводят к различной интерпретации результатов лабораторных
исследований, в основном, точечного (на базе одной больницы, одного
эпидемического очага) характера.
По данным формы (ф-2)
государственного статистического наблюдения за 2011 г., 43% ВП
имеют бактериальную природу. При этом стрептококк пневмонии был
подтвержден только в 1,3% от всех зарегистрированных в стране ВП и
3,08% — от всех ВП бактериальной природы. Удельный вес ВП вирусной
этиологии составил 0,25%.
Вместе с тем, по данным
отечественных и зарубежных исследователей, St. pneumoniae
является доминирующим этиологическим агентом пневмоний, вызывая от
30 до 80% ВП у лиц всех возрастных групп (Покровский В.И. с соавт.,
1995; Зубков М.Н., 2002; Cuhna В.А., 2003; Чучалин А.Г., 2006).
Среди других типичных бактериальных возбудителей пневмоний заметная
этиологическая роль принадлежит Н. influenzae, K.
pneumoniae, в меньшей степени другим энтеробактериям и St.
aureus.
Существенное место в
этиологии ВП принадлежит группе микроорганизмов (облигатных и
факультативных внутриклеточных паразитов), устойчивых к
b-лактамовым антибиотикам: Mycoplasma pneumonia,
Chlamidophila pneumonia и Legionella pneumophila, на
долю которых в сумме приходится от 8 до 25% случаев ВП (Чучалин
А.Г., Синопальников А.И., 2010). Достоверная этиологическая
диагностика ВП, вызванных данными возбудителями, возможна только
при строгом соблюдении современных стандартов лабораторной
диагностики (Тартаковский И.С, 2003). В противном случае высока
вероятность ложноположительной диагностики для персистирующих
микроорганизмов — микоплазм и хламидий и ложноотрицательной — при
тяжелых пневмониях легионеллезной этиологии. Внедрение современных
стандартов диагностики на основе количественной модификации ПЦР
позволило выявить значительный достоверный рост заболеваемости и
эпидемические вспышки пневмоний, вызванных М. pneumoniae,
среди детей в ряде Европейских стран в 2010-2011 гг. (Lenglet A.
et.al., 2012). Введение обязательного применения метода определения
легионеллезного антигена в моче больных тяжелой пневмонией среднего
и пожилого возраста привело к значительному росту числа случаев
легионеллезной пневмонии в Европе и США (1,0-1,3 на 100 тыс.
населения), что сопоставимо с числом случаев острых форм гепатитов
В и С в этих странах (В. de Jong, 2012; Тартаковский И.С, 2012).
Вместе с тем число официально зарегистрированных случаев
легионеллеза в России ежегодно не превышает 30, что свидетельствует
о недостаточном выявлении и регистрации данной нозологии.
В
эндемичных регионах при этиологической диагностике пневмоний
необходимо учитывать возможность возникновения зоонозных инфекций,
для которых характерны воспалительные процессы в легких (лихорадка
Ку, орнитоз, туляремия и др.).
На фоне увеличения
контингентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция,
врожденный иммунодефицит, онкогематологические заболевания) за
последние годы выросло этиологическое значение таких
оппортунистических возбудителей ВП, как
Pneumocystisjuroveci, цитомегаловирус. С учетом высокого
уровня носительства этих возбудителей диагностику соответствующей
нозологии необходимо осуществлять у контингентов групп риска с
использованием современных алгоритмов лабораторных
исследований.
При ВП у детей необходимо
учитывать возможность смешанной бактериально-вирусной инфекции,
этиологическое значение хорошо известных и недавно открытых
респираторных вирусов: респираторно-синцитиального и риновируса,
метапневмовируса, бокавируса (Ким С.С., 2012).
ВП вызывают эпидемические
очаги как в организованных коллективах, так и среди населения. За
последние 5 лет были официально зарегистрированы вспышки орнитоза
(Оренбургская, Курганская области, 2008-2009 гг.), легионеллеза
(Свердловская область, 2007 г.), внебольничной пневмонии
неуточненной этиологии (Апатиты, 2008 г., Амурская область, 2009
г.), пневмонии гриппозной этиологии (Забайкальский, Красноярский
края, Челябинская область, 2009 г.), пневмонии коксиелезной природы
(лихорадка Ку в Кировской области, 2011), микоплазменной пневмонии
(г. Москва, Московская и Нижегородская области, 2012 г.),
пневмококковой пневмонии (Республика Хакасия, 2012 г.).
Вспышки ВП чаще протекают
на фоне заболеваемости ОРВИ. Однако могут встречаться и очаги, в
которых уровень заболеваемости ОРВИ не превышает спорадических
показателей (очаги микоплазменной, хламидийной и легионеллезной
пневмонии, орнитоза и лихорадки Ку обычно не связаны с ОРВИ) и
активность эпидемического очага зависит от вирулентности
возбудителя.
4.
Эпидемиологический надзор за ВП
4.1. Эпидемиологический
надзор за ВП — это система мониторинга за динамикой эпидемического
процесса, факторами и условиями, влияющими на его распространение,
анализ и обобщение полученной информации для разработки научно
обоснованной системы профилактических мер.
4.2. Эпидемиологический
надзор включает сбор, передачу и анализ информации.
4.3. Эпидемиологический
надзор за ВП включает мониторинг заболеваемости, микробиологический
мониторинг (слежение за циркуляцией и распространением
возбудителей), изучение эффективности иммунизации населения против
гриппа, пневмококковой инфекции и гемофильной инфекции в целях
профилактики ВП, эпидемиологическую диагностику, прогнозирование и
оценку эффективности проводимых мероприятий.
4.4. Целью
эпидемиологического надзора за ВП является оценка
эпидемиологической ситуации, тенденций развития эпидемического
процесса для принятия управленческих решений и разработки
адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических)
мероприятий, направленных на предупреждение возникновения случаев
ВП, формирования очагов с групповыми заболеваниями и летальных
исходов.
Для описания и изучения
причин и условий возникновения, течения и прекращения
эпидемического процесса используется эпидемиологический анализ
(ретроспективный и оперативный).
4.5. Задачами
эпидемиологического надзора за ВП являются:
—
постоянная и объективная оценка масштабов, характера
распространенности и социально-экономической значимости
инфекции;
—
выявление тенденций эпидемического процесса;
—
выявление регионов, областей, населенных пунктов и организаций с
высоким уровнем заболеваемости и риском инфицирования;
—
изучение этиологической структуры ВП, составление характеристики
возбудителей и выявление наиболее значимых этиологических агентов в
целом и на отдельных территориях в конкретное время;
—
выявление контингентов, наиболее подверженных риску развития
заболевания;
—
выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру
заболеваемости ВП на территории;
—
контроль и обоснованная оценка масштабов, качества и эффективности
осуществляемых профилактических и противоэпидемических мероприятий
для их оптимальной корректировки, планирование последовательности и
сроков их реализации;
—
изучение и оценка результатов иммунизации населения против гриппа,
пневмококковой и гемофильной инфекций;
—
изучение эффективности средств специфической, неспецифической и
экстренной профилактики, применяемой в эпидемических очагах ВП;
—
разработка периодических прогнозов эпидемиологической ситуации.
4.6. Эпидемиологический
надзор за ВП проводится органами, осуществляющими государственный
санитарно-эпидемиологический надзор в соответствии с нормативными
методическими документами.
5.
Мониторинг заболеваемости ВП
5.1.
Выявление случаев ВП
_______________
*
Наименование подпункта 5.1 в бумажном оригинале выделено курсивом.
— Примечание изготовителя базы данных.
5.1.1. Выявление больных
ВП осуществляют специалисты ЛПО, независимо от
организационно-правовых форм, при всех видах оказания медицинской
помощи.
Информация о регистрации
случая ВП направляется ЛПО, выявившей больного, в территориальные
органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический
надзор.
5.1.2. Диагноз ВП
считается определенным при наличии у больного рентгенологически
подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней
мере, двух клинических признаков: острая лихорадка в начале
заболевания (более 38 °С), кашель с мокротой, физикальные признаки
(фокус крепитации и (или) мелкопузырчатые хрипы, жесткое
бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука).
Окончательный диагноз
заболевания, протекающего с симптомокомплексом ВП, выставляется с
учетом клинико-лабораторного обследования и анамнеза больного.
5.1.3. Решение о
госпитализации больных с подтвержденным диагнозом ВП принимает
лечащий врач в соответствии со стандартами медицинской помощи.
Решение об изоляции и
госпитализации больных может быть принято также на основании
эпидемиологического анамнеза и по рекомендации специалистов,
осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический
надзор.
5.1.4. О каждом случае
заболевания ВП врачи всех медицинских организаций, независимо от
организационно-правовых форм, в установленном порядке в течение 12
ч посылают экстренное извещение по установленной форме (ф.058/у) в
территориальную организацию Роспотребнадзора по месту выявления
заболевания, указав диагноз и результаты исследования, на основании
которых диагноз установлен.
После уточнения диагноза
ЛПО предоставляется дополнительная информация.
5.1.5. Лабораторное
обследование больных ВП при спорадической заболеваемости проводится
в лаборатории, аккредитованной в установленном порядке, по
направлению ЛПО.
При тяжелом течении ВП
целесообразно проведение исследований на легионеллез
(рекомендованный ВОЗ иммунохроматографический метод) и другие
атипичные пневмонии, пневмонии при генерализованных опасных
инфекциях, пневмонии, связанные с завозом инфекции из
неблагополучных регионов мира (ТОРС, коронавирусы, высокопатогенный
грипп и др.).
Данные исследования
проводятся в организациях, аккредитованных для соответствующих
микробиологических работ в установленном порядке.
5.1.6. При регистрации
эпидемического очага ВП с групповой заболеваемостью лабораторные
исследования проводятся как в лаборатории медицинской организации,
так и в организациях, обеспечивающих государственный
санитарно-эпидемиологический надзор.
Обследование лиц,
подвергшихся риску заражения, или лиц, подозреваемых в качестве
вероятного источника инфекции, проводится на базе лабораторий
организаций, обеспечивающих государственный
санитарно-эпидемиологический надзор.
Перечень лиц, подлежащих
лабораторным обследованиям, устанавливается специалистом,
проводящим эпидемиологическое расследование.
5.2.
Организация лабораторных исследований при ВП
Источник
Об утверждении Методических рекомендаций по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (карманные рекомендации)
В целях улучшения организации оказания медицинской помощи больным с пневмонией приказываю:
1. Утвердить прилагаемые Методические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (далее — Методические рекомендации).
2. Главным врачам медицинских организаций Пермского края независимо от форм собственности организовать оказание медицинской помощи больным пневмонией в соответствии с утвержденными Методическими рекомендациями.
3. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Пермского края К.Б.Шипигузова
Министр
Д.А.МАТВЕЕВ
Методические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной, нозокомиальной пневмонии (карманные рекомендации)
УТВЕРЖДЕНЫ
Приказом
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 18.01.2018 N СЭД-34-01-06-25
Пневмония
Возрастная категория: взрослое население.
Условия оказания медицинской помощи: поликлиника, круглосуточный стационар, дневной стационар (терапевтический, пульмонологический, инфекционный профиль).
Пневмония — острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.
Внебольничная пневмония — острое заболевание, которое возникло во внебольничных условиях (вне стационара или после 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов после поступления в стационар, или развившееся у пациентов, не находившихся в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения >= 14 суток) и сопровождается симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка; кашель; выделение мокроты, возможно гнойной; боль в груди и одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Госпитальная (нозокомиальная) пневмония — пневмония, развивающаяся у пациентов не ранее 48 часов с момента госпитализации при условии исключения инфекций, которые в момент поступления в стационар находились в инкубационном периоде. С учетом сроков развития, тяжести течения, наличия или отсутствия факторов риска полирезистентных возбудителей госпитальную пневмонию разделяют на раннюю и позднюю. Ранняя госпитальная пневмония возникает в течение первых 5 дней с момента госпитализации, вызывается возбудителями, чувствительными к традиционным антибиотикам, имеет более благоприятный прогноз. Поздняя развивается не ранее 6-го дня госпитализации, характеризуется высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом.
По течению: острое — длительностью до 4 недель, затяжное — длительностью более 4 недель.
Диагноз пневмонии является установленным при наличии у больного:
1. Рентгенологически подтвержденной «свежей» очаговой инфильтрации легочной ткани.
2. Не меньше 2 клинических признаков из нижеперечисленных:
— острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °C;
— кашель с выделением мокроты;
— физикальные признаки (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации);
— в общем анализе крови лейкоцитоз (больше 10 x 109/л при норме 4-9 x 109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (больше 10% при норме 1-6%).
При отсутствии или невозможности получения рентгенологического подтверждения наличия очаговой инфильтрации в легких диагноз пневмонии является неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания устанавливают с учетом данных эпидемиологического анамнеза (острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °C), жалоб больного (кашель с выделением мокроты) и выявленных у пациента соответствующих физикальных признаков (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации). Предположение о наличии пневмонии маловероятно у больных с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, выделение мокроты и/или боль в груди при отсутствии физикальных признаков и невозможности проведения рентген-исследования органов грудной клетки.
Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и осложнений:
1. Нетяжелые пневмонии.
2. Тяжелые пневмонии — при наличии хотя бы одного критерия — клинические: острая дыхательная недостаточность (ЧДД > 30 в мин., SaO2 < 90%), гипотензия САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (< 4 x 109/л), гипоксемия (SaO2<90%, РаО2<60 мм рт. ст.), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови > 0,18 ммоль/л, мочевина > 15 ммоль/л).
Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10):
Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae (J13)
Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (J14)
Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae (J15.0)
Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой) (J15.1)
Пневмония, вызванная стафилококком (J15.2)
Пневмония, вызванная стрептококком группы В (J15.3)
Пневмония, вызванная другими стрептококками (J15.4)
Пневмония, вызванная Escherichia coli (J15.5)
Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями (J15.6)
Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae (J15.7)
Другие бактериальные пневмонии (J15.8)
Бактериальная пневмония неуточненная (J15.9)
Пневмония, вызванная хламидиями (J16.0)
Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями (J16.8)
Бронхопневмония неуточненная (J18.0)
Долевая пневмония неуточненная (J18.1)
Гипостатическая пневмония неуточненная (J18.2)
Другая пневмония, возбудитель не уточнен (J18.8)
Пневмония неуточненная (J18.9)
Показания для госпитализации:
Внебольничная пневмония:
— Возраст старше 60 лет.
— Тяжесть состояния: любой из четырех признаков:
— нарушения сознания;
— одышка;
— САД менее 90 мм рт. ст., ДАД менее 60 мм рт. ст.;
— Sp02 < 92%.
— Многодолевое поражение легких.
— Тяжелые сопутствующие заболевания.
— Иммунокомпрометирующие состояния.
— Легочно-плевральные осложнения.
— Выраженная дегидратация.
— Отсутствие у больных с легочным инфильтратом ответа на стартовую АБТ в течение 48 ч.
— Плохие социальные условия.
— Беременность.
Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии (реанимации): наличие у больных не менее трех «малых» или одного «большого» критерия
«Малые» критерии | «Большие» критерии |
— частота дыхания 30 в 1 мин. и больше; — нарушение сознания; — Sa02 меньше 90% (по данным пульсоксиметрии), парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (далее — Ра02) ниже 60 мм рт. ст.; — САД ниже 90 мм рт. ст.; — двустороннее или многодолевое поражение легких, полости распада, плевральный выпот | — потребность в проведении ИВЛ — быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких — увеличение размеров инфильтрации больше чем на 50% на протяжении ближайших 2 суток; — септический шок или необходимость введения вазопрессоров на протяжении 4 ч. и более; — острая почечная недостаточность (количество мочи меньше 80 мл за 4 ч., или уровень креатинина в сыворотке крови выше 0,18 ммоль/л, или концентрация азота мочевины выше 7 ммоль/л (азот мочевины = мочевина (ммоль/л) / 2,14) при отсутствии хронической почечной недостаточности) |
Диагностика и лечение пневмонии
шифр по МКБ-10 | Объемы оказания медицинской помощи | Исход заболевания | |||||
Диагностика | Лечение | ||||||
Обязательная | Кратность | Дополнительная (требует обоснования) | Необходимое | Средняя длительность | |||
Амбулаторно-поликлинические условия и условия дневного стационара | |||||||
J13, J14, J15.0, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.7, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J18.0, Л8.1, J18.2, J18.8, J18.9 | Анамнез и физикальное исследование | 1 раз при постановке диагноза. Контроль состояния на следующий день и через 2-3 дня от начала терапии. Кратность дальнейшего наблюдения — по состоянию (обязательно через 7-10 дней от начала терапии) | ЭКГ в стандартных отведениях — по показаниям. Биохимический анализ крови (АЛаТ, АСаТ, креатинин, глюкоза, СРП) — по показаниям. Микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза. При наличии признаков обтурации бронха на рентгенограмме, пневмонии затяжного течения: бронхоскопия. При наличии клиники и отсутствии рентгенологических изменений, при наличии признаков нетипичного течения заболевания, рецидивирующей пневмонии, пневмонии затяжного течения: компьютерная томография грудной клетки | 1. Антибиотикотерапия (прием первой дозы желателен при оказании неотложной помощи). 2. Муколитики при наличии мокроты: — амброксол — 3 раза в сут. или раствор для ингаляций через небулайзер 2-3 раза в сут.; — ацетилцистеин — внутрь в 1-2 приема или в растворе для ингаляций через небулайзер 2 раза в сут. <*> 3. При наличии обструктивного синдрома: — ипратропия бромид/фенотерол в ДАИ или в растворе для ингаляций через небулайзер 2-3 раза в сут. <*> 4. Жаропонижающие препараты по показаниям: ибупрофен или парацетамол | Длительность антибактериальной терапии — до 7-10 дней (не менее 5 дней); симптоматическая терапия может быть продолжена 7-21 день | Выздоровление. Улучшение | |
Общий анализ крови, мочи | 1 раз при постановке диагноза. Контроль по показаниям | ||||||
Бактериоскопия мокроты при наличии продуктивного кашля | 1 раз при постановке диагноза | ||||||
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях | 1 раз при постановке диагноза. Контроль через 7-14 дней, при наличии клинических показаний — в более ранние сроки | ||||||
Пульсоксиметрия | При каждом осмотре | ||||||
Условия круглосуточного стационара | |||||||
J13 J14 J15.0 J15.1 J15.2 Jl 5.3 J15.4 J15.5 J15.6 J15.7 J15.8 J15.9 J16.0 J16.8 J18.0 J18.1 J18.2 J18.8 J18.9 | Дополнительно к указанному в амбулаторно-поликлинических условиях: ЭКГ в стандартных отведениях, биохимический анализ крови (АЛаТ, АСаТ, креатинин, глюкоза, мочевина, СРП) | 1 раз при постановке диагноза | Дополнительно к указанному в амбулаторно-поликлинических условиях: для определения типа возбудителя: посев мокроты. При SpO2 < 90%: газы артериальной крови, КЩС. При тяжелой степени тяжести заболевания, подозрении на сепсис: посев венозной крови на флору (2 пробы из разных вен). При наличии плеврального выпота: по показаниям трансторакальное УЗИ плевры, плевральная пункция; исследование плевральной жидкости (цитологическое, биохимическое, микробиологическое). При тяжелых пневмониях: исследование уровня прокальцитонина. По показаниям: показатели коагуляции, группа крови и резус-фактор. Во время эпидемии гриппа или при наличии данных, свидетельствующих о возможном инфицировании, — обследование на грипп методом ПЦР. При наличии клиники тромбоэмболии легочной артерии: компьютерная томография грудной клетки с внутривенным контрастированием | Дополнительно к указанному в амбулаторно-поликлинических условиях: 4. При наличии выраженной дыхательной недостаточности (Sp02 < 88%) — малопоточная инсуфляция кислорода 1-2л/мин. через носовые канюли; Pa02/Fi02 < 250 мм рт. ст., РаС02 > 50 мм рт. ст. или pH < 7,3) — неинвазивная ИВЛ, при неэффективности, остановке дыхания, нарушениях сознания, психомоторном возбуждении — перевод на ИВЛ. 5. Инфузионная терапия по выраженности интоксикационного синдрома от 0,5 до 2,0 л/сут. 6. Восстановление основных гемодинамических параметров, стабилизация гемодинамики, коррекция волемических, электролитных, реологических нарушений, кислотно-щелочного равновесия, устранение тканевой гипоксии. 7. Для профилактики системных тромбоэмболий — низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин. 8. При длительности септического шока более 1 сут., необходимости использования вазопрессоров — гидрокортизон 200-300 мг/сут. в/в кап. 10 мг/час после нагрузочной дозы 100 мг от 2 до 7 дней. 9. Для профилактики стрессовых язв — антисекреторные препараты | Ступенчатая антибактериальная терапия. Длительность антибактериальной терапии при нетяжелом течении после нормализации температуры — до 7 дней; при тяжелой пневмонии — от 10 до 21 дня; симптоматическая терапия может быть продолжена до 7-25 дней | Выздоровление. Улучшение | |
________________
Примечание.
* Или другие лекарственные препараты из этой группы, входящие в перечень ЖНВЛС.
Антибактериальная терапия:
Критерии эффективности лечения:
— Полный эффект: падение температуры < 38,0 °C через 48-72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.
— Частичный эффект: сохранение температуры > 38,0 °C после указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита в отсутствие отрицательной рентгенологической динамики. Смены антибиотика при нетяжелом течении не требует, необходимо присоединить второй антибиотик.
— Отсутствие клинического эффекта: сохранение температуры > 38,0 °C при ухудшении состояния и/или нарастании рентгенологических изменений. Требует смены антибиотика.
Длительность введения и дозировка рассчитывается индивидуально в соответствии с инструкцией по применению препарата.
Критерии перехода с парентерального на пероральный прием антибиотиков (ступенчатая терапия):
— снижение температуры тела до субфебрильных цифр (< 37,5 °C) при двух измерениях с интервалом 8 часов;
— уменьшение выраженности одышки;
— отсутствие нарушения сознания;
— положительная динамика со стороны других симптомов и признаков заболевания;
— отсутствие нарушения всасывания в ЖКТ;
— согласие (настроенность) пациента на пероральное лечение.
Внебольничная пневмония
Нетяжелые пневмонии
Нетяжелые пневмонии:
— без наличия факторов риска:
— Амоксициллин 500 мг 3 раза в день внутрь
или макролиды**** (Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки или Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов) внутрь
________________
**** Монотерапия макролидами допустима только в регионах с низким уровнем резистентности основных возбудителей внебольничной пневмонии (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae) по данным мониторинга резистентности на сайте www.map.antibiotic.ru.
— при наличии факторов риска (для пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшим антибиотики за последние 3 месяца):
— Амоксициллин/Клавуланат (875 + 125) мг каждые 12 часов в комбинации с макролидом (Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки или Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов) внутрь
или монотерапия: респираторный фторхинолон (Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки или Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки) внутрь;
— у госпитализированных пациентов возможно, кроме вышеперечисленного, назначение:
— Амоксициллин/Клавуланат 1,2 г каждые 8 часов в/в в комбинации с макролидом (Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки или Кларитромици
