Методы определения площади и глубины ожогов

Главная

Библиотека

Общая хирургия

Определение глубины ожогов

Зная строение кожи и ее основные функции, можно представить себе местные изменения при ожоговой травме и общую реакцию организма при утрате части кожного покрова.

Длительность заживления ожогов и возможность восстановления кожного покрова зависит от глубины его поражения.

Глубина ожога определяет длительность его заживления, а следовательно, длительность течения ожоговой болезни, возможность самостоятельного заживления.

Площадь ожога является основным критерием для определения прогноза течения ожоговой болезни.

Кожа несет защитную функцию — противомикробную, препятствует потере жидкости организмом, играет огромную роль в терморегуляции за счет хорошо развитого кровообращения в ее толще, участвует в дыхательной функции организма и выведении шлаков через потовые железы.

Учитывая значение кожи для организма, становится понятной гибельность для человека потери обширных по площади ее участков.

Определение глубины поражения кожных покровов складывается из:

местного осмотра ожоговых ран;
изучения анамнеза ожоговой травмы;
применения диагностических проб.

При изучении анамнеза ожоговой травмы обращают внимание на температуру травмирующего агента и длительность экспозиции воздействия. Чем выше температура и дольше воздействие, тем глубже степень поражения кожи. Важна и теплопроводность травмирующего агента. Чем больше теплопроводность, тем сильнее воздействие на кожу. В сауне при сухом воздухе и температуре 100 °С ожога кожи не возникает, а при той же температуре воды образуются ожоги разной степени в зависимости от длительности воздействия кипятка. На глубину поражения влияют и состояние кожных покровов до ожога, и общее состояние пострадавшего, и возраст пострадавшего. При одних и тех же условиях у маленьких детей возникают ожоги большей степени поражения кожи.

Диагностические пробы включают:

пробу «волоска»: эпиляция волоска при поверхностных ожогах болезненна, а при глубоких — безболезненна вследствие гибели нервных окончаний;
спиртовую пробу, основанную на том же эффекте: прикосновение шарика, смоченного спиртом, к поверхностному ожогу болезненно, а к глубокому — безболезненно;
применение красителей: при окраске тканей по Ван-Гизону поверхностные ожоги I-II степени приобретают ярко-розовую окраску, IIIа степени — желтоватую, IIIб степени — ярко-желтую;
ферментативный метод: кусочек кожи, взятый при биопсии, помещают в пробирку со специальным ферментом, и через 3-5 мин жизнеспособные ткани приобретают голубой цвет, а некротизированные становятся пятнистыми или не окрашиваются вообще;
тетрациклиновая проба: после приема окситетрациклина через 1 ч при облучении ожогов кварцевой лампой в темном помещении видно желтое свечение поверхностных ожогов и отсутствие свечения в области глубоких ожогов;
температурный метод: температура кожи в области глубоких ожогов снижается на 1,5-2 °С.

В.Дмитриева, А.Кошелев, А.Теплова

«Определение глубины ожогов» и другие статьи из раздела Общая хирургия

Читайте также:

Ожог, виды ожогов
Определение площади ожогов
Вся информация по этому вопросу

Источник

ДИАГНОСТИКА ГЛУБИНЫ ПОРАЖЕНИЯ

При диагностике глубины ожогов учитывают комплекс данных, получаемых при расспросе и осмотре пострадавшего, а также при проведении диагностических проб.

В ходе сбора анамнеза устанавливают вид и продолжительность действия повреждающего агента. Учитываются факторы, усиливающие или ослабляющие интенсивность теплового воздействия. В частности, одежда может играть двоякую роль. В первые моменты при действии пламени или горячей воды она защищает кожу от действия высоких температур. Впоследствии при возгорании или промокании одежды горячей жидкостью она сама превращается в фактор, усугубляющий термическую травму. Необходимо учитывать физико-химические свойства материалов, из которых сделана одежда, и ее состояние. В частности, натуральная кожа и шерсть обладают хорошими теплоизолирующими свойствами. По этому параметру синтетические материалы отличаются в худшую сторону. При возгорании они оплавляются на поверхности тела.

В зависимости от возраста и пола больного, а также от локализации ожога, одно и то же (по интенсивности и продолжительности) термическое воздействие может вызывать ожоги различной глубины. Связано это с тем, что у детей и стариков толщина кожи меньше, чем у лиц зрелого возраста, а у женщин — меньше, чем у мужчин. Следует также учитывать способ оказания первой помощи, т. к. это влияет на течение раневого процесса.

Все методы диагностики можно разделить на субъективные и инструментальные.

При первичном осмотре выявляются следующие признаки:

изменение цвета эпидермиса и дермы;

выраженность и распространенность отека;

характер пузырей;

наличие признаков нарушения кровообращения;

наличие тканевого некроза и его состояние (влажный, или сухой). Цвет кожи. В зависимости от природы поражающего фактора,

продолжительности и интенсивности теплового воздействия цвет

кожи может быть разным. При ожогах I и II степени (в ранние сроки после получения травмы) преобладают розовый или красный оттенки цвета. В случае более глубоких ожогов при не отслоившемся эпидермисе кожа может иметь белый, желтый, темно-бурый или даже черный цвет. При действии пламени эта последовательность цветовой гаммы отражает степень теплового воздействия на ткань следующим образом: чем более темный цвет кожи — тем более интенсивным было прогревание ткани. В какой-то степени цвет кожи (при наличии на ее поверхности копоти) зависит также от природы горящих предметов.

Цвет обнаженной дермы, В случае отслойки покрышки пузырей розовый или красный цвет обнаженной дермы свидетельствуют о ожоге II степени, а бледный или багровый — о поражении Ша степени. При более глубоком поражении (ожоги Шб ст.) эпидермис нередко спаян с подлежащими тканями и может быть удален с помощью пинцета или скальпеля. При этом цвет дермы, как правило, белый или серый.

Наличие пузырей. Необходимо помнить, что спустя короткое время после травмы пузырей на обожженных участках кожи может не быть. При термических поражениях они могут появиться спустя несколько минут или через несколько часов после травмы. При радиационных поражениях кожи пузыри также появляются спустя много времени. Для клинической картины поражений, вызванных большей частью химических агентов, не характерно наличие пузырей или же они появляются через большие промежутки времени. Пузыри могут быть интраэпидер-мальными и интрадермальными. Чаще всего наличие пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, связывают с поражением II степени, однако они могут быть и при ожогах Ша степени. Пузыри при ожогах Ша степени более легко повреждаются и при первичном осмотре часто видны отслоившийся эпидермис и обнаженная дерма.

Наличие струпа (слоя омертвевшей ткани) является характерным признаком для глубоких ожогов (Шб и IV ст.). Вместе с тем, струп может быть и на участках с поражением Ша степени.

При определении глубины ожога в первую очередь необходимо выявить диагностические признаки, которые можно разделить на следующие группы.

Признаки, свидетельствующие об омертвении кожи. Часть этих признаков определяется визуально, другая — посредством выполнения диагностических проб. В зависимости от природы поражающего агента они могут иметь особенности.

При первичном осмотре часто выявляются пузыри или отслоенный эпидермис. Наличие пузырей, наполненных прозрачным содержимым, свидетельствует о гибели эпидермиса (ожоги II степени). При более глубоком поражении, затрагивающем поверхностные слои дермы (ожоги Ша степени), пузыри также могут быть.

В случае если травма получена от действия высокотемпературного агента (пламени, расплавленного металла, напалма и т. д.), при первичном осмотре может определяться поверхностный струп.

При действии термического фактора происходит уплотнение кожи, изменяются ее физические свойства (электропроводность, теплопроводность и др.). При ожогах Ша степени, вызванных действием пламени,— кожа желтого или бурого цвета пергаментной плотности, сухая. Ожоговые раны, вызванные действием горячей воды, выглядят иначе.

При действии высокотемпературных агентов формируется плотный струп, который несколько западает по сравнению с соседними участками кожи. Такая картина имеет место при глубоких поражениях.

Весьма ценным признаком являются видимые тромбированные сосуды, что свидетельствует о глубоком поражении кожи.

Признаки нарушения кровообращения. О наличии нарушений кровообращения свидетельствует ряд признаков: цвет дермы (см. выше), а также наличие отека в ожоговой ране и вокруг нее. Для диагностики нарушений кровообращения в ране проводят т. н. капиллярную пробу. Для этого к пораженному участку прикасаются твердым предметом (кончиком пинцета и др.) и замечают изменение кровенаполнения. При этом отмечают следующие признаки: появление (или отсутствие) белого пятна после надавливания на кожу (обнаженную дерму), а также скорость его (образовавшегося белого пятна) заполнения кровью. В случае если при надавливании пинцетом на дерму белое пятно не образуется — это является признаком поражения сосудов дермы, и, чаще всего, свидетельствует о глубоком поражении кожи.

Состояние болевой чувствительности оценивают различными способами: нанесением уколов иглой; выдергиванием волосков; касанием раневой поверхности марлевыми (ватными) шариками, смоченными бензином или спиртом. При исследовании необходимо учитывать уровень сознания больного и возможность снижения уровня чувствительности в результате применения обезболивающих препаратов.

Уколы иглой. Исследование проводят в такой последовательности. Сначала по очереди касаются непораженных участков кожи острым и тупым концами инъекционной иглы для того, чтобы пострадавший осознал разницу в ощущениях. После этого приступают к определению болевой чувствительности обожженных участков. Сначала наносят поверхностные уколы и отмечают, насколько верно пострадавший отмечает характер воздействия. При ожогах II степени имеет место гиперестезия, и даже касание тупым концом иглы может восприниматься как болевое. При поражении Ша степени нередко имеет место гипостезия и при поверхностных уколах не возникает чувство боли. В этом случае наносят более глубокие уколы, которые пострадавший уже ощущает. Чем глубже поражение кожи — тем более выражены нарушения чувствительности. Это связано с тем, что рецепторы в коже располагаются на различной глубине. При глубоких ожогах глубокие уколы на всю толщину кожи безболезненны.

Аппликация к раневой поверхности марлевого шарика, смоченного раздражающими жидкостями. Для этой цели чаще всего используют этиловый алкоголь и бензин. Существенно менее эффективны растворы поваренной соли и других веществ.

Тест с выдергиванием волосков(эпиляционный тест). Волоски выдергивают с помощью пинцета. При поверхностных ожогах волос крепко держится в тканях, выдергивание его сопровождается болью. Имеются данные, что для эпиляции волоса требуется усилие от 50 до 120 г. При глубоком поражении в результате деструкции дермы нарушается связь волоса с дермой (рис. 3.1), и волос выдергивается легко и безболезненно.

Использование вышеперечисленных методов в большинстве случаев оказывается достаточным для того, чтобы установить глубину поражения кожи.

Методы определения площади и глубины ожогов

Инструментальные методы исследования. Известны многочисленные попытки использования различных физических феноменов, позволяющих выявлять изменения в пораженных тканях.

Использование красителей. В свое время весьма привлекательной представлялась идея использования красителей, нанесение которых на раны или введение в кровеносное русло позволило бы визуализо-вать нарушения в коже, вызванные ожогом. Нередко такие красители называли витальными т. к. они по-разному окрашивали жизнеспособные и мертвые ткани. Необходимо отметить, что само название витальные красители неверное. Правильнее говорить о красителях с низкой острой токсичностью. Известны попытки введения следующих красителей: дисульфанового синего, синего Эванса, димифена голубого, конго красного, голубого бромфенола, patent blue и др. Известен метод, когда для определения глубины ожога на пораженную кожу наносили 0,2% кислого фуксина в полунасыщенном 1% растворе пикриновой кислоты. При этом участки ожога I и II степени прокрашивались в ярко-розовый цвет, глубокие ожоги имели ярко-желтую окраску, при поражении Ша степени имели место промежуточные варианты окраски. Внутривенно вводили также некоторые флюоресцентные красители: флюоресцеин, флюорескамин, окситетрациклин и др. После этого кожу облучали ультрафиолетом и отмечали наличие свечения. Этот метод позволяет проводить дифференциальную диагностику глубоких и поверхностных поражений. Попытки использования этих красителей не дали ожидаемых результатов, наличие побочных эффектов сводит на нет достигнутый положительный результат, поэтому нет оснований рекомендовать эти методы для клинического применения. В настоящее время методы, основанные на внутривенном введении красителей, представляют лишь исторический интерес.

Использование радиоактивных изотопов. На схожем принципе (выявлении нарушений кровообращения после внутривенного введения изотопов Р32и Хе133) основан сцинтиграфический метод диагностики. Из-за высокой сложности технологии эти методы не нашли применения в практике.

Импедансометрия. Метод основан на измерении полного сопротивления переменного тока на различных частотах и последующем определении коэффициента поляризации. При развитии деструктивных процессов в тканях (цитолиза, некроза, дистрофии и атрофии) коэффициент поляризации имеет тенденцию к снижению, выраженность которого отражает глубину поражения. Вместе с тем, этот метод до сих пор не нашел широкого применения в практике.

Термография, проводимая с помощью тепловизора или контактным методом, позволяет проводить дифференциальную диагностику глубоких и поверхностных ожогов. Вместе с тем при наличии влажного струпа термографическая картина искажена, нередко имеют случаи гипердиагностики.

Термометрия, полярография, ультразвуковое исследование и определение рН на поверхности и в глубине ран оказались малоинформативными.

Инфракрасное зондирование — метод, основанный на регистрации отраженного потока света инфракрасного спектра, позволяет проводить дифференциальную диагностику глубоких и поверхностных поражений.

Гистологигеские и гистохимигеские методы диагностики являются вспомогательными, большая длительность подготовки проб для анализа существенно снижает ценность методов.

Читать далее: Определение площади ожога

Источник

Классификация ожогов

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

БОЕВАЯ ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА

Глава 10

В период Великой Отечественной войны ожоги составили 1-2% от всех санитарных потерь. Однако, в связи с появлением ядерного оружия и боевых зажигательных смесей, ожоги при их применении могут носить массовый характер. Во время войны в Корее ожоги от напалма, использованного американской авиацией, составили 25%, во Вьетнаме — 45% от числа санитарных потерь. В структуре боевой хирургической патологии среди российских военнослужащих в ходе конфликта в Чечне частота ожогов составила 5%. Частота холодовой травмы при ведении боевых действий в зимних условиях может достигать 5-35%.

Систематическое изучение термических поражений в нашей стране началось в середине 30-х годов XX века: ожоги — в Институте экспериментальной хирургии в Москве (А. В. Вишневский) и в Ленинградском институте скорой помощи (И. И. Джанелидзе); холодовая травма-в Военно-медицинской академии (С. С. Гирголав). В 1960 году в Военно-медицинской академии открылась первая кафедра термических поражений, которую возглавил Т. Я. Арьев. Современные принципы лечения термических поражений, с учетом опыта локальных войн, разработаны В. А. Долининым, Б. С. Вихриевым.

В основе классификации ожоговлежит глубина поражения кожи и других тканей: I степень — гиперемия и отек кожи; II степень — образование пузырей; III а степень — неполный некроз кожи; III б степень -полный некроз всей толщи кожи; IV степень — омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией (рис. 10.1).

Ожоги I степени характеризуются повреждением клеток поверхностных слоев эпидермиса, сопровождающимся воспалительной экссудацией и стойкой гиперемией кожи. Возникают боли в области поражения

Рис. 10.1. Классификация ожогов по степени в зависимости от глубины поражения тканей.

По вертикали: 1 — эпидермис, 2 — дерма, 3 — подкожный жировой слой,

4 — мышцы, 5 — кость.

По горизонтали — римскими цифрами обозначены степени ожога.

Черным цветом обозначена глубина поражения

которые стихают через 1-2 дня, а спустя 3-4 суток исчезают отек и покраснение.

Ожоги II степени характеризуются гибелью поверхностных слоев эпидермиса с его отслойкой и образованием пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дном раны в этом случае является ярко-розовый болезненный базальный слой эпидермиса. На месте ожога в течение некоторого времени держатся сильные боли и жжение. При благоприятном течении ожога к концу второй недели поврежденные участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов.

При ожогах III а степени имеет место частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов — потовых и сальных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Эпителизация обожженных участков наступает в течение 4-6 недель, иногда с образованием рубцов кожи с участками гипер- и депигментации.

При ожогах IIIб степени наступает полная гибель кожи и ее дериватов, нередко поражается и подкожная клетчатка. Эпителизация в таких случаях возможна лишь с краев раны, происходит она очень медленно. Самостоятельно может зажить только рана небольших размеров.

Ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи и подлежащих тканей — мышц, сухожилий, костей и т. д. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, эпителизации или рубцеванию.

В зависимости от способности (или неспособности) к самостоятельному заживлению ожоги подразделяются на поверхностные и глубокие.

Поверхностные ожоги (I, II и III а степени) протекают сравнительно нетяжело. Их заживление происходит самостоятельно, путем эпителизации ожоговой раны. Причиной поверхностных ожогов чаще всего является воздействие светового излучения, кипятка, пара, горячей жидкости, пламени при кратковременной экспозиции.

Глубокие ожоги (III б и IVстепени) являются тяжелой травмой. Восстановление кожного покрова при таких ожогах возможно только оперативным путем в специализированных стационарах. Глубокие ожоги возникают при длительном воздействии пламени, при применении боевых огнесмесей. При глубоких ожогах нередки местные осложнения: флегмоны, абсцессы, лимфангит, лимфаденит, рожистое воспаление, флебиты, артриты, остеопороз с последующим развитием остеомиелита.

Чаще у пораженных наблюдается сочетание ожогов различной степени.

Глубина ожогаопределяется по местным клиническим признакам: гиперемия, наличие пузырей, формирование струпа.

Диагностика поверхностных ожогов основана на выявлении признаков сохранения капилляров и нервных окончаний в непораженной части кожи. Отмечается гиперемия кожи, сохраняется болевая чувствительность. Для поверхностных ожогов характерно наличие пузырей, а при ожогах III а степени возможно образование тонкого поверхностного струпа коричневого или серого цвета.

Глубокие ожоги характеризуются образованием толстого струпа черного, темно-коричневого или серого цвета. Через струп могут просвечивать тромбированные подкожные вены, что является достоверным признаком поражения IIIб -IV степени. При ожогах пламенем IV степени возможно обугливание кожи с разрывами ее, определяются погибшие мышцы и сухожилия. При глубоких ожогах кистей и стоп имеет место «симптом перчаток» — отслоившийся эпидермис легко и безболезненно удаляется вместе с ногтевыми пластинками. Легкое безболезненное удаление волос, отрицательная спиртовая проба, отсутствие болевой реакции при прокалывании струпа иглой — убедительные признаки глубокого ожога.

Тем не менее в большинстве случаев окончательное распознавание степени ожогов возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2-3 недели).

Помимо степени ожога большое значение имеет определение обширности распространения — общей площади ожога.Существует ряд способов и схем определения площади ожоговой поверхности (правило девяток, правило ладони).

«Правило девяток» основано на том, что площадь кожных покровов отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9% поверхности тела: площадь покровов головы и шеи составляет 9%, передней и

задней поверхности туловища — 18%, верхних конечностей по 9%, нижних -по 18% (рис. 10.2).

«Правило ладони». Площадь ладони у взрослого человека составляет 1,0-1,2% всей поверхности его тела. Применяется этот способ для определения площади обожженной поверхности принебольших участках ожога и при множественных поражениях, расположенных на различных участках тела.

После определения площади иглубины ожога диагноззаписывается следующим образом. Площадь и глубина поражения указываются в виде дроби, в числителе которой приводят общую площадь ожога и рядом (в скобках) —Рис. 10.2.«Правило девяток» площадь глубокого поражения, взнаменателе — степень ожога. Необходимо указать также этиологический фактор и локализацию поражения. Большое практическое значение имеет зарисовка ожогов на специальных бланках, позволяющая отметить на схеме все необходимые характеристики поражения (локализацию, площадь, степень).

Пример формулировки диагноза. Ожог пламенем (горячей водой, паром)

головы, туловища, верхних конечностей. Ожоговый шок II

степени.

По тяжести термического пораженияв зависимости от площади и глубины ожогов, пораженных подразделяют на 4 группы (табл. 10.1)

Таблица 10.1

Источник