Микробиология внебольничной пневмонии научные статьи
Одной из самых актуальных проблем современной медицины является внебольничная пневмония. Не смотря на наличие данных о патогенезе данного заболевания и высокой эффективности антибактериальной терапии, в последнее время отмечается тенденция к увеличению числа больных с тяжелым течением заболевания, а также показателей летальности. В России ежегодно регистрируется около 1,5 миллионов случаев внебольничной пневмонии. Только у трети больных заболевание распознается вовремя и верно. Это связано с наличием субъективных и объективных причин. Показатель смертности составляет около 5 %, однако у лиц пожилого и старческого возраста он в 6 раз выше. Поэтому внебольничная пневмония имеет наибольшее медико-социальное и экономическое значение среди респираторных инфекций.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, Streptococcus pneumoniaе, группы риска.
One of the most urgent problems of modern medicine is community-acquired pneumonia. Despite the availability of data on the pathogenesis of this disease and the high efficiency of antibiotic therapy, recently there has been a tendency to increase the number of patients with severe disease, as well as mortality rates. About 1.5 million cases of community-acquired pneumonia are registered in Russia every year. Only one-third of patients recognize the disease on time and correctly. This is due to subjective and objective reasons. The mortality rate is about 5 %, but it is 6 times higher in the elderly and senile age. Therefore, community-acquired pneumonia is of the greatest medical, social and economic importance among respiratory infections.
Key words: community-acquired pneumonia, Streptococcus pneumoniae, risk groups.
В структуре причин смертности пневмония занимает 4 место. По данным статистики, в США регистрируется от 5 до 6 миллионов случаев пневмонии у взрослых, в Российской Федерации около 1,5 миллионов случаев именно внебольничной пневмонии. Распространенность пневмонии составляет 3,86 на 1000 населения [1, с. 52]. Причем показатели летальности у пожилых людей в 6 раз выше, чем у трудоспособного населения. Данные статистики в нашей стране не отражают истинной ситуации. Существует мнение, что реальные значения о частоте встречаемости внебольничной пневмонии значительно выше.
В большей степени внебольничной пневмонией болеют мужчины — в 56 % случаев. Продолжительность нетрудоспособности пациентов колеблется от 12,8 до 45 дней, количество койко-дней у пациентов старше 60 лет составляет 21 [3, с. 52].
В группу высокого риска входят дети до 5 лет и взрослые старше 65 лет, поэтому проблема внебольничной пневмонии актуальна в педиатрической практике и геронтологии. Частота встречаемости пневмонии в данных категориях составляет от 30 до 44 случаев на 1000 населения в год. Заболевания органов дыхания у детей занимает первое место. Лидирующее место среди причин смерти от заболеваний органов дыхания на первом году жизни занимает внебольничная пневмония. Данная ситуация связана с незрелостью защитных механизмов у детей, а у пожилых людей связана с наличием сопутствующих хронических заболеваний, угнетением кашлевого рефлекса, ослаблением иммунитета и частым стёртым течением заболевания, что повышает риск развития серьёзных осложнений. Особое внимание следует уделять пожилым людям, находящимся в домах престарелых.
Согласно литературным данным, самым распространённым возбудителем внебольничной пневмонии является пневмококк — Streptococcus pneumoniaе [4, с. 296]. Частота его обнаружения достигает до 76 %. У лиц молодого и среднего возраста с частотой обнаружения до 30 % наиболее актуальны — Mycoplasma pneumoiae и Chlamydia pneumoiae. В 3–40 % случаев отмечается сочетание типичных и атипичных возбудителей пневмонии [3, с. 52]. У молодых людей заболевание протекает как моноинфекция, а у лиц старше 65 лет вызывается сочетаниями граммположительной и граммотрицательной флоры.
По частоте смертельных исходов второе место занимает внебольничная пневмония, вызванная нечастым возбудителем (встречается в 10–15 % случаев) — Legionella pneumophila. В данном случае заболевание протекает тяжело, отмечается высокий процент госпитализации пациентов в палаты интенсивной терапии. К редким возбудителям внебольничной пневмонии с частотой встречаемости 3–5 % относятся Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, еще реже — другие энтеробактерии. В редких случаях, у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов пневмонию может вызывать Pseudomonas aeruginosa. У курильщиков и пациентов с хроническим бронхитом или хронической обструктивной болезней лёгких пневмонию вызывает чаще Hemophilus influenzae. Кроме того, возбудителями внебольничной пневмонии могут быть анаэробы и респираторные вирусы. Среди вирусов необходимо отметить вирус гриппа, респираторно-синтициальный, вирус парагриппа и аденовирусы. Необходимо отметить, что в 20–30 % случаев этиология заболевания так и остаётся неуточнённой.
Кроме этиологического звена важное значение в развитии пневмонии играет наличие факторов риска. К ним относится переохлаждение, алкоголизм, инвазивная наркомания, наличие в анамнезе сопутствующей патологии, чаще всего хронический бронхит хроническая обструктивная болезнь лёгких, декомпенсированный сахарный диабет и наличие не санированной полости рта. Высокому риску инфицирования легионеллой подвержены лица, использующие кондиционеры в гостиницах или на дому. В период неблагоприятной эпидемиологической обстановки по ОРВИ, гриппу возрастает необходимость проведения профилактических прививок, особенно у лиц с наличием хронических заболеваний в анамнезе и в пожилом и старческом возрасте. Кроме того, по данным многочисленных исследований отмечается наличие взаимосвязи между условиями возникновения и вероятными возбудителями внебольничной пневмонии (Таблица 1).
Таблица 1
Взаимосвязь возбудителей ифакторов риска развития внебольничной пневмонии
Условия возникновения | Вероятные возбудители |
Алкоголизм | S. pneumoniae, анаэробы, аэробные грам (-) бактерии (чаще — К. pneumoniae) |
Декомпенсированный сахарный диабет | S. pneumoniae, S. aureus |
Курение / ХОБЛ | S. pneumoniae, Н. influenzae, М. catarrhalis, Legionella spp. |
Пребывание в домах престарелых | S. pneumoniae, представители семейства Enterobacteriaceae, H.influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы |
Эпидемия гриппа | S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae |
Вспышка заболевания в закрытом организованном коллективе (например, школьники, военнослужащие) | S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae |
Не санированная полость рта | Анаэробы |
Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды | L. pneumophila |
Предполагаемая массовая аспирация | Анаэробы |
Внутривенные наркоманы | S. aureus, анаэробы |
Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) | Анаэробы |
Развитие внебольничной пневмонии на фоне бронхоэктазов, муковисцедоза | P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus |
Правильный диагноз внебольничной пневмонии ставится только у трети больных — около 500 тысяч человек. К сожалению, около 30 % случаев внебольничной пневмонии диагностируется поздно или не диагностируется вообще [2, с. 12]. Это связано с объективными и субъективными причинами. Если объективные причины ошибок в распознавании пневмонии достигают 73,5 %, то субъективные ошибки составляют 26,5–56,3 %. Со стороны больного наиболее частой из причин является несвоевременное обращение за медицинской помощью. Атипичное течение, стёртая симптоматика, когда на первый план выступает внелегочные симптомы заболевания, особенно у лиц пожилого возраста, также вызывают трудности в диагностике внебольничной пневмонии. Неправильная трактовка анализов, затянувшиеся обследования, неверно установленный диагноз и лечение — данные причины говорят о недостаточной компетенции лечащего врача.
Одним из главных задач является правильное и своевременное лечение внебольничной пневмонии. После постановки диагноза пневмонии врач, обязан в течение ближайших 4 ч приступить к назначению антибактериальных препаратов. В начале терапия всегда носит эмпирический характер, назначаются антибиотики широкого спектра действия против типичных возбудителей пневмонии. Повысить эффективность назначенной терапии возможно с помощью ранней диагностикой этиологического фактора внебольничной пневмонии. Одним из самых распространенных и общепринятых методов диагностики является микробиологическое исследование мокроты. Чувствительность данного метода составляет около 50 %. Для выявления бактериемии проводят исследование крови, при этом чувствительность метода находится в пределах 30 %. Важное значение имеет метод бактериоскопии, который помогает врачу в выборе антибактериальной терапии. Производится бактериологический посев на чувствительность к антибиотикам. В последнее десятилетие происходит активное внедрение в медицинской практике метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), исследование пневмококкового антигена в моче и иммунохроматографическое определение полисахарида С пневмококка. Тест Binax относится к экспресс-методам диагностики, т. к. для определения пневмококкового антигена в моче потребуется не более 15 минут.
Основным методом лечения пневмонии является назначение антибактериальной терапии, основными принципами которой являются: своевременное начало, выбор оптимального антибактериального препарата, выбор пути введения, адекватная оценка эффективности и переносимости лекарственного средства, принятие решения о дальнейшей тактике лечения в зависимости от результатов эффективности и переносимости антибиотика, оптимальная длительность терапии с учетом клинической ситуации.
В настоящее время считается, что Россия имеет благоприятную эпидемиологическую обстановку по резистентности к антибиотикам основных возбудителей внебольничной пневмонии. По результатам исследования ПеГАС-I (1999–2003 гг.), частота выделения пенициллинорезистентных пневмококков составила 9,8 % (при этом в высокой степени — только 1,9 %), низкой была устойчивость к макролидам в целом, однако резистентность к тетрациклину и ко-тримаксозолу была значительной (27,3 и 31,7 % соответственно); 11,8 % штаммов микроорганизма были полирезистентны. Исследование ПеГАС-II (2004–2005 гг.) продемонстрировало стабильность устойчивости пневмококка в отношении пенициллина и макролидов и ее отрицательную динамику в отношении тетрациклина и ко-тримаксозола [3, с. 52].
К факторам риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, бесконтрольное самостоятельное применение антибактериальных средств, проживание в домах престарелых. При высоком риске пенициллинорезистентности назначение макролидов может также оказаться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам.
На сегодняшний день разработаны международные клинические рекомендаций по ведению больных внебольничной пневмонией с учетом возраста пациента и степени тяжести заболевания. Предпочтение в лечении следует отдавать монотерапии, что позволяет уменьшить риск нежелательного взаимодействия антибактериальных препаратов между собой и с другими лекарственными средствами, позволяет уменьшить стоимость лечения и позволяет облегчить схему приема лекарств для пациента.
Пациенты, получающие лечение в амбулаторных условиях, подразделяют на две группы по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии. В первую группу включают пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У данной категории пациентов в качестве препарата выбора рекомендуется прием амоксициллина и макролидов внутрь. В ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности данных антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии. Как альтернативные препараты рекомендуется применять респираторные фторхинолоны. Наиболее часто из альтернативных антибиотиков применяются левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин. Вторая группа представлена лицами старше 60 лет и (или) с сопутствующими заболеваниями, которые являются факторами риска неблагоприятного прогноза пневмонии. Учитывая высокую вероятность тяжелого течения пневмонии, высокий риск осложнений и летальности, препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины — амоксиклав, аугментин. В связи с возможной хламидийной этиологией рекомендуется применение комбинированной терапии с макролидами. Альтернативой также является терапия респираторными фторхинолонами.
К наиболее частым осложнениям внебольничной пневмонии относят артериальную гипотензию, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), шок, плеврит, абсцедирование. Пневмония может также сопровождаться развитием дыхательной недостаточности и синдрома системного воспалительного ответа (ССВО).
С целью профилактики внебольничной пневмонии используют пневмококковую и гриппозную вакцины. На данный момент применяют 23-валентную конъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулированные антитела 23 серотипов пневмококка. Вакцинация рекомендована лицам в возрасте от 2 до 65 лет:
– с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (хроническая сердечная недостаточность, кардиомиопатии), легких (ХОБЛ, эмфизема), печени (цирроз), сахарным диабетом, алкоголизмом;
– с функциональной/органической аспленией (спленэктомия);
– живущим в неблагоприятных условиях окружающей среды или из особой социальной среды;
– а также старше 2 лет с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция, лейкемия, множественная миелома, генерализованные злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром) [5, с. 33].
Внебольничная пневмония относится к распространённым инфекционным заболеваниям дыхательных путей, которое может закончится летальным исходом, поэтому знание данного вопроса необходимо в медицинской практике.
Литература:
- Блюменталь И. Я. Внебольничная пневмония: актуальная проблема или рутинная патология? //Вестник современной клинической медицины. — 2011. — Т. 4. — №. 1. — С. 52.
- Дворецкий Л. И. Внебольничная пневмония: взгляд терапевта //2 0. — 2008. — С. 12.
- Карапетян Т. А. Внебольничная пневмония сегодня (обзор литературы) //Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. — 2008. — №. 1. — С. 3.
- Синопальников А. И. Внебольничная пневмония //Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей. Под ред. АИ Синопальникова, РС Козлова.—М: Премьер МТ, Наш Город. — 2007. — С. 296.
- Федорова Н. В. Внебольничная пневмония у взрослых //Российский семейный врач. — 2007. — Т. 11. — №. 4. — С. 33.
Основные термины (генерируются автоматически): внебольничная пневмония, антибактериальная терапия, заболевание, наличие, сахарный диабет, старческий возраст, Россия, пневмококковый антиген, высокий риск, хронический бронхит.
Источник
Комментарии
Опубликовано в журнале:
Медицина для всех
№ 2 (17), 2000 — »» КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ
А.И. СИНОПАЛЬНИКОВ, доктор медицинских наук, профессор, кафедра терапии. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Согласно современным данным, около 75% всех назначений антибиотиков приходится на инфекции верхних (отит, синусит, фарингит) и нижних (обострение хронического бронхита, пневмония) инфекций дыхательных путей. В этой связи представляется чрезвычайно актуальной разработка подходов к рациональной антибактериальной терапии респираторных инфекций, прежде всего пневмонии, как патологии, имеющей наибольшее медико-социальное значение.
Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
Классификация
В настоящее время с клинической точки зрения наиболее предпочтительна классификация пневмонии, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов облегчает врачу этиологическую ориентированность в большинстве случаев заболевания.
В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:
- внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная);
- нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (Госпитальная пневмония — симптомокомплекс, характеризующийся появлением спустя 48 часов и более от момента госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.) и при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде при поступлении больного в стационар) (синонимы: внутрибольничная, госпитальная);
- аспирационная пневмония;
- пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (внебольнично приобретенные) и нозокомиальные (приобретенные в стационаре). Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.
Основные возбудители внебольничной пневмонии
Этиология внебольничной пневмонии связана главным образом с нормальной микрофлорой «нестерильных» отделов верхних дыхательных путей (Аспирация (микроаспирация) содержимого ротоглотки — основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, основной патогенетический механизм развития пневмонии, как внебольничной, так и госпитальной. Другие патогенетические механизмы развития пневмонии — вдыхание микробного аэрозоля, гематогенное распространение возбудителя, непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей — менее актуальны). Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. Перечень типичных бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии представлен в табл. 1.
Таблица 1 Этиологическая структура внебольничной пневмонии
| Возбудитель | Частота обнаружения |
| Streptococcus pneumoniae | 30,5% (7-76%) |
| Mycoplasma pneumoniae | 12,5% (0-24%) |
| Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae | 12,5% (0-24%) |
| Legionella pneumophila | 4,8% (0-14%) |
| Haemophilus influenzae | 4,5% (1-16%) |
| Возбудители семейства Enterobacteriaceae | 3,0% (0-28%) |
| Staphylococcus aureus | 0,5% (0-4%) |
| Другие возбудители | 2,0% (0-6%) |
| Возбудитель не обнаружен | 39,5% (3-75%) |
Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) остаются самым частым возбудителем внебольничной пневмонии. Два других часто выявляемых возбудителя — М.pneumoniae и C.pneumoniae — наиболее актуальны у лиц молодого и среднего возраста (до 20-30%); их этиологический «вклад» в старших возрастных группах более скромный (1-3%). L.pneumophila — нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония занимает второе место после пневмококковой по частоте смертельных исходов заболевания. H.influenzae чаще вызывает пневмонию у курильщиков и больных хроническим бронхитом/хронической обструктивной болезнью легких. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (редко другие представители семейства Enterobacteriaceae) — неактуальные возбудители пневмонии, как правило, у больных с известными факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.). S. aureus — наиболее вероятно связать развитие внебольничной пневмонии с этим возбудителем у лиц пожилого возраста, наркоманов, больных, переносящих грипп, и др.
Чрезвычайно важным является разделение внебольничной пневмонии по степени тяжести — на нетяжелую и тяжелую (Критерии тяжелого течения пневмонии: общее тяжелое состояние больного (цианоз, спутанность сознания, бред, температура тела > 39°С); острая дыхательная недостаточность (одышка — число дыханий > 30/мин, при спонтанном дыхании — рO2 < 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%); кордиоваскулярноя недостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженности лихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.); дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз > 20*109/л или лейкопения < 4*109/л, двусторонняя или многодолевая инфильтрация легких, кавитация, массивный плевральный выпот, азот мочевины > 10,7 ммоль/л)). Среди возбудителей нетяжелой внебольничной пневмонии доминируют S.pneumoniae, М.pneumoniae, C.pneumoniae и H.influenzae, тогда как актуальными возбудителями тяжелой пневмонии наряду с пневмококком являются L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.
Рациональная антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
1. Активность антибиотиков против основных возбудителей заболевания
В качестве препаратов выбора приведены антибиотики, предназначенные как для применения внутрь, так и для парентерального введения. Их назначение определяется тяжестью течения внебольничной пневмонии.
При возможности лечения в амбулаторных условиях (нетяжелая внебольничная пневмония) предпочтение следует отдавать приему антибактериальных препаратов внутрь.
S.pneumoniae. Стандартом антипневмококковой антибактериальной терапии являются бензилпенициллин и аминопенициллины. По фармакокинетическим характеристикам амоксициллин предпочтительнее ампициллина (в 2 раза лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта). Бета-лактамные антибиотики других групп по уровню антипневмококковой активности не превосходят указанные препараты. Вопрос о выборе антибиотика при лечении пенициллинрезистентной пневмококковой инфекции до конца еще не решен. Согласно имеющимся ограниченным данным, бензилпенициллин и аминопенициллины сохраняют клиническую эффективность при инфекциях, вызванных умеренно устойчивыми и устойчивыми к пенициллину пневмококками, однако, возможно, применение цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в таких случаях предпочтительнее. Как свидетельствуют результаты отдельных исследований, резистентность пневмококков к пенициллину и другим бета-лактамам не является существенной проблемой для России.
Из числа пневмонии исключены острые очаговые поражения респираторных отделов легких неинфекиионнои природы, сосудистого происхождения, а также входящие в симптомокомплекс отдельных высококонтагиозных инфекции (чума, брюшной тиф, грипп, сап и др.) и туберкулеза.
Высокой антипневмококковой активностью обладают макролидные антибиотики. Между 14-членными (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членными (азитромицин) макролидами наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов S.pneumoniae может сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, джозамицин, мидекамицин). Распространенность резистентных к эритромицину пневмококков в нашей стране невелика (< 5%).
Доступные в России фторхинолоны (В настоящее время фторхинолоны с антипневмококковой активностью — так называемые респираторные фторхинолоны — (спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин и др.) в России не зарегиcтрированы) (офлоксацин, ципрофлоксацин) характеризуются незначительной активностью в отношении пневмококков.
Роль тетрациклинов и особенно ко-тримоксазола как антипневмококковых препаратов ограничена вследствие распространения приобретенной устойчивости к ним возбудителя.
H.intiuenzae. Высокоактивны против гемофильной палочки аминопенициллины. Однако в настоящее время до 30% штаммов возбудителя продуцируют бета-лактамазы широкого спектра, способные разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-го поколения, частично цефаклор. В этой связи средствами выбора в лечении внебольничной пневмонии, вызванной штаммами H.influenzae, продуцирующими бета-лактамазы, являются «защищенные» аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) и цефалоспорины 2-го поколения.
Высокоактивны в отношении гемофильной палочки фторхинолоны, устойчивость к ним встречается редко.
Макролиды обладают незначительной, но клинически значимой активностью.
S.aureus. Средствами выбора для лечения инфекций нижних дыхательных путей, вызванных S.aureus (с учетом продукции бета-лактамаз большинством штаммов), являются оксациллин, «защищенные» аминопенициллины, цефалоспорины 1-2-го поколения.
M.pneumoniae, C.pneumoniae. Средствами выбора для лечения микоплазменной и хламидийной пневмонии являются макролиды и тетрациклины (доксициклин). Достоверных сведений о приобретенной резистентности микроорганизмов к этим антибиотикам нет. Определенной активностью против этих внутриклеточных микроорганизмов обладают распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).
Legionella spp. (прежде всего L.pneumophila). Препаратом выбора для лечения легионеллезной пневмонии является эритромицин. Вероятно, равными ему по эффективности могут быть и другие макролиды (данные ограничены). Имеются сведения, обосновывающие включение рифампицина в терапию легионеллезной пневмонии в комбинации с макролидами. Высокоактивны и клинически эффективны распространенные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).
Enferobacteriaceae spp. Этиологическая роль представителей семейства Enterobacteriaceae (чаще всего E.соli и Kiebsiella pneumoniae) в развитии внебольничной пневмонии неоднозначна (см. выше). Механизмы развития устойчивости (бета-лактамазы) распространенных во внебольничных условиях микроорганизмов не оказывают влияния на цефалоспорины 3-го поколения, что делает их средствами выбора.
2. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
Среди пациентов с внебольничной пневмонией целесообразно выделить группы со сходной этиологией заболевания и, соответственно, нуждающихся в сходной антибактериальной терапии. В тех случаях, когда это возможно, выделяются антибиотики первого выбора и альтернативные (см. табл. 2).
Таблица 2 Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
| Особенности нозологической формы | Наиболее актуальные возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты | Комментарии |
| Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний | S.pneurnoniae, М.pneumoniae, Н.influenzae, С.pneumoniae | Оральные аминопенициллины или макролиды | Доксициклин | Микробиологическая диагностика (?)1 |
| Пациенты в возрасте >60 лет с сопутствующими заболеваниями | S.pneurnoniae, Н.influenzae, Enterobacteriaceae, Legionella spp., С.pneumoniae | «Защищенные» оральные аминопенициллины +/- оральные макролиды. Оральные цефалоспорины 2-го поколения +/- оральные макролиды | — | Микробиологическая диагностика (?)1 |
| Пациенты с клинически тяжелыми пневмониями независимо от возраста | S. pneumoniae, Legionella spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, С.pneumoniae | Парентеральные цефалоспорины 3-го поколения2 + парентеральные макролиды | Парентеральныe фторхинолоны3 | Целесообразны микробиологическое исследование мокроты, гемокультура, серологическая диагностика |
Примечания. 1Рутинная микробиологическая диагностика недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального перпатата.
2При тяжелом течении пневмонии использовать максимальные дозы цефотаксима или цефтриаксона.
3Офлоксацин или ципрофлоксацин.
3. Дозы и кратность введения антибиотиков
Дозы основных антибактериальных препаратов и кратность их введения взрослым больным внебольничной пневмонией представлены в табл. 3.
Таблица 3. Дозы антибактериальных препаратов и кратность их введения при внебольничной пневмонии
| Антибиотики | Доза (для взрослых) |
| Бензилпенициллин | 1-3 млн ЕД в/в с интервалом 4 ч |
| Оксациллин | 2,0 г внутривенно с интервалом 4-6 ч |
| Ампициллин | 0,5-1,0 г внутрь с интервалом 6-8 ч |
| Амоксициллин | 0,5-1,0 г внутрь с интервалом 8 ч |
| Амоксициллин/клавулановая кислота | 500 мг внутрь с интервалом 6-8 ч |
| Амоксициллин/клавулановая кислота | 1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 6-8 ч |
| Ампициллин/сульбактам (сультамициллин) | 750,0 мг внутрь с интервалом 12 ч |
| Ампициллин/сульбактам (сультамициллин) | 1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 8-12 ч |
| Цефазолин | 1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 12 ч |
| Цефуроксим натрий | 0,75-1,5 г внутривенно с интервалом 8 ч |
| Цефуроксим-аксетил | 500 мг внутрь с интервалом 12 ч |
| Цефаклор | 500 мг внутрь и интервалом 8 ч |
| Цефотаксим | 1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 4-8 ч |
| Цефтриаксон | 1,0-2,0 г внутривенно однократно в сутки |
| Эритромицин | 1,0 г внутривенно с интервалом 6 ч |
| Эритромицин | 500 мг внутрь с интервалом 6 ч |
| Кларитромицин | 500 мг внутривенно с интервалом 12 ч |
| Кларитромицин | 500 мг внутрь с интервалом 12 ч |
| Спирамицин | 1,5-3,0 млн ME (0,75-1,5 г) внутривенно с интервалом 12 ч |
| Спирамицин | 3 млн ME (1,0 г) внутрь с интервалом 12 ч |
| Азитромицин | 3-дневный курс: по 0,5 г внутрь с интервалом 24 ч; 5-дневный курс: 0,5 г в первый день, затем по 0,25 г с интервалом 24 ч |
| Мидекамицин | 400 мг внутрь с интервалом 8 ч |
| Ципрофлоксацин | 400 мг внутривенно с интервалом 12 ч |
| Офлоксацин | 400 мг внутривенно с интервалом 12 ч |
| Рифампицин | 500 мг внутривенно с интервалом 12 ч |
| Доксициклин | 200 мг внутрь с интервалом 24 ч |
4. Пути введения антибиотиков
В лечении нетяжелой внебольничной пневмонии предпочтение следует отдавать антибиотикам для приема внутрь. Напротив, при тяжелом течение заболевания антибиотики вводят внутривенно. Впрочем, в последнем случае высокоэффективным может оказаться и ступенчатая антибактериальная терапия, которая предполагает переход с парентерального на непарентеральный (обычно перорольный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибактериального препарата, что минимизирует стоимость лечения и сокращает сроки пребывания больного в стационаре при сохранении высокой терапевтической эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использованием двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания:
- уменьшение интенсивности кашля;
- уменьшение объема экспекторируемой мокроты;
- уменьшение одышки;
- нормальная температура тела при ее двух последовательных измерениях с интервалом 8 часов.
На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.
5. Длительность антибактериальной терапии
При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.
При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной/хламидийной или легионеллезной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей (риск рецидива инфекции) — 2-3 недели и 3 недели, соответственно.
Длительность введения антибактериальных препаратов при осложненных внебольничных пневмониях определяют индивидуально.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии.
Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике необходимо провести ряд дополнительных исследований (повторные бактериологические исследования мокроты/бронхиального секрета, фибробронхоскопия, КТ органов грудной клетки, перфузионное сканирование легких/окклюзионная ультразвуковая флебография и др.) , в том числе и для исключения ряда серьезных синдромосходных заболеваний/ патологических состояний: локальная бронхиальная обструкция (карцинома), туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность и др.
6. Основные ошибки антибактериальной терапии
Широкое использование в Российской Федерации аминогликозидов /гентамицин и др.) при лечении внебольничной пневмонии.
Антибиотики этой группы реально не обладают антипневмококковой активностью.
Широкое использование ко-тримоксазола в терапии внебольничной пневмонии.
Распространенность в России штаммов S.pneumoniae, резистентных к препарату; частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов.
Частая смена антибиотиков в процессе лечения, «объясняемая» опасностью развития резистентности.
Показаниями для замены антибиотиков являются: а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 часа терапии; б) развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; в) высокая потенциальная токсичность антибиотика (например, аминогликозиды), ограничивающая длительность его применения.
Продолжение (и модификация) антибактериальной терапии при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных признаков заболевания (очагово-инфильтративные изменения в легких, ускорение COЭ и т.д.) вплоть до их полного исчезновения.
Основным критерием для прекращения антибактериальной терапии является регресс клинических проявлений внебольничной пневмонии (прежде всего стойкая апирексия). Сохранение же отдельных лабораторных и/или рентгенологических признаков болезни не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии (см. выше).
Частое назначение антибиотиков с нистатином.
Отсутствие доказательств клинической эффективности нистатина при кандидозе у больных внебольничной пневмонией без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
