Может ли при подагре болеть шея

Может ли при подагре болеть шея thumbnail

     Давно известно, что основным клиническим проявлением подагры является возникающий внезапно острый приступ артрита, характеризующийся, как правило, сочетанием всех основных проявлений острого воспаления. При этом обычно поражаются суставы конечностей, чаще нижних, суставы, располагающиеся ближе к туловищу, вовлекаются довольно редко. До последнего времени к атипичным, едва ли не казуистическим, случаям относили и поражение позвоночника при подагре. И если подагру принято описывать как заболевание, известное с глубокой древности, то первое упоминание о вовлечении позвоночника у пациента с подагрой было приведено в работе G.D. Kersley et al. только в 1950 г., когда, казалось бы, ничего принципиально нового в клинической картине болезни не могло быть найдено [1]. 
     Поражает, насколько тяжелым и быстротечным оказалось течение болезни у этого пациента: ранний дебют (в 18-летнем возрасте), очень высокий сывороточный уровень мочевой кислоты (МК); к моменту первого поступления в клинику (всего через 3 года от дебюта заболевания) – хронический артрит, резистентный к терапии колхицином, а в последующем – и адренокортикотропным гормоном (АКТГ), формирование огромных размеров тофусов (включая тазобедренные и плечевые суставы), контрактур и, наконец, гибель спустя еще 3 года вследствие инфекционных осложнений. Кроме болей в суставах и функциональных нарушений ближе к фатальному исходу пациента стали беспокоить боли в шее, и результаты рентгенографии показали деструкцию 1-го шейного позвонка тофусными массами. Анализируя результаты патологоанатомического исследования, авторы обсуждали, помимо необычной локализации тофусов, и то, насколько она могла быть опасной, и предположили, что если бы пациент продолжил жить дальше, то поражение шейного отдела позвоночника привело бы к сдавлению шейного отдела спинного мозга увеличивающимися в размерах тофусами, расположенными в т. ч. интрадурально, или к внезапной смерти при давлении на спинной мозг зуба 2-го шейного позвонка. 
     Рассматривали тофусное поражение позвоночника как тяжелое осложнение заболевания и Y.D. Koskoff et al., в 1953 г. сообщившие о случае параплегии у пациента с подагрой [2]. В последующие десятилетия были описаны несколько десятков случаев поражения позвоночника при подагре – от клинически интактных до приводящих к тяжелым осложнениям, таким как пара- и тетраплегия [3, 4]. Сегодня такая локализация по-прежнему считается редкой, однако следует предположить, что это обусловлено не сколько ее низкой распространенностью, сколько недостаточной информированностью и настороженностью врачей общей практики относительно возможности возникновения данной проблемы у пациента с подагрой и, как следствие, включения ее в диагностический поиск. 
     Первое исследование, посвященное анализу частоты аксиального расположения тофусов при подагре, было выполнено лишь в 2009 г. R.M. Konatalapalli et al., проведшими ретроспективный анализ историй болезни 630 пациентов с предполагаемой подагрой [5]. Выбрав из них 92 истории пациентов с кристалл-верифицированным диагнозом, затем – 64 с выполненной КТ, авторы выявили, что рентгенологические изменения, которые могут быть непосредственно связаны с подагрой (эрозии, прежде всего, дисковертебральных сочленений и фасеточных суставов, костные тофусы и эрозии тел позвонков, тканевые тофусы, локализующиеся в перидуральном пространстве, желтой связке, периартикулярно), наличествовали у 14% пациентов. На следующем этапе, проведя кросс-секционное исследование, включившее 48 пациентов с подагрой длительностью более 3-х лет, основываясь на результатах КТ шейного и поясничного отделов позвоночника, крестцово-подвздошных суставов, авторы выявили рентгенологические симптомы подагры у 17 (35%) больных [6]. В 16 случаях был поражен поясничный отдел позвоночника, в 7 – шейный, в 1 – крестцово-подвздошные суставы, в 14 – отмечалось более 1 локализации. 
     Заподозрить поражение позвоночника при подагре довольно трудно, в подавляющем большинстве случаев исходно причину болей в позвоночнике трактуют у пациентов с подагрой как угодно, но не в контексте основного заболевания, с учетом того, что боли в спине – одна из наиболее частых причин для визита к врачу [7]. Среди множества возможных причин болей в спине подагра, как правило, не фигурирует. 
     Обычно тофусная подагра с вовлечением позвоночника клинически проявляется болями, но при большом объеме тофусных масс в случае эпи- и интрадуральной локализации могут возникать компрессионные синдромы [8–10]. Неврологические симптомы при этом зависят от уровня и тяжести поражения и могут проявляться, помимо болей, одно- или двусторонним параличом, плегиями, задержкой мочеиспускания, синдромом конского хвоста, сенсорными нарушениями, туннельными синдромами, мышечной слабостью и другими симптомами миелопатии. Тофусы в позвоночнике могут имитировать метастазы, инфекционные процессы (септический артрит фасеточных суставов, перидуральные абсцессы), спондилодисцит. Особенно трудны для диагностики случаи с наличием хронических, сохраняющихся порой на протяжении многих лет изолированных болей, часто с симптомами миело-, радикулопатии. Так, например, симптомы радикулопатии в течение жизни испытывают до 43% населения [11], тогда как к 2001 г. было описано всего 32 случая поражения позвоночника при подагре [12]. 
     Кроме того, прямой корреляции между болями в спине и ассоциированным с подагрой поражением позвоночника не отмечено, что вкупе с редким использованием КТ и МРТ позвоночника укрепляет предположение о глобальной недооценке возможности поражения позвоночника у таких пациентов. 
     Действительно, клиническая симптоматика подагры, включающая формирование тофусов, макроскопически определяемых конгломератов, состоящих из моноурата натрия, предполагает их выявление прежде всего при визуальном осмотре или пальпаторно. Тофусы образуются при «естественном» течении подагры и отсутствии адекватной уратснижающей терапии в среднем через 10 лет от дебюта заболевания, частота их выявления достигает 34% и нарастает параллельно длительности болезни, хотя иногда они могут быть первым клиническим проявлением подагры, предшествуя типичным приступам артрита [13, 14]. 
     Гистологически тофус представляет собой мелоподобный (белого цвета в центральной его части) узел, состоящий из кристаллов моноурата натрия, белков и мукополисахаридов; отложения окружены гистиоцитами, лимфоцитарным валом, фибробластами. При обработке формалином кристаллы моноурата натрия могут растворяться, что может быть причиной отсутствия в препарате кристаллов при проведении поляризационной микроскопии [15]. 
     Хотя патогенез аксиального формирования кристаллов не изучен, есть данные, что среди предрасполагающих факторов могут быть дегенеративные заболевания позвоночника, травмы в анамнезе, тканевые некрозы, а также факторы, влияющие на риск формирования тофусов в целом: пожилой возраст, длительность заболевания, гипотермия, низкие значения рН крови, почечная недостаточность, IgА-нефропатия, прием мочегонных препаратов, циклоспорина, потребление алкоголя в больших дозах, гемодиализ, выраженность гиперурикемии [16–21]. Однако, по данным R.M. Konatalapalli et al., наличие эрозий или тофусов в позвоночнике не коррелирует ни с длительностью болезни, ни с сывороточным уровнем мочевой кислоты, ни с болью в спине [6]. По мнению Zheng Z.-F. et al., анализировавших данные литературы и собственный опыт ведения пациентов с подагрическим поражением грудного отдела позвоночника, наиболее частая локализация тофусов коррелирует с большей вероятностью механического повреждения, т. е. наиболее часто страдают участки, в которых выше частота развития ассоциированных с таким повреждением воспалительных процессов (в большинстве случаев грудной отдел поражался на уровне Т7-Т10) [15]. 
     Обычно тофусы локализуются в области ушных раковин, локтевых сумок, ахилловых сухожилий, коленных суставов, пальцев кистей и стоп, препателлярных сумок, редко – на веках, крайне редко – в области голосовых связок [22]. При этом наличие подкожных тофусов, определяемых при осмотре, коррелирует с более высокой частотой внутрикостных и периартикулярных тофусов, которые не могут быть обнаружены при осмотре, но могут определяться с помощью различных методов визуализации, среди которых в сравнении с рентгенографией более чувствительны к выявлению тофусов ультразвуковое исследование (УЗИ), МРТ и двухэнергетическая КТ [23–25]. Поэтому наличие определяемых при осмотре подкожных тофусов нужно считать лишь верхушкой айсберга, предполагая наличие тканевых отложений кристаллов моноурата натрия, структурного повреждения костной ткани, функциональных нарушений [26, 27]. Очевидно, что и при тофусном поражении позвоночника визуальный осмотр бесполезен, и информативными могут быть исключительно методы лучевой диагностики, прежде всего КТ и МРТ. 
     Применение КТ при подагре может быть более информативно в сравнении с рентгенографией в отношении повреждения костной ткани: эрозий, внутрикостных тофусов, а также мягкотканных тофусов, особенно в случае их больших размеров и кальцификации (рис. 1) [25, 28–31]. КТ позволяет довольно точно дифференцировать тофусные массы, т. к. средний показатель по шкале Хаунсфилда (шкала ослабления рентгеновского излучения) для депозитов кристаллов моноурата натрия достаточно стабилен и существенно отличается от такового для депозитов основных кристаллов кальция, причем независимо от степени кальцификации тофуса [32]. Хотя, по некоторым данным, информативность метода для выявления мягкотканных тофусов в области периферических суставов уступает информативности УЗИ [25]. На рисунке 1 представлена КТ пациента, страдающего подагрой с наличием тофусных масс в поясничном отделе позвоночника.

85-1.jpg

    Основное значение для визуализации мягкотканных тофусных масс, прежде всего при их атипичном расположении, имеет МРТ. Наиболее информативными являются режимы Т1 и Т2. В режиме Т1 тофусы выглядят как однородные области с сигналом промежуточной или низкой интенсивности, в режиме Т2 изображения тофусов также характеризуются различной интенсивностью сигнала, которая может быть как гомогенно высокой, так и низкой. Причина, по которой интенсивность сигнала варьируется, может меняться в зависимости от содержания жидкости в тофусе: в случае острого воспалительного процесса, при значительном количестве жидкостного содержимого в формирующемся, воспаленном тофусе отмечается высокая интенсивность сигнала, а при малом количестве жидкости и большом числе кристаллов моноурата натрия, кальцификации тофуса, развитии фиброза, в результате хронического воспаления, обусловленного кристаллами моноурата натрия, или при отложении гемосидерина – низкая [16, 33, 34]. На рисунке 2 представлена МРТ пациента с подагрой.

85-2.jpg
 
     Кроме того, МРТ позволяет контролировать эффективность уратснижающей терапии благодаря возможности оценивать размеры и количество тофусов в динамике. Еще в 1996 г. R. Dhôte et al. сообщали об успешном лечении пациента с эпидурально расположенными тофусами, редуцировавшими после 1 года медикаментозного лечения подагры, что было подтверждено результатами МРТ [35]. Был описан и клинический случай быстрой редукции эпидурально расположенных тофусов огромных размеров, оцениваемых при помощи МРТ и КТ, у молодого пациента с хронической подагрой после проведения адекватной уратснижающей терапии менее чем через 1 год от ее начала [4]. Поражение позвоночника характеризует подагру как тяжелую, и даже в случае отсутствия тофусов другой локализации, при редких приступах артрита, проведении уратснижающей терапии целевым уровнем МК в сыворотке должен быть уровень <300 мкмоль/л (5 мг/дл). При этом дозы аллопуринола, как правило, должны быть средними или высокими (300–900 мг/сут) [13]. В некоторых случаях, например, при развитии симптомов конского хвоста, проводится хирургическое лечение. 
     Симптоматическая терапия, назначаемая с целью купирования боли в позвоночнике, стандартна: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) либо колхицин, либо короткий курс глюкокортикоидов в средних суточных дозах (30–35 мг/сут). Так, применение нимесулида в дозе 200 мг/сут приводило к полному купированию болей в позвоночнике у 2-х молодых пациентов с аксиальными тофусами, что позволяло им на протяжении длительного времени самостоятельно назначать данный препарат при острых приступах подагры, характеризующихся в т. ч. болями в позвоночнике и радикулопатией [4]. Выбор данного препарата этими пациентами, проживающими в разных регионах РФ, косвенно подтверждает данные о наибольшей в сравнении с другими НПВП популярности нимесулида (Найз®) среди пациентов с подагрой в случае самостоятельного выбора ими противовоспалительной терапии, связанной с большей эффективностью препарата в отношении купирования боли при остром приступе артрита [36]. 
    В заключение следует констатировать, что поражение позвоночника при подагре – не столь редкое проявление болезни. И при наличии соответствующей симптоматики, особенно в случае наличия у пациента тофусной формы заболевания, оно должно быть основанием для проведения соответствующей диагностики, включая МРТ и КТ. 

Источник

Энциклопедия / Заболевания / Нарушения обмена веществ / Подагра

Подагра (подагрический артрит)  – это обменная патология организма, при которой затрагивается обмен пуринов (производные мочевой кислоты), что приводит к избыточному отложению солей мочевой кислоты в некоторых тканях организма.

Именно в результате этих отложений формируются нарушения функций органов и тканей. Особенно страдают суставы, почки и некоторые другие органы (кости, связки, печень).

Подагра известна давно, протекает с периодами ремиссий и подагрических приступов, чаще поражает мужчин среднего возраста, женщины страдают не более чем в 1-2% от всех случаев подагры.

Основа подагры – это генетически унаследованный дефект в обменных процессах мочевой кислоты, дефект ферментов, помогающих ее утилизации и выведению, а также дефекты в системе внутреннего синтеза пуриновых веществ.

Помимо генетических причин, для развития подагры не менее важны еще и факторы риска, внешние влияния, которые предрасполагают к развитию подагры:

  • повышенное поступление пуриновых оснований с пищей при злоупотреблении мясными продуктами,
  • ожирение и избыточный вес,
  • алкоголизм, неумеренное употребление вина,
  • вредные привычки, малоподвижность.

Возможно развитие и вторичной подагры

  • на фоне опухолевых процессов с изменением обмена пуринов,
  • на фоне повышенного распада белков тела,
  • при лечении тиазидными диуретиками (дихлотиазид, политиазид),
  • при применении цитостатиков (доксорубицин, фторурацил, гидроксимочевина, циклофосфан).

Приступы подагры могут провоцироваться стрессовыми реакциями на алкоголь, цитрусы, вирусные инфекции, физические или психические нагрузки, травмы и переохлаждение, ушибы, колебания давления, прием препаратов.

Чаще всего при подагре поражаются почки и суставы, поэтому, можно выделить

  • подагрический артрит
  • подагрическое поражение почек.

Также выделяют три типа подагрических нарушений, исходя из уровня мочевой кислоты в моче:

  • метаболическая форма с самым высоким количеством мочевой кислоты.
  • почечная форма, умеренное количество мочевой кислоты с повышением солей,
  • смешанная форма – много и мочевой кислоты и ее солей, которые дают кристаллы.

Подагра это хроническое и прогрессирующее заболевание, оно может протекать в три сменяющихся последовательно стадии –

  • острый артрит подагрического происхождения,
  • стадия межприступной подагры,
  • тофусная хроническая стадия подагры.

Подагрический артрит возникает внезапно: ночью или утром, возникают жгучие, пульсирующие или рвущие боли одного или нескольких суставов, обычно на ногах и поражение их несимметрично.

Достаточно часто первым поражается сустав большого пальца ноги.

Поражение обычно захватывает стопу или голеностоп, колени, суставы пальцев на руках, локти. Может быть набухание вен около сустава, повышение температуры и озноб.

Из-за сильной боли и отека, движения сустава почти невозможны. Днем боли несколько стихают, а к ночи снова возникают, что приводит к неврозу и раздражительности.

Через 3-4 суток боли стихают, сустав приобретает синюшный оттенок, постепенно спадает отек.

Во время приступов изменяются анализы крови — в крови выявляется воспаление с ускорением СОЭ, высокими лейкоцитами и повышением белков острой фазы воспаления.

Приступы могут возникать в разный период — от одного раза в полгода до нескольких лет. По мере прогрессирования подагры частота приступов нарастает, они становятся более длинными и менее острыми, но в процесс вовлекаются все новые суставы.

 

Хроническая подагра

Хроническая подагра формирует участки тофусов – это узелковые скопления солей в тканях примерно через 5-7 лет от начала заболевания.

Тофусы возникают внутри ушных раковин, в зоне суставов кистей и стоп, локтей, коленей, их размеры могут быть от пары миллиметров до горошины и более. По мере прогрессирования изменяются суставы, возникают их деформации, искривления, ограничение подвижности и боли при движении.

Кроме суставов поражаются почки. Изменения тем сильнее, чем выше уровень мочевой кислоты и уратов в моче, и чем длительнее болезнь.

Возникает так называемая уратная нефропатия с воспалением тканей почек, выделением солей, отложением песка и камушков и формированием мочекаменной болезни.

Возникают периоды почечной колики с болями в пояснице, тошнотой и рвотой, а также может развиться вторичный пиелонефрит, с лихорадкой, лейкоцитами в моче, явлениями дизурии и общим тяжелым состоянием.

Ураты могут откладываться не только в лоханке почки, но и в ткани почки, ее корковом и мозговом слое, это приводит к постепенному атрофированию функций почек и развитию почечной недостаточности.

Могут быть поражения сухожилий с отложением в них солей, при этом развивается краснота и отек в зоне сухожилий, сильная боль и проблемность движений.

Также выше риск развития ишемической болезни сердца, у части больных возникает сильное ожирение.

Основа диагноза – типичные приступы подагры с поражением суставов. Дополняют данные анализов крови с признаками острого воспаления, анализы мочи с высоким уровнем уратов и мочевой кислоты, креатинина, в пунктате из сустава обнаружение уратных солей.

При острой подагре

Для первичной диагностики необходимо исследование суставной жидкости. При приступах подагры она прозрачна, снижена ее вязкость, лейкоцитов в ней до 75%, обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты.

При длительно текущей подагре

Обязательно проведение рентгена с обнаружением определенных признаков в клинике:

  • максимум воспаления в первые сутки,
  • несколько атак артрита,
  • поражение одного сустава,
  • краснота сустава,
  • воспаление в первом суставе большого пальца ноги,
  • подозрение на тофус,
  • увеличение уровня в крови и моче уратов,
  • типичные признаки поражения суставов на рентгене.

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

При лечении острого подагрического артрита очень важны покой и прохладные обертывания.

Важное место занимает колхицин, назначаемый по 0,5 мг каждый час до стихания артрита, или до появления побочных явлений (рвоты, поноса), но не менее 6–8 мг/сут.

Для лечения острого приступа подагры колхицин применяют не более суток.

Индометацин, ибупрофен, напроксен, пироксикам применяют обычно в больших дозах и коротким курсом (2–3 дня). Следует соблюдать особую осторожность при сопутствующих заболеваниях печени и почек, особенно у пациентов пожилого возраста.

Лечение противоподагрическими препаратами проводят при первичной подагре пожизненно, при вторичной – в зависимости от устранимости ситуации, провоцирующей развитие подагры.

При пониженном выведении уратов, сохраненной функции почек и отсутствии мочевых камней возможно применение аллопуринол + бензбромарон, применяемый по 1 таблетке 1 р./сут., пробенецид.

Общепризнанным урикостатическим (т.е. блокирующим продукцию уратов) препаратом считают аллопуринол.

Аллопуринол назначают в стартовой дозе 100 мг/сут. с последующим постепенным увеличением дозы до 300 мг/сут. за 3-4 нед.

При повышенном выведении мочевой кислоты с мочой и/или подагрическом поражении почек предпочтение отдают аллопуринолу.

Более подробная статья о питании при подагре здесь

Продукты, потребление которых необходимо исключить:

  • алкогольные напитки (особенно пиво),
  • внутренние органы животных (печень, почки).

Пищевые продукты, потребление которых следует ограничить:

  • рыба (икра, балтийская сельдь, сардины и др.; в диете допустима более крупная рыба),
  • ракообразные,
  • мясо (телятина, свинина, птица, бульоны),
  • некоторые овощи (горох, бобы, грибы, цветная капуста, спаржа, шпинат).

Пищевые продукты, которые можно употреблять без ограничений:

  • зерновые (хлеб, каши, отруби),
  • молочные продукты (молоко, сметана, сыр),
  • все фрукты и фруктовые соки,
  • жиры (масло, маргарин, кулинарный жир),
  • кофе, чай,
  • шоколад,
  • большинство овощей (картофель, салат, капуста, помидоры, огурцы, тыква, лук, морковь, свекла, редис, сельдерей),
  • сахар (но: вызывает прибавку массы тела!),
  • специи.

Подагра – это хроническое прогрессирующее заболевание, полного излечения добиться нельзя, но можно привести болезнь в состояние длительной ремиссии.

Приступы обычно лечатся за 2-4 недели, но могут возникать раз в полгода и чаще, поэтому прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты и ее солей, может быть даже пожизненным.

Источник: diagnos.ru

Источник