Мук по лабораторной диагностике пневмоний
Cодержание темы «Пневмония : этиология ( причины), классификация, патогенез, диагностика, лечение, прогноз, профилактика при пневмонии.»:
-Определение пневмонии.
-Классификация пневмонии.
-Этиология пневмонии ( Причины пневмонии ).
-Патогенез развития пневмонии.
-Клиническая картина пневмонии ( симптомы пневмонии ).
-Осложнения пневмонии. Жалобы больного пневмонией.
-Аспирационная пневмония. Этапы диагностики пневмонии.
-Лабораторная и инструментальная диагностика пневмонии.
-Диагноз пневмонии.
-Лечение пневмонии.
-Лечение антибиотиками при пневмонии.
-Лечение внебольничной пневмонии.
-Лечение пневмонии легкой и средней степени тяжести. Лечение внутрибольничной пневмонии.
-Лечение аспирационной пневмонии. Лечение пневмонии при иммунодефицитных состояниях.
-Патогенетическая терапия при пневмонии. Симптоматическая терапия при пневмонии.
-Диспансерное наблюдение при пневмонии. Прогноз при пневмонии. Профилактика пневмонии.
Лабораторная и инструментальная диагностика пневмонии.
На III этапе диагностического поиска наиболее важно выяснение признаков, подтверждающих или отвергающих Пневмонию ( Пн ), уточняющих характер и специфичность возбудителя, указывающих на остроту воспалительного процесса, состояние иммунологической реактивности организма и степень вовлечения в процесс других органов и систем и развитие осложнений.
Наиболее важным методом, позволяющим уточнить наличие Пневмонии ( Пн ) и степень вовлечения в процесс легочной ткани, является рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Крупнокадровая флюорография и рентгенография в двух проекциях, производимая в динамике, помогают (с учетом клинической картины) поставить диагноз Пневмонии ( Пн ).
Иногда по характеру рентгенологических изменений можно с определенной долей вероятности судить о возбудителе, вызвавшем Пневмонию ( Пн ). Четкой сегментарностью поражения легких с вовлечением в процесс нескольких сегментов (в 60 % случаев двустороннее поражение) отличаются стафилококковые Пневмонии ( Пн ). Характерным рентгенологическим признаком их является образование на 5-7-й день от начала болезни множественных полостей легких типа пневмоцеле, а в дальнейшем — некротических полостей с наличием жидкости. В отличие от истинных абсцессов конфигурация и количество полостей быстро меняются.
Долевое поражение чаще всего бывает проявлением крупозной пневмококковой Пневмонии ( Пн ). Однако гомогенное затемнение всей доли или большей части, обычно не соответствующее сегментарному делению легкого, встречается также при Пневмонии ( Пн ), вызванной клебсиеллой. Чаще поражается верхняя доля, преимущественно правого легкого.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить выпот в плевральной полости, иногда не определяемый физикальными методами. Часто такой выпот встречается при стрептококковых Пневмониях ( Пн ), а также при Пневмониях ( Пн ) , вызванной палочкой Пфейффера, которая локализуется в нижней доле и у 2/з пациентов захватывает более одной доли.
Очаговая Пневмония ( Пн ) нередко отличается несовпадением клинических и рентгенологических данных.
Особенно важны данные рентгенологического обследования при выявлении Пневмонии ( Пн ) со слабовыраженными аускультативными изменениями, что характерно для интерстициальных и прикорневых Пневмониях ( Пн ). В таких случаях для уточнения диагноза показано проведение компьютерной томографии. Он производится также для выявления Пневмоний ( Пн ), протекающих с выраженными клиническими признаками, но без четких рентгенологических данных. Компьютерная томография легких позволяет выявить инфильтрацию легочной ткани.
Бронхография выявляет полости распада в легочной ткани, а также бронхоэктазы, вокруг которых при обострении возможны инфильтративные изменения (так называемая перифокальная Пневмония ( Пн )).
При необходимости проведения дифференциальной диагностики Пневмонии ( Пн ) с туберкулезом и раком легкого проводят бронхоскопию, а также плевроскопию.
В диагностике инфарктной Пневмонии ( Пн ) определенную роль играет радионуклидное исследование легочного кровотока, выявляющее его нарушения.
Бактериологическое исследование мокроты (или бронхиальных смывов) до назначения антибиотиков помогает обнаружить возбудитель и определить его чувствительность к антибиотикам.
Особенно важно исследование бронхиального смыва в диагностике Пневмонии ( Пн ) пневмоцистной этиологии.
Не всегда выявленный микроорганизм является возбудителем Пневмонии ( Пн ). Уточненный этиологический диагноз может быть поставлен с помощью иммунологических исследований, реакции связывания комплемента (РСК) и реакции торможения гемагглютинации (РТГА) с вирусными и бактериальными антигенами.
В диагностике вирусных и вирусно-бактериальных Пневмоний ( Пн ) имеют значение вирусологические и серологические исследования (результаты культурального исследования мокроты, включая биологическую пробу на мышах, метод культивирования вирусов в развивающемся курином эмбрионе, метод иммунофлюоресценции, серологический метод с использованием парных сывороток против вирусов и Mycoplasma pneumoniae, причем придают значение лишь 4-кратному нарастанию титра антител).
Все эти сложные иммунологические, вирусологические и серологические методы обязательно применяют при обследовании больных, не поддающихся общепринятой терапии, в случае атипичного течения Пневмоний ( Пн ) или развития тяжелых осложнений.
Исследование мокроты помогает уточнить природу Пневмоний ( Пн ). Большое число эозинофилов свидетельствует об аллергических процессах, наличие атипичных клеток — о Пневмонии ( Пн ) ракового генеза, эластические волокна — о распаде легочной ткани (рак, туберкулез, абсцесс); микобактерии туберкулеза обнаруживают при туберкулезе. При микозных Пневмониях ( Пн ) наряду с обнаружением
грибов отмечается отсутствие гноеродной флоры вследствие угнетающего действия продуктов жизнедеятельности грибов.
По данным бактериоскопии (микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму) можно говорить о грамотрицательных или грамположительных микроорганизмах, обитающих в бронхах уже в первые сутки пребывания больного в стационаре (важно учитывать при выборе антибиотиков).
Об остроте воспалительного процесса можно судить по выраженности острофазовых показателей крови и их динамике (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, повышенное содержание аз-глобулинов, фибриногена, появление СРБ, повышение уровня сиаловых кислот). Для бактериальных Пневмониях ( Пн ) более характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; СОЭ увеличена, степень этого увеличения определяется распространенностью и тяжестью процесса. Вирусные Пневмонии ( Пн ) отличает лейкопения. При микоплазменных и орнитозных Пневмониях ( Пн ) лейкопения сочетается с очень высокой СОЭ. Как правило, отмечается тенденция к лейкопении при парагриппозных и аденовирусных Пневмониях ( Пн ), но СОЭ в этих случаях нормальная.
При затяжном течении Пневмонии ( Пн ) и развитии осложнений необходимо изученииммунологической реактивности организма. Снижение показателей гуморального (IgM) и клеточного (задержка миграции лейкоцитов, измененитестов, характеризующих систему Т-лимфоцитов) иммунитета требует про ведения иммуномодулирующей терапии.
Лабораторные и инструментальные методы имеют дополнительное значение для уточнения степени вовлечения в процесс других органов и систем, появления осложнений:
1) ЭКГ позволяет оценить состояние миокарда; иногда возникает необходимость использовать с этой целью и эхокардиографию;
2) эхокардиография помогает обнаружить выпот в перикарде или бактериальные колонии на клапанах сердца при развитии инфекционного эндокардита;
3) показатели функции внешнего дыхания позволяют оценить состояние бронхиальной проходимости.
Учебное видео методики аускультации легких и звуков выслушиваемых при ней
-Читать далее>>>>
Источник
МУК 4.2.2136-06
Дата введения: с момента утверждения
1. РАЗРАБОТАНЫ: ФГУЗ ЦНИИ
эпидемиологии Роспотребнадзора (Г.А.Шипулин, А.Т.Подколзин,
С.Б.Яцышина), ФГУЗ РосНИПЧИ «Микроб» (В.В.Кутырев, А.Н.Куличенко,
С.А.Щербакова, И.Н.Шарова, Т.Ю.Красовская, М.Н.Ляпин, Н.А.Осина);
ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора (И.Г.Дроздов, А.Н.Сергеев,
С.В.Нетесов, А.П.Агафонов, А.М.Шестопалов, Е.А.Ставский,
М.А.Суслопаров, А.Ю.Алексеев, А.Г.Дурыманов, С.И.Золотых,
Ю.Н.Рассадкин, В.А.Терновой)
2. УТВЕРЖДЕНЫ И ВВЕДЕНЫ В
ДЕЙСТВИЕ Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным
санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 9 ноября 2006
г.
3. ВВЕДЕНЫ ВПЕРВЫЕ
ВГПА — вирус гриппа птиц
типа А
Биобезопасность —
биологическая безопасность
ЛПУ —
лечебно-профилактические учреждения
МФА — метод
иммунофлуоресцирующих антител
ОТ-ПЦР — метод обратной
транскрипции — полимеразной цепной реакции
1.
Область применения
1.1. В настоящих
методических указаниях определены порядок сбора, упаковки,
хранения, транспортирования и выполнения лабораторных исследований
биологического материала от больных (и умерших) пациентов при
лабораторной диагностике заболеваний, вызванных высоковирулентными
штаммами вируса гриппа птиц типа А (ВГПА).
1.2. Методические
указания предназначены для специалистов органов и организаций
Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека, лечебно-профилактических и других
организаций, независимо от организационно-правовой формы.
2.
Общие требования
Все работы по сбору,
транспортированию и подготовке проб клинического и секционного
материала осуществляют в строгом соответствии с требованиями
СП
1.3.1285-03 «Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп
патогенности (опасности)», СП
1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования
микроорганизмов I-IV групп патогенности», МУ
1.3.1794-03 «Организация работы при исследованиях методом ПЦР
материала, инфицированного микроорганизмами I-II групп
патогенности».
3.
Координация деятельности учреждений, осуществляющих диагностику
ВГПА
3.1. При эпизоотическом
неблагополучии в России и за рубежом по ВГПА и при отсутствии
лабораторно подтвержденных случаев заболевания людей на данной
территории:
3.1.1. Забор материала от
пациентов (или умерших) с подозрением на инфекцию ВГПА проводят в
лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ).
3.1.2. Первичное
исследование материала от больного осуществляют на базе
вирусологических лабораторий ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в
субъектах Российской Федерации или лабораторий учреждений
противочумной системы Роспотребнадзора (прилож.3) с обязательным
применением двух методов — ОТ-ПЦР и иммунофлуоресцирующих антител
(МФА).
Применяемые на этом этапе
тест-системы должны обеспечивать первичную идентификацию
возбудителя как вируса гриппа типа А и дифференциацию штаммов этого
вируса по типу гемагглютинина (например Н5).
3.1.3. Подтверждающее
тестирование положительных образцов осуществляется в
референс-лаборатории — ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора также
с обязательным использованием двух методов: ОТ-ПЦР и
вирусологического исследования. Результаты анализов в каждом случае
передают в ЛПУ, направившее материал на исследование, и в
учреждения Роспотребнадзора (управление Роспотребнадзора по
субъекту Российской Федерации и ФГУЗ «Центр гигиены и
эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации) в день получения
результата.
3.1.4. При получении
положительных результатов подтверждающего тестирования
референс-лаборатория проводит изоляцию вируса, изучение его свойств
и депонирование.
3.1.5. Полученную в ходе
исследования комплементарную ДНК, образующуюся в результате реакции
обратной транскрипции РНК, подвергают молекулярно-генетическому
исследованию в ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора.
Максимальное внимание
должно уделяться случаям ВГПА с предположительной передачей от
человека человеку. Регистрация подобных случаев требует
незамедлительного проведения комплекса противоэпидемических
мероприятий и изучения генетических особенностей изолята ВГПА.
3.2. При наличии
лабораторно подтвержденных случаев заболевания людей ВГПА на данной
территории:
3.2.1. Забор материала
проводят в ЛПУ при подозрении на заболевание ВГПА.
3.2.2. Первичное
исследование материала осуществляют на базе вирусологических
лабораторий ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах
Российской Федерации или лабораторий учреждений противочумной
системы Роспотребнадзора (прилож.3) с использованием
исследований.
3.2.3. Обязательное
подтверждающее тестирование в референс-лаборатории не проводится.
Направление материала в референс-лабораторию осуществляется в
случаях возникновения противоречивых результатов при первичном
тестировании.
4.
Правила сбора клинического (секционного) материала
4.1. Сбор клинического
материала и его упаковку осуществляет медицинский работник
лечебно-профилактического учреждения, обученный требованиям и
правилам биологической безопасности при работе и сборе материала,
подозрительного на зараженность ВГПА. Забор производят в стерильные
одноразовые флаконы, пробирки, контейнеры стерильными
инструментами. Все виды работ проводят с соблюдением
противоэпидемического режима, согласно СП
1.3.1285-03 «Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп
патогенности (опасности)».
4.2. Упаковка, условия
хранения и транспортирования материала для проведения лабораторной
диагностики ВГПА должны соответствовать требованиям СП
1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования
микроорганизмов I-IV групп патогенности» и настоящих
методических указаний (прилож.2).
4.3. Для исследования
забирают следующие виды клинического материала:
смывы из полости носа и ротоглотки (для
ОТ-ПЦР-анализа);
мазки из полости носа (для МФА и
ОТ-ПЦР-анализа) и ротоглотки (для ОТ-ПЦР-анализа);
носоглоточное отделяемое (для выделения
вируса, ОТ-ПЦР-анализа);
фекалии (для ОТ-ПЦР-анализа).
Перечисленные выше
процедуры по забору клинического материала врачи осуществляют в
противочумных костюмах IV типа (или длинном хирургическом халате, с
завязками на спине, шапочках), дополненных ватно-марлевыми
повязками или респираторами типа ШБ-1 (или РБ) «Лепесток-200». На
руки надевают резиновые перчатки, защитные очки.
Целесообразно также
включать в исследование аспираты из трахеи, бронхоальвеолярный
лаваж и биоптаты легких при возможности их забора. Данные процедуры
осуществляет врачебный персонал, одетый в противочумный костюм I
типа (или длинный хирургический халат, с завязками на спине,
дополненный фартуком, бахилами, косынкой, очками, ватно-марлевой
повязкой или респиратором типа ШБ-1 (или РБ) «Лепесток-200» и
перчатками).
Выбор времени забора
клинического материала очень важен, так как наиболее высокое
содержание вируса в дыхательных органах человека регистрируется в
течение первых четырех дней после появления признаков заболевания.
Образцы должны быть собраны в течение 3 сут после появления
клинических признаков, указанных в п.6.1.
Для постмортальной
диагностики используют аутоптаты легких, трахеи и селезенки.
От одного больного должно
забираться не менее трех видов клинического материала. Обязательно
следует забирать мазки из полости носа и ротоглотки и носоглоточное
отделяемое. Каждый образец материала помещают в отдельную
транспортную емкость.
4.4. Сбор материала
производят в пробирки со стабилизирующей средой, приготовленной
согласно прилож.4, и/или в пробирки с транспортной средой,
предоставляемой (или рекомендуемой) фирмой-производителем
тест-систем.
4.5. Отправку материала в
лабораторию осуществляют в транспортной таре со стабилизирующей
средой (прилож.4).
5.
Упаковка и транспортирование образцов
5.1. Все материалы,
доставляемые в лабораторию, должны быть герметично «дважды
упакованы»:
1) в транспортную емкость
(плотно закрывающиеся пластмассовые пробирки или флаконы с
завинчивающимися крышками); плотно закрытый верхний конец
транспортной емкости вместе с крышкой герметизируют различными
пластификаторами (парафин, парафильм и др.); емкость маркируют;
2) в полиэтиленовый пакет
подходящего размера с ватой (или другим гигроскопичным материалом)
в количестве, достаточном для адсорбции всего образца в случае его
утечки; полиэтиленовый пакет следует герметично заклеить или
запаять.
5.1.1. Образцы от одного
пациента могут быть упакованы в один полиэтиленовый пакет. Не
допускается упаковывать образцы материалов от разных людей в один и
тот же пакет.
5.1.2. В полиэтиленовый
пакет вкладывают бланк направления с указанием: наименования
направляющего учреждения, Ф.,И.,О. больного, возраста, места
жительства, предварительного диагноза, эпидемиологического
анамнеза, вида материала, даты и времени взятия материала.
5.2. Герметично закрытые
полиэтиленовые пакеты помещают в термоизолирующий
плотнозакрывающийся контейнер (термос), приспособленный для
транспортирования биологических материалов.
5.2.1. В термоконтейнеры
и термосы помещают охлаждающие элементы или пакеты со льдом. К
наружной стенке термоконтейнера или термоса прикрепляют этикетку с
указанием вида материала, условий транспортирования, названия
пункта назначения. Сроки и условия транспортирования упакованных
проб клинического материала указаны в прилож.2.
5.3. Транспортирование
проб клинического материала в референс-лабораторию,
вирусологические лаборатории и лаборатории учреждений противочумной
системы Роспотребнадзора осуществляется нарочным(и),
информированным о правилах доставки материала в соответствии с
п.3.4. СП 1.2.036-95.
6.
Порядок проведения лабораторных исследований
6.1. При отсутствии
лабораторно подтвержденных случаев заболевания людей на данной
территории лабораторные исследования с целью диагностики ВГПА
следует проводить у пациентов с респираторными заболеваниями
тяжелого течения и неясной этиологии:
а) при наличии как
минимум двух из перечисленных симптомов
фебрильная лихорадка с температурой тела
выше 38 °С;
сильный кашель;
затрудненное дыхание или дыхательная
недостаточность;
водянистая диарея при отсутствии слизи и
крови в фекалиях;
б) в комбинации хотя бы с
одним из следующих эпидемиологических признаков в период 1-7 дней
перед появлением симптомов;
посещение мест регистрации заболевания ВГПА
у птиц или людей;
тесный контакт (в радиусе 1 м) с лицом,
являющимся подозрительным, вероятным или
подтвержденно-инфицированным ВГПА;
контакт с погибшими, больными птицами
(уход, убой, ощипывание, разделка тушек, подготовка к употреблению
домашней или дикой птицы) или с их останками, а также объектами
окружающей среды, контаминированными их фекалиями на территории,
где в течение последнего месяца были заподозрены или подтверждены
случаи инфекции ВГПА у животных или людей;
манипуляции с образцами клинического
материала (от животных или людей), подозрительными на зараженность
ВГПА, в лаборатории или в иной обстановке;
употребление сырых или недостаточно
приготовленных продуктов из домашней птицы на территории, где в
течение последнего месяца были заподозрены или подтверждены случаи
инфекции ВГПА у животных или людей;
тесный контакт с подтвержденно
инфицированным ВГПА животным (например, кошка или свинья), но не
домашними или дикими птицами.
Данный случай
расценивается как подозрительный случай ВГПА.
Вероятный случай ВГПА —
лицо, умершее от необъясненного острого респираторного заболевания,
которое расценивается как эпидемиологически связанное по времени,
месту и экспозиции с вероятным или подтвержденным случаем ВГПА, а
также лицо, отвечающее критериям для подозрительного случая, и
одному из дополнительных критериев:
а) инфильтраты или
признаки острой пневмонии на рентгенограмме грудной клетки плюс
признаки дыхательной недостаточности (гипоксемия, выраженное
тахипноэ) или
б) положительный
результат лабораторного подтверждения инфекции, вызванной вирусом
гриппа А, но недостаточное лабораторное подтверждение инфекции
ВГПА.
6.2. При наличии
лабораторно подтвержденных случаев заболевания людей ВГПА на данной
территории показанием к обследованию являются клинические симптомы,
приведенные в п.6.1. Дополнительные эпидемиологические признаки
являются необязательными.
Источник
.jpeg "Правосторонняя нижнедолевая пневмония неполное разрешение")