Национальные рекомендации лечения внебольничной пневмонии

В обновленном клиническом руководстве по лечению пневмонии подчеркивается рациональное применение антибиотикотерапии наряду с рекомендациями по расширению микроскопических исследований образцов из дыхательных путей у некоторых пациентов и измененными рекомендациями по стратегиям эмпирического лечения.

Специальный комитет Американского общества специалистов в области торакальной медицины (American Thoracic Society, ATS) / Американского общества специалистов по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America, IDSA) по внебольничной пневмонии (ВБП) у взрослых 1 октября опубликовал руководство на сайте American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Рекомендации представляют собой обновление руководства 2007 года и в основном посвящены взрослым пациентам, не страдающим иммунодефицитом.

«ВБП остается одной из основных причин смертности в мире», — заявил в пресс-релизе Грант Уотерер (Grant Waterer), MBBS, PhD, сопредседатель комитета по разработке руководства и профессор медицины в Университете Западной Австралии в Перте. «В последнее десятилетие не только появились новые данные, но сейчас национальном и международном уровне уделяется большое внимание рациональному применению антибиотикотерапии. Пришло время обновить руководство, чтобы врачи могли быть уверены в научной обоснованности своей практики».

«Профили резистентности привели к изменению некоторые из наших рекомендаций, но агенты первого ряда довольно похожи, как и в прошлый раз», — сообщил председатель комитета Джошуа П. Метлей (Joshua P. Metlay), MD, PhD, из Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардского медицинского университета в Бостоне, в интервью Medscape Medical News.

«Мы предлагаем врачам и медицинским центрам продолжали проводить диагностические исследования, чтобы мы могли больше узнать об эпидемиологии текущей ситуации в надежде на то, что у нас будет более целенаправленная терапия», — сказал Метлей.

Авторы создали список из 16 основных клинических вопросов, которые были определены комитетом как приоритетные, и дали рекомендации в ответ на эти вопросы.

Отсутствие различий между внутри- и внебольничной пневмонией

В обновленном руководстве авторы рекомендуют выполнять посев мокроты и крови у тяжело больных пациентов и у всех пациентов в стационаре, получавших эмпирическое лечение против метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa. (Руководство 2007 года рекомендовало выполнять посев мокроты и крови у тяжело больных пациентов.)

Монотерапия макролидами в настоящее время условно рекомендуется для амбулаторных пациентов на основании показателей резистентности; в руководстве 2007 года монотерапия макролидами настоятельно рекомендовалась для амбулаторных пациентов.

Авторы не рекомендуют использовать уровень прокальцитонина в сыворотке крови для дифференциального диагноза бактериальной и вирусной инфекции и определения, нуждается ли пациент в антибактериальной терапии. «Несмотря на то, что низкие уровни таких биомаркеров, как прокальцитонин, снижают вероятность бактериальных инфекций у пациентов, эти биомаркеры не позволяют полностью исключить бактериальную пневмонию у отдельного пациента с достаточной точностью, чтобы оправдать первоначальный отказ от антибиотикотерапии, особенно у пациентов с тяжелой ВБП», пишут авторы.

Комитет также не рекомендует использовать кортикостероиды у пациентов с внебольничной пневмонией, но говорят, что клиницисты могут рассмотреть возможность их применения у пациентов с рефрактерным септическим шоком. В предыдущих рекомендациях вопрос применения кортикостероидов не рассматривался, но было опубликовано много информации о применении кортикостероидов у пациентов с пневмонией, сказал Метлей. «В конечном итоге, это, вероятно, не является предпочтительной терапией для большинства пациентов с пневмонией в качестве дополнительного лечения», — добавил он.

В частности, обновленное руководство рекомендует отказаться от использования категории внутрибольничной пневмонии. Вместо этого основное внимание уделяется использованию местных эпидемиологических данных и валидированных факторов риска, чтобы определить, нуждается ли пациент в антибиотиках, действующих MRSA или P aeruginosa, и уделяется повышенное внимание замене терапии на более узкую по спектру действия, если результаты посева окажутся отрицательными.

«Эта категория сама по себе плохо предсказывает ситуации, когда возбудители у пациентов обладают лекарственной устойчивостью, и ее также слишком часто используют как категорию, в рамках которой пациентам с пневмонией очень часто назначается эмпирическая терапия антибиотиками очень широкого спектра действия, которые, вероятно, приносят больше вреда, чем пользы», объяснил Метлей.

«Мы получаем все больше данных, что внедрение этой категории привело к чрезмерному злоупотреблению антибиотиками широкого спектра действия, а не к улучшению результатов лечения — а на самом деле, возможно, даже к их ухудшению. Поэтому пришло время придумать лучшую стратегию с небольшим, но реальным риском того, что у некоторых пациентов будут возбудители, на которые не действуют обычно назначаемые антибиотики», добавил он.

В обновленном клиническом руководстве для лечения рекомендуются комбинации как β-лактама/ макролида, так и β-лактама/ фторхинолона, но говорится, что данные в пользу комбинации β-лактама/ макролида более убедительны.

Кроме того, не рекомендуется рутинное назначение контрольной визуализации грудной клетки, но комитет отмечает, что пациентам, которым показан скрининг рака легких, следует выполнять визуализацию грудной клетки в соответствии с клиническими показаниями.

Метлей сказал, что с учетом распространенности и летальности пневмонии, к сожалению, нет более качественных исследований по диагностике и лечению пневмонии. «Распространенность проблемы немного не соответствует объему проводящихся исследований», — пояснил он.

Метлей и Уотерер указали на отсутствие значимых финансовых отношений. Несколько соавторов сообщают о различных финансовых отношениях с компаниями AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Sunovion, Forest, Cerexa, Contrafect, Theravance, Cempra, Paratek, Blue Cross Blue Shield of Michigan, Wiley Publishing, Aurora Cannabis, Aurora Cannabis Рост, Cronos Group, Filead, Insmed, Multiclonal Therapeutics, Pharmaxis, Aradigm, Arsanis, International Biophysics, Savara, Shionogi, EBSCO и Grifols. Полный список приводится на сайте журнала.

Источник

Дыхательная система выполняет одну из важнейших функций в нашем организме. Она обеспечивает клеткам, органам и тканям бесперебойное дыхание и удаление из них вредного углекислого газа. Воспалительные заболевания легких сильно снижает функцию дыхания, а такая патология, как внебольничная пневмония может привести к глубокой дыхательной недостаточности, кислородному голоданию мозга и тяжелым осложнениям.

Внебольничным называют воспаление легких, которое поразило человека вне лечебного учреждения или в течение 48 часов после попадания в больницу.

Характерные симптомы

Воспаление легочных структур начинается остро. Существует несколько критериев, которые должны насторожить окружение больного человека и способствовать его приходу к врачу:

Кашель

состояние лихорадки;
кашель;
одышка;
боль в груди.

Данный комплекс симптомов должен стать сигналом для обращения в поликлинику к врачу.
Лихорадка проявляется ознобом, головной болью, ростом температуры до высоких цифр. Возможна тошнота, рвота после приема пищи, головокружение. В тяжелых случаях судорожная готовность, состояние спутанного сознания.

Кашель, в начале сухой, мучительный. Через несколько дней начинает отходить мокрота. Она бывает различной консистенции: от слизистой до гнойной с прожилками крови. Одышка при патологиях дыхания экспираторного (на выдохе) типа. Болевые ощущения бывают разной интенсивности.

Очень редко, в пожилом возрасте лихорадки может не быть. Такое случается после 60 лет, в 25% всех пневмоний. Болезнь проявляет себя другими симптомами. На первый план выходят хронические заболевания. Возникают слабость, сильная утомляемость. Возможны боли в животе, тошнота. Пожилые люди нередко ведут затворнический и малоподвижный образ жизни, что способствует развитию застойных явлений в легких и клинически нетипичных форм пневмонии.

Основные причины

Здоровый организм защищен от большинства патогенных микробов и для него пневмония не опасна. Но когда возникают неблагоприятные условия, риск заболевания увеличивается. Самые распространенные факторы, которые могут привести к пневмонии, это:

курение табака;
вирусные заболевания верхних дыхательных путей;
хронические патологии сердца, ЖКТ, почек и печени;
контакты с дикими животными, птицами, грызунами;
частые смены места жительства (путешествия в другие страны);
систематическое или разовое сильное переохлаждение;
младший и пожилой возраст (в отличие от взрослых, дети и старики болеют чаще).

Патологии сердца

Предрасполагающие факторы часто становятся пусковым механизмом болезни, но возникает внебольничная пневмония только если возбудитель проник в легкие.

Классификация видов возбудителей в процентном соотношении

Возбудитель	%	Характеристика
Пневмококк	30–40	Основной возбудитель пневмонии.
Микоплазма	15–20	Вызывает атипичное воспаление в легочной ткани.
Гемофильная палочка	3–10	Пневмония, вызванная этой бактерией наиболее склонна к гнойным осложнениям.
Стафилококк	2–5	Живет на слизистых оболочках большинства людей, поражает ослабленные организмы.
Вирусы гриппа	7	Вызывают специфические вирусные воспаления легких.
Хламидии	2–8	В основном вызывает заболевания половых органов у человека, но кроме того переносится грызунами и птицами, поэтому иногда может стать причиной пневмонии.
Легионелла	2–10	Является возбудителем «болезни легионеров» и понтиакской лихорадки, иногда становится причиной пневмонии. Может спокойно жить и размножаться во многих средах.
Другая флора	2–10	Клебсиелла, синегнойная и кишечная палочки, протей, другие микроорганизмы.

В основном инфекция проникает в организм тремя путями:

Трансбронхиальным, через дыхательную систему, с током воздуха извне.
Контактным, то есть непосредственное соприкосновение зараженного субстрата с тканью легких.
Гематогенным, из первичного очага с током крови по сосудам.

Диагностика

При поступлении больного с подозрением на пневмонию, врач начинает диагностику с опроса жалоб и первичного осмотра с физикальными методами обследования:

Пальпация

пальпацией;
выстукиванием;
выслушиванием.

При выстукивании звук укорачивается над пораженной частью легкого, чем больше притупление, тем выше риск обнаружения осложнений. Выслушивание показывает локализованное бронхиальное дыхание, хрипы разных калибров, возможно крепитацию. Пальпация грудной клетки выявляет усиленную бронхофонию и голосовое дрожание.

Далее врач назначает:

рентгенографию грудной клетки;
общий анализ крови.

В стационаре выполняются биохимический анализ крови, исследование мокроты на наличие микрофлоры. Общий анализ крови показывает признаки воспаления:

лейкоцитоз, со сдвигом формулы влево;
увеличенная СОЭ;
иногда токсическая зернистость эритроцитов и анэозинофилия.

Рентген

На рентгенограмме признаком пневмонии является инфильтративное затемнение легочной ткани, которое может быть разных размеров, от очагового до тотального (право/левостороннего) и двустороннего. При необычной картине на рентгенограмме (непонятные изменения или в легких «ничего нет») назначают компьютерную томографию для более полной визуализации очагов поражения.

Клинические рекомендации по диагностике негоспитальной пневмонии указывают на несколько клинических и лабораторных признаков для выявления тяжелой пневмонии, при которой больному показана госпитализация не в профильный (терапевтический, пульмонологический) стационар, а в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Признаки тяжелой пневмонии

Клинические	Лабораторные
Острая дыхательная недостаточность (Частота дыхания более 30 в минуту).	Снижение в анализе крови лейкоцитов ниже 4.
Давление менее 90/60 (при отсутствии кровопотери).	Поражение нескольких долей легких на рентгенограмме.
Снижение насыщения кислородом ниже 90%.	Гемоглобин ниже 100 г/л.
Парциальное давление в артериальной крови ниже 60 мм. рт. ст.
Спутанное состояние сознания, не связанное с другими заболеваниями.
Симптомы острой почечной недостаточности.

Любой из этих признаков является значимым сигналом для принятия решения врачом о госпитализации пациента в экстренное отделение и начале всеобъемлющей терапии для восстановления организма.

Лечебные процедуры

Общие принципы стационарного лечения внебольничной пневмонии основаны на нескольких важных пунктах:

Полноценное питание

Щадящий режим для больного.
Полноценное питание.
Полноценная медикаментозная терапия.

Режим выбирает врач в зависимости от клинических проявлений. В лихорадящий период – режим постельный, с приподнятым изголовьем и частыми поворотами в кровати. Далее пациенту разрешают немного ходить.

Комплексное питание включает легкоусвояемые углеводы, натуральные витамины. Обязательным является потребление больших объемов жидкости.

Медикаментозное лечение складывается из 3 основных пунктов:

этиотропная терапия, направленная на подавление возбудителя (антибиотики, специфические сыворотки, иммуноглобулины);
дезинтоксикационная терапия, которая направлена на снижение уровня лихорадки, выведение токсинов из организма;
симптоматическая терапия.

Большое внимание уделяют выбору антибиотика. До уточнения микрофлоры, пациентов с пневмонией лечат антибиотиками эмпирически, основываясь на следующих данных:

условия возникновения пневмонии;
возраст пациента;
наличие сопутствующих патологий;
тяжесть болезни.

Антибиотики

Врач выбирает антибиотики широкого спектра действия (пенициллины, цефалоспорины). Если эффект от лечения отсутствует в течение 2–4 дней, антибиотик заменяют на другой или увеличивают дозу. А после идентификации возбудителя, зачастую проводится коррекция этиотропной терапии для увеличения эффективности.

Прогноз благоприятный при отсутствии тяжелых легочных и других осложнений, сопутствующих хронических заболеваний. Для эффективного выздоровления важно своевременное обращение к специалисту. При стационарном лечении выписку домой обычно дают после 2 недель нахождения в больнице.

Ранний визит на консультацию в медицинское учреждение позволит пациенту находиться на амбулаторном лечении и принимать лекарства в более комфортных домашних условиях. Тем не менее, при лечении дома, необходимо соблюдать особый режим для больного (отдельная посуда, масочный режим).

Профилактика

Профилактические мероприятия, направленные на снижение риска внегоспитального воспаления легких в бытовых условиях должны проводиться на разных уровнях.

Профилактика на бытовом уровне

Не рекомендуется длительное проживание в сырых помещениях с плохим доступом воздуха и отсутствием солнечного света. Необходимо проведение постоянных влажных уборок.

Санитарная настороженность в больших коллективах

Руководство предприятий должно заботиться об охране труда, совершенствовать технологии выполнения работ и производственную санитарию.

Общественная профилактика

Массовая спортивная агитация за здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек.

Профилактика в медицине

Систематическая своевременная вакцинация населения от гриппа. Вакцина должна соответствовать штамму вируса, который прогрессирует в сезон её проведения.

Личная профилактика

Рациональное закаливание, снижение количества переохлаждений (особенно в холодное время года), исключение вредных привычек, ежедневные занятия спортом.

Любое заболевание легче предупредить, чем лечить.

Источник