Наружные отиты у собак и кошек
Светлана Белова, Эстонский университет естественных наук
В статье использованы фото автора
Введение
Наружный отит (otitis externa) — это воспаление наружного слухового прохода (НСП), который простирается от ушной раковины до барабанной перепонки (БП) и состоит из кожи, выстилающей хрящевую ткань.
Как и в других частях тела, кожа НСП имеет эпидермис и дермис, содержащий смежные структуры: волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Потовые железы в НСП называют церуминальными, или серными.
Ушная сера (церумен) состоит из смеси секретов серных и сальных желёз и отмерших клеток рогового слоя эпидермиса. Скопившаяся сера удаляется из просвета путём постоянного движения клеток верхних слоёв эпидермиса от БП в сторону выхода из ушного канала. Этот важный механизм очистки НСП называется эпителиальной миграцией.
Пациент с наружным отитом — это, как правило, пациент с дерматологической проблемой.
Этиология
Наружный отит (НО) не является диагнозом, это всего лишь клинический симптом, который может быть вызван множеством причин. Плохое понимание истинной причины — или причин — НО, и, как следствие, неправильный подход к этому клиническому признаку часто ведёт к провалам в лечении и разочарованию и у хозяев животного, и у врача. Для лучшего понимания всех факторов, которые могут сыграть свою роль в течение НО, они были разделены на четыре основные категории.
Предрасполагающие факторы повышают риск возникновения НО, но в одиночку не в состоянии вызвать воспаление. Примеры: стеноз и/или обилие шерсти в НСП, большие тяжёлые висячие уши, слишком обильная секреция ушной серы, повышенная влажность в НСП, слишком частая и агрессивная чистка здорового уха ватными палочками, обструкция НСП полипами или опухолями.
Первичные причины непосредственно вызывают воспаление в НСП. Самые распространённые первичные причины: ушные клещи и кожные аллергические реакции. Реже мы встречаемся в практике с НО, вызванным нарушениями кератинизации или аутоиммунными заболеваниями.
Вторичные причины — инфекции (бактерии и/или дрожжевые грибки), которые осложняют уже имеющийся НО. Они не вызовут отит в здоровом ухе. Это очень распространённая ошибка — считать инфекцию первичной причиной НО.
Бактерии, чаще всего встречающиеся в роли патогена при НО: Staphylococcus speudintermedius, Pseudomonas aeruginosa, Proteus и Escherichia. Дрожжи, осложняющие течение отита, как правило, представлены Malassezia pachydermatis.
Поддерживающие факторы. Это последствия отита, все патологические изменения, которые возникают в ответ на воспаление и позже препятствуют излечению. Самые распространённые поддерживающие факторы: гиперплазия и гиперкератоз эпидермиса, отёк и фиброз кожи НСП, гиперплазия церуминальных желёз, нарушение эпителиальной миграции, кальцификация хряща и средний отит.
Большинство случаев НО вызвано комбинацией двух и более причин одновременно, и для успешного лечения важно найти и взять под контроль все эти факторы.
Клиническая картина и диагностика
амым частым признаком НО и основной жалобой владельца является зуд у собаки в НСП, что клинически выражается чесанием за ушами и потряхиванием головой. Очень важно начать диагностику с подробного анамнеза, особенно если мы имеем дело с хроническим случаем. Это может дать нам важную информацию о причине воспаления.
В ходе клинического обследования важно обратить внимание на наличие кожных поражений на других участках тела, которые, вкупе с отитом, могут быть следствием одного и того же первичного заболевания. Также во время осмотра могут быть обнаружены признаки среднего отита, такие как наклонное положение головы, паралич лицевого нерва, синдром Горнера.
Отологическое обследование позволяет обнаружить такие признаки НО, как ушные выделения, неприятный запах, эритема, отёк, шелушение и/или корочки, экскориации, алопеция и изъязвление ушной раковины и кожи у входа в НСП.
Внешний вид и запах ушных выделений могут дать опытному врачу дополнительную информацию. Тёмно-коричневые сухие корочки обычно свидетельствуют о паразитарном отите, вызванном Otodectes cynotis, желтовато-коричневые воскообразные выделения со сладковатым специфичным запахом являются признаком отита, вызванным Malassezia pachydermatis, а инфекция, в которой участвует Pseudomonas (синегнойная палочка), часто придаёт гнойным выделениям зеленоватый оттенок и едкий запах. Но, конечно же, все догадки должны быть подтверждены с помощью микроскопического и/или цитологического исследования.
Пальпируя ушной канал, необходимо обратить внимание на наличие болевого рефлекса и пролиферативных изменений — фиброза и кальцификации.
Отоскопия делает возможной визуальную оценку обоих частей (вертикальной и горизонтальной) НСП и барабанной перепонки. Необходимо проверить НСП на наличие инородных тел, оценить размер просвета, характер повреждений и экссудата. Матовая, выпуклая, тёмная или перфорированная БП является признаком среднего отита. Из-за боли и отёка в НСП корректное отоскопическое обследование не всегда является возможным. В таком случае одна или две недели противовоспалительного лечения (преднизолон 0,5–1,5 мг/кг/день) помогут снять боль и «открыть» ушной канал. Зачастую для отоскопии необходима и седация животного. Хотя в случае хронического отита, даже после седации и промывания ушного канала, БП не всегда видна. Волоконнооптическая видеоотоскопия, благодаря очень яркому освещению и хорошему увеличению, значительно облегчает визуализацию ушного канала, к тому же полученное изображение может быть показано владельцу животного и сохранено в базе данных.
Микроскопическое исследование ушной серы проводится с целью исключить или подтвердить подозрение на паразитарный (Otodectes cynotis, Demodex canis) отит. Для этого взятый из ушного прохода материал помещаем на предметное стекло, добавляем пару капель минерального масла и накрываем покровным стеклом. Для исследования используется малое (×40, ×100) увеличение. В случае подозрения на клещей Demodex лучше закрыть диафрагму, создавая больший контраст. Если клещи в препарате не найдены (при условии, что было взято достаточное количество материала и он был внимательно обследован), то паразитарное происхождение отита обычно можно исключить.
Цитологическое исследование проводится в основном с целью обнаружения бактериальной и/или грибковой колонизации или инфекции. В клинике удобнее всего пользоваться так называемыми быстрыми красками (напр., Лейкодиф). Материал для окрашивания берётся на границе вертикального канала с горизонтальным или из горизонтального канала. Слегка касаясь предметного стекла, «прокручиваем» по нему ватную палочку с забранным материалом. Окрашенный препарат сначала исследуем при увеличении ×100, затем, найдя поле зрения, представляющее интерес, используем увеличение в ×1000, предварительно нанеся на стёклышко каплю иммерсионного масла.
Присутствие небольшого количества кокков (Staphylococcus, Streptococcus) и дрожжевых грибов Malassezia считается нормой для ушного канала. Но при наличии клинических признаков наружного отита даже несколько кокков и/или грибков Malassezia дают основание заподозрить их активное, уже в качестве патогена, участие в воспалительном процессе. При наличии нейтрофилов и в особенности фагоцитоза, независимо от количества обнаруженных бактерий или малассезий, мы имеем дело с истинной инфекцией.
Цитологическое исследование ушных выделений должно быть сделано как при первом визите, так и при всех последующих контрольных визитах для оценки эффективности выбранного лечения.
Бактериология и антибиограмма в случае наружного отита малоинформативна, так как локальные антибиотики, используемые для лечения НО, как правило, отличаются от предлагаемых лабораторией, к тому же концентрации локального препарата существенно выше, чем используемые для определения чувствительности.
Дополнительная диагностика, которая, возможно, понадобится для нахождения первичной причины отита: исключающая диета, исследования щитовидной железы, биопсия кожи НСП и т. д.
Лечение
Можно разделить на 3–4 важных этапа: чистка/промывание НСП, местное лечение, системное лечение (не всегда обязательно при НО), нахождение и устранение всех причин отита.
Тщательная чистка/промывание НСП от ушной серы и экссудата позволяет корректно его обследовать и обеспечивает необходимый доступ местного лекарственного средства непосредственно к коже НСП. Кроме того, экссудат содержит бактериальные токсины, которые могут инактивировать некоторые локальные антимикробные препараты (например, полимиксин, гентамицин). Лучше всего первую чистку/ промывание проводить в клинике. Возможно, для процедуры будет необходим предварительный противовоспалительный курс преднизолона и/или седация. Если есть подозрение на перфорированную БП, показан наркоз и интубация во избежание аспирационной пневмонии, а в качестве раствора для промывания использование, например, тёплого физиологического раствора или 2% раствора уксуса. При интактной БП можно воспользоваться лосьоном для чистки ушей, выбор его будет зависеть от консистенции ушных выделений (более вязкий маслянистый при церуминозном отите и жидкий при гнойном).
Местное лечение назначается исходя из каждой конкретной ситуации и результатов цитологии. Удобнее всего при наружном отите пользоваться готовыми каплями, в состав которых обычно входят два или три компонента: глюкокортикостероид, антибиотик и/или противогрибковый препарат. При вторичной инфекции кокками в качестве антибактериального лечения чаще всего используются полимиксин и фузидиевая кислота. При инфекции палочковидными бактериями — неомицин, энрофлоксацин, гентамицин, ципрофлоксацин, тобрамицин. При выборе противогрибкового средства для лечения малассезиозного отита предпочтение чаще всего, отдаётся клотримазолу или миконазолу.
Местные кортикостероиды очень часто показаны при НО и могут использоваться как монопрепарат (например, гидрокортизона ацепонат) при лечении аллергического и/или церуминозного отита. В том числе и для длительной поддерживающей терапии, 1–2 раза в неделю.
Системное противомикробное лечение малоэффективно при наружном отите. В качестве системного лечения используются или противопаразитарные обработки (в последние время наиболее популярны пероральные препараты из группы изоксазолинов), или глюкокортикостероиды в начале лечения.
Средняя продолжительность лечения НО — около 2–3 недель.
Необходимо регулярно, примерно каждые 7–10 дней, контролировать эффективность лечения, повторяя осмотр и цитологическое исследование выделений, и при необходимости менять лечение.
Нахождение и устранение всех причин наружного отита особенно важно, без него невозможно полное выздоровление.
Литература
1. Gross TL, Ihrke PJ, Walder EL, et al. Discoid lupus erythematosus. In: Gross TL, Ihrke PJ, eds. Skin diseases of the dog and cat. 2nd ed. Blackwell Science 2005, pp. 52–55.
2. Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology, 7th Ed. Miller W, Griffin C, Kampbell C. WB Saunders, 2012.
Врачи, интересующиеся ветеринарной дерматологией, — добро пожаловать на сайт Светланы Беловой: www.vetderm.eu.
Здесь вы найдёте информацию о Школе ветеринарной дерматологии в Тарту, о вебинарах, о предстоящих интересных мероприятиях, а также сможете полистать дерматологический атлас и подписаться на блог.
СВМ № 1/2017
Источник
Дабы все это было наглядно, смотрим картинку:
(картинка честно украдена с сайта клиники Центр)
Кто виноват или причины отита
Предрасполагающие факторы:
— висячие уши
— стеноз наружного слухового прохода (например, врожденный — у шар-пеев)
— наличие волос
— влажность
— повышенная продукция серы
— неправильная чистка ушей или удаление шерсти (травма ватными палочками и т.д.)
— использование препаратов, обладающих раздражающим действием (камфора — отдельно или в комплекте с салициловой кислотой, этиловый спирт, масло пихты и др.)
— обструктивные заболевания (полипы, опухоли)
— системные заболеванияПричины:
— паразиты
— гиперчувствительность (пищевая аллергия, контактный дерматит или атопия)
— инородные тела (вата, песок, растения и др.)
— аутоиммунные заболевания
— иммунопосредованные состояния
— заболевания, приводящие к нарушению кератинизации (гипотиреоз, первичная идиопатическая себорея)Вторичные факторы, осложняющие течение патологии:
— бактериальная инфекция (чаще всего отиты осложняет комменсал кожи Staphylococcus intermedius)
— грибковая инфекция (набиолее вероятный кандидат, также являющийся комменсалом кожи — гриб Malassezia pachydermatitis)Факторы, усугубляющие отит:
— патологическое изменение слухового канала
— повреждение барабанной перепонки
— отит среднего уха.
На что обращать внимание или клиническая картина
1. беспокойство — животное чешет уши, трясет головой и т.д.
2. наличие выделений из уха (жидкие/сухие/восковидные, черные/черно-коричневые/светло-коричневые/желтые, плохо пахнущие/без запаха и т.д.)
3. покраснение на внутренней стороне ушной раковины и/или в слуховом канале
4. наличие там же «пупырышек» или «таких штучек», которые на самом деле везикулы, папулы, пустулы и др.
5. болезненность при пальпации (пальпация — это когда пальцами щупают)
6. появление отогематомы или лимфоэкстравазата. Гематома — это полость, заполненная кровью, лимфоэкстравазат — то же самое, только вместо крови — лимфа. Чаще всего это результат явления, называемого «самотравматизация», т.е. сам себя обидел. Выглядит вот так:
Или вот так:
Наличие хотя бы одного пункта является поводом заподозрить отит. Также важно обращать внимание на другие симптомы, локализованные вне уха (любые поражения кожи, кожный зуд и т.д.).
Напоминаю, что в настоящий момент мы говорим о наружном отите, при заболеваниях среднего и внутреннего уха симптомы могут быть другие.
Что рассказать врачу
Все. Под «все» я понимаю:
1. клиническая картина
2. течение болезни — когда заболевание началось, чем лечили, характер выделений из ушей — первоначальный и впоследствии, локализация поражения — только с одной стороны или двухсторонний отит и т.д.
3. наличие других животных в доме и есть ли у них подобные симптомы
4. проводились ли обработки от паразитов
5. наличие сезонности
6. есть ли другие поражения кожи
7. питание.
Последний пункт есть смысл описать подробно — включая украденный селедочный хвостик и ежедневный кусочек сыра.
Диагностика.
Помимо сбора анамнеза (т.е. сведений о жизни животного и данном заболевании), Ваш доктор должен внимательно осмотреть уши и другие поражения кожи, ежели они есть. При этом недостаточно просто заглянуть в ухо — нужна специфическая диагностика:
1. микроскопия (исследование мазка из уха на паразитов, а также забор материала для цитологического исследования)
2. отоскопия
3. пальпация
4. дополнительные методы диагностики, ежели есть подозрение на системное, аутоиммунное или иммуноопосредованное заболевание.
Сначала проводится забор материала для пункта № 1. С помощью микроскопии можно понять есть ли паразиты и факторы, осложняющие течение отита — бактерии и грибы. Далее вас ждет отоскопия — для исключения/подтверждения наличия инородных тел, стеноза слухового прохода, опухолей, полипов и т.д., а также чтобы проверить целостность барабанной перепонки. Данная процедура проводится специальным прибором — отоскопом или с помощью эндоскопа. При этом, ежели животное агрессивно или излишне возбудимо, может потребоваться седация. Чтобы все было хорошо видно, перед отоскопией больное ухо промывают теплым физиологическим раствором. В случае, если в наружном слуховом проходе имеют место быть новообразования или гиперплазия ткани, берется материал для гистологического исследования.
Как это лечится
Терапия, как водится, зависит от диагноза, а также наличия/отсутствия осложняющих факторов. Для начала нужно устранить причину, т.е. обработать от паразитов, устранить провоцирующий фактор при аллергии, удалить инородное тело и т.д. В случае, если отит является проявлением аутоиммунных или иммуноопосредованных состояний, в первую очередь следует заняться их лечением. Также важно выявить предрасполагающие факторы и по возможности их устранить.
Отдельно про отодектоз. Поскольку клещ может находится не только в слуховом проходе, проводится двукратная — с интервалом 3 недели — системная обработка всех животных в доме. Системная — это, в данном случае, капли на холку (строгхолд, адвокат), а два раза нужно обрабатывать для того, чтобы перекрыть два цикла развития клеща. То есть не диклофосом вокруг кошки, не фронтлайн в ухи, а капли на холку.
Чаще всего при отитах используется местная терапия, включающая в себя санацию наружного слухового прохода и различные капли. Под санацией в данном случае я подразумеваю или промывание уха теплым физиологическим раствором — при воспалении с большим количеством выделений, или применение специальных лосьонов (например, Otifree) — если экссудата немного. Никаких ватных палочек! Еще раз и большими буквами: ВАТНЫЕ ПАЛОЧКИ — НЕЛЬЗЯ! Мало того, что они травмируют нежную кожу и без того больного уха, так еще и экссудат с помощью ватной палочки замечательно утрамбовывается в горизонтальную часть наружного слухового прохода, что категорически не способствует лечению отита. Ну и вату от этих палочек я регулярно из ушей достаю. Зачем нужна санация слухового прохода? Все просто: пока он покрыт корочками и затоплен экссудатом, капли действовать не будут, а воспаление, наоборот, будет усугубляться, потому как экссудат — замечательная среда для размножение всякого микроскопического.
Теперь про капли. Капли должен назначить врач, потому как не все
йогурты препараты одинаково полезны. Не нужно пользоваться тем, что осталось от лечения соседской кошки — вполне возможно, что вашей собаки нужно совершенно другое лекарство. Наоборот это правило тоже действует. Применение многих капель, например, противопоказано при повреждении барабанной перепонки. Для тех, кто живет в Малом Гадюкино, но отитами все-таки страдает: в качестве стартового препарат я обычно использую суролан. Это комплексное лекарственное средство, содержащее антибиотик, который не навредит в случае повреждения барабанной перепонки, а также противогрибковый компонент и компонент от зуда. Для всех остальных владельцев, которым до врача не сто семь верст на оленях, поход к врачу для назначения капель обязателен.
В некоторых ситуациях при сильном зуде врач может назначить глюкокортикоиды — системно (в таблетках то есть) или местно, в сочетании с антимикробными средствами. Антигистаминные препараты на собак и кошек фактически не действуют, что связано с некоторыми различиями в человеческой и звериной физиологии.
В случае, если даже правильно подобранная местная терапия эффекта не возымела, следует задуматься над следующими вопросами:
— попадает ли препарат в слуховой канал? Возможно, имеет место быть его — канала — сужение или вы плохо промываете ухо и в нем все-таки скапливается экссудат.
— устранены ли первичные причины или осложнения?
— правильно ли подобран препарат? Иногда попадаются бактерии, устойчивые к антибактериальным компонентам терапии. В таком случае есть смысл сделать посев с подтитровкой к антибиотикам.
Если по какой-либо причине местные обработки невозможны или эффекта от местной терапии все-таки нет, назначается системное лечение, т.е. оральная терапия антибиотиками или противогрибковыми препаратами — зависит от. Также системное лечение показано при отитах внутреннего и среднего уха. Поскольку ухо — это тоже кожа, дозировки антибиотиков должны быть дерматологическими. Посему не следует менять врача, если он назначил вашей кошке препарат в дозе, значительно превышающей обычную. Не надо верить истеричным «да вы што?!» фармацевтов в вет.аптеках, друзей_по_форуму и соседских собачников. Доктор все правильно сделал. И еще: при правильно подобранном препарате печень не страдает и в гепатопротекторах нет необходимости. О пробиотиках я уже писала.
Системное лечение нуждается в контроле, т.е. каждые 2-3 недели вас ждет плановый осмотр врача и забор материала на цитологию. Это не страшно и не больно — это просто мазок из уха. Терапия продолжается до момента, пока ваш врач не скажет «а вот теперь хватит», а не потому, что таблетки закончились или стало лень.
Существует еще один метод лечения отитов — хирургический. Он применяется при:
— необратимом стенозе вертикального канала слухового прохода,
— наличии новообразований
— конечной стадии хронического отита (веррукозный отит, минерализация каналов).
Касательно любимых во многих клиниках новокаиновых блокад, я могу сказать только одно:
«а на фига?» «а зачем?». Во-первых, это больно. Нет, ОЧЕНЬ больно. Представьте, что у вас болит ухо, а в него еще и иголки втыкают. Причем не просто втыкают, а еще и двигают иголкой из стороны в сторону. Представили? Нет? Тогда попробуйте. Когда очнетесь после потери сознания, перестанете мучить свое животное. Тем более, что есть еще и во-вторых: при данном заболевании антибиотик в организм можно доставлять и более гуманными способами, а лечебный эффект новокаина, ИМХО, несколько преувеличен, а то и сомнителен.
Профилактика
К сожалению, в настоящий момент нет комплекса мер, с помощью которого можно было бы гарантированно профилактировать отит, но, следуя несложным правилам, вы сможете хотя бы частично его предотвратить и избежать осложнений:
1. если ухо чистое, не надо делать его еще чище. Лучшее — враг хорошего. Максимум — это использование лосьонов (Otifree) и то нечасто.
2. никаких ватных палочек! Залили лосьон и сняли с ушной раковины его остатки в комплекте со всплывшей из уха серой.
3. регулярный осмотр. Хотя бы раз в неделю заглянуть в ухо собственному животному труда не представляет.
4. регулярное удаление волос из уха. Лучше, если это будет делать груммер. Для жителей Малого Гадюкино: удалить волосы можно с помощью специальной присыпки или — на худой конец — триммера для мужских носов.
5. своевременное лечение системных заболеваний. Тут, я думаю, понятно.
6. при появлении любого из вышеописанных симптомов — как можно скорее обратиться к врачу. Желательно к дерматологу. Еще желательнее — к своему дерматологу.
Надеюсь, это был полезный пост и вы узнали для себя что-то новое.
Источник
