Научно практическое общество по внебольничной пневмонии
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 14 июня 2015;
проверки требуют 12 правок.
Внебольничная (внегоспитальная) пневмония (ВП) — это пневмония, которая развилась вне лечебного учреждения или в первые 48 часов после госпитализации.
Внутрибольничная пневмония, напротив, наблюдается у пациентов, которые недавно посещали больницу или живут в учреждениях длительного ухода.
Внебольничная пневмония является распространенным явлением, поражающим людей всех возрастов, и его симптомы возникают в результате заполнения жидкостью участков легких, абсорбирующих кислород (альвеол). Это подавляет функцию легких, вызывая одышку, лихорадку, боли в груди и кашель.
Внебольничная пневмония — это наиболее распространенный тип пневмонии, который является основной причиной заболеваний и смерти во всем мире.
Ее причины включают в себя бактерии, вирусы, грибки и паразиты. Диагноз внебольничной пневмонии устанавливается путем оценки симптомов, физического осмотра, рентгенографии или исследования мокроты.
Пациентам с ВП иногда требуется госпитализация. Лечение производится, главным образом, антибиотиками, жаропонижающими средствами и средствами от кашля. Некоторые формы ВП можно предотвратить путем вакцинации и отказом от курения табачных изделий.
Признаки и симптомы[править | править код]
Общие симптомы[править | править код]
- Кашель, который вызывается зеленоватой или желтой мокротой
- Высокая температура, сопровождающаяся потоотделением, ознобом и дрожью
- Острые, колющие боли в груди
- Быстрое, неглубокое, часто болезненное дыхание
Менее распространенные симптомы[править | править код]
- Откашливание крови (кровохарканье)
- Головные боли, в том числе мигрени
- Потеря аппетита
- Чрезмерная усталость
- Синеватая кожа (цианоз)
- Тошнота
- Рвота
- Понос
- Боли в суставах (артралгия)
- Мышечные боли (миалгия)
- Быстрое сердцебиение
- Головокружение
У пожилых[править | править код]
- Приобретенная или усугубляющаяся путаница мыслей
- Гипотермия
- Плохая координация, которая может приводить к падениям
У младенцев[править | править код]
- Необычная сонливость
- Пожелтение кожи (желтуха)
- Трудность кормления
Факторы риска[править | править код]
У некоторых пациентов наличие первичной проблемы увеличивает риск заражения пневмонией.
Некоторые факторы риска:
Обструкция — Когда часть дыхательных путей (бронхов), ведущая к альвеолам, закрыта, легкое не может удалить жидкость, что может привести к пневмонии. Одной из причин обструкции, особенно у маленьких детей, является вдыхание инородного предмета. Объект застревает в небольшом дыхательном пути, и в закрытой области легкого развивается пневмония. Другой причиной обструкции является рак легких, который может блокировать поток воздуха.
Болезни легких — у пациентов с основным заболеванием легких чаще развивается пневмония. Такие заболевания, как эмфизема, и вредные привычки, такие как курение, приводят к более частым и более тяжелым приступам пневмонии. У детей рецидивирующая пневмония может указывать на муковисцидоз или легочную секвестрацию.
Иммунные проблемы — у пациентов с иммунодефицитом, таких как ВИЧ / СПИД, чаще развивается пневмония. Другие проблемы с иммунитетом, повышающие риск развития пневмонии, варьируют от тяжелого иммунодефицита у детей, такого как синдром Вискотта — Олдрича, до менее выраженного общего вариабельного иммунодефицита.
Осложнения[править | править код]
Основные осложнения внебольничная пневмония включают в себя:
Сепсис — опасная для жизни реакция на инфекцию. Распространенной причиной сепсиса является бактериальная пневмония, часто являющаяся результатом инфекции Streptococcus pneumoniae. Пациентам с сепсисом требуется интенсивная терапия с контролем артериального давления и поддержкой против гипотонии. Сепсис может вызвать повреждение печени, почек и сердца.
Дыхательная недостаточность — у пациентов с ВП часто бывает одышка, которая может потребовать поддержки. Могут использоваться неинвазивные устройства (такие как двухуровневое положительное давление в дыхательных путях), трахеальная трубка или вентилятор.
Плевральный выпот и эмпиема. Микроорганизмы из легких могут вызывать сбор жидкости в плевральной полости или эмпиему. Плевральная жидкость, если она есть, должна быть собрана с помощью иглы и исследована. В зависимости от результатов, полный дренаж жидкости с помощью грудной трубки может быть необходим для предотвращения распространения инфекции. Антибиотики, которые плохо проникают в плевральную полость, менее эффективны.
Абсцесс — на рентгенограмме может появиться карман жидкости и бактерий в виде полости в легких. Абсцессы, типичные для аспирационной пневмонии, обычно содержат смесь анаэробных бактерий. Хотя антибиотики обычно могут лечить абсцессы, иногда они требуют дренажа у хирурга или рентгенолога.
Лечение[править | править код]
Внебольничная пневмония лечится антибиотиком, который убивает заражающий микроорганизм. Лечение фокусируется не только на ВП, но также направлено и на лечение осложнений. Если микроорганизм, вызвавший внебольничную пневмонию, сразу не идентифицирован, что часто встречается, то наиболее эффективный антибиотик определяется в лабораторных условиях, что может занимать до нескольких дней.
Медицинские работники учитывают факторы риска для различных организмов при выборе антибиотика. Дополнительное внимание уделяется адаптации лечения под конкретные случаи: в то время как для большинства пациентов достаточно всего лишь принятия пероральных препаратов, в некоторых более тяжелых случаях требуется госпитализация, с проведением внутривенной терапии или даже помещение в реанимацию. Современные руководства по лечению рекомендуют использование бета-лактама (амоксициллин), макролида (азитромицин), кларитромицина или хинолона (левофлоксацин). В Великобритании для лечения атипичных бактерий используется доксициклин, из-за усиления псевдомембранозного колита у пациентов в стационаре, связанного с увеличением употребления кларитромицина.
Для легкой и средней степени тяжести внебольничной пневмонии обычно достаточно коротких курсов антибиотиков (3–7 дней).
Некоторые пациенты с ВП будут подвержены повышенному риску смерти, несмотря на антимикробное лечение. Основной причиной этого является преувеличенная воспалительная реакция больного. Тонкая грань между контролем инфекции с одной стороны и минимизацией повреждения других тканей с другой, является одним из вызовов лечения данного заболевания.
Некоторые недавние исследования направлены на использование иммуномодулирующей терапии — модулировании иммунного ответа для уменьшения повреждение легких и других органов затронутых болезнью, таких как сердце. Хотя доказательства этих исследований не привели к их повсеместному применению, потенциальные преимущества данного подхода выглядят многообещающими.[1]
Госпитализация[править | править код]
Некоторые пациенты с внебольничной пневмонией нуждаются в интенсивной терапии, с правилами клинического прогнозирования, такими как индекс тяжести пневмонии, которые определяют решение о необходимости госпитализации.
Факторы, увеличивающие потребность в госпитализации, включают:
- Возраст старше 65
- Наличие хронических заболеваний
- Частота дыхания более 30 в минуту
- Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.
- Частота сердцебиения более 125 в минуту
- Температура ниже 35 или выше 40 °C
- Спутанные мысли
- Свидетельства наличия инфекции вне легкого
Лабораторные результаты, указывающие на необходимость госпитализации, включают:
- Артериальное напряжение кислорода менее 60 мм рт.
- Углекислый газ более 50 мм рт. Ст. Или pH ниже 7,35 при дыхании комнатным воздухом
- Гематокрит до 30 процентов
- Креатинин более 1,2 мг / дл или азот мочевины крови более 20 мг / дл
- Количество лейкоцитов менее 4 × 10 ^ 9 / л или более 30 × 10 ^ 9 / л
- Количество нейтрофилов до 1 х 10 ^ 9 / л
Рентгенограммы, указывающие на госпитализацию, включают:
- Вовлечение более чем одной доли легкого
- Наличие полости
- Плевральный выпот
Прогноз[править | править код]
Уровень смертности при амбулаторном лечении внебольничной пневмонии составляет менее одного процента, при этом лихорадка обычно спадает в течение первых двух дней терапии, а другие симптомы уменьшаются в течение первой недели. Тем не менее, рентгенограммы могут сохранять отклонения от нормы в течение, по крайней мере, месяца.
Госпитализированные пациенты имеют средний уровень смертности в 12 процентов, причем этот показатель увеличивается до 40 процентов для пациентов с инфекциями кровотока или тех, кто нуждается в интенсивной терапии.[2] Факторы, повышающие смертность, идентичны тем, которые указывают на госпитализацию.
Когда внебольничная пневмония не реагирует на лечение, это может указывать на ранее неизвестную проблему со здоровьем, осложнение лечения, неподходящие антибиотики для возбудителя, ранее не подозреваемый микроорганизм (такой как туберкулез) или состояние, которое имитирует внебольничную пневмонию (такое как гранулема с полиангиитом). Дополнительные тесты включают компьютерную томографию, бронхоскопию или биопсию легкого.
Этиология[править | править код]
Основными возбудителями внебольничной пневмонии являются:
- Streptococcus pneumoniae (грам+) в Европе от 13 до 68 %; в мире — до 27,3 %
- Внутриклеточные возбудители (грам–) Legionella spp., Mycoplasma и Chlamydia – до 22%
- Вирусные пневмонии (грипп H1N1, риновирусы, коронавирусы) составляют до 1/3 случаев внебольничной пневмонии
- Haemophilus influenzae до 2 %
- Staphylococcus aureus (грам+, MSSA, MRSA)
- У иммуноскомпрометированных пациентов: (грам–) Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii и прочие.
- Другие возбудители: Moraxella catarrhalis, Escherichia coli
Эпидемиология[править | править код]
Внебольничная пневмония распространена во всем мире и является основной причиной смерти во всех возрастных группах.
Большинство смертей у детей (более двух миллионов в год) происходит в период новорожденности. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, каждая третья смерть новорожденного происходит в результате пневмонии.[3]
Смертность снижается с возрастом, вплоть до поздней зрелости, но при этом пожилые люди подвержены повышенному риску ВП и связанной с этим смертности.
Заболеваемость внебольничной пневмонией в зимнее время выше, чем в другое время года. ВП чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и чаще у чернокожих, чем у белых.[4]
Клиника[править | править код]
Диагностика[править | править код]
- Лучевая диагностика: рентгенография лёгких, компьютерная томография органов грудной клетки
- Микробиологическое исследование: посев мокроты или бронхоальвеолярного смыва с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам
- Применение иммуноферментного анализа для идентификации возбудителя
См. также[править | править код]
- Отдельные виды пневмоний
- Внутрибольничная пневмония
- Вирусная пневмония
Профилактика[править | править код]
Специфическая профилактика предполагает вакцинацию. Разработаны пневмококковая (англ.) и противогриппозная вакцины.
Лечение[править | править код]
- Комбинированная антибиотикотерапия
- Введение антибиотиков с учётом их фармакокинетики (например, продлённое введение бета-лактамных антибиотиков)
- Введение препаратов иммуноглобулина человеческого
- Применение бактериофагов
- ↑ David R. Woods, Ricardo J. José. Current and emerging evidence for immunomodulatory therapy in community-acquired pneumonia (англ.) // Annals of Research Hospitals. — 2017-08-15. — Vol. 1, iss. 5.
- ↑ M. A. Woodhead, J. T. Macfarlane, J. S. Mccracken, D. H. Rose, R. G. Finch. PROSPECTIVE STUDY OF THE AETIOLOGY AND OUTCOME OF PNEUMONIA IN THE COMMUNITY (англ.) // The Lancet. — 1987-03-21. — Т. 329, вып. 8534. — С. 671–674. — ISSN 1474-547X 0140-6736, 1474-547X. — doi:10.1016/S0140-6736(87)90430-2.
- ↑ Garenne M, Ronsmans C, Campbell H. The Magnitude of Mortality From Acute Respiratory Infections in Children Under 5 Years in Developing Countries (англ.). World health statistics quarterly. Rapport trimestriel de statistiques sanitaires mondiales (1992). Дата обращения 26 марта 2020.
- ↑ Julio A. Ramirez, Timothy L. Wiemken, Paula Peyrani, Forest W. Arnold, Robert Kelley. Adults Hospitalized With Pneumonia in the United States: Incidence, Epidemiology, and Mortality (англ.) // Clinical Infectious Diseases. — 2017-11-13. — Vol. 65, iss. 11. — P. 1806–1812. — ISSN 1058-4838. — doi:10.1093/cid/cix647.
Источник
В апреле 2019 г. в Москве состоялись XXVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» и III Саммит пульмонологов. В качестве ключевой темы Конгресса и Саммита были выбраны проблема внебольничной пневмонии, подходы к фармакотерапии в условиях растущей антибиотикорезистентности.
Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боль в груди, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы.
Внебольничная пневмония является лидирующей причиной заболеваемости и смертности в мире и в Российской Федерации и представляет собой одну из самых частых причин госпитализации и смертности среди взрослых, особенно пожилых лиц.
Этиология внебольничной пневмонии
Глобально Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) является основным возбудителем внебольничной пневмонии, вне зависимости от возраста и сопутствующей патологии. Однако в последнее время регистрируется все больше случаев пневмонии, вызванной респираторными вирусами. 50% всех вирусных причин внебольничной пневмонии приходятся на вирус гриппа, риновирусы и коронавирусы. Проблемы диагностики и терапии пациентов с вирусной внебольничной пневмонией стали темой для открытых дискуссий на Конгрессе «Человек и лекарство».
Полагают, что вирусная причина обуславливает 7–36% случаев внебольничной пневмонии [1, 2]. Так, по данным одного недавнего исследования, среди всех госпитализированных взрослых пациентов с внебольничной пневмонией у 9% был выявлен риновирус, у 6% — вирус гриппа и у 5% — S. pneumoniae [1]. В систематическом обзоре и метаанализе 2017 г. показано, что в европейских странах вирусы были диагностированы примерно у 22% пациентов, госпитализированных с рентгенологически подтвержденной внебольничной пневмонией [3].
Обращает на себя внимание, что вирусы чаще выявляют у пациентов с тяжелой пневмонией или осложненным течением заболевания (например, острым дистресс-синдромом) [4, 5]. К тому же выявляют сезонные вспышки вирусной пневмонии у маленьких детей и пожилых лиц, обусловленные вирусом гриппа и респираторно-синцитиальным вирусом [6]. В последние годы были зафиксированы случаи развития внебольничной пневмонии, вызванные метапневмовирусом, коронавирусом и бокавирусом (данные вирусы также ответственны за развитие тяжелой острой дыхательной недостаточности).
Помимо вирусной этиологии внебольничной пневмонии, настоящим вызовом для клиницистов становится ведение пациентов с мультирезистентной пневмококковой инфекцией.
Проблема резистентности возбудителей пневмонии к антибактериальным препаратам
В 2017 г. был опубликован систематический обзор, посвященный распространенности, механизмам развития и клиническим последствиям резистентности S. pneumoniae к антибиотикам [7]. Отмечено, что резистентность к пенициллинам обусловлена генетическими структурными изменениями в пенициллин-связывающих белках. Резистентность к макролидам варьирует от 20% до 40%. Основными механизмами резистентности выступают изменение рибосомальной мишени действия, изменение транспорта антибиотика и модификация самого антибиотика. Примерно 22% изолятов S. pneumoniae были резистентны к клиндамицину, основным механизмом нечувствительности являлось изменение мишени действия. Показано, что резистентность к фторхинолонам низка, однако наблюдается тенденция к повышению ее частоты. Основными механизмами резистентности выступают накопление мутаций в бактериальном геноме, повышение выведения антибиотика из бактериальных клеток или приобретение плазмид-кодирующих генов. Также показан рост резистентности пневмококка к тетрациклинам. Резистентность обусловлена двумя генами, обеспечивающими защиту рибосом.
Обращает на себя внимание растущая резистентность S. pneumoniae к макролидам. Резистентность к макролидам, как было сказано выше, обусловлена несколькими механизмами. В Северной Америке наиболее частым механизмом является активное выведение антибиотиков из бактериальных клеток, что обеспечивает низкий уровень устойчивости к макролидам. В Европе самым частым механизмом выступают изменение мишени действия (метилирование рибосом), что ассоциировано с высоким уровнем резистентности. Обращает на себя внимание, что в России резистентность может быть обусловлена и тем, и другим механизмом. а также мутациями в 23S рРНК и рибосомальных белках L4.
В 2018 г. были представлены результаты исследования чувствительности изолятов S. pneumoniae (n = 279) и Haemophilus influenzae (H. influenzae) (n = 279), собранных в России в 2014–2016 гг. [8]. Показано, что чувствительность к оральным пенициллинам и макролидам была низкой у S. pneumoniae. При этом чувствительность была 100% к фторхинолонам и ≥ 92,8% к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату и цефтриаксону. Изоляты H. influenzae имели сниженную чувствительность к ампициллину, цефаклору и кларитромицину.
Таким образом, отмечается рост резистентности пневмококка к различным антибактериальным препаратам, что диктует необходимость поиска новых эффективных молекул и рациональное использование имеющихся антибиотиков.
Факторы риска антибиотикорезистентных возбудителей внебольничной пневмонии
Факторами риска внебольничной пневмонии, вызванной грамотрицательными бактериями, включая Pseudomonas, являются ранее проводимая антибактериальная терапия, недавние госпитализации, иммуносупрессивная терапия, легочные коморбидные состояния (например, легочный фиброз, бронхоэктазы, частые обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), требующие назначения глюкокортикоидов и/или антибиотиков), потенциальная аспирация, наличие коморбидных заболеваний (например, алкоголизм, сахарный диабет). Результаты международного проспективного исследования, включавшего 3193 пациента, госпитализированных с внебольничной пневмонией, показали, что Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) встречалась у 4,2% пациентов. При этом изоляты Pseudomonas имели лекарственную резистентность практически в половине случаев. Были выявлены независимые факторы риска инфекции P. aeruginosa. Они включали указание в анамнезе на инфекцию/колонизацию Pseudomonas (отношение шансов (ОШ) 16), трахеостомию (ОШ 6), бронхоэктазы (ОШ 3), необходимость в респираторной и вазопрессивной поддержке (ОШ 2) и очень тяжелую ХОБЛ (ОШ 3) [9].
Факторами риска пневмонии, вызванной метициллин-резистентным Staphylococcus aureus, считаются поздняя стадия почечной недостаточности, контактный вид спорта, использование инъекционных наркотиков, скученное проживание, половые контакты мужчин с мужчинами, недавний грипп в анамнезе, антимикробная терапия (особенно фторхинолоны) в последние 3 месяца, некротическая или казеозная пневмония, наличие эмпиемы.
Факторами риска лекарственно-устойчивой пневмонии, вызванной S. pneumoniae являются возраст > 65 лет, применение бета-лактамных антибиотиков, макролидов или фторхинолонов в последние 3–6 месяцев, алкоголизм, коморбидность, иммуносупрессивные состояния или терапия. Обращает на себя внимание, что недавняя терапия или повторные курсы бета-лактамов, макролидов и фторхинолонов являются фактором риска резистентности пневмококка к тем же самым классам антибиотиков [9]. Именно поэтому таким пациентам необходимо назначать альтернативные антибактериальные препараты.
Спорные аспекты диагностики внебольничной пневмонии
Диагностика внебольничной пневмонии основана на клинической картине заболевания (наличие кашля, мокроты, боли в грудной клетке, повышения температуры тела) и данных рентгенологического исследования обычно, радиографии (рентгенографии) органов грудной клетки. В настоящее время альтернативой радиографии (рентгенографии) считается ультразвуковое исследование (УЗИ) легких. По данным метаанализа 2017 г., включавшего 12 исследований (1515 взрослых пациентов), чувствительность УЗИ в диагностике пневмонии составила 88%, специфичность 86% [10].
Непосредственное обследование больного является важным компонентом диагностики, однако менее специфично и чувствительно, чем радиографическое исследование. Обращает на себя внимание, что симптомы и результаты физикального обследования могут отсутствовать или быть изменены у пожилых пациентов. Всем пациентам также следует выполнить пульсоксиметрию для диагностики гипоксемии.
В рамках Конгресса «Человек и лекарство» прошла школа для практикующих врачей по пульмонологии, в рамках которой в интерактивном формате обсуждалась лабораторная диагностика пневмонии.
Микробиологическое исследование позволяет выявить возбудителя пневмонии, однако рутинные тесты часто дают ложноотрицательный результат. В международных рекомендациях, включая рекомендации Американского инфекционного общества и Американского торакального общества, говорится о необходимости поиска антигена в моче к S. pneumoniae и Legionella pneumophila (L. pneumophila) у пациентов с внебольничной пневмонией. Однако результаты недавнего исследования свидетельствуют, что из 1941 пациента, включенного в анализ, только у 4% был позитивный тест на S. pneumoniae и у 2% пациентов положительный тест на L. pneumophila. По данным мультивариантного анализа не было выявлено предикторов положительного теста на S. pneumoniae. Для L. pneumophila гипонатриемия, лихорадка и диарея были достоверно ассоциированы с положительным тестом на антиген [11].
Одним из лабораторных тестов, который вызывает дискуссию у клиницистов, является воспалительный маркер прокальцитонин. Сторонники определения прокальцитонина приводят аргументы в пользу более рационального назначения антибиотикотерапии. Результаты систематического обзора 14 рандомизированных клинических исследований говорят, что использование высокочувствительного показателя прокальцитонина ассоциировано со снижением частоты назначения антибиотиков и сокращением длительности терапии [12].
Однако результаты некоторых клинических исследований оспаривают данный факт. Так, по данным рандомизированного контролируемого исследования показано, что антибиотикотерапия, назначаемая на основании уровня прокальцитонина, не ассоциирована со снижением дней применения антибиотика и более низкой частотой неблагоприятных исходов [13].
Другим маркером воспаления, который рекомендуется определять при внебольничной пневмонии, является С-реактивный белок. Показано, что наибольшую ценность с практической точки зрения данный маркер представляет при неопределенном диагнозе (отсутствие четкой рентгенологической картины у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и данными непосредственного обследования, свидетельствующими в пользу легочной консолидации). Если концентрация С-реактивного белка ≥ 100 мг/л — его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%, если же показатель не превышает 20 мг/л — диагноз внебольничной пневмонии является маловероятным [14].
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
На Конгрессе «Человек и лекарство» и III Саммите пульмонологов детально обсуждались принципы рациональной антибактериальной терапии у больных пневмонией. Важно подчеркнуть, что при выборе терапии следует ориентироваться на данные о локальной резистентности, наличие сопутствующих заболеваний, указание в анамнезе на аллергические реакции, а также наличие антибиотикотерапии в течение 3 предшествующих месяцев.
В качестве терапии нетяжелой внебольничной пневмонии, проводимой амбулаторно, у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших в течение последних 3 месяцев антибиотиков, следует выбрать амоксициллин, его альтернативой считается макролид (азитромицин, кларитромицин). Если же речь идет о пациентах с сопутствующими заболеваниями и/или указанием в анамнезе на антибиотикотерапию на протяжении последних 3 месяцев, препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат, альтернативным препаратом — респираторный фторхинолон или цефалоспорин 3-го поколения [15].
Клиницистам следует помнить, что в регионах с высоким (> 25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения респираторного хинолона; при известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (> 25%) уровнем устойчивости M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения респираторного хинолона или доксициклина.
Парентеральные антибиотики при лечении пневмонии в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными, при этом ассоциированы с повышением частоты постинъекционных осложнений и более высокими затратами на введение [15].
При лечении нетяжелой внебольничной пневмонии в стационаре у пациентов без сопутствующих заболеваний и не получавших антибиотики на протяжении 3 последних месяцев предпочтение следует отдать амоксициллину/клавуланату в/в, в/м или ампициллину в/в, в/м, альтернативой служит левофлоксацин или моксифлоксацин в/в. У пациентов с нетяжелой пневмонией с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 месяца антимикробные препараты, следует выбирать между амоксициллином/клавуланатом в/в, в/м, или цефалоспорином 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/в, в/м, или респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в, или эртапенемом в/в, в/м [15].
Какова же оптимальная продолжительность антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии? Четкого ответа на этот вопрос не получено. Считается, что длительность терапии зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений и др. Решение о прекращении терапии должно основываться на клинических данных (стойкое снижение температуры тела ≤ 37,2 °C в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома; частота дыхания < 20 в 1 мин (у пациентов без хронической дыхательной недостаточности); отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией), тогда как рентгенологическая картина отстает по времени от клинических показателей. При таком подходе длительность применения антибиотиков у большинства пациентов не превышает 7–10 дней [14].
В настоящее время активно обсуждаются способы профилактики внебольничной пневмонии. Наибольшую доказательную силу имеет вакцинация против гриппа у всех пациентов и против пневмококка у пациентов 65 лет и старше и лиц из высокой группы риска. Слушатели Конгресса «Человек и лекарство» приняли участие в апробации клинического алгоритма ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи по вакцинопрофилактике.
Говоря о профилактике пневмонии, нельзя не упомянуть меры по изменению образа жизни, и в первую очередь отказ от курения. Результаты недавних исследований свидетельствуют, что курение повышает предрасположенность к бактериальным легочным инфекциям, в том числе и у пассивных курильщиков. Следует отметить, что связь между курением и риском пневмонии носит дозозависимый эффект, при этом риск снижается через 10 лет после прекращения курения до такового у некурящих индивидуумов. Важно отметить, что прогноз пневмококковой пневмонии хуже у курильщиков.
Заключение
Диагностика и лечение внебольничной пневмонии стали сюжетом для научного обсуждения на национальном Конгрессе «Человек и лекарство» и III Саммите пульмонологов. Подходы к рациональной фармакотерапии заболевания были обсуждены в свете российских данных по антибиотикорезистентности. В профилактике внебольничной пневмонии важная роль отводится вакцинации против пневмококка и гриппа. В рамках Конгресса «Человек и лекарство» и III Саммита пульмонологов проходила апробация клинических алгоритмов ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи с частыми встречающимися общеврачебными нозологиями, в том числе алгоритма по вакцинопрофилактике.
Литература
- Jain S., Self W. H., Wunderink R. G. et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization // N Engl J. Med. 2015; 373: 2382.
- Wu X., Wang Q., Wang M. S. et al. Incidence of respiratory viral infections detected by PCR and real-time PCR in adult patients with community-acquired pneumonia: a meta-analysis // Respiration. 2015; 89: 343–352.
- Alimi Y., Lim W. S., Lansbury L. et al. Systematic review of respiratory viral pathogens identified in adults with community-acquired pneumonia in Europe // J Clin Virol. 2017; 95: 26–35.
- Piralla A., Rovida F., Girello A. et al. Frequency of respiratory virus infections and next-generation analysis of influenza A/H1N1pdm09 dynamics in the lower respiratory tract of patients admitted to the ICU // PloS One. 2017; 12: e0178926.
- Shah R. D., Wunderink R. G. Viral Pneumonia and Acute Respiratory Distress Syndrome // Clin Chest Med. 2017; 38: 113–125.
- Scheltema N. M., Gentile A., Lucion F. et al. Global respiratory syncytial virus-associated mortality in young children (RSV GOLD): a retrospective case series // Lancet Glob Health. 2017; 5: e984–991.
- Cherazard R., Epstein M., Doan T. L. et al. Antimicrobial Resistant Streptococcus pneumoniae: Prevalence, Mechanisms, and Clinical Implications // Am J Ther. 2017; 24 (3): e361–e369.
- Torumkuney D., Mayanskiy N., Edelstein M. et al. Results from the Survey of Antibiotic Resistance (SOAR) 2014–16 in Russia // J Antimicrob Chemother. 2018; 73 (suppl. 5): v. 14–21.
- Restrepo M. I., Babu B. L., Reyes L. F. et al. Burden and risk factors for Pseudomonas aeruginosa community-acquired pneumonia: a multinational point prevalence study of hospitalised patients // Eur Respir J. 2018; 52.
- Long L., Zhao H. T., Zhang Z. Y. et al. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: A meta-analysis // Medicine (Baltimore). 2017; 96 (3): e5713.
- Bellew S., Grijalva C. G., Williams D. J. et al. Pneumococcal and Legionella Urinary Antigen Tests in Community-acquired Pneumonia: Prospective Evaluation of Indications for Testing // Clinical Infectious Diseases. 2019; 68 (12): 2026–2033.
- Schuetz P., Chiappa V., Briel M., Greenwald J. L. Procalcitonin algorithms for antibiotic therapy decisions: a systematic review of randomized controlled trials and recommendations for clinical algorithms // Arch Intern Med. 2011; 171(15): 1322–1331.
- Huang D. T., Yealy D. M., Filbin M. R. et al. Procalcitonin-Guided Use of Antibiotics for Lower Respiratory Tract Infection // N Engl J Med. 2018; 379: 236–249.
- Рачина С. А., Синопальников А. И. Клинические рекомендации по внебольничной пневмонии у взрослых: что нас ждет в 2019 г // Практическая пульмонология. 2018; 3: 8–13.
- Федеральные клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. 2018.
Ю. В. Евсютина, кандидат медицинских наук
ФГБУ НМИЦПМ Минздрава России, Москва
Контактная информация: evsyutina.yulia@gmail.com
DOI: 10.26295/OS.2019.89.41.013
Внебольничная пневмония, коротко о главном. Что важно знать практикующему врачу. По материалам Конгресса «Человек и лекарство» и III Саммита пульмонологов/ Ю. В. Евсютина
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2019; Номера страниц в выпуске: 56-59
Теги: дыхательные пути, инфекции, профилактика, вакцинация
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник
