Назаров и п ожоги интенсивная терапия
Транскрипт
1 Реанимация и интенсивная терапия при массовых поражениях (ожоги) проф., академик РАЕН НАЗАРОВ И,П, Красноярский государственный медицинский университет
2 Ожоговая рана
3 Проблема ожогов занимает одно из центральных мест среди травм мирного времени, что обусловлено относительно большой частотой термических поражений, сложностью, трудоемкостью, и пока неутешительными результатами лечения тяжелообожженных
4 По данным аналитического центра МЗ РФ в лечебные учреждения ежегодно обращается > 500 тыс. пострадавших с ожогами — 84 ожоговых центра (в этих центрах получают лечение чуть более 20-25% пострадавших, остальные 75% госпитализируются в стационары хирургического и травматологического профиля);
5 по данным американских и немецких комбустиологов на излечение одного тяжело обожженного требуется около тыс. $ США (США 3000 $; Аргентина 1500 $; Индия $; Россия -?); — Генерал Гамов $, его супруга 1 млн. $.
6 Ожоговая болезнь (ОБ) относится к категории наиболее тяжелых страданий, которые характеризуются сложной цепью общих и местных нарушений (мощная болевая импульсация, гиповолемия, гипоксия, интоксикация, свободнорадикальные процессы, гиперэргическая стрессорная реакция), влекущих за собой возникновение комплекса патологических изменений внутренних органов, охватывающих практически все жизненно важные системы.
7 В период ОШ возникает ряд патологических процессов (гиперэргическая реакция САС, ПОЛ, нарушение микроциркуляции), предотвратить которые необходимо в наиболее ранние сроки, чего не всегда удается достигнуть, используя общепринятые методы
8 Так, применяемые наркотические анальгетики, нейролептики, седативные препараты уменьшают стрессорную реакцию, связанную с психической травмой, болевую импульсацию, но не блокируют другие каналы стресса и могут вызвать ряд нежелательных эффектов
9 Обезболивание Кетанов 0,5 мг/кг Трамадол 1-2 мг/кг Промедол 0,1-0,2 мг/кг Симпатомиметики (дофамин) 1-3 мг/кг/мин при S ожога 15-25% 5 мг/кг/мин —/ % 7,5 мг/кг/мин —/ % 10 мг/кг/мин при артериальной гипотензии более 30% от возрастной нормы и рефрактерности к волемической нагрузке
10 При обширных и глубоких ожогах ожидание спонтанного отторжения тканей связано с беспокойным ощущением постороннего наблюдателя за постепенно ухудшающимся состоянием пациента. Смерть может наступить раньше, чем станет возможным хирургическое вмешательство Ранняя хирургическая некрэктомия (РХНЭ)
11 Ранняя хирургическая некрэктомия (2) 1.Только при иссечении 2/3 площади некрозов при первой некрэктомии возможно абортивное течение ССВО у тяжелообожжённых. 2.Без современных аппаратов иссечения и коагуляции тканей кровопотеря при некрэктомии 1% поверхности кожи может достигать 1000 мл!
12 Ранняя хирургическая некрэктомия (3) Проведение РХНЭ оправдано только на этапе специализированной медицинской помощи в исполнении опытных комбустиологов и анестезиологовреаниматологов, при условии адекватно оснащенной операционной (УЗ средствами временного закрытия ран, диссектор, электрокоагулятор) и достаточной обеспеченности эритроцитсодержащими средами, анестетиками и современными волюмокорректорами (предпочтительно крахмалы 130/04).
13 Ранняя хирургическая некрэктомия (4) В ожоговых центрах Сибири, где активная хирургическая тактика адекватно обеспечена необходимыми аппаратурой, медикаментами, раневыми покрытиями, освоена и внедрена в широкую клиническую практику, смертность среди тяжелообожжённых уменьшена в 2 раза, а частота гнойносептических осложнений снижена в 5-7 раз.
14 Инфузионная терапия Цель восстановление и поддержание внутрисосудистого объёма, достижение стабильной гемодинамики и адекватной перфузии во время хирургического вмешательства у ожоговых больных.
15 Профилактика тромбоза глубоких вен при операциях у ожоговых больых (категория доказательности А) предпочтительнее препараты низкомолекулярного гепарина Профилактика образований стресс-язв желудочно-кишечного тракта Профилактическое применение блокаторов Н 2- рецепторов и ингибиторов протонной помпы в 2 и более раза снижает риск осложнений (категория доказательности В)
16 функциональные нарушения у обожженных приводят к оперативного вмешательства оперативные вмешательства тому, что риск наркоза и у этих больных является крайне высоким, а выбору метода обезболивания должно придаваться первостепенное значение, несмотря на то,что сами могут быть и
17 В связи с этим, наряду с препаратами, оказывающими ноцицептивный эффект, оправдано использование средств, избирательно блокирующих эфферентное звено нервной системы (ганглиоблокаторы, альфаи бета-адренолитики), на что указывают экспериментальные и клинические работы, а так же альфа-агониста клофелина с целью нейровегетативной защиты у хирургических больных
18 Нейро-вегетативная защита: в период ОШ в/в капельно вводят даларгин 3 мкг/кг/час. При положительном ЦВД добавить клофелин 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) в/в капельно После выхода больного из ОШ клофелин заменить пентамином 1,5 мг/кг/сут, 4 раза. Кроме того, с 1 по милдронат в/в 0,5 г/сут, 1 раз в сутки.
19 На основании данных, отражающих состояние гуморальных систем (гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой, гипоталамотиреоидной, поджелудочной железы), волемии и гемодинамики, клеточного и гуморального иммунитета доказана целесообразность применения ВЛОК со стресс-протекторными и адаптогенными препаратами в комплексном лечении ОБ(многолетние исследования сотрудников кафедры Аир и ожоговой реанимации Красноярска)
20 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: Ожоговая травма вызывает выраженные зависят от тяжести поражения и стадии нарушения кислородного и метаболического гомеостаза, которые ожоговой болезни. Сочетанное использование стресспротекторных, адаптогенных препаратов и лазеротерапии позволяет предупреждать и корригировать кислородный и метаболический гомеостаз больных на разных стадиях ожоговой болезни, вне зависимости от тяжести термического поражения.
21 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: Использование стресс-протекторных, адаптогенных препаратов и лазеротерапии положительно влияет на газообмен, потребление, транспорт и утилизацию кислорода тканями у тяжелообожженных. Улучшение кислородного и метаболического гомеостаза позволяет уменьшить число осложнений и летальности у ожоговых больных.
22 МЕТОДИКА СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ СТРЕСС-ПРОТЕКТОРНЫХ, АДАПТОГЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ЛАЗЕРОТЕРАПИИ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ Даларгин — 30 мкг/кг/сут., внутривенно капельно, 1 Инстенон — 2 мл/сут., внутривенно капельно, 1 3 сутк Клофелин — 1,5 мкг/кг ( 0,36 мкг/кг/час ), в/в капельно, 1 Пентамин — 1,5мг/кг/сут., внутримышечно 4 раза в день, до 35 суток Милдронат — 7 мг/кг/сут., внутривенно 1 раз в день, 1 Актовегин мг/кг/сут., в/в капельно 1 раз в день, 1 14 сутки Лазеротерапия: Внутривенное лазерное облучение крови. Длина волны 0,633 мкм. Мощность на выходе световода 2 мвт Экспозиция 30 мин. В течении 10 дней 5-7 сеансов.
23 КИСЛОРОДНЫЙ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ ГОМЕОСТАЗ БОЛЬНЫ С ОЖОГАМИ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ ДАННОЙ МЕТОДИКИ
24 РаО2 мм.рт.ст Примечание: — достоверность по сравнению с нормой; — достоверность по сравнению с КГ ИЗМЕНЕНИЕ РО2 В АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 10-20%
25 РvО2 мм.рт.ст норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ РО2 В ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 10-20%
26 Са-vO2 мл/л % 10 норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ Ca-vО2 У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 10-20%
27 DО2 мл/мин VО2 мл/мин норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ ТРАНСПОРТА И ПОТРЕБЛЕНИЯ О2 У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 10 —
28 ЕХO2 % % норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ ЕХО2 У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 10-20%
29 РаО2 мм.рт.ст ИЗМЕНЕНИЕ РО2 В АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 20-40%
30 РvО2 мм.рт.ст норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ РО2 В ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 20-40%
31 Са-vO2 мл/л % норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ Ca-vО2 У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 20-40%
32 DО2 мл/мин VО2 мл/мин норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ ТРАНСПОРТА И ПОТРЕБЛЕНИЯ О2 У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 20-40%
33 ЕХO2 % % норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ ЕХО2 У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 20-40%
34 РаО2 мм.рт.ст ИЗМЕНЕНИЕ РО2 В АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 40-70%
35 РvО2 мм.рт.ст норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ РО2 В ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 40-70%
36 Са-vO2 мл/л % норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ Ca-vО2 У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 40-70%
37 DО2 мл/мин VО2 мл/мин % норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ ТРАНСПОРТА И ПОТРЕБЛЕНИЯ О2 У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 40-70%
38 ЕХO2 % % норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ ЕХО2 У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 40-70%
39 РН а Усл. ед. 7,45 7,4 РН v Усл. ед. 7,35 7,3 7,4 7,35 7,3 7,25 норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ РН АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 10-20%
40 ВЕ а ммоль/л ВЕ v ммоль/л норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ ВЕ В АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 10-20%
41 РСО2 а мм.рт.ст. РСО2 v мм.рт.ст ИЗМЕНЕНИЕ РСО2 В АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 10-20% норма КГ ОГ
42 РН а Усл. ед. 7,45 7,4 7,35 7,3 РН v Усл. ед. 7,4 7,35 7,3 норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ РН АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 20-40%
43 ВЕ а ммоль/л ВЕ v ммоль/л норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ ВЕ В АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 20-40%
44 РСО2 а мм.рт.ст. РСО2 v мм.рт.ст ИЗМЕНЕНИЕ РСО2 В АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 20-40% норма КГ ОГ
45 РН а Усл. ед. 7,45 РН v Усл. ед. 7,35 7,25 7,42 7,32 7,22 ИЗМЕНЕНИЕ РН АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 40-70% норма КГ ОГ
46 ВЕ а ммоль/л ВЕ v ммоль/л ИЗМЕНЕНИЕ ВЕ В АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 40-70% норма КГ ОГ
47 РСО2 а мм.рт.ст. РСО2 v мм.рт.ст норма КГ ОГ ИЗМЕНЕНИЕ РСО2 В АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ С ПЛОЩАДЬЮ ПОРАЖЕНИЯ 40-70%
48 Больные в ОШ переводятся на ИВЛ при наличии коматозного состояния, нарастающем отёке лица, прогрессирующей обструкции дыхательных путей, РДСВ, нарастающих явлениях гипоксии (ЧД>30 в мин, Ра СО 2 >50 и РаО 2 <60ммHg), неуправляемой артериальной гипотонии, глубоком ожоге более 60% поверхности тела. ОШ в отличие от геморрагического или травматического продолжается до 2-3 суток.
49 Антибактериальная терапия назначается только после выведения больного из ОШ (исключение ингаляционная травма). Начинается с антибиотиков широкого спектра действия. В последующем учитывают чувствительность микрофлоры к определенным антибиотикам. В настоящее время высока устойчивость микрофлоры к антибиотикам
50 Типичная флора ожоговых ран (1) Материал: раневое отделяемое Диагноз: Термический ожог IIIАБ, S=30%. СЕПСИС. Выделенные микроорганизмы: КОЕ/мл [1] Staphylococcus aureus 10 5 [2] Acinetobacter sр Оксациллин R Гентамицин — R Амикацин — S Ципрофлоксацин — R Цефтазидим — R Цефепим — I Имипинем — S
51 Выделенные микроорганизмы: КОЕ/мл [1] Acinetobacter sр [2] Pseudomonas aeruginosa 10 8 [3] Staphylococcus aureus 10 8 [1] [2] [3] Оксациллин — — R Тикарциллин/Клавулановая к-та — R — Пиперациллин/Тазобактам — S — Гентамицин R R — Амикацин S R — Нетилмицин — R — Ципрофлоксацин R R — Цефотаксим — R — Цефоперазон/сульбактам — R — Цефтазидим R R — Цефепим R R — Меронем — R —
52 Одними антибиотиками не вылечить ожоговый сепсис Необходима иммунотерапия, исходя из показателей клеточного и гуморального иммунитета конкретного больного
53 Глюкокортикоидные гормоны (дексаметазон 0,3-0,5 мг/кг/сут, или преднизолон 3-4 (до 10) мг/кг/сут, или гидрокортизон 10-15мг/кг/сут) обязательны при термоингаляционной травме и шоке 3ст.
54 Патогенетически обосновано включение в состав медикаментозной терапии гепарина — 20 ЕД/кг струйно; — затем ЕД/кг/сут (под контролем времени свертывания (Ли-Уайт 7-10 мин.) Коррекция КОС при значениях ph < 7,3
55 Для профилактики и лечения стрессовых яз (кровотечения, прободения) необходимо использовать стресспротекторы и антагонисты гистаминовых Н 2 — рецепторов квамател в/в кап. 20 мг. 2-3 раза в сутки. Через назогастральный зонд, проводится промывания желудка с последующим введением антацидов (альмагель, фосфолюгель).
56 Стандартный протокол нутритивной поддержки при тяжелой термической травме у взрослых Рекомендовано Введено пациенту 1-е сутки Энтерально: Нутризон-500мл. капельно,- 25мл/час Парентерально: Аминоплазмаль Е-500мл Глюкоза 20%-500мл Инсулин 20ед Энергия-1300 ккал. Белок- 60 гр. 2-е сутки Энтерально: Нутризон-1000мл мл/час Парентерально: Липофундин МСТ/ЛСТ 10% 500мл. Аминоплазмаль Е 500мл. Глюкоза 20% 500мл. Инсулин 20ед Энергия ккал. Белок- 90 гр. 3-е сутки Энтерально: Нутризон-1500мл мл/час Парентерально: Липофундин МСТ/ЛСТ 10% 500мл. Аминоплазмаль Е 500мл. Глюкоза 20%- 500мл. Инсулин 20ед Энергия- 2800ккал. Белок- 110гр.
57 4-е сутки Энтерально: Нутризон- 2000мл мл. Парентерально: Аминоплазмаль Е 500мл. Глюкоза 20%- 500мл. Инсулин 20ед Энергия- 2800ккал. Белок- 110гр. 5-е сутки Энтерально: Нутризон- 2500мл Энергия- 2500ккал. Белок- 100гр. 150мл/час 6-е сутки Энтерально: Нутризон- 3000мл мл/час Энергия- 3000ккал. Белок- 120гр.
58 КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ пневмония абсцесс легкого плеврит ген. сепсис ОГ флегмона тромбофлеит ОССН КГ о. язва ЖКТ о. почеч. недост. 1 2 Осложнения у тяжелообожженных
59 ЧИСЛО УМЕРШИХ ОШ 5 ООТ 4 ОГ 9 Летальность у тяжелообожженных в различные периоды ожоговой болезни ОСТ 2 2 и далее 4 КГ 7 ИТОГО 12
60 РЕЗЮМЕ Ожоговая травма вызывает выраженные и длительные нарушения со стороны кислородного и метаболического гомеостаза у тяжелообожженных, в большей степени эти нарушения проявляются у тяжелообожженных с площадью поражения 20-70% (индекс Франка ) в период ОШ и начальную стадию ООТ. Сочетанное применение стресс-протекторных, адаптогенных препаратов и лазеротерапии позволяет предупреждать и коррегировать нарушения кислородного и метаболического гомеостаза у больных с площадью ожога 10-40% (индекс Франка ) практически на всех этапах исследования. У тяжелообожженных с площадью поражения 40-70% (индекс Франка ) нарушения кислородообеспечения и метаболизма были менее выраженными, по сравнению с КГ, но полной коррекции гипоксии и ацидоза не достигалось.
61 РЕЗЮМЕ Сочетанное применение стресс-протекторных, адаптогенных препаратов и лазеротерапии у ожоговых больных с площадью поражения 10 40% (индекс Франка ) положительно влияют все звенья кислородообеспечения, но в большей степени на транспорт, потребление и утилизацию кислорода тканями. У больных с критическими ожогами 40-70% (индекс Франка ) показатели газообмена, транспорта, потребления находились на уровне субкомпенсации, но низкая экстракция О2 свидетельствовала о недостаточной коррекции гипоксии тканей. Сочетанное применение стресс-протекторных, адаптогенных препаратов и лазеротерапии у тяжелообожженных ведет к снижению числа различных осложнений на 44,5% и уменьшению общей летальности в 2 раза.
62 УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! ОТ ВАЩИХ ЗНАНИЙ ЗАВИСИТ ЖИЗНЬ ПОТРАДАВШИХ!
Источник
Авторы:
И. П. Назаров, В. А. Мацкевич, Ж. Н. Колегова, С. А. Артемьев, Т. С. Таран
В издании освещены вопросы патогенеза и интенсивной терапии тяжелой ожоговой травмы у взрослых и детей. Освещены вопросы нарушений гомеостаза больных при тяжелой ожоговой травме. Приводится научное обоснование и методика комплексной терапии ожоговой болезни с включением стресс протекторных (ганглиолитики, адренолитики, клофелин, даларгин), адаптогенных (милдронат, актовегин) препаратов, лазерного облучения крови, экстракорпоральных методов детоксикации и иммунокоррекции. Рассмотрены современные аспекты этиопатогенеза вторичного иммунодефицита и ожогового сепсиса, состояние гемодинамических, волемических и метаболических процессов у ожоговых больных и их коррекция путем сочетанного применения стресс протекторной, адаптогенной терапии, внутривенного лазерного облучения крови и эфферентных методов гемокоррекции. Показана высокая эффективность применения методики программированного плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением крови и экстракорпоральной иммунофармакотерапии иммунофаном в комплексной терапии ожоговой болезни.
Книга рассчитана на врачей анестезиологов-реаниматологов, комбустиологов, травматологов, хирургов, курсантов и студентов учебных медицинских заведений. Обо всём этом и не только в книге Ожоги. Интенсивная терапия (И. П. Назаров, В. А. Мацкевич, Ж. Н. Колегова, С. А. Артемьев, Т. С. Таран)
- Эти книги могут быть Вам интересны
- Рецензии (0)
- Написать рецензию
Рецензий на «Ожоги. Интенсивная терапия» пока нет. Уже прочитали? Напишите рецензию первым
- Отзывы (0)
- Оставить свой отзыв
Отзывов о «Ожоги. Интенсивная терапия» пока нет. Оставьте отзыв первым
- Цитаты (0)
- Добавить цитату
Цитат из «Ожоги. Интенсивная терапия» пока нет. Добавьте цитату первым
- Где купить?
Книгу «Ожоги. Интенсивная терапия» И. П. Назаров, В. А. Мацкевич, Ж. Н. Колегова, С. А. Артемьев, Т. С. Таран можно приобрести или скачать:
в 1 магазине по цене
297
руб.
- Объявления
- Разместить объявление
Предложений от участников по этой книге пока нет. Хотите обменяться, взять почитать или подарить? Добавьте объявление первым!
- Читали (0)
- Хотят прочесть (0)
Интересные посты
Заметка в блоге
Какой роман ты читаешь?
Особенности жанра для тех, кто давно хотел разобраться. По-моему, это гениально :grin::grin: Нашла…
Интересная рецензия
Ведьмачьи чары сработали
Однажды сын подбил Сапковского, который тогда еще не был знаменитым на весь мир автором, написать…
thosik
1 день 16 часов 17 минут назад
Источник
