Не прошел комиссию из за пневмонии

Главный внештатный пульмонолог комитета по здравоохранению Мингорисполкома, заведующая пульмонологическим отделением 2-й городской клинической больницы столицы Ирина Волынец за свою профессиональную жизнь пневмоний видела немало. Она застала и 2009 год, когда к нам пришел свиной грипп, который тоже вызывал пневмонии, спасает пациентов и сейчас — во время пандемии коронавируса. В интервью TUT.BY она рассказала об особенностях пневмоний при COVID-19.

«Как правило, эти все пневмонии начинаются на пятый−шестой день после инфицирования»

Ирина Волынец, главный внештатный пульмонолог комитета по здравоохранению Мингорисполкома, заведующая пульмонологическим отделением 2-й городской клинической больницы столицы

— Какие особенности пневмонии у пациентов с подтвержденным коронавирусом?

— Мы уже давно работаем с вирусно-бактериальными пневмониями, и они встречаются ежегодно. Пневмотропных вирусов, способных вызвать пневмонию, много, и COVID-19 пополнил этот перечень.

Пневмония может возникать в любые сроки инфицирования, как в первые дни — это вирусная пневмония, на пятый-шестой день — вирусно-бактериальная, через две недели — бактериальная. Но чаще пневмония возникает на пятый-шестой день.

Степень тяжести, распространенность процесса зависят от состояния иммунной системы, количества полученных вирусов или вирусной нагрузки, а также генетических факторов.

Пневмония при коронавирусе похожа на все другие вирусные пневмонии. Это интерстициальная пневмония, и какой-то морфологической особенности у нее нет. Она протекает наподобие пневмонии при Н1N1 (свином гриппе. — Прим. TUT.BY): та же картина в легких. Это двухсторонние пневмонии, которые поражают интерстиций (альвеолы представляют собой воздушные мешочки, между каждым — межальвеолярная перегородка, которая состоит из двух слоев тонкого плоского эпителия, а между этими двумя слоями есть капилляры, эластические и ретикулярные волокна, а также межклеточное вещество и клетки соединительной ткани. Капилляры и соединительная ткань образуют интерстиций. В интерстиции межальвеолярных перегородок — самая богатая капиллярная сеть во всем организме. — Прим. TUT.BY)

Вирусный агент внедряется в слизистую верхних дыхательных путей и повреждает ее. Она становится проницаемой для бактерий, а у нас во рту их много. И если слизистая повреждена, то бактерии могут хорошо внедриться, потому что для них вся почва подготовлена. Важно, сколько вируса человек получил: если много, то иммунитет может не справиться.

— То есть коронавирусная пневмония такая же, как и другие вирусные пневмонии?

— В принципе да, она такая же, единственное, что мы раньше не сталкивались с этой коронавирусной инфекцией и еще не накопился опыт. Но то, что мы видим у себя в клинике, — пневмонии в основном нетяжелые. Но заболевание чаще протекает тяжело у пожилых людей с массой сопутствующих заболеваний.

«В первые дни интерстициальную пневмонию сложно выслушать и она не видна на рентгенограмме»

— Как человек сам по симптомам может у себя заметить коронавирусную пневмонию?

— При коронавирусной инфекции есть заложенность носа, головная боль, боль в мышцах — но эти все симптомы характерны и для других инфекций. Пишут, что бывает потеря обоняния — но это не у всех. Я, например, встретила только одну пациентку с потерей обоняния. Коронавирусная инфекция протекает как фарингит, бронхит, обычная боль в горле, головная боль, озноб. Но самый главный симптом — это кашель, особенно когда вместе с ним повышается температура.

Фотография используется в качестве иллюстрации. Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

При пневмонии, как правило, кашель сухой — он начинается, как будто какое-то першение в горле, при этом сам по себе приступообразный — человек кашляет и не может остановиться. Если у вас кашель, высокая температура, ломота в мышцах и суставах, появилась одышка, то надо вызывать скорую.

В первые дни интерстициальную пневмонию сложно выслушать и она не видна на рентгенограмме. Когда присоединяется альвеолярный компонент, можно выслушать хрипы. Как правило, очень часто именно компьютерная томография (КТ) помогает в диагностике этих интерстициальных пневмоний. Это более достоверный метод исследования — там идут срезы легких по слоям, и все лучше видно.

Сами по себе тесты на COVID-19 порой могут быть ложно отрицательными, компьютерная томография в этом смысле более чувствительный метод диагностики.

— Что вы видите на таком снимке?

— Это двусторонние изменения по типу интерстициальных. Рентгенологи поражение интерстиция называют матовым стеклом. Инфильтративные изменения межальвеолярных перегородок и воздухосодержащих альвеол создают эффект полупрозрачности — это и есть симптом матового стекла.

Преимущественно поражаются нижние доли легких, но бывает по-всякому. Мы сейчас видим, что затрагиваются и верхние доли.

Снимок используется в качестве иллюстрации. Фото: Reuters

— Может ли такая пневмония быть при температуре 37 градусов?

— Может быть, вполне небольшая температура — 37,2−37,4 градуса, необязательно это будет 38−39 градусов. У людей с ослабленным иммунитетом может быть даже низкая температура — меньше 36 градусов, и это не очень хороший признак.

— Может ли такая пневмония протекать бессимптомно: ни кашля нет, ни повышенной температуры?

— Многие пневмонии люди переносят на ногах, они не знают, что ими болели, но когда делают снимки, там видны следы перенесенного заболевания. Люди говорят, что этого не может быть, что они пневмонией не болели, но вспоминают, что у них была длительная простуда, они лечились две недели или три, потом она прошла, или что-то еще было затяжное, к врачу они не обращались, и оно само прошло. На самом деле человек мог в таком виде перенести коронавирусную инфекцию в легкой форме. А легкие и бессимптомные случаи чреваты тем, что могут заразиться другие люди, особенно это опасно для пожилых — в общей массе у них заболевание протекает тяжелее. Но в целом не все пожилые пациенты болеют тяжело вирусными пневмониями. Еще до ситуации с коронавирусом у нас была пациентка в возрасте 90 лет и очень нормально все перенесла и выздоровела.

«В среднем болеют две недели, но людям с ослабленным иммунитетом на выздоровление нужно больше времени»

— Как долго люди болеют пневмонией?

— Это индивидуально и зависит от иммунной системы человека, от того, как быстро человек обратился к врачу. Если человек обращается поздно, то могут быть осложнения.

В среднем болеют две недели, но людям с ослабленным иммунитетом на выздоровление нужно больше времени.

Фото: Reuters

— Вовремя обратиться к доктору — это когда?

— Если у человека повысилась температура и появился кашель — значит, надо срочно обращаться.

— Если человек заболел, лежит в клинике — могут ли быть внезапные ухудшения его состояния при коронавирусной пневмонии?

— Внезапными бывают осложнения, может быть волнообразное течение заболевания, как правило, осложнения возникают со стороны легких, сердца, почек и головного мозга.

— Я читала материал в российском издании, что это на самом деле не коронавирусная пневмония, а какое-то специфическое поражение легких. Вы согласны с этим?

— Не могу сказать, что это специфическое поражение легких — это интерстициальная пневмония. Каждый может высказать свое мнение, но это не значит, что это истина в последней инстанции.

Фотография используется в качестве иллюстрации. Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Какие могут быть последствия после того, как человек переболел пневмонией?

— Все зависит от того, какая была степень тяжести у пневмонии. Но в некоторых случаях могут возникнуть фиброзные изменения в легких, хотя этот вопрос еще нам предстоит изучать.

Фиброз — это разрастание соединительной ткани. Образно говоря, вот вы поранили палец и зажило рубцом — это уже неживая рубцовая ткань. Это и есть фиброз. В итоге уменьшается дыхательная поверхность легких, и человек может страдать от одышки.

— Какая после перенесенной пневмонии нужна реабилитация?

— Человек должен хорошо и сбалансировано питаться, ложиться спать пораньше, не переутомляться — и тогда организм сделает все необходимое, чтобы восстановиться. Ему не надо мешать, просто помочь.

— У меня в деревне говорят, что для того, чтобы с легкими все было хорошо, нужно есть сало.

— Сало? Самое главное, чтобы человек хорошо питался, чтобы в рационе был белок, витамины, особенно, А и С, а не только растительные продукты. Но кто любит сало, может есть сало.

«Надо следить за гигиеной полости рта и носа»

— А какие меры профилактики предпринимаете лично вы в повседневной жизни, чтобы не заболеть?

— Надо следить за гигиеной полости рта и носа и полоскать их обычной чистой водой три раза в сутки. В транспорте надо носить маску, и хотя она не защищает от вируса, но оберегает от капелек, которые могут распространиться с кашлем. Между людьми надо сохранять дистанцию два метра, обязательно мыть руки и обрабатывать антисептиком не только их, но и поверхности предметов.

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Вы всю жизнь работаете во 2-й городской больнице, сейчас этот период пандемии в вашей личной практике — самый сложный?

— Я помню 2009 год, когда у нас впервые появился свиной грипп. Тогда было тяжело и было много больных, думали, как лечить, потом оказалось, что есть прекрасные противовирусные препараты.

По поводу коронавирусной инфекции — пока у нас нет ни вакцины, ни противовирусного препарата, и это немного все усложняет. Нет одного лекарства, которое принял, и все прошло. При этом человек может быть защищен от коронавирусной пневмонии, только если переболеет 80% населения и выработается коллективный иммунитет. Поскольку мы столкнулись с этим вирусом впервые, то у людей нет иммунитета и большой прослойки переболевших тоже нет.

Но судя по тому, как люди сейчас болеют, можно и эти пневмонии перенести, выздороветь — и все будет нормально. Люди просто на будущее должны понимать, что до того, как придет вирус, нужно заниматься своим здоровьем всю жизнь — нужно прививаться, соблюдать меры гигиены и работать над своим иммунитетом. У нас некоторые, к сожалению, этого не понимают.

Источник

В российских больницах сейчас много пациентов с пневмонией, но без положительных тестов на новую коронавирусную инфекцию. Произошло это потому, что проверить человека на коронавирус не так просто, и многих больных госпитализируют и начинают лечить еще до того, как у них подтвердится наличие COVID-19. Поэтому цифры Росстата, фиксирующие рост числа заболевших пневмонией практически на 40%, не должны вводить в заблуждение и становиться базой для теорий о том, что «от народа скрывают правду».

9 апреля главврачи московских стационаров, в которых принимают инфицированных коронавирусом, выступили за то, чтобы объединить подобные центры с теми, где содержат больных пневмонией. Это как минимум позволит не «таскать» пациентов с места на место, а врачам – сразу быть готовыми к тому, что обычная пневмония окажется вызванной китайским коронавирусом. Скорее всего, все это даст возможность расширить объемы проверок на вирус и, как следствие, увеличит цифры по заболевшим.

Но почему не проверить человека сразу, на дому или при поступлении в стационар с пневмонией?

Потому что новый коронавирус на то и новый, что устоявшиеся методы диагностики с ним пока работают не идеально. Стандартный тест на COVID-19 представляет собой так называемую полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Это обычный метод для определения наличия вируса в организме. То есть у вас берут мазок тампоном из носоглотки или из горла, помещают тампон в пробирку со специальным раствором и везут в лабораторию. Там вирусу создают максимально благоприятную среду для размножения, и по различным свойствам впоследствии определяют, есть ли вирус или нет.

Только вот для стопроцентного результата лабораториям нужно иметь данные абсолютно обо всех свойствах вируса, это позволило бы исключить погрешность в итоговых трактовках. А SARS-CoV-2 еще изучен не до конца. Ученые со всего мира изучают его геномы и штаммы, делятся друг с другом результатами, но погрешность все еще остается.

«Точность существующих тестов для выявления COVID-19 составляет 70–80%, а в некоторых случаях тестирование дает ложноотрицательные результаты. И доля таких результатов значительна», – приводил московский оперштаб по борьбе с коронавирусом слова главврача больницы в Коммунарке Дениса Проценко.

Откуда тогда данные о «подтвержденных» случаях?

ПЦР-тесты – это первая стадия анализа пациента, есть и другие. Но все они проходят в рамках стационаров. К примеру, в Москве, до решения о создании единой системы стационаров для выявления и лечения коронавирусной пневмонии, не было единой системы анализа. Получалось так, что пациент попадал с пневмонией в больницу, где не было достаточных ресурсов для того, чтобы определить, связана ли она с коронавирусом, и уже затем, когда проявлялись свойственные именно для COVID-19 симптомы, человека перевозили в другой, «коронавирусный», центр.

И еще довольно важный момент, он касается уже клинических обследований на коронавирус. Вот как сейчас в московских больницах выглядят шаги, по которым выявляют коронавирусную пневмонию. По крайней мере, так в конце марта их изложили главврачи и заведующие отделениями, непосредственно работающие сейчас с больными COVID-19:

Если у пациента нет признаков ОРВИ (кашля, температуры и т. д.) – то дополнительных исследований не проводится.
Если признаки есть – делают рентген органов грудной клетки. Врачи отдельно отмечают, что у 18% заболевших с легкими симптомами и у 3% – со средними и тяжелыми рентген может и не показать никаких воспалений в легких.
Если рентген не дает однозначного результата, или у врачей возникает подозрение на COVID-19, пациента направляют на компьютерную томографию грудной клетки.
Собственно, все. КТ наряду с ПЦР и рентгеновскими снимками должны показать, был ли человек инфицирован коронавирусом.

И после этого ставят диагноз?

Да, но и эта схема может не дать идеального результата при анализе. «Следует помнить, что вирусная пневмония, вызванная COVID-19, не имеет специфических патогномоничных признаков на КТ-изображениях», – говорится в работе московских специалистов. Это значит, что со всей определенностью сказать «да, это точно COVID-19», нельзя.

«На самом деле, если мы начнем делать КТ при традиционных вирусных инфекциях, особенно при гриппе, то тоже найдем какие-то подобные изменения в легких у очень большого процента пациентов. Более того, даже у тех, кто не болеет», – говорил газете ВЗГЛЯД пульмонолог Александр Пальман.

Компьютерная томография может показать степень тяжести поражения легких человека, но уверить медиков в том, что причиной этого послужил именно новый вирус, она не может. Диагноз они в итоге ставят сами, учитывая анамнез пациента, все свойства других видов пневмоний и прочие факторы.

Задача это довольно трудная, поскольку пневмонии, вызванные разными вирусами, могут отличаться не слишком сильно. Для вызванной COVID-19, например, свойственны многочисленные круглые уплотнения легочной ткани по принципу «матового стекла» (это когда легкие на снимке выглядят словно в тумане), разбросанные по всему периметру обоих легких. А вот если уплотнения зафиксированы в одном легком, не являются круглыми по форме и сильно «кучкуются», высока вероятность, что это не «коронавирусная пневмония». Но не всегда бывает именно так. Есть и промежуточные вариации. В итоге получается, что между моментом госпитализации с пневмонией и определением коронавируса есть определенный временной лаг. Со временем он становится все меньше.

«Мы видим, что иногда заболевание развивается настолько быстротечно, что у него уже есть характерная клиническая картина, поэтому ставится диагноз без подтверждения лабораторного по клинической картине. Это нормальная практика», – заявил глава Минздрава Михаил Мурашко.

То есть появляется все больше информации, которая позволяет врачам ставить диагноз и без уверенности в ПЦР-тестах. Это, а также изменения в системе стационаров и увеличение количества тестов, вполне может привести к росту цифр по инфицированным. Но этот рост совсем не подразумевает и автоматического роста смертности в стране – нынешние методы отечественных медиков работают довольно успешно, и цифры это подтверждают. В той же Германии, которую сейчас ставят в пример всей Европе в плане успешной борьбы с вирусом, скончались 2,2 % инфицированных (по состоянию на 10 апреля), в Швеции, не вводившей никаких ограничительных мер, – 8,7%. В России пока 0,79 %.

Источник

12 апреля 2020, 15:11
[ «Аргументы Недели», Валерия Шавельева, Обозреватель отдела Общество ]

Пульмонолог Сергей Авдеев

Болезни легких являются одной из основных причин смертности россиян по сей день. Медицина не стоит на месте, но враг слишком силен. В ситуации с новым коронавирусом опять страдают уязвимые легкие. О симптомах пневмонии, распространении вируса через кашель и чихание, а также способах защитить себя специально для «АН» рассказал профессор, зав. кафедрой пульмонологии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова и член-корреспондент РАН Сергей АВДЕЕВ.

– Сергей Николаевич, в чем опасность пневмонии, вызванной коронавирусом? Чем она отличается от других видов пневмоний?

– Коронавирусная пневмония опасна потому, что это воспаление легких, которое имеет странность протекать бессимптомно. Доказано это на 100%. У бессимптомных пациентов появляются изменения в легких, которые трактуются как пневмония. Второй фактор, усложняющий лечение: сегодня ограничены средства лекарственной терапии. Официально признанных лекарств против COVID-19 нет, лечить приходится препаратами, эффективность которых нуждается в подтверждении. Третий: такая пневмония протекает по сценарию, где легкие могут быть поражены тотально – это массивная пневмония. Часто требуется респираторная поддержка – кислородотерапия и вентиляция легких.

– Мы часто слышим про необходимость применения ИВЛ при коронавирусе. Кому её назначают?

– Сейчас открыто много отделений и даже стационаров, в которые привозят людей с пневмонией, вызванной COVID-19. Предусмотрено отделение реанимации, в которых находятся реанимационные койки, необходимые таким пациентам. Сегодня примерно 10% всех госпитализированных в стационар, могут потребовать искусственную вентиляцию легких.

– Что происходит с легкими при атипичной пневмонии, вызванной коронавирусом? И как протекает болезнь в целом?

– Самый действенный метод – увидеть пневмонию на компьютерной томографии. Наши рентгенологи употребляют такие термины как «булыжная мостовая», симптом «матового стекла» — вот так она выглядит. Её можно узнать сразу. Чувствительность метода компьютерной томографии достигает 97%, поэтому он выходит на первый план при диагностике воспалительного процесса.

Фото: симптом «матового стекла»

– То есть, при отсутствии симптомов можно просто записаться на компьютерную томографию и выявить коронавирус таким способом?

– Я рекомендую не записываться на томографию легких без симптомов. Это не опасно, но мало того, что у нас и так большая нагрузка на службы диагностики, так еще и надо учитывать тот фактор, что бессимптомная пневмония – сценарий большинства случаев заражения инфекцией. Такая пневмония легкообратимая, она может пройти сама. Скорее всего – пройдет.

– Какие симптомы у атипичной пневмонии?

– Триада симптомов: кашель, мокрота, одышка. Особенно важным и сложным симптомом является одышка — нехватка воздуха, ощущение некомфортного дыхания. Пациенты по-разному описывают это чувство: кто-то говорит, что надо вдохнуть глубже, кто-то, что у него поверхностное дыхание и т.д. Но все это – описание одышки.

– Есть ли связь между курением и коронавирусом?

– Есть первые результаты исследований из КНР, которые показывают, что приблизительно на 30-40% больше показаний к переводу в реанимацию именно у курильщиков. Вообще курение опасно всегда и везде – это фактор риска многих заболеваний. Тем не менее, если говорить о COVID-19, по статистике, 6 из 10 заболевших – мужчины. Возможно, это связано и с курением. Среди противоположного пола соотношение меньше: болеют 4 женщины из 10.

– А что на счет профилактики? Как обезопасить себя от вируса?

– Во-первых, нужно соблюдать дистанцию. Аэрозольные частицы разносятся при кашле на 2 метра, при чихании на 6 метров. Во-вторых, не трогать руками глаза, губы, нос и так далее. Ворота для вируса – это слизистая оболочка. Руки надо мыть не потому, что вирус проникнет через кожу, а потому что вы касаетесь руками слизистых. А в-третьих, дорогие друзья, мы так много говорим о том, как меньше болеть, ждем вакцину от коронавируса, но забываем про другие вакцины. Есть вакцина от гриппа, пневмококковой инфекции (именно она спасает от пневмонии сейчас). Вакцинация – это ваша защита от многих заболеваний. Заботьтесь о своем здоровье и не забывайте об этом способе обезопасить себя.

Источник