Негоспитальная и госпитальная пневмония что это

Специалистам / Практика / Практика (статья)

Статья |
30-07-2014, 13:10
|

Негоспитальная пневмонияПневмонией ежегодно страдает примерно каждый сотый житель планеты. Иногда это приводит к серьезным последствиям и даже к летальному исходу – в 15-20% случаев у пожилых людей и детей до года. Поэтому так важно своевременное начало лечения заболевания и выбор антибактериального препарата, способного уничтожить патогенную микрофлору в легких.

Классификация, этиопатогенез и диагностика

Пневмония – острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением легких с наличием внутриальвеолярной экссудации. Пневмония может быть госпитальной (нозокомиальной), возникающей через 48 часов нахождения пациента в стационаре, и негоспитальной (внебольничной). Последняя распространена гораздо шире. Основной причиной негоспитальной пневмонии читается длительное переохлаждение, а также воздействие пыли и сухого воздуха. Эти факторы приводят к стойкому нарушению свойств мокроты: в нормальном состоянии она выполняет защитную функцию (обволакивает пылевые частицы, поддерживает эластичность легочной ткани), но при сгущении, напротив, провоцирует нарушение вентиляции легких, ухудшение кровообращения в тканях, что способствует внедрению патогенных микроорганизмов и возникновению воспалительного процесса. Группу риска относительно развития негоспитальной пневмонии составляют люди, которые ведут пассивный образ жизни, подолгку находятся в непроветриваемых помещениях, злостные курильщики. Часто пневмония развивается на фоне хронических заболеваний дыхательных путей (бронхиты, тонзиллиты и т.д.) или перенесенного ОРВЗ, ослабляющих местную защиту органов носоглотки и повышающих вероятность транспортировки патогенов в легкие.

Диагноз негоспитальная пневмония считается установленным при наличии у пациента:

— очаговой инфильтрации легочной ткани, подтвержденной рентгенологически;
— не менее двух клинических признаков из перечисленных: острое начало заболевания с повышением температуры тела до 38°С и выше; кашель с отделением мокроты; физикальные признаки (притупленный/тупой перкуторный звук, ослабленное/жесткое бронхиальное дыхание, очаг звонких мелкоочаговых хрипов и/или крепитации); лейкоцитоз (более 10 х 109/л – при норме 4-9 х 109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (больше 10% — при норме 1-6%), определяемый с помощью общего анализа крови.

Золотым стандартом диагностики является рентгенологическое исследование органов грудной полости – без него диагноз негоспитальная пневмония считается неподтвержденным. В случае, когда проведение Ro-исследования невозможно, то диагноз устанавливается на основании данных эпидемиологического анамнеза, жалоб больного и выявленных физикальных признаков. Иногда, при тяжелом течении заболевания, задействуют дополнительные методы, в том числе инвазивные: транстрахеальную аспирацию, бронхоскопию с проведением биопсии, бронхоальвеолярного лаважа и др. К рутинным же диагностическим методам, помимо рентгена, относят микробиологическое исследование секрета с целью выделения возбудителя из очага инфекции и назначения антибиотика. Однако проведение данного исследования не всегда представляет возможным, кроме того, оно требует времени (как минимум, 48-72 часа). Поэтому, в связи с необходимостью немедленного лечения при подозрении на негоспитальную пневмонию (любая отсрочка чревата ухудшением прогноза заболевания), рекомендуется начало антибактериальной терапии на основании эмпирического опыта, накопленного медициной.

Микробиологические особенности

Учитывая определенные сложности с диагностикой негоспитальной пневмонии, целесообразным является деление пациентов на отдельные группы, в отношении каждой из которых можно предусмотреть наиболее вероятных возбудителей и их чувствительность к антибактериальным препаратам. В соответствии с национальными документами по оказанию помощи, выделяют 4 группы больных пневмонией:

I группа – с легким течением заболевания, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии, не принимавшие ранее антибиотики. Возбудитель негоспитальной пневмонии – как правило, пневмококк. В 13-37% случаев болезнь может вызываться микоплазмой, в 17% — хламидиями, в 10-13% — вирусами.

II группа – с легким течением, но имеющие сопутствующую патологию (ХОЗЛ, сахарный диабет, почечную/сердечную недостаточность, хронические заболевания печени, цереброваскулярные заболевания, опухоли, психические расстройства) или получавшие антибиотики в последние 3 месяца. Возбудители негоспитальной пневмонии – те же, что и в I группе. Лечение преимущественно амбулаторное, но 20% пациентам может потребоваться госпитализация из-за неэффективности ранее назначенного курса антибиотиков.

III группа – со средней степенью тяжести, госпитализирующиеся по показаниям в терапевтическое/пульмонологическое отделение. Сруди возбудителей доминирует пневмококк, также выделяют гемофильную палочку, легионеллу (в 3-7% случаев), золотистый стафилококк, грамнегативные энтеробактерии. В 10-40% случаев инфекция смешанная (комбинация типичных бактериальных и атипичных возбудителей).

IV группа – с тяжелым течением болезни, требующие госпитализации и лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Спектр микробной флоры весьма широк: при сохраняющем свои позиции пневмококке большая роль также принадлежит легионеллам и гемофильной палочке (4-5%), золотистому стафилококку (7-8%). Кроме того, могут фигурировать синегнойная палочка, анаэробная микрофлора, грамотрицательные энтеробактерии.

Антибактериальная терапия

В настоящее время лечение негоспитальной пневмонии регламентируется целым рядом международных рекомендаций, введение которых позволило снизить смертность на 45% и увеличить эффективность терапии на 35-40%. Оно включает и симптоматическое, и антибактериальное лечение. Первое является вспомогательным – оно направлено на облегчение состояния дискомфорта больного (прежде всего, кашля) и предполагает назначение препаратов-муколитиков, стимулирующих разжижение и отхождение бронхиального секрета. В основе же лечения пневмоний всех степеней тяжести лежит антибактериальная терапия. При этом выбор препарата, а также структуры терапии (моно- или комплексная) связана с тем, к какой группе принадлежит пациент).

В I группе – рекомендуется пероральная монотерапия в амбулаторных условиях: с помощью аминопенициллина или микролида (в случае клинической неэффективности его заменяют фторхинолоном III-IV поколения).

Во II группе – назначается защищенный аминопенициллин или цефалоспорин II поколения (перорально), как альтернатива – современные фторхинолоны.

В III группе – рекомендована комбинированная антибиотикотерапия, проводимая в условиях стационара – парентеральное введение бета-лактамов в комбинации с макролидом (при необходимости бета-лактам заменяют фторхинолоном III-IV поколения).

В IV группе – лечение проводится в ОРИТ с использованием комбинированной антибиотикотерапии (защищенные амнопенициллины или цефалоспорины III поколения + макролид).

Необходима оценка эффективности антибактериальной терапии спустя 48-72 часа после ее начала: в случае позитивной динамики все остается в силе, если же она отрицательная или отсутствует, тогда необходима замена препарата. Продолжительность приема антибиотиков составляет 7-10 дней – критерием завершения терапии является нормализация температуры тела и устранение физикальных признаков в течение 3 дней (допустимо сохранение остаточных проявлений в виде покашливания, жесткого дыхания при аускультации и т.д.).

Проблема полирезистентности возбудителей негоспитальной пневмонии ко многим антибактериальным веществам (например, дол штаммов пневмококка, нечувствительных к пенициллину, варьирует от 5 до 50%) вынуждает искать новые эффективные средства. При этом в авангард выходят антибиотики нового поколения – такие, как препараты группы фторхинолонов. Они имеют массу преимуществ:

— обеспечивают блокаду ДНК-гиразы микробной клетки и нарушение процесса суперспирализации ДНК, за счет чего в ней происходят необратимые структурные изменения клеток, приводящие к их гибели. Важным отличием механизма действия фторхинолонов является ингибирование не только ДНК-гиразы, но и топоизомеразы IV, выделенной у некоторых микроорганизмов, — это обеспечивает его активность в отношении полирезистентных штаммов;
— имеют широкий антимикробный спектр действия, включающий грамположительные и грамотрицательные аэробы, другие виды бактерий (хламидии, легионеллы, микоплазмы, уреаплазмы), в том числе штаммы, утойчивые к антибиотикам других групп (пенициллину, бета-лактамам и макролидам). При этом резистентность к самим фторххинолонам развивается медленно и не является перекресной с другими антибиотиками;

— отличается незначительной связываемостью с белками сыворотки крови (24-38%) и хорошим проникновением в ткани (объем распределения – 89-112 л). Установлено, что концентрация активного вещества в легочной ткани спустя 4 часа после приема препарата намного превышает минимальные подавляющие концентрации для большинства патогенных микроорганизмов. Этот факт позволяет принимать данный антибиотик 1-2 раза в сутки в качестве монотерапии (длительность приема – 7-14 дней). При этом положительный эффект фторхинолонов наблюдается чаще, чем в 90% случаев. Назначение фторхинолонов более коротким курсом в высокой дозе предотвращает формирование резистентных штаммов микроорганизмов и экономически выгоднее.

Источник

Внегоспитальная пневмония – распространенное инфекционное заболевание, для которого характерно развитие воспалительного процесса в легких, не связанное с контактом с медицинскими учреждениями. Заразиться можно где угодно – дома, на работе, в магазине и т.д. Внебольничную пневмонию вызывают патогенные микроорганизмы (вирусы, бактерии, микобактерии, паразиты, грибки), проникающие в дыхательные пути воздушно-капельным путем или из очагов воспаления в организме человека.

Пораженное легкое при пневмонии

Чаще всего заболевание развивается на фоне снижения иммунитета, вследствие запущенной ОРВИ, при хронических заболеваниях дыхательных путей. Первые симптомы пневмонии – выраженная слабость, повышенная температура тела, потливость, кашель с отхождением мокроты, одышка, тахикардия. Лечение проводится в условиях стационара. Основным методом является антибактериальная терапия, которая назначается на срок от 10 дней до 4 месяцев. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

Виды

Пневмонию относят к категории внегоспитальной в случае, если инфицирование человека и развитие заболевания произошло вне больницы. Сюда же могут быть отнесены пневмонии, развившиеся в течение 48–72 часов с момента поступления в медицинское учреждение, а также спустя 72 часов после выписки.

Различают такие виды пневмонии внегоспитального типа.

По стороне поражения: правосторонняя, левосторонняя, двухсторонняя.
По области и размеру поражения: очаговая, сегментарная (полисегментная), долевая (нижнедолевая, верхнедолевая, центральная), сливная, тотальная.
По степени тяжести: легкая, средне тяжелая, тяжелая.
По времени развития: острая, хроническая.

Чаще всего у взрослых встречается правосторонняя нижнедолевая пневмония. Это связано с анатомическими особенностями строения правого бронха, он шире и короче левого. Наиболее опасными считаются левосторонняя, а также верхнедолевая формы болезни.

При очаговой пневмонии обнаруживается небольшой очаг поражения. При сегментарной форме воспалительный процесс распространяется на один или несколько сегментов легкого. Долевая пневмония означает, что инфекция распространилась на долю легкого, сливная – что мелкие очаги слились в более крупные. При тотальной форме болезни воспаляется все легкое.

Что вызывает болезнь

Наиболее распространенный возбудитель внебольничной пневмонии (от 70 до 94% всех случаев) – пневмококковая бактерия Streptococcus pneumoniae. Это значит что этиология болезни чаще всего бактериальная.

Патогенные бактерии в легких

Реже заболевание развивается в результате активности Haemophilus influenzae, Mycoplasmae pneumoniae, хламидий Chlamydia pneumoniae и Chlamydia trachomatis (преимущественно у детей до года), гемофильной палочки Haemophilus influenzae.

Вирусные пневмонии без бактериальной составляющей встречаются крайне редко. Обычно заболевание развивается следующим образом: вирусы снижают местную иммунную защиту, вследствие чего бактериальная флора проникает в нижние дыхательные пути. В этом случае уместно говорить о вирусно-бактериальной этиологии.

Важно понимать, что организм даже абсолютно здорового человека населяют бактерии (стафилококки, пневмококки, микоплазмы и другие). Однако для их активизации нужны причины, своеобразный толчок. Развитию патогенных микроорганизмов способствуют:

ОРВИ, ринит, гайморит и другие очаги инфекции в носоглотке;
хронический бронхит;
пороки сердца;
иммунодефицит (снижение иммунитета);
злоупотребление алкоголем, курение, наркомания;
муковисцидоз;
эндокринные заболевания.

У детей на развитие пневмонии может также повлиять рахит, гиповитаминоз, аспирационный синдром (попадание рвотных масс в дыхательные пути). Согласно статистике, ежегодная заболеваемость воспалениями легких среди малышей до 3 лет составляет 20 случаев на 1000 детей, старшего возраста – 6 случаев на 1000 детей.

Симптомы

Внебольничная пневмония в зависимости от формы может протекать совершенно по-разному. Несмотря на это, существуют общие симптомы болезни:

повышенная температура тела (от 37,5 до 39 градусов);
ночная потливость;
озноб;
сонливость, слабость;
головные боли;
расстройство стула;
затруднение дыхание, одышка;
тахикардия;
кашель – сначала сухой, затем влажный с обильным отхождением мокроты.

У людей пожилого возраста пневмония внегоспитального типа может протекать без выраженной лихорадки и кашля.

У детей при развитии тяжелой формы болезни наблюдается учащенное дыхание. 60 вдохов и выдохов в минуту в 0–2 месяца жизни, 50 в 2–12 месяцев, 40 для возраста 1–4 года. Кроме того, отмечается посинение носогубного треугольника, стонущее или свистящее дыхание, втяжение живота в области между ребрами, вялый, отсутствующий вид. При таких симптомах ребенок должен быть срочно госпитализирован.

Методы диагностики

Вышеуказанные жалобы, а также наличие хрипов при прослушивании грудной клетки являются основанием подозревать внегоспитальную пневмонию. Диагностика заболевания включает в себя:

рентгенологическое обследование — рентген, флюорография у взрослых и детей старше 12 лет;
общий и биохимический анализ крови;
посев мокроты для определения возбудителя.

При подозрении на пневмонию рентгеновские снимки делают в прямой и боковой проекции. Наличие затемнений и пятен указывает на очаги инфекции в легких.

Снимок легких - прямая проекция

Изменения очагового, сегментарного, сливного характера, как правило, указывают на развитие пневмококковой пневмонии. Мелкие пятна на снимке на фоне усиленного легочного рисунка с двух сторон чаще свидетельствуют о нетипичной этиологии болезни (хламидиоз, микоплазмоз, пневмоцистоз).

Особенности лечения

Внегоспитальная пневмония лечится антибактериальными препаратами. Больным тяжелой и средней формой они назначаются в растворе для инъекций. Кроме того, таких пациентов обязательно госпитализируют. В 85–90% случаев эффект от антибактериального лечения наступает в течение 24–72 часов.

Если температура тела не снижается и самочувствие больного не улучшается, антибиотик меняют. При типичных неосложненных пневмониях назначают препараты для перорального применения Амоксиклав, Аугументин, Амоксициллин, Зиннат. Детям и пожилым – Цефуроксим, Цефтриаксон.

При нетипичных формах болезни препаратами выбора служат Азитромицин, антибиотики из группы макролидов Сумамед, Макропен. Список назначений при внебольничной пневмонии выглядит обычно так:

антибиотики;
муколитики – препараты, разжижающие мокроту;
иммуномодуляторы;
витамины;
жаропонижающие;
постельный режим;
употребление большого количества жидкостей – обильное питье;
физиотерапия, массаж и ЛФК после нормализации температуры.

Пациентам с осложненной пневмонией часто требуется респираторная поддержка, вентиляция легких. В среднем, терапия назначается на срок от 10 дней до 4 месяцев. После выздоровления места воспаления зарастают соединительной тканью. Рубцы остаются на всю жизнь, лечению они не подлежат.

Внебольничное воспаление легких является наиболее распространенным. Оно поражает все слои населения, независимо от возраста и социального статуса человека. Возбудители (чаще все пневмококки) активизируются при снижении иммунитета, на фоне хронических заболеваний, вирусной инфекции. Если при обнаружении первых симптомов обратиться к врачу, внебольничную пневмонию можно вылечить достаточно быстро консервативными методами – антибиотиками. Не болейте!

Источник

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония – это пневмония, развившаяся через 48 ч и позднее после госпитализации, при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться в момент госпитализации в инкубационном периоде.

Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смерти от внутрибольничных инфекций. Смертность от госпитальных пневмоний достигает 70%, но непосредственной причиной смерти больного пневмония является в 30–50% случаев, когда инфекция является основной причиной летального исхода.

Сложности, с которыми встречается врач в практической работе, начинаются с эпидемиологии: госпитальные пневмонии не относятся к заболеваниям, требующим регистрации и соответственно точной статистики нет. Предполагается, что госпитальная пневмония встречается в 5–10 случаев на 1000 госпитализированных и до 30–100 на 1000 больных при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Каждый день пребывания пациента в реанимационном отделении или блоке интенсивной терапии при проведении вентиляционного пособия увеличивает риск развития госпитальной пневмонии на 1–3%. Сложности проблемы находят свое отражение и в классификации пневмоний, когда один из ведущих патогенетических механизмов – аспирация, рассматриваемый и при госпитальных, и при негоспитальных пневмониях в разделах патогенеза, выносится в название отдельной рубрики “аспирационные пневмонии”.

Продолжаются интенсивные микробилогические исследования по определению специфичности и чувствительности различных методов в этиологической диагностике госпитальных пневмоний. Дифференциальная диагностика сложна, диагностический ряд включает в первую очередь неинфекционные поражения легких: тромбозы и эмболии легочной артерии, острый респираторный дистресс-синдром, ателектаз, аллергические поражения легких, включая и лекарственные, застойную сердечную недостаточность. Лечебные проблемы связаны с трудностями этиологической диагностики и возрастающей полирезистентностью возбудителей госпитальных инфекций.

Этиология

Микробный спектр возбудителей госпитальных пневмоний разнообразен и включает грамположительную и грамотрицательную флору и анаэробы (табл.1). Привычно выделяют флору, характерную для ранних (до 5 сут) и поздних (после 5 сут) госпитальных пневмоний. В первом случае возбудители характерны для внебольничных пневмоний, во втором флора меняется на внутрибольничную. Таким образом, заболевшие в стационаре в ранние сроки госпитализации лечатся как пациенты с внебольничными пневмониями. К возбудителям ранних пневмоний, вызываемых грамположительной флорой, относят пневмококк (5–20%), источником которого могут быть другие пациенты (с воздушно-капельным путем передачи), а также сам пациент с источником инфекции в верхних дыхательных путях (аспирационный путь). H. influezae тоже вызывает ранние пневмонии, относится к грамотрицательным микроорганизмам, встречается у курильщиков и больных хроническим бронхитом.

Поздние пневмонии, вызываемые микроорганизмами из грамотрицательной группы, встречаются в 20–60% случаев госпитальной пневмонии, и лечение больных при этом составляет основные трудности. Основные возбудители – синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер. Грамположительная группа представлена золотистым стафилококком, частота встречаемости которого достигает 20–40%. В нижние дыхательные пути эти микроорганизмы попадают или из эндогенных источников, или от других пациентов и медицинского персонала, при интубации, постановке назогастральных катетеров и через медицинский инструментарий и приборы.

Как при ранних, так и при поздних госпитальных пневмониях, встречаются анаэробы (0–35%) и L. рneumophila (0–10%) из эндогенных источников, водопроводной воды, кондиционеров. M. tuberculosis встречается менее чем в 1%, и в основном это или эндогенная инфекция, или инфекция, передаваемая от бацилловыделителя. Из многочисленных вирусов значение для развития пневмонии придается вирусам гриппа и респираторно-синцитиальному вирусу (менее 1%). Заражение происходит в основном от пациентов и персонала. Аспергиллы и кандиды встречаются менее чем в 1%. Заражаются за счет эндогенного источника или другого пациента, медицинского персонала. Пневмоциста также встречается редко (менее 1%) и имеет те же пути распространения, что и грибы.

Приведенные данные не являются абсолютными, и каждый раз врач решает вопросы этиологии и эмпирической терапии, ориентируясь на местные микробиологические данные, сроки развития пневмонии, тяжесть заболевания и наличие факторов риска, выявленных при сборе анамнеза и осмотре больного.

Патогенез

Госпитальная пневмония развивается при взаимодействии достаточного количества вирулентных микроорганизмов с макроорганизмом, у которого исходно или под воздействием микроорганизма нарушены механизмы защиты.

Проникновение инфекционного агента в нормально стерильные отделы респираторного тракта при микроаспирации ротоглоточного секрета отмечается у 45% здоровых людей. У больных людей аспирация возможна при нарушении сознания, вызванном болезнью или медикаментами, угнетающими сознание, при наличии болезней желудка и пищевода, при постановке назогастрального зонда или интубации трахеи. Возможна и массивная аспирация при рвоте, тогда инфицирование произойдет как за счет орофарингеальной, так и желудочно-кишечной флоры. Аппараты ИВЛ, различные катетеры, приборы и инструменты тоже рассматриваются как источники вирулентной флоры. Патогенез нозокомиальной пневмонии представлен на схеме 1.

Наиболее значимые факторы риска нозокомиальных пневмоний:

• тяжесть исходного заболевания;

• длительная госпитализация;

• длительное нахождение в отделении интенсивной терапии;

• пожилой возраст;

• антибактериальная терапия;

• эндотрахеальная интубация;

• трахеостомия;

• антацидная терапия;

• курение;

• хирургические вмешательства;

• уремия.

Перечисленные факторы связаны с орофарингеальной колонизацией микроорганизмов и в основном имеют значение при микроаспирационном механизме развития пневмонии.

Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, добавляются другие факторы риска:

• длительность ИВЛ;

• хронические легочные заболевания;

• подавление сферы сознания за счет заболевания или лекарств;

• торакальные или абдоминальные операции;

• назогастральный зонд;

• бронхоскопия и др.

Критерии тяжести госпитальной пневмонии (в первую очередь выделения тяжелой пневмонии) не отличаются от таковых при внебольничных пневмониях (см. статью в РМЖ №17 за 1999 г.).

Выбор антибактериальной терапии

Предлагаемые варианты назначения антибиотиков отличаются между собой по количеству критериев, детализирующих госпитальную ситуацию. Так как возбудители в основном известны, то может быть предложен вариант, когда эмпирически назначается монотерапия цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон (Цефтриабол), цефотаксим (Цефабол), цефтазидим или цефоперазон) или азтреонамом (табл. 2). Возможна комбинация цефалоспоринов 3-го поколения с аминогликозидами.

Если возбудитель известен, то при наличии кишечной палочки правомерно назначение цефалоспоринов 3-й генерации или амоксициллина с клавулановой кислотой. При определении энтеробактера назначают цефалоспорины 3-й генерации или ципрофлоксацин. При высевании синегнойной палочки показаны тикарциллин или азлоциллин, что не исключает назначения цефтазидима или цефоперазона. При грамположительной флоре обоснованно применение тикарциллина, ванкомицина, имипенема/циластатина (Тиенама).

Комбинированная терапия основана на сочетании бактерицидных антибиотиков с бактерицидными (не следует сочетать их с бактериостатическими). В зависимости от флоры действие цефалоспоринов или пенициллинов усиливается воздействием на грамположительную флору (клиндамицин, ванкомицин, имипенем/ циластатин) и на грамотрицательную (аминогликозиды и фторхинолоны).

При легионеллезной пневмонии логично назначение рифампицина. С учетом тяжести пневмонии, сроков возникновения (до или после 5 дней, проведенных в стационаре) и наличия факторов риска эмпирическое назначение антибиотиков может быть детализировано (табл. 3–5).

В значительной степени открытыми остаются вопросы иммунотерапии при тяжелом течении госпитальных пневмоний.

Имипенем + циластатин натрия – Тиенам (торговое название)

(Merck Sharp & Dohme Idea)

Цефотаксим –

Цефабол (торговое название)

(ООО АБОЛмед)

Цефтриаксон –

Цефтриабол (торговое название)

Госпитальная пневмония – это пневмония, развившаяся через 48 ч и позднее после госпитализации

Просмотреть [ t502.gif ]

Смертность от госпитальных пневмоний достигает 70%

Схема 1. Пути проникновения инфекции при нозокомиальных пневмониях

Источник