Неотложная помощь на догоспитальном этапе острой пневмонии

ПНЕВМОНИЯ

О.Н. Титова, Н.А. Кузубова, А.Г. Козырев

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Большинство пневмоний носят характер внебольничных, т.е. возникают вне стационара. Внебольничная пневмония(ВнП) — острое инфекционное заболевание, сопровождающееся поражением нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких. Пневмонию считают внебольничной, если она развивается вне стационара или спустя 4 нед после выписки из него, в первые 48 ч от момента госпитализации, или у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 сут.

Тяжелая ВнП — особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса. Тяжелую ВнП отличает плохой прогноз и необходимость проведения интенсивной терапии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В соответствии с проспективными популяционными исследованиями, выполнявшимися в различных странах, ежегодная заболеваемость ВнП составляет 5-11 случаев на 1000 взрослого населения. Частота пневмоний в Российской Федерации в 2011 г. составляла 365,2 случаев на 100 000 взрослого населения, что несколько меньше показателя 2010 г. (413,1). В абсолютных величинах было зарегистрировано 425 924 и 480 320 больных соответственно. Вероятно, истинные показатели заболеваемости ВнП в нашей стране заметно выше из-за гиподиагностики заболевания.

Смертность от ВнП в последние три-четыре десятилетия, несмотря на развитие медицины, снижается незначительно. Стандартизованные коэффициенты смертности населения Российской Федерации от пневмонии (число умерших на 100 тыс. населения) в 2009, 2010 и 2011 гг. составляли 25,0, 24,1 и 23,8 соответственно.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ВнП способны вызывать многие микроорганизмы, однако основное значение имеет лишь небольшой список возбудителей. Основной возбудитель ВнП — Streptococcus pneumoniae (20-40% случаев). На долю атипичных микроорганизмов (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, реже — Legionella pneumophila) приходится 10-35% случаев заболевания, Haemophilus influenzae — 2-7%. Следует отметить, что, несмотря на сравнительно редкую встречаемость (в сумме — до 5% случаев), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, грамотрицательные энтеробактерии, Legionella spp. опосредуют более тяжелое течение заболевания и, как следствие, значительную часть неблагоприятных исходов.

Согласно исследованию С.А. Рачиной и соавт. (Смоленск, 2011), наиболее распространена ВнП пневмококковой этиологии, особенно в отношении больных с тяжелой ВнП (41,2% случаев). У пациентов с нетяжелой ВнП в генезе заболевания преобладает микоплазменная инфекция (32,1% случаев). В указанных группах существенно различается вероятность легионеллезной инфекции: 11,8 и 1,8% случаев. В структуре возбудителей фатальных ВнП лидируют энтеробактерии.

О.В. Молчанова и соавт. (Хабаровск, 2008) отмечают более чем троекратное преобладание ВнП, обусловленной S. pneumoniae, над случаями, связанными с Klebsiella pneumoniae — 30,54 и 8,11%, соответственно (атипичные возбудители не анализировались). Однако в 2/3 случаев от общего числа летальных исходов выявляется K. pneumoniae. В подгруппах пациентов старше 60 лет с иммунодефицитными состояниями, СД вероятность грамотрицательной инфекции сопоставима или выше по сравнению с пневмококковой.

Мнение о пневмококке как об основном возбудителе ВнП связано с преобладанием исследований, анализирующих этиологию пневмонии у госпитализированных пациентов. Если же обратить внимание на амбулаторных пациентов, то в структуре возбудителей ВнП могут преобладать атипичные микроорганизмы (M. pneumoniae и C. pneumoniae). На сопоставимую частоту обнаружения типичных и атипичных возбудителей ВнП (11,1-18,5%) указывают исследования Т.Л. Савиновой и соавт. (2009 г.).

Атипичные возбудители могут быть и причиной тяжелой ВнП у госпитализированных больных. При обследовании группы таких пациентов S. pneumoniae и H. influenzae были выделены в 22 и в 18% случаев соответственно, на долюM. pneumoniae и L. pneumophila пришлось по 5% (M.E. Sayed Zaki, T. Goda, 2009).

Ряд авторов сообщают о сопоставимом прогнозе «классической» и атипичной ВнП у госпитализированных больных (G. Lui et al., 2009). Так, необходимость кислородотерапии возникала в 29,8 и в 29,1% случаев соответственно, перемещения в реанимационное отделение — в 2,7 и в 4,5%; длительность госпитализации составляла 7 и 6 сут, смертность — 6,0 и 2,2% случаев соответственно.

Нельзя не отметить, что суждение об этиологии ВнП зависит от диагностических возможностей микробиологической лаборатории и может заметно измениться при использовании современных методик. В исследовании, выполненном на основе принципа ПЦР, распространенность S. pneumoniae и H. influenzae как возбудителей ВнП составляла 86 и 41% случаев соответственно, хотя преимущественно в составе ассоциаций микроорганизмов (Бруснигина Н.Ф. и соавт., 2009). В целом эти и другие сведения соответствуют выводам, сделанным еще в 90-х годах прошлого века, о существенном значении пневмококка как возбудителя ВнП у всех категорий пациентов, преобладании атипичной этиологии ВнП преимущественно у больных молодого возраста, повышении частоты выявляемости H. influenzae,энтеробактерий у пожилых пациентов и в случае сопутствующих заболеваний.

Заметное влияние на этиологическую картину ВнП оказывает предшествующий прием антибактериальных препаратов. В одном из исследований было продемонстрировано (van de Garde E.M. et al., 2008), что прием β-лактамного антибиотика в течение 2 нед перед госпитализацией повышал вероятность выявления атипичных возбудителей ВнП и одновременно минимизировал пневмококковую этиологию.

Следует отметить, что даже на современном этапе в 30-40% случаев этиология ВнП остается неуточненной.

Связь между анамнезом заболевания (сопутствующие болезни, предшествующее антибактериальное лечение), тяжестью течения ВнП, возможностями терапии в амбулаторных или стационарных условиях и этиологическим агентом позволяет выделить несколько групп больных (табл. 4.4). Такое разделение лежит в основе принципа эмпирического антибактериального лечения ВнП.

Таблица 4.4.Группы больных с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители заболевания

Характеристика пациента Место лечения Вероятные возбудители
ВнП нетяжелого течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших в последние 3 мес антибактериальные препараты Амбулаторно-поликлинические условия (с медицинских позиций) S. pneumoniae.
M. pneumoniae.
C. pneumoniae
ВнП нетяжелого течения у лиц с сопутствующими заболеваниями и/или принимавших в последние 3 мес антибактериальные препараты  S. pneumoniae.
H. influenzae.
C. pneumonia.
S. aureus.
Семейство Enterobacteriaceae
ВнП нетяжелого течения Стационар (отделение общего профиля) S. pneumoniae.
H. influenzae.
C. pneumonia.
S. aureus.
Семейство Enterobacteriaceae
ВнП тяжелого течения Стационар (ОРИТ) S. pneumonia.
Legionella spp.
S. aureus.
Семейство Enterobacteriaceae

Главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВнП — аспирация содержимого ротоглотки. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например S. pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки — физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и их стерильность. При повреждении механизмов «самоочищения» ТБД, например при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается активность альвеолярных макрофагов, возникают благоприятные условия для развития ВнП. В одних случаях определяющим патогенетическим фактором может быть массивность дозы микроорганизмов, в других — проникновение в респираторные отделы легких единичных, но высоковирулентных бактерий.

Менее распространенный путь инфицирования — вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Он играет основную роль при поражении нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. Еще реже встречается гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции, а также их проникновение из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени или вследствие инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Основные разновидности ВнП представлены в табл. 4.5.

Таблица 4.5.Внебольничная пневмония в международной классификации МКБ-10

Код МКБ-10 Нозологическая единица
J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J13 Пневмония, вызванная S. pneumoniae
J14 Пневмония, вызванная H. influenzae
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями и не классифицированная в других рубриках
J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках
J18 Пневмония без уточнения возбудителя

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее распространенные симптомы ВнП — остро развившееся повышение температуры тела, кашель, выделение мокроты, одышка, тахикардия, боль в грудной клетке. При обследовании пациента определяют ряд локальных изменений, включая усиление бронхофонии и голосового дрожания, укорочение или притупление перкуторного звука, жесткое или бронхиальное дыхание, а также влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитацию над областью поражения.

Все перечисленные признаки не относятся к постоянным и специфичным симптомам ВнП. Клиническая картина заболевания в ряде ситуаций может быть стертой, в частности при ВнП, вызванной атипичными возбудителями (M. pneumoniae, C. pneumoniae), у пожилых и ослабленных пациентов.

Советы позвонившему

До прибытия бригады скорой помощи необходимо следующее:

• обеспечить больному постельный режим;

• обеспечить постоянное наблюдение за пациентом;

• дать обильное питье с целью дезинтоксикации;

• больным без осложнений и сопутствующих заболеваний дать жаропонижающие препараты при лихорадке выше 39 °С, при наличии осложнений — начиная с температуры 38 °С и выше (парацетамол в максимальной разовой дозе 1 г).

ЛЕЧЕНИЕ

Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе

Основное внимание следует уделить сбору жалоб, анамнеза и данных физикального обследования. Наиболее распространенные жалобы пациента с ВнП:

• высокая температура тела;

• кашель;

• выделение мокроты;

• одышка;

• боль в грудной клетке.

При сборе анамнеза необходимо уделить внимание факторам, влияющим на течение пневмонии:

• возраст пациента;

• переохлаждение;

• перенесенная респираторная инфекция;

• курение;

• сопутствующие хронические заболевания;

• прием антибиотиков за последние 6 мес.

При физикальном обследовании над областью поражения могут быть выявлены следующие признаки:

• усиление бронхофонии и голосового дрожания;

• укорочение или тупость перкуторного звука;

• зона жесткого или бронхиального дыхания;

• влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация.

Не следует забывать, что клиническая картина заболевания в ряде ситуаций может быть стертой (например, при ВнП, вызванной атипичными возбудителями; у пожилых, ослабленных пациентов).

Всем пациентам с ВнП необходимо выполнить пульсоксиметрию для выявления гипоксемии (SpO2 ≤92% у пациентов ≤50 лет и SpO2 ≤90% у пациентов >50 лет).

На основании результатов обследования проводят стратификацию риска неблагоприятного исхода ВнП и определяют место лечения.

Стратификация риска неблагоприятного исхода заболевания показана всем больным ВнП. На догоспитальном этапе для этого используют шкалу CRB-65 (рис. 4.1), анализирующую нарушение сознания, частоту дыхания, АД и возраст пациента (confusion, respiratory rate, blood pressure, age >65).

• Амбулаторное лечение ВнП показано больным с CRB-65 = 0 баллов, за исключением категорий (с CRB-65 = 0 баллов), указанных в следующем пункте.

• Лечение в ОСМПС.

◊ Больные ВнП с CRB-65 ≥1 балл;

◊ Больные ВнП с CRB-65 = 0 баллов и следующими дополнительными характеристиками:

— частота дыхания >20 и ЧСС >90 в минуту;

— частота дыхания >20 в минуту и температура тела <36 °С или >38 °С;

— неэффективность стартовой амбулаторной антибактериальной терапии;

— сопутствующие заболевания (ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, злокачественные новообразования, СД, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания);

— беременность;

— невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

• Лечение в ОРИТ, минуя ОСМПС (пациенты с угрожающим жизни течением ВнП):

◊ больные ВнП с CRB-65 = 3-4 балла;

◊ больные ВнП, осложненной септическим шоком и/или ОДН.

Дата добавления: 2017-01-21; просмотров: 1519 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление

Источник

J12.9      Вирусная пневмония неуточнённая

J15.9      Бактериальная пневмония неуточнённая

J18.9      Пневмония неуточнённая

J18.2      Гипостатическая пневмония неуточнённая

Основные клинические симптомы

  1. Гипертермия, симптомы общей интоксикации;
  2. Кашель сухой, в последующем сопровождающийся отделением мокроты;
  3. Возможны симптомы ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»);
  4. Возможны боли в грудной клетке;
  5. В легких: укорочение перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление голосового дрожания;

При наличии одного из критериев пневмония считается тяжелой

  • ЧДД > 30 в минуту;
  • SpО2 < 92%;
  • АД < 90/60 мм рт.ст., при отсутствии гиповолемии;
  • ЧСС > 125 в 1 мин;
  • t° тела < 35,5°С или > 40°С;
  • качественное или, и количественное нарушение сознания;
  • двух или многодолевое поражение;
  • наличие внелегочного очага инфекции;
  • значительный плевральный выпот;
  • возможная аспирация;
  • наличие хронического инвалидизирующего заболевания;
  • возраст пациента >65 лет.

Гипостатическая пневмония

  • Симптомы основного заболевания;
  • Симптомы пневмонии.

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Термометрия общая;
  4. Пульсоксиметрия.
  5. При симптомах бронхиальной обструкции:
  • Пикфлуометрия (при наличии оборудования);
  1. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  1. При тяжелой пневмонии:
  • Мониторирование электрокардиографических данных;
  • Контроль диуреза;

Для врачей анестезиологов- реаниматологов:

  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики и выраженности симптомов ОДН;
  1. При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии или, и SpО2 < 95%:
  • Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры или маску;
  1. При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии:
  • Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
  1. При наличии артериальной гипотензии:
  • Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, под аускультативным контролем;
  1. При гипертермии (t° тела > 38,5°С) или болевом синдроме:
  • Анальгин 50% – 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
  • Димедрол 1% – 1мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
  • Папаверин 2% – 2 мл в/м;

При выраженных плевральных болях:

  • НПВС – в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
  1. При симптомах бронхиальной обструкции:
  • Беродуал – 1-2 мл (20-40 капель) ингаляционно небулайзером течение 5-15 минут, повторно, при отсутствии эффекта, через 30 минут в той же дозе;

При отсутствии небулайзера:

  • Беродуал -1-2 дозы ингаляционно ДАИ, синхронизируя с вдохом пациента, повторно, при отсутствии эффекта, через 20 минут в той же дозе;
  1. При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
  • Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов- реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
  • Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
  • Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся гипотонии (САД < 90 мм рт.ст.):

  • Перевод на ИВЛ;
  • ИВЛ в режиме нормовентиляции;
  • Зонд в желудок;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

При отсутствии симптомов тяжелой ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»), ЧДД < 30 в минуту, SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100% О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст., на фоне инфузионной терапии, без использования симпатомиметиков:

Для бригад всех профилей:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При наличии симптомов тяжелой ОДН или, и тахипноэ > 30 в минуту или, и уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) на фоне адекватной инфузионной терапии:

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

  1. Вызвать реанимационную бригаду;
  2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Источник