Неразрешившаяся пневмония что это такое
У 2/3 пациентов достигаются следующие критерии клинической стабилизации в течение 3 дней от момента госпитализации:
• температура тела <37,8 °С;
• ЧСС <100 в минуту;
• частота дыхания <24 в минуту;
• систолическое артериальное давление >90 мм рт.ст.;
• сатурация крови >90%;
• возможность перорального приема;
• нормальный уровень сознания.
Среднее время для стабилизации ЧСС и систолического кровяного давления составляет 2 дня. Для частоты дыхания, сатурации кислородом и температуры тела — 3 дня.
Неразрешающая внебольничная пневмония. Случаи неэффективности эмпирической терапии регистрируются у 15% пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией. Это главным образом становится очевидным в первые 72 ч. У таких пациентов увеличивается длительность госпитализации и вероятность летального исхода по сравнению с пациентами, имеющими адекватный ответ на терапию.
Риск неэффективности лечения связан с рентгенологическими признаками на момент госпитализации:
• плеврального выпота;
• мультилобарного поражения;
• кавитации.
Парапневмонический выпот обнаруживается у 57% пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией. Он является важной причиной задержки разрешения, несмотря на антибиотикотерапию.
На долю нозокомиальных инфекций приходится пятая часть «неразрешающейся внебольничной пневмонией», и они являются независимо связанными с повышенной смертностью.
Причины неразрешающейся внебольничной пневмонии: «CHAOS» (англ. аббревиатура от complication, host, antibiotic, organism, second diagnosis)
• осложнения — эмпиема; абсцесс легких; эндокардит; нозокомиальная инфекция, в особенности Clostridium difficile;
• организм-хозяин — ослабленный иммунитет;
• антибиотик — неадекватная доза; низкая абсорбция при приеме внутрь; лекарственная аллергия;
• возбудитель — устойчивый возбудитель (например, высокий уровень (>4 мг/л) пенициллинорезистентного Streptococcus pneumoniae); непредви
• денный возбудитель, не входящий в спектр действия эмпирических антибиотиков;
• сопутствующие диагнозы — тромбоэмболия легочной артерии; рак, организующая пневмония.
Методы, вопрос о выполнении которых необходимо решить в случаях отсроченного разрешения, включают:
• расширенные микробиологические тесты;
• КТ;
• анализ плевральной жидкости;
• бронхоскопию.
В одном исследовании пациентов с «нереагирующей внебольничной пневмонии» систематический подход позволил выставить специфический диагноз в 73% случаях, причем в более половине случаев были обнаружены инфекционные причины.
У пожилых и у пациентов с хроническими легочными заболеваниями улучшение наступает медленнее, чем ожидается.
— Читать «Наблюдение после внебольничной пневмонии. Профилактика»
Оглавление темы «Пневмонии»:
- Легкие при болезнях почек, крови. Диагностика, лечение
- Влияние лекарств на легкие. Легкие при сердечных заболеваниях
- Легкие при неврологических заболеваниях. Инсультное легкое
- Внебольничная пневмония. Причины, диагностика
- Лечение внебольничной пневмонии. Препараты
- Неразрешающаяся внебольничная пневмония. Причины неэффективности лечения
- Наблюдение после внебольничной пневмонии. Профилактика
- Госпитальная пневмония. Причины, эпидемиология
- Диагностика госпитальной пневмонии. Методы
- Профилактика госпитальной пневмонии. Принципы
Источник
Затяжная пневмония — острое воспаление в легочной ткани, при котором, по клинико-рентгенологическим данным, пневмонический инфильтрат разрешается медленно, в удлиненные сроки (свыше 4-6 недель). В отличие от хронического воспаления легких, затяжная пневмония обычно завершается выздоровлением пациента. Около 30% острых пневмоний принимают затяжной характер течения. Причинами этого могут служить хроническая интоксикация или ослабленное состояние организма, нерациональная антибиотикотерапия, сопутствующее нарушение дренажной функции бронхов, пожилой возраст и недоношенность, осложненное течение острой пневмонии. Лечебный алгоритм при затяжной пневмонии складывается из тщательно подобранной рациональной антибиотикотерапии, обязательного восстановления дренажной функции бронхов, общеукрепляющего и иммунокоррегирующего лечения.
Общие сведения
Затяжная пневмония — острое воспаление в легочной ткани, при котором, по клинико-рентгенологическим данным, пневмонический инфильтрат разрешается медленно, в удлиненные сроки (свыше 4-6 недель). В отличие от хронического воспаления легких, затяжная пневмония обычно завершается выздоровлением пациента. Около 30% острых пневмоний принимают затяжной характер течения.
Причины затяжного течения пневмонии
Основная роль в развитии затяжной пневмонии принадлежит снижению иммунного ответа организма, включающего в себя изменения со стороны специфических и неспецифических факторов защиты: понижение активности Т и В-лимфоцитов, уменьшение синтеза интерферонов, подавление комплемента и фагоцитоза, нарушение активности макрофагов. В результате противоинфекционная защита организма слабеет, что способствует затяжному, вялому разрешению воспалительного очага в легком.
Причинами, приводящими к затяжному течению пневмонии, служат:
- нерациональная антибиотикотерапия (неправильно подобранный антибактериальный препарат, позднее начало лечения, ранняя отмена антибиотика, развитие резистентности возбудителя пневмонии к применяемому антибиотику);
- нарушение дренажной функции бронхиального дерева, препятствующее своевременному разрешению острой пневмонии;
- инородные тела бронхов;
- развитие осложнений острой пневмонии – эмпиемы плевры, ателектаза, абсцесса легкого;
- ослабление организма и иммунодепрессия, вызванные хроническими бронхолегочными и других заболеваниями внутренних органов, некоторыми лекарственными веществами (например, стероидами), проводимой противовоспалительной терапией, ВИЧ-инфекцией и т. д.;
- недоношенность у детей и пожилой возраст у взрослых пациентов;
- этиологический фактор (микоплазменные, пневмоцистные пневмонии);
- хроническая интоксикация организма (производственная, алкогольная, никотиновая и др.).
Классификация
Затяжные пневмонии могут развиваться как при очаговом, так и при сегментарном остром воспалении легких. Воспалительный очаг при затяжной пневмонии может локализоваться в одном сегменте (сегментарная пневмония), захватывать несколько сегментов одной доли легкого (полисегментарная пневмония) или всю долю (долевая пневмония).
Полисегментарная пневмония может быть односторонней и поражать отдельные сегменты в разных долях одного легкого, либо двусторонней и поражать сегменты в разных долях сразу обоих легких. Чаще всего затяжная пневмония локализуется в сегментах нижней и средней доли правого легкого, нижней доле левого легкого, а также язычковых сегментах верхних долей легких.
Симптомы затяжной пневмонии
Моносегментарная затяжная пневмония имеет относительно гладкое течение в сравнении с полисегментарной, для которой характерны рецидивы, тяжелые проявления, длительная регрессия очага воспаления. При слиянии воспалительных очагов состояние пациента усугубляется спустя 2-3 недели после начальных проявлений заболевания. Вновь нарастают субфебрильная температура, потливость, утомляемость, общая слабость, вялость, кашель. Отличительной особенностью затяжной пневмонии является скудость проявлений при ярко выраженных рентгенологических изменениях в легких. В зоне пораженного сегмента выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, определяется укорочение перкуторного звука.
Осложнения
Осложнения затяжной пневмонии влияют на исход и последующий прогноз заболевания. Выделяют внелегочные и легочные осложнения затяжной пневмонии. К внелегочным осложнениям затяжной пневмонии относятся: отек легких, бактериотоксический шок, ДВС-синдром, неспецифические эндокардиты и миокардиты, менингит и менингоэнцефалит, анемия, токсический гепатит, гломерулонефрит, психозы. Легочные осложнения затяжной пневмонии — это экссудативный плеврит, гангрена и абсцесс легких, обструктивный синдром, острая дыхательная недостаточность, пневмосклероз, деформирующий бронхит. Часто повторяющиеся затяжные пневмонии, имеющие одну и ту же локализацию, пневмонии тяжелого течения, а также пневмонии, развивающиеся вследствие попадания инородных тел в дыхательные пути, особенно у детей, ведут к развитию хронической пневмонии.
Диагностика
Основанием для диагностики затяжной пневмонии служат лабораторные и клинико-рентгенологические данные. В программу обследования пациентов при подозрении на затяжную пневмонию входят: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоиды, С-реактивный белок), иммунограмма крови (иммуноглобулины М и А, В- и Т –лимфоциты), рентгенограмма легких (в 2-х проекциях), бронхография, исследование мокроты (баканализ и чувствительность к антибиотикам, цитология, атипичные клетки), бронхоскопия – для исключения инородного тела бронхов.
Диагностическими критериями затяжной пневмонии служат:
- длительное течение пневмонии (свыше 4 недель);
- явления локального сегментарного эндобронхита, определяющиеся при бронхоскопии;
- рентгенологически определяющаяся перибронхиальная и очаговая инфильтрация сегментарной или лобарной (долевой) локализации не регрессирующая свыше 4 недель, усиление легочного и сосудистого рисунка со стороны поражения;
- лабораторные признаки продолжающегося воспалительного процесса: лейкоцитоз, повышенная СОЭ, увеличение в крови уровня фибрина, сиаловых кислот, серомукоидов;
- признаки иммунологических нарушений: снижение в крови уровня IgM и повышение IgA, снижение активности Т-лимфоцитов-киллеров и хелперов и увеличение активности Т-лимфоцитов – супрессоров и др.;
- клиническое, лабораторное и рентгенологическое выздоровление пациента в индивидуальные сроки (до 3 -12 месяцев).
Лечение затяжной пневмонии
Принципы лечения затяжной пневмонии имеют свои особенности. Вопрос о целесообразности продолжения антибактериальной терапии при затяжной пневмонии решается после анализа методики и результатов предыдущей. Необходимость продолжения антибактериальной терапии возникает в случае сохранения выраженных инфильтративных изменений в легочной ткани, изменений в периферической крови и признаков интоксикации. Антибиотики подбираются с учетом данных бактериологического анализа мокроты. Чаще назначаются антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины и др.).
Особое внимание при затяжной пневмонии обращается на восстановление дренажа и проходимости бронхов. С этой целью назначаются отхаркивающие средства, позиционный дренаж, бронхолитики, массаж грудной клетки. В ряде случаев (при стойких явлениях гнойного эндобронхита) для санации бронхиального дерева возникает необходимость проведения бронхоальвеолярного лаважа. В лечении затяжной пневмонии широко применяется дыхательная гимнастика, ЛФК, физиотерапевтическое лечение, рефлексотерапия.
При затяжной пневмонии особое внимание уделяется исследованию системы иммунитета и оценке факторов неспецифической защиты. При необходимости проводится лекарственная иммунокоррекция. Частые рецидивы затяжной пневмонии с четкой локализацией являются показанием к консультации торакального хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении (сегментарной резекции легкого или лобэктомии).
Прогноз и профилактика
Неблагоприятным исходом затяжной пневмонии считается развитие легочных и внелегочных форм осложнений. Чаще всего при затяжной пневмонии полное клиническое выздоровление наступает через 2-6 месяцев и характеризуется рассасыванием пневмонического очага и восстановлением вентиляционной функции легких. Профилактика затяжных пневмоний сводится к проведению полного и адекватного курса лечения острой пневмонии, тщательной санации носоглотки и полости рта, мероприятий по укреплению иммунитета, отказу от курения и приема алкоголя.
Источник
Редактор
Неля Савчук
Врач высшей категории
Хроническая пневмония или по другому скрытая, спящая, бессимптомная и вялотекущая – воспалительный процесс в легких, который, прогрессирует длительное время. Хроническая пневмония может быть с незаметной клинической картиной, а в некоторых случаях протекать и вовсе бессимптомно.
Как нозологическая единица, хроническая пневмония не включена в список МКБ-10, следовательно, не имеет собственного кода. По статистическим данным переход острой формы заболевания в хроническую составляет 3-4%, из всех других форм пневмонии на долю хронической приходится до 12% случаев.
Статья расскажет о том, что такое хроническая пневмония, как ее диагностировать и лечить.
Этиология и патогенез
Данный вид пневмонии характеризуется периодическими повторениями острой формы заболевания, в связи с чем и получил свое название. Рецидивы воспаления происходят в одном и том же пораженном участке легкого. Периоды ремиссии могут составлять до нескольких месяцев. Возникает хроническая пневмония, как ответ на неправильное лечение (недолеченность), поэтому она более распространена у взрослых людей, способных даже переносить болезнь на ногах.
Хроническая форма патологии – результат неправильного лечения острой пневмонии. Кроме того, причиной развития болезни бывают следующие факторы:
- туберкулез;
- хронические бронхиты;
- наличие инородных тел в бронхах;
- хронические патологии органов дыхания;
- длительное переохлаждение;
- употребление алкоголя;
- осложнение после операций – вынужденное лежачее положение длительное время;
- курение;
- наличие в организме паразитов, которые могут спровоцировать развитие эозинофильной хронической пневмонии;
- нервные расстройства;
- пожилой возраст.
Хроническая пневмония – это следствие неразрешившегося острого воспаления. Основные факторы патогенеза в данном случае – нарушение функции местной бронхолегочной защиты и слабый иммунный ответ.
В результате создаются благоприятные условия для развития в определенном участке ткани легкого воспалительного процесса.
Обострение хронической формы заболевания чаще всего наблюдается при наличии в организме человека:
- вируса гриппа;
- аденовируса;
- респираторно-синцитиального вируса.
Изменения в легочной ткани, в основном, касаются изменений в бронхах и альвеолах. При существенном некрозе тканей возможны необратимые последствия, например, абсцесс.
Если небольшие некрозы чередуются с сохранной паренхимой, возможно развитие пневмосклероза. Помимо нарушений в альвеолах, внутренняя выстилка малых и средних бронхов тоже претерпевает изменения – склеротические явления создают хорошую среду для размножения патологической флоры, а хронический локальный бронхит мешает выполнять дренажную и очистительную функцию.
Классификация хронического воспаления легких
По морфологическим признакам хроническая пневмония делится на:
- Интерстициальную – наблюдается склеротические процессы в альвеолярных стенках, а также в соединительнотканных структурах паренхимы. Поражаются лимфатические и кровеносные сосуды. Мокрота в этом случае может быть с кровяными сгустками, у больного высокая температура, стремительно падает вес.
- Карнифицирующую – приводит к тому, что соединительная ткань патологически разрастается в просвет альвеол. При этом нарушается газообмен, и может развиться дыхательная недостаточность.
Относительно распространенности воспаления, хроническая патология может быть:
- Очаговой – это самая распространенная форма, которая сопровождается локализацией инфильтрата в определенной части легкого. Близрасположенные ткани в патологический процесс не вовлекаются.
- Долевой – самая тяжелая форма. Поражаются несколько долей или даже половина легкого. Клиническая картина яркая, симптомы возникают резко и не прекращаются длительное время. Пациентам с подобной формой патологии необходима срочная госпитализация и неотложная медицинская помощь.
- Сегментарной – в этом случае поражаются сразу несколько отделов легкого. Клинические признаки достаточно скудные, состояние больного легко спутать с простудой, в результате чего патология диагностируется в запущенных стадиях.
Клинические формы болезни:
- без бронхоэктазов;
- бронхоэктатическая.
По интенсивности воспалительного процесса:
- ремиссия – фаза компенсации;
- воспаление вялотекущее – фаза субкомпенсации;
- обострение – фаза декомпенсации.
Клиническая картина скрытой формы
Раньше основным критерием того, что острая форма переходит в хроническую, считали отсутствие благоприятной динамики при правильной и интенсивной терапии заболевания в период от 3 месяцев до года. В данное время не обращается внимание на временные критерии, благодаря которым можно утверждать, что острая форма пневмонии перешла в хроническую.
Роль в диагностики этой формы воспаления легких играет не момент начала болезни, а отсутствие положительной динамики при проведении рентгена и наличие повторного обострения в одном и том же месте легкого при правильном лечении и долговременном динамическом наблюдении.
Клиническая картина заболевания напрямую зависит от стадии. В фазе ремиссии больной чувствует себя удовлетворительно, температурные показатели в норме, физикальные обследования дают мало информации. Единственное, что может беспокоить пациента – это сухой кашель без отхождения мокроты.
В фазе обострения клиническая картина следующая:
- температурные показатели повышаются до субфебрильных цифр;
- усиливается потливость;
- появляется слабость;
- кашель присутствует постоянно;
- отхаркивается гнойная мокрота;
- часто при кашле больной ощущает боль в груди.
Признаки вялотекущей формы заболевания:
- умеренная слабость;
- редкий кашель;
- скудная мокрота или ее отсутствие;
- одышка при физической нагрузке;
- субфебрильные температурные показатели.
Достаточно часто хроническая пневмония протекает без симптомов, то есть ее течение скрытое. В этом случае наблюдается:
- одышка;
- нездоровый румянец;
- общая слабость;
- развитие астенического синдрома:
- раздражение;
- нервозность;
- частые перемены настроения;
- усталость даже при незначительных физических нагрузках. Как правило, это признаки появляются в вечернее время, однако, сон не улучшает состояние;
- свист при дыхании;
- возможна незначительная боль при резком вдохе.
Важно! Скрытую форму пневмонии диагностировать сложно, однако грамотный специалист может поставить диагноз. Лечение обязательное.
Бронхоэктатичная форма проявляется такими симптомами:
- кашель с обильной, неприятно пахнущей гнойной мокротой (300 мл в сутки и больше);
- частые эпизоды кровохарканья;
- плохой аппетит и значительное похудение;
- выраженная потливость ночью;
- выслушиваются обильные мелко- и среднепузырчатые хрипы;
- ногти в виде часовых стекол, конечные фаланги пальцев, как “барабанные палочки”;
- периодически значительно повышается температура тела (при затруднении отхождения мокроты);
- более часто возникают осложнения.
Диагностика
Первым делом врач-пульмонолог проводит аускультацию – прослушивает легкие на наличие мелкопузырчатых влажных хрипов, крепитации во время вдоха. Иногда, врач может прибегнуть к перкуссии. Затем назначаются дополнительные методы исследования.
В ходе лабораторной диагностики заболевания можно наблюдать следующую картину:
- биохимический анализ крови – повышение С-реактивного белка, серомукоида, фибриногена, увеличение АлАт, АсАт;
- общеклинический анализ крови – повышенное количество лейкоцитов и СОЭ;
- бактерии в мазке, проводится посев культуры для определения возбудителя.
Также необходимо провести рентгенологическое обследование:
- Рентген грудной клетки в двух проекциях. При карнифицирующей пневмонии на рентгене видно уменьшение отдела легкого, которого коснулось поражение, легочный рисунок усилен, возможно наличие теней с четким контуром и других плевральных изменений. В фазе обострения на рентгене четко прослеживается свежий инфильтрат, а также спадание пораженной доли легкого.
- КТ, МРТ.
- УЗИ плевральной полости.
- Бронхография – обнаруживается сближение ветвей бронхов в области поражения, они не ровные, неравномерно заполняются контрастом, возможна деформация контуров. Бронхоэктазы выдно при бронхоэктатической форме болезни.
- Спирография – метод исследования функции внешнего дыхания. При отсутствии осложнений показатели исследования практически не меняются, при хронической форме бронхита, эмфиземе легких наблюдается значительное снижение ЖЕЛ (жизненной емкости легких).
Процедура спирографии
Заболевание нужно дифференцировать со следующими патологиями:
- очаговая пневмония;
- бронхит;
- туберкулез;
- абсцесс легкого;
- плеврит;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- гипоплазия легкого простая и кистозная;
- секвестрация легкого;
- муковисцидоз;
- бронхоэктатическая болезнь;
- онкология.
В некоторых случаях диагностика оказывается затруднительной, особенное если клиническая картина заболевания размыта. Поэтому может потребоваться:
- туберкулиновая проба;
- торакоскопия;
- биопсия.
Диагноз «хроническая пневмония» врач заподозрить по следующим признакам:
- Общая интоксикация организма – пациент слаб, апатичен, жалуется на утрату аппетита и нарушение сна.
- Состояние улучшения и ухудшения периодически чередуются – температурные показатели повышаются, а затем на какое-то время снижаются.
- Сухой кашель сменяется продуктивным, появляется одышка и затрудненное дыхание.
- Кожные покровы бледные, но на щеках может быть нездоровый румянец – признак скрытой формы патологии, которая не сопровождается ни температурой, ни кашлем.
Лечение у взрослых
В период обострения заболевания используются антибиотики широкого спектра действия, а также:
- противовоспалительные препараты;
- иммуностимуляторы;
- иммуномодуляторы.
В случае осложнении течения заболевания бронхоэктазами назначаются бронхосанация и физиопроцедуры. В период лечения больной должен:
- соблюдать особый режим;
- правильно питаться;
- избегать простудных заболевания;
- любых других воспалительных процессов в организме.
После того, как будет достигнута фаза ремиссии, пациент должен:
- в обязательном порядке дважды в год проходить диспансеризацию;
- делать флюорографию;
- сдавать анализ крови.
Прививка от пневмонии показана лицам, которые входят в группу риска:
- с хроническими патологиями дыхательных путей;
- перед операционным вмешательством;
- с ослабленным организмом.
Превенар защитит организм от пневмонии на пять лет. Вакцина работает только против пневмококковой (самой частой) инфекции и на вирусы никакого влияния не оказывает.
Справочные материалы (скачать)
Кликните по выбранному документу для скачивания:
Заключение
При хронической пневмонии необходимо поддерживать иммунитет, чтобы провоцирующие факторы не дали толчок для обострения заболевания. В обязательном порядке следует избавиться от никотиновой зависимости и сменить работу на вредном производстве на более рациональную сферу деятельности. При правильном подходе к лечению прогноз относительно благоприятный. Если развиваются осложнения, то прогноз существенно ухудшается.
Источник
