Нижнедолевая пневмония боли в животе

Так, хотя боли в животе при пневмониях по характеру, силе и могут быть идентичными болями, при аппендиците, прободной язве желудка, острой кишечной непроходимости, однако, они, как правило, сопровождаются высокой температурой, ознобом.

При острой кишечной непроходимости (в начале заболевания) температура всегда нормальная, при остром аппендиците она обычно не достигает высоких цифр. Общеизвестно, что при аппендиците боль вначале появляется в эпигастральной области и позднее локализуется в правой подвздошной области.

При пневмониях и плевритах больной не может четко локализовать боль. На вопрос: «Где болит?» больной в таких случаях нередко указывает на значительную область, охватывающую грудь, правое подреберье, эпигастрий. Кроме того, боль при пневмониях и плевритах значительно усиливается при глубоком вдохе, что реже наблюдается или слабее проявляется при брюшной патологии.

Иногда при острых легочно-плевральных заболеваниях могут наблюдаться и схваткообразные боли в животе. Однако при этих болях отсутствуют признаки непроходимости и выступает значительная мышечная защита, что не характерно для механической кишечной непроходимости.

При подробном расспросе больных пневмонией (плевритом), как правило, удается выяснить простудный фактор, имевший накануне заболевания и предшествующий озноб.

Необходимо обратить внимание на поведение больных, положение в постели. Обычно больной с торакоабдоминальным синдромом беспокойный, несколько тревожный, активно и свободно поворачивается в постели, чаще всего принимает полусидячее положение. Больной же с истинным острым животом как бы скован, осторожно поворачивается в постели, боясь лишним движением причинить себе боль и поэтому просьбу изменить положение тела (повернуться, садиться) выполняет неохотно.

Лицо больного с торакоабдоминальным синдромом гиперемировано, обычно с цианотическим румянцем на щеках (иногда с односторонним), цианозом губ. Цианоз особенно выражен в первые дни и часы заболевания. Отмечается лихорадочный блеск глаз, на губах, вокруг носа, нередко появляется герпес, имеется учащенное поверхностное дыхание (при глубоком — болезненное) и нередко в таких случаях наблюдается участие в дыхании крыльев носа.

Лицо же больного с абдоминальной патологией бледное, как бы заострившееся, холодное, с запавшими глазами, с потускневшим взором.

Пульс у больных с торакоабдоминальным синдромом полный, частота его соответствует температуре, пульс у больных с истинным острым животом мягкий, неполный, учащен, опережает температуру.

При опросе больные с торакоабдоминальным синдромом отвечают с заметной одышкой, что вынуждает больного делать паузу, передохнуть, только после этого они продолжают отвечать. Больной с истинной острой брюшной патологией отвечает как бы неохотно, во время усиления болей в животе временно затихает со страдальческим выражением на лице, плотно сжав губы, сцепив зубы, задерживая дыхание — пауза на высоте болевого приступа.

Существенные различия можно получить при физикальном обследовании таких больных. Как известно, пальпация живота больного с истинным острым животом, а также больного с торакоабдоминальным синдромом болезненна. Однако у первых болезненность резче выражена при глубокой пальпации, у последних — при поверхностной.

Как выше уже отмечалось, больные с торакоабдоминальным синдромом не могут точно указать на локализацию боли ни в своих жалобах, ни при осмотре (пальпации) живота.

В отличие от них, больные с острым животом с определенной точностью могут локализовать свою боль при пальпации. То же самое можно сказать и о мышечной защите: она более локализована при истинном остром животе. При длительной пальпации живота с отвлечением внимания у больного с торакоабдоминальным синдромом удается постепенно углубиться в брюшную полость и убедиться в наличии или отсутствии симптомов раздражения брюшины. Этот симптом (раздражение брюшины) у больных с торакоабдоминальным синдромом обычно менее выражен (сомнителен) или отсутствует, несмотря на резкую мышечную защиту.

Важное значение имеет наблюдение за симптомами заболевания в динамике, хотя бы в течение сравнительно короткого времени. Как правило, у больных с торакоабдоминальным синдромом отмечается медленное, но прогрессирующее уменьшение абдоминальных явлений, в то время как при истинном остром животе они нарастают.

Данные биохимических исследований и анализов крови при том и другом состояниях дают обычно одинаковые изменения, поэтому рассчитывать на них в дифференциально-диагностическом аспекте не следует.

Рентгенологическое исследование при пневмониях, плевритах, на ранних стадиях заболевания часто не выявляет каких-либо изменений со стороны легких и плевры. Однако при всех сомнительных случаях повторить исследование необходимо, так как нередко уже через непродолжительное время обнаруживается инфильтрация легочной паренхимы, выпот в плевре. То же самое относится к рентгенологическому исследованию брюшной полости (наличие свободного газа, чашек Клойбера и т. д.).

И. Caлнxoв

«Боли в животе и пневмония» и другие статьи из раздела Симптомы и диагностика хирургических болезней

Дополнительная информация:

• Торакоабдоминальный синдром
• Причины диагностических ошибок при абдоминальном синдроме
• Вся информация по этому вопросу

Пневмония – острое инфекционное поражение легочной ткани с инфильтрацией ее воспалительными клетками (преимущественно макрофагами), внутриальвеолярной экссудацией. Нижнедолевая пневмония — эта форма болезни составляет примерно 30% от всего количества очаговых пневмоний и около 1/6 от общего количества воспалительных болезней легких. Может протекать не только в очаговом, но и в лобарном варианте, когда процесс распространяется не на отдельные участки, а на всю долю легкого.

Воспаление верхней, средней, нижней – части легкого

Формы и виды заболевания

Классификация нижнедолевой пневмонии производится по распространенности патологического процесса, а также по условиям возникновения. В первом случае заболевание подразделяется на следующие формы:

1. Крупозная – захватывает всю долю легкого, отличается наиболее тяжелым течением и ярко выраженной клиникой.
2. Бронхопневмония (очаговая) – в прикорневой зоне легкого формируется один или несколько очагов воспаления, которые могут сливаться между собой. Течение болезни маловыраженное, саморазрушение часто происходит без медицинской помощи.
3. Сегментарная – является промежуточным вариантом с соответствующим течением. Тяжесть клинических симптомов зависит от количества пораженных сегментов.

По условиям возникновения пневмонии подразделяются на такие разновидности, как:

1. Внебольничные – развиваются в повседневной жизни на фоне действия провоцирующих факторов, в частности переохлаждения. В большинстве случаев возбудителем являются пневмококк, внутриклеточные паразиты, гемофильная палочка, вирус гриппа. Отличаются хорошей чувствительностью к антибиотикам и сравнительно легко поддаются терапии.
2. Внутрибольничные – развиваются при нахождении в стационаре. Вероятность болезни на порядки возрастает во время нахождении пациента на ИВЛ, при интубации, бронхоскопии и проведении других инвазивных манипуляций на органах дыхательной системы. Возбудителем обычно является грамотрицательная флора, обладающая резистентностью к большинству антибактериальных препаратов. Течение госпитальных пневмоний тяжелое, часто с осложнениями.
3. Аспирационная – возникает при заглатывании рвотных масс и промывных вод. Возбудитель – облигатные анаэробы, заселяющие кишечник человека, а также аэробные микроорганизмы, в норме обитающие в носоглотке. Чаще развивается при отсутствии кашлевого рефлекса, а также у лиц, находящихся в бессознательном состоянии. Сравнительно хорошо поддается антибиотикотерапии.
4. Пневмонии на фоне иммунодефицита – пневмонии, развивающиеся на фоне выраженного иммунодефицита, обычно бывают спровоцированы условно-патогенными организмами, в норме обитающими в организме и не приводящие к воспалению у здорового человека. В качестве возбудителя могут выступать каринобактерии, грибы, микобактерии туберкулеза. Для назначения адекватной терапии требуется посев микрофлоры и точное определение возбудителя.

Существуют и другие классификации заболевания. Однако вышеприведенные параметры деления являются наиболее востребованными и отражающими суть патологического процесса.

На заметку: для лечения тяжелых госпитальных пневмоний, не поддающихся противомикробной терапии, применяются бактериофаги – вирусы бактериальной клетки, клеточные паразиты. Они размножаются только в теле м/о, вызывая его гибель. После уничтожения всех бактерий культура бактериофага погибает.

Особенности клинической картины

При первичном осмотре больного следует учитывать некоторые особенности нижнедолевых пневмоний, которые могут затруднить постановку диагноза.

Правосторонняя нижнедолевая пневмония

Рассматриваемая разновидность может протекать в абдоминальной форме, при которой боль иррадиирует в живот. При этом жалобы пациента напоминают таковые при болезнях печени, желчного пузыря. Известны случаи ошибочной диагностики начальной стадии аппендицита (боль в эпигастрии), причиной которой являлась правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Левосторонняя нижнедолевая пневмония

Левостороннее поражение также может становится причиной абдоминальных болей. Однако в этом случае они локализуются в левом подреберье, имитируя заболевания левой доли печени, селезенки, диафрагмы, толстой кишки, в том числе поперечного и нисходящего ее отдела.

Стоит отметить, что описанные варианты клинического течения возникают только при распространенных сегментарных или крупозных процессах. Очаговая пневмония к развитию болевого синдрома приводит редко. Отличительной чертой абдоминального течения является выраженная воспалительная клиника, на фоне которой проявляется относительно слабая болезненность и отсутствие других признаков патологии внутренних органов.

Диагностика

Клинические проявления нижнедолевой пневмонии зависят от ее распространенности и могут варьироваться в достаточно широких пределах. Весь свод клинической симптоматики подразделяется на общие и местные признаки.

Общие зависят не от локализации процесса, а от его распространенности. Незначительные очаговые пневмонии могут проявляться покашливанием, подъемом температуры тела в пределах субфебрильных цифр, ухудшением работоспособности. Боль в груди обычно не возникает.

Крупозные процессы начинаются остро. Больной жалуется на мучительный сухой кашель, который к 3-4 дню становится продуктивным. Мокрота может быть слизисто-гнойной или иметь ржавый оттенок, что обусловлено разрушением содержащихся в ней эритроцитов. Отмечается гипертермия до 39-40°C. Имеет место одышка, болезненность в груди на стороне поражения, отставание пораженного участка при дыхании. Выслушивание позволяет выявить притупление и укорочение перкуторного звука, наличие хрипов.

Течение сегментарных пневмоний зависит от того, сколько сегментов затронуто воспалением. Если их число приближается к максимальному (6-8 сегментов), то болезнь протекает с клиникой, напоминающей крупозную разновидность. Поражение 2-5 сегментов проявляется несколько более интенсивно, чем ограниченный очаговый процесс, однако не достигает интенсивности, характерной для поражения всей доли или значительной ее части.

Инструментальные методы

Постановка диагноза производится с использованием инструментальных способов, основным из которых является рентгенография. При крупозной пневмонии на снимках выявляют усиление легочного рисунка, расширение корня, изменение объема пораженной доли в большую сторону. При бронхопневмонии отмечается наличие одной или нескольких теней, каждая из которых по размеру не превышает полутора сантиметров. Тени могут сливаться. Рентгенографию проводят в прямой и боковой проекции, что повышает точность исследования.

Рентген снимок нижнедолевой пневмонии

Помимо описанного метода, при воспалении легких могут потребоваться дополнительные диагностические процедуры. В их число входит:

1. Бронхоскопия – визуальный осмотр дыхательных путей с помощью эндоскопического оборудования.
2. Щеточная биопсия и бронхоальвеолярный лаваж – позволяют получить биосреды, необходимые для посева микрофлоры.
3. Исследование функции внешнего дыхания – требуется для определения степени обструкции дыхательных путей.
4. Компьютерная томография – позволяет определить наличие полостных образований и бронхэктазов. Назначается только при наличии подозрений на указанные состояния.

Дополнительные диагностические манипуляции применяются по необходимости. Рентгенографию проводят всем пациентам без исключения.

Лабораторное подтверждение

В общем анализе крови выявляются неспецифические признаки воспаления (сдвиг лейкоформулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов, при тяжелых пневмониях – преобладание миелоцитов и метамиелоцитов). Изменения в биохимических показателях возникают только при распространенных процессах, однако диагностического значения они практически не имеют.

Микробиологический посев мокроты производится в случаях, когда необходимо точно определить вид возбудителя. Как правило, подобное происходит при госпитальных антибиотикорезистентных формах, процессах, развивающихся на фоне иммунодефицитных состояний. В других ситуациях назначение антибиотиков производится эмпирически. Подобный подход имеет экономическую подоплеку и связан с требованием о снижении затрат на диагностику и лечение.

На заметку: в идеале назначение антибактериальных средств должно производиться строго по данным микробиологического исследования. Эмпирический метод выбора препаратов допускается только на начальных этапах терапии, когда данные о составе микрофлоры и ее чувствительности к лекарствам еще отсутствуют.

Возможные осложнения

При воспалении легких, лечение которого не проводится или проводится неправильно, нередки осложнения. К наиболее распространенным из них относится:

1. Экссудативный плеврит – воспаление легочной плевры с выделением в плевральную полость экссудата.
2. Вторичные инфекционные поражения – гематогенное распространение инфекции становится причиной миокардитов, пиелонефритов и прочего.
3. Инфекционно-токсический шок – состояние, развивающееся при попадании в кровь большого количества бактериальных токсинов и характеризующееся резким снижением АД, централизацией кровообращения, нарушением сердечного ритма, дыхания и сознания.
4. Дыхательная недостаточность – недостаточная эффективность дыхательной системы, приводящая к ишемии тканей.
5. ДВС-синдром – коагулопатия, характеризующаяся первоначальным формированием в кровеносном русле микротромбов с последующим истощением свертывающих факторов.
6. Острый психоз – на фоне токсического действия возбудителя при крупозных нижнедолевых пневмониях возможно развитие нарушений со стороны психики.

Практически каждое из вышеуказанных осложнений представляет опасность для жизни и требует немедленной госпитализации пациента в ОРИТ.

Нижнедолевая пневмония – лечение

Лечение пневмонии может осуществляться как амбулаторно, так и в госпитальных условиях. Стационарную помощь оказывают пациентам с тяжелым течением болезни (ЧДД выше 30 раз/минуту, нестабильная гемодинамика, критическая гипертермия), а также людям в возрасте старше 60 лет или при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения в течение 2-3 суток. В реанимационное отделение помещают пациентов с признаками шока или выраженной дыхательной недостаточности (гипотония, SpO2 менее 80%, ДВС-синдром).

В основе лечения пневмонии, в том числе нижнедолевой, лежит использование антибактериальных препаратов. Внебольничные процессы позволяют использовать полусинтетические пенициллины или цефалоспорины, госпитальные и обусловленные иммунодефицитом – фторхинолоны, аминогликозиды, макролиды. Помимо а/б, пациенты получают бронхолитики, отхаркивающие, противовоспалительные средства.

Реанимационное пособие больным с тяжелыми формами пневмонии и дыхательной недостаточностью заключается во введении иммунизированной плазмы, иммуноглобулинов, коррекции гематокрита, введении гормонов. При необходимости пациента переводят на ИВЛ, начинают введение вазопрессорных аминов. Купирование шоковых состояний производится под постоянным контролем жизненных показателей (сердечный ритм, АД, уровень сатурации, температура тела).

Длительность терапии у амбулаторных пациентов обычно не превышает 7-14 суток, что равно длительности полного курса антибиотиков. Несколько дольше могут приниматься муколитики, облегчающие остаточный кашель и ускоряющие его исчезновение. Аналогичное время требуется для восстановления госпитальных больных. Восстановительный период (амбулаторное долечивание) при этом достигает 1 месяца. Предсказать длительность пребывания в стационаре для реанимационных больных не представляется возможным. Одни пациенты переводятся в общее отделение уже через несколько дней после госпитализации, другие задерживаются в ОРИТ на месяц и более.

Прогноз и профилактика

Прогноз по очаговым и сегментарным пневмониям благоприятный, если лечение было начато вовремя. При отсутствии противомикробной терапии процесс быстро захватывает нижнюю долю легкого и продолжает распространяться, что в конечном итоге приводит к гибели пациента. Предсказать исход крупозных воспалений невозможно. Многое зависит от изначального состояния здоровья пациента, уровня его иммунной защиты, приверженности к лечению. Известно, что смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, от госпитальных – 20%. Примерно 30% умерших приходится на людей пожилого возраста.

Профилактика воспаления легких в основном включает в себя мероприятия по укреплению иммунитета (закаливание, витаминотерапия, ЗОЖ, при необходимости – прием иммуномодуляторов). Кроме того, предотвратить болезнь можно, если всегда одеваться по погоде, весной и осенью избегать пребывания в людных местах, своевременно посещать врача и начинать лечение при ОРЗ и ОРВИ.

Заключение

Нижнедолевая пневмония – жизненно-опасное заболевание, быстро переходящее из очаговой в сегментарную или крупозную. Чтобы предотвратить прогрессирование болезни и развитие осложнений, не следует заниматься самолечением. В домашних условиях невозможно правильно определить причины имеющегося недомогания и начать грамотную терапию. Все это может сделать только врач.