Нижний край легких при пневмонии

Положение перкутирующего должно быть удобным. При перкуссии спереди врач располагается по правую руку больного, при перкуссии сзади – по левую руку больного.

Положение больного стоя или сидя.

С помощью топографической перкуссии определяют:

1) верхние границы легких — высоту стояния верхушек легких спереди и сзади, ширину полей Кренига;

2) нижние границы легких;

3) подвижность нижнего края легких.

Определение высоты стоянияверхушек легких производится путем их перкуссии спереди над ключицей и сзади над осью лопатки. Спереди перкуссию проводят от средины надключичной ямки кверху. Применяется метод тихой перкуссии. При этом палец-плессиметр располагают параллельно ключице. Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. Перкуссию продолжают до появления тупого звука. При таком способе перкуссии высота стояния верхушек определяется спереди на 3-5 см выше ключицы, а сзади – на уровне остистого VII шейного позвонка.

Перкуторно определяют величину полей Кренига. Поля Кренига – это полосы ясного легочного звука шириной около 5 см, идущие через плечо от ключицы до лопаточной ости. Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и перкутируют сначала медиально к шее, а потом латерально – к плечу. Места перехода ясного легочного звука в тупой отмечают. Расстояние между этими точками и будет являться шириной полей Кренига. В норме ширина полей Кренига составляет 5-6 см с колебаниями от 3,5 до 8 см. Слева эта зона на 1,5 см больше, чем справа.

Патологические отклонения от нормы расположения верхушек легких могут быть следующими:

1) более низкое стояние верхушек легких и сужение полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек легких, что чаще всего бывает при туберкулезе;

2) более высокое стояние верхушек легких и расширение полей Кренига отмечается при эмфиземе легких.

Определение нижних границ легких обычно начинают с нижней границы правого легкого (легочно-печеночная граница). Перкутируют сверху вниз, начиная со 2 межреберья последовательно по парастернальной, среднеключичной, подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям.

Палец — плессиметр располагают горизонтально, перкутируют, применяя слабую перкуссию. Палец постепенно перемещают вниз до тех пор, пока ясный звук не сменится абсолютно тупым. Место перехода ясного звука в тупой отмечают. Таким образом определяют нижний край легкого по всем вертикальным линиям – от окологрудинной до околопозвоночной, каждый раз отмечая границу легкого. Потом эти точки соединяют сплошной линией. Это и есть проекция нижнего края легкого на грудной стенке. При определении нижней границы легкого по подмышечным линиям больной должен положить соответствующую руку на голову.

Определение нижней границы левого легкого начинают от передней подмышечной линии, так как медиальнее расположена сердечная тупость.

Границы нижнего края легких в норме:

справа слева

Окологрудинная линия верхний край 6 ребра —

Срединно-ключичная линия нижний край 6 ребра —

Передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро

Средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро

Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная линия на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

С обеих сторон нижняя граница легких имеет горизонтальное, приблизительно одинаковое и симметричное направление, кроме места расположения сердечной вырезки. Однако, возможны некоторые физиологические колебания положения нижней границы легких, так как положение нижнего края легкого зависит от высоты стояния купола диафрагмы.

У женщин диафрагма стоит выше на одно межреберье и даже более, чем у мужчин. У стариков диафрагма расположена ниже на одно межреберье и даже более, чем у лиц молодого и среднего возраста. У астеников диафрагма стоит несколько ниже, чем у нормостеников, а у гиперстеников – несколько выше. Поэтому диагностическое значение имеет лишь значительное отклонение положения нижней границы легких от нормы.

Изменения положения нижней границы легких может быть обусловлено патологией легких, диафрагмы, плевры и органов брюшной полости.

Смещение книзу нижней границы обоих легких отмечается:

1) при острой или хронической эмфиземе легких;

2) при выраженном ослаблении тонуса брюшных мышц;

3) при низком стоянии диафрагмы, что чаще всего бывает при опущении органов брюшной полости (висцероптоз).

Смещение нижней границы легких кверху с обеих сторон бывает:

1) при повышении давления в брюшной полости вследствие скопления в ней жидкости (асцит), воздуха (прободение язвы желудка или 12-перстной кишки), вследствие метеоризма (скопление газов в кишечнике);

2) при ожирении;

3) при двустороннем экссудативном плеврите.

Одностороннее смещение нижней границы легких кверху наблюдается:

1) при сморщивании легкого вследствие пневмосклероза;

2) при ателектазе вследствие закупорки бронха;

3) при накоплении в плевральной полости жидкости;

4) при значительном увеличении размеров печени;

5) при увеличении селезенки.

Диагностическое значение изменения подвижности нижнего края легких.

Различают активную и пассивную подвижность нижнего легочного края.

Активная подвижность – это способность легочных краев менять свое положение в зависимости от фаз дыхания.

Пассивная подвижность – это способность легочных краев смещаться в зависимости от перемен положения тела.

Под величиной дыхательной подвижности (экскурсии) легочного края подразумевается расстояние между положениями края легкого при максимально глубоком вдохе и выдохе. Справа экскурсия нижнего края легкого определяется по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной, а слева – по средней подмышечной и лопаточной линиям.

Наибольшую дыхательную подвижность нижний край легкого имеет по средней подмышечной линии. На этой линии в норме нижний край легкого опускается вниз при глубоком вдохе на 4 см от того положения, которое он занимает при спокойном дыхании. При глубоком вдохе он поднимается на 4 см. Величина дыхательной экскурсии по этой линии составляет 8 см.

На уровне срединно-ключичной и лопаточной линий дыхательная экскурсия равна 4-6 см.

Подвижность нижнего края легких определяется следующим образом. Вначале перкуторно определяют нижнюю границу легких при обычной глубине дыхания и ее отмечают. Затем больному предлагают сделать глубокий вдох и задержать дыхание. После этого вновь определяют нижнюю границу легкого и отмечают ее точкой. Далее больной делает максимальный выдох и задерживает дыхание. При этом проводят перкуссию кверху до появления ясного легочного звука. На границе – делают третью отметку. Расстояние между второй и третьей точкой и составляет величину дыхательной экскурсии легочного края.

Уменьшение подвижности нижнего края легкого наблюдается при:

1) эмфиземе легких;

2) воспалительной инфильтрации легких;

3) наличии большого количества жидкости в плевральной полости;

4) сращении плевральных листков.

Вопросы для самоконтроля знаний.

Задания для тестового контроля.

1. Смещение книзу нижней границы обоих легких наблюдается при:

1) пневмонии;

2) эмфиземе легких;

3) асците;

4) висцероптозе;

5) снижении тонуса мышцбрюшного пресса.

Верно: А — 1, 2, 3. Б — 2, 4, 5. В — 3, 4, 5. Г — 2, 3, 4.

2. Смещение границы нижнего края обоих легких кверху наблюдается при:

1) увеличении печени;

2) асците;

3) пневмонии;

4) метеоризме;

5) двустороннем плевральном выпоте.

Верно: А — 2, 4, 5. Б — 1, 2, 4. В — 1, 3, 5. Г — 2, 3, 4. Д — все указанное.

3. Характеристиками тупого перкуторного звука являются:

1) громкий;

2) тихий;

3) короткий;

4) продолжительный;

5) высокий;

6) низкий.

Верно: А — 1, 3, 4. Б — 2, 4, 6. В — 2, 3, 5. Г — 1, 4, 6.

4. У здорового человека перкуторный тимпанический звук выявляется над областью:

1) пространства Траубе;

2) печени;

3) гортани;

4) легких;

5) кишечника.

Верно: А — 2, 4, 5. Б — 1, 3, 5. В — 3, 4, 5. Г — все ответы.

5. Расширение полей Кренига наблюдается при:

а) клапанном пневмотораксе;

б) туберкулезе легких;

в) эмфиземе легких;

г) верхнедолевой пневмонии;

д) приступе бронхиальной астмы.

6. В патологических условиях притупленный перкуторный звук над легкими выявляется при:

1) эмфиземе легких;

2) наличии жидкости в плевральной полости

3) опухоли легкого;

4) ателектазе;

5) большом невскрывшемся абсцессе легкого.



Среди методов первичной диагностики заболеваний органов дыхания выделяют перкуссию легких. Данный метод заключается в простукивании определенных участков тела. При таком простукивании возникают определенные звуки, по особенностям которых устанавливают размеры и границы органов и выявляют имеющиеся патологии.

Громкость и высота звуков зависит от того, какая плотность присуща тканям.

Несмотря на разработку многих новых диагностических способов, перкуссия легких по-прежнему широко применяется на практике. Опытному специалисту нередко удается поставить точный диагноз без применения технологических средств, благодаря чему лечение можно начать значительно раньше. Однако при перкуссии могут возникать сомнения в предполагаемом диагнозе, и тогда используются другие диагностические средства.

Перкуссия грудной клетки может быть различной. Например:

1. Непосредственная (прямая). Ее осуществляют при помощи пальцев непосредственно по телу пациента.
2. Опосредованная. Выполняется посредством молоточка. Наносить удары в этом случае нужно по приложенной к телу пластинке, которая называется плессиметр.
3. Пальце-пальцевая. При таком способе осуществления перкуссии легких в роли плессиметра выступает палец одной руки, а удары делаются пальцем другой руки.

Выбор техники зависит от предпочтений врача и особенностей пациента.

Особенности выполнения

При перкуссии врач должен анализировать услышанные звуки. Именно по ним можно определить границы органов дыхания и установить свойства внутренних тканей.

Выделяют следующие типы звуков, обнаруживаемых во время перкуссии:

1. Тупой звук. Он может возникать при обнаружении уплотненного участка в легких.
2. Коробочный звук. Этот тип звука появляется в случае избыточной воздушности исследуемого органа. Название возникло из-за сходства с тем, как звучит пустая картонная коробка при легком ударе по ней.
3. Тимпанический звук. Он характерен для выстукивания участков легких с гладкостенными полостями.

По особенностям звуков выявляют основные свойства внутренних тканей, тем самым определяя патологии (если они есть). Кроме этого, в ходе такого обследования устанавливаются границы органов. При обнаружении отклонений можно предполагать диагноз, характерный для больного.

Чаще всего при перкуссии используется пальце-пальцевая техника.

Она выполняется по следующим правилам:

1. Как плессиметр используется средний палец левой кисти. Простукивание производится средним пальцем правой руки. Если врач является левшой, то принцип обратный.
2. Плессиметр должен быть плотно прижат к области выстукивания, остальные пальцы нужно развести, чтобы они едва касались этой зоны.
3. Палец-молоточек нужно согнуть таким образом, чтобы его ногтевая фаланга в момент удара располагалась перпендикулярно пальцу-плессиметру.
4. Удары должны выполняться отрывисто, чтобы звук был качественным.
5. Кисть при осуществлении перкуссии следует расслабить, движения должны совершаться луче-запястным суставом.
6. Локоть и плечо нужно зафиксировать.
7. На одно и то же место должно прийтись два удара, равномерные по силе. Первый служит для того, чтобы примериться, а другой – для оценки.
8. В зависимости от того, на какой глубине располагаются патологические очаги, врач должен подобрать силу ударов. Согласно ей может быть использована поверхностная, обычная и глубокая перкуссия.
9. Для обследования легких чаще всего применяется обычная перкуссия.

Чтобы данный способ диагностики оказался максимально эффективным, врач должен соблюдать технику выполнения. Это невозможно без специальных знаний. Кроме этого необходим опыт, поскольку при его отсутствии будет очень сложно сделать правильные выводы.

Особенности сравнительной и топографической перкуссии

Одной из разновидностей данной диагностической процедуры является сравнительная перкуссия легких. Она направлена на определение характера звуков, возникающих при выстукивании в области над легкими. Ее осуществляют на симметричных участках, при этом удары должны иметь одинаковую силу. В ходе ее выполнения очень важен порядок действий и правильное положение пальцев.

Такая перкуссия может быть глубокой (если предполагается наличие патологических участков глубоко внутри), поверхностной (когда патологические очаги находятся близко) и обычной. Выстукивание проводится по передней, задней и боковым поверхностям грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких предназначена для определения верхних и нижних границ органа. Полученные результаты сравниваются с нормой (для этого разработана специальная таблица). По имеющимся отклонениям врач может предполагать тот или иной диагноз.

Этот вид перкуссии органов дыхания выполняется только поверхностным способом. Границы определяются по тональности звуков. Врач должен обязательно соблюдать технику выполнения процедуры и быть внимательным, чтобы не упустить важных деталей обследования.

Нормальные показатели

Данный способ исследования органов дыхания позволяет обнаружить патологические явления без использования более сложных диагностических процедур. Чаще всего для выявления аналогичных особенностей используется рентген или МРТ, но их применение не всегда целесообразно (из-за облучения УФ-лучами или большой стоимости). Благодаря перкуссии врач может обнаружить смещение или деформацию органов еще при осмотре.

Определение нижних границ легких

Большая часть выводов строится на том, каковы границы легких пациента. Существует определенная норма, на которую специалисты ориентируются. Следует сказать, что нормальный показатель границ легких у детей и взрослых почти не отличается. Исключение могут составить показатели ребенка дошкольного возраста, но только в отношении верхушек органа. Поэтому у детей дошкольного возраста эта граница не определяется.

Замер показателей верхней границы легких выполняется и спереди грудной клетки, и сзади нее. С обеих сторон есть ориентиры, на которые опираются врачи. Ориентиром на передней части тела является ключица. В нормальном состоянии верхняя граница легких пролегает на 3-4 см выше ключицы.

Определение верхних границ легких

Со спины эту границу определяют по седьмому шейному позвонку (он немного отличается от других небольшим остистым отростком). Верхушка легких находится примерно на том же уровне, что и этот позвонок. Отыскивают эту границу простукиванием от ключицы или от лопатки по направлению вверх, пока не появится тупой звук.

Чтобы выявить нижнюю границу легких, нужно учитывать расположение топографических линий грудной клетки. Выстукивание выполняется по этим линиям сверху вниз. По каждой из этих линий будет получен разный результат, поскольку легкие имеют конусообразную форму.

В нормальном состоянии пациента эта граница будет пролегать на участке от 5 межреберья (при продвижении по окологрудинной топографической линии) до 11 грудного позвонка (по околопозвоночной линии). Между нижними границами правого и левого легкого будут расхождения из-за сердца, расположенного рядом с одним из них.

Важно учитывать также то, что на расположение нижних границ влияют особенности телосложения пациентов. При худощавом телосложении легкие имеют более вытянутую форму, за счет чего нижняя граница оказывается немного ниже. Если пациенту присуще гиперстеническое телосложение, то эта граница может оказаться несколько выше нормы.

Еще одним важным показателем, на который необходимо обращать внимание при таком обследовании, является подвижность нижних границ. Их положение может изменяться в зависимости от фазы дыхательного процесса.

При вдохе легкие наполняются воздухом, из-за чего происходит смещение нижних краев вниз, при выдохе они возвращаются в обычное состояние. Нормальным показателем подвижности относительно среднеключичной и лопаточной линий является величина в 4-6 см, относительно средней подмышечной – 6-8 см.

Что означают отклонения?

Сущность данной диагностической процедуры заключается в предположении заболевания по отклонениям от нормы. Отклонения чаще всего связаны со смещением границ органа вверх либо вниз.

Если верхние участки легких у пациента смещены выше, чем должны находиться, это говорит о том, что легочные ткани обладают чрезмерной воздушностью.

Чаще всего это наблюдается при эмфиземе, когда альвеолы утрачивают эластичность. Ниже нормального уровня верхушки легких располагаются, если у пациента развиваются такие заболевания, как пневмония, легочный туберкулез и др.

Когда смещается нижняя граница, это является признаком патологии грудной клетки либо брюшной полости. Если нижняя граница расположена ниже нормального уровня, это может означать развитие эмфиземы или опущение внутренних органов.

При смещении вниз только одного легкого можно предполагать развитие пневмоторакса. Расположение этих границ выше положенного уровня наблюдается при пневмосклерозе, обструкции бронха и пр.

Также нужно обращать внимание на подвижность легких. Иногда она может отличаться от нормальной, что свидетельствует о проблеме. Можно обнаружить такие изменения, свойственные для обоих легких либо для одного – это тоже нужно учитывать.

Если пациенту характерно двустороннее снижение этой величины, можно предполагать развитие:

• эмфиземы,
• обструкции бронха,
• формирование фиброзных изменений в тканях.

Аналогичное изменение, характерное только для одного из легких, может указывать на то, что в плевральном синусе скапливается жидкость, либо на формирование плевродиафрагмальных спаек.

Врач должен проанализировать все обнаруженные особенности, чтобы сделать правильные выводы. Если это не удается, необходимо применить дополнительные диагностические методы, чтобы избежать ошибок.

Загрузка…