Нозокомиальная пневмония клинические рекомендации 2016

31.03.2020
0
Главная › Пневмония › Нозокомиальная пневмония клинические рекомендации 2016
Нозокомиальная пневмония клинические рекомендации 2016 thumbnail

А.Н. Кузовлев, В.В. Мороз

Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии, Москва

Для корреспонденции: Кузовлев Артем Николаевич, д-р мед. наук, заместитель директора ФНКЦ РР по фундаментальным научным исследованиям; заведующий лабораторией клинической патофизиологии НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского ФНКЦ РР, Москва; e-mail: artem_kuzovlev@mail.ru

Для цитирования: Кузовлев А.Н., Мороз В.В. Нозокомиальная пневмония — принципы ранней диагностики и профилактики. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;2:40-47.

DOI: 10.21320/1818-474X-2019-2-40-47

Реферат

Нозокомиальная пневмония (НП) и нозокомиальный трахеобронхит (НТ) представляют актуальную проблему анестезиологии-реаниматологии. В обзоре литературы изложены результаты собственных исследований по информативности новых молекулярных биомаркеров в ранней диагностике НП, а также современные принципы ее профилактики. Перспективным направлением ранней диагностики НП и ее осложнений является изучение новых молекулярных биомаркеров, в частности белка клеток Клара (CCP) и сурфактантных протеинов. Эффективная профилактика НП должна быть основана на комплексе современных доказательных методов.

Ключевые слова: нозокомиальная пневмония, нозокомиальный трахеобронхит, биомаркеры, профилактика, сепсис, антибиотики, ингаляционные

Поступила: 23.02.2019

Принята к печати: 26.03.2019

Литература

  1. Гельфанд Б.Р. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации. М.: МИА, 2016.[Gelfand B.R. Nozokomialʼnaya pnevmoniya u vzroslyh. Rossijskie nacionalʼnye rekomendacii. M.: MIA, 2016. (In Russ)]
  2. Яковлев С.В., Суворова М.П., Белобородов В.Б., Басин Е.Е., Елисеева Е.В., Ковеленов С.В, и члены исследовательской группы ЭРГИНИ. Распространенность и клиническое значение нозокомиальных инфекций в лечебных учреждениях России: исследование ЭРГИНИ. Антибиотики и химиотерапия. 2016; 61(5–6): 32–42.[Yakovlev S.V., Suvorova M.P., Beloborodov V.B., Basin E.E., Eliseeva E.V., Kovelenov S.V, i chleny issledovatelʼskoj gruppy ERGINI. Rasprostranennostʼ i klinicheskoe znachenie nozokomialʼnyh infekcij v lechebnyh uchrezhdeniyah Rossii: issledovanie ERGINI. Antibiotiki i himioterapiya 2016; 61(5–6): 32–42. (In Russ)]
  3. Кузовлев А.Н., Шабанов А.К., Тюрин И.А. Динамика концентрации ингаляционного тобрамицина в крови и бронхоальвеолярной лаважной жидкости при нозокомиальной пневмонии (предварительное сообщение). Общая реаниматология. 2018; 14(5): 32–37. DOI: 10.15360/1813-9779-2018-5-32-37[Kuzovlev A.N., Shabanov A.K., Tyurin I.A. Dinamika koncentracii ingalyacionnogo tobramicina v krovi i bronhoalʼveolyarnoj lavazhnoj zhidkosti pri nozokomialʼnoj pnevmonii (predvaritelʼnoe soobshchenie). Obshchaya reanimatologiya. 2018; 14(5): 32–37. DOI: 10.15360/1813-9779-2018-5-32-37. (In Russ)]
  4. Klompas M., Kleinman K., Murphy M. Descriptive epidemiology and attributive morbidity of ventilator-associated events. Infect. Control.Hosp. Epidemiol. 2014; 35(5): 502–510. DOI: 10.1086/675834
  5. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н. Послеоперационные инфекционные осложнения. Практическое руководство. М.: Практическая медицина, 2013.[Dmitrieva N.V., Petuhova I.N. Posleoperacionnye infekcionnye oslozhneniya. Prakticheskoe rukovodstvo. Moscow: Prakticheskaya medicina, 2013. (In Russ)]
  6. Josefson P., Stralin K., Ohlin A., et al. Evaluation of a commercial multiplex PCR test (SeptiFast) in the etiological diagnosis of community-onset bloodstream infections. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2011; 30(9): 1127–1134. DOI: 10.1007/s10096-011-1201-6
  7. Мороз В.В., Голубев А.М., Кузовлев А.Н., Писарев В.М. Новые диагностические кандидатные молекулярные биомаркеры острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология. 2014; 10(4): 6–10. DOI: 10.15360/1813-9779-2014-4-6-10[Moroz V.V., Golubev A.M., Kuzovlev A.N., Pisarev V.M. Novye diagnosticheskie kandidatnye molekulyarnye biomarkery ostrogo respiratornogo distress-sindroma. Obshchaya reanimatologiya. 2014; 10(4): 6–10. DOI: 10.15360/1813-9779-2014-4-6-10. (In Russ)]
  8. Hayashida S, Harrod K.S., Whitsett J.A. Regulation and function of CCSP during pulmonary Pseudomonas aeruginosa infection in vivo. Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. 2000. 279(3): 452–459.
  9. Clara M. Zur Histobiologie des Bronchalepithels. [On the histobiology of the bronchial epithelium.]. Z mikrosk. Anat. Forsch. 1937; 41: 321–334.
  10. Policard A., Collet A., Giltaire-Ralyte L. Observations microélectroniques sur lʼinfrastructure des cellules bronchiolaires. [Electron microscopic observations on the ultrastructure of bronchiolar cells.] Les Bronches. 1955; 5: 187–196.
  11. Singh G., Katyal S.L. An immunologic study of the secretory products of rat Clara cells. J. Histochem. Cytochem. 1984; 32: 49–54.
  12. Snyder J., Reynolds S., Hollingsworth J., et al. Clara cells attenuate the inflammatory response through regulation of macrophage behavior. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2010; 42(2): 161–171. DOI: 10.1165/rcmb.2008–0353OC
  13. Determann R., Wolthuis E., Choi G., Bresser P., et al. Lung epithelial injury markers are not influenced by Use of Lower Tidal Volumes during Elective Surgery in Patients without Pre-existing Lung Injury. Am. J. Physiol. Lung. Cell Mol. Physiol. 2008; 294: 344–350.
  14. Negrin L.L., Halat G., Kettner S., et al. Club cell protein 16 and cytokeratin fragment 21–1 as early predictors of pulmonary complications in polytraumatized patients with severe chest trauma. PLoS One. 2017; 12(4): e0175303. DOI: 10.1371/journal.pone.0175303
  15. Lin J., Zhang W., Wang L., Tian F. Diagnostic and prognostic values of Club cell protein 16 (CC16) in critical care patients with acute respiratory distress syndrome. J. Clin. Lab. Anal. 2018; 32(2): DOI: 10.1002/jcla.22262
  16. Sorensen G.L. Surfactant Protein D in Respiratory and Non-Respiratory Diseases. Front. Med. (Lausanne). 2018; 5: 18. DOI: 10.3389/fmed.2018.00018
  17. Мороз В.В., Голубев А.М., Кузовлев А.Н. и др. Сурфактантный протеин D — биомаркер острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология. 2013; 9(4): 11. DOI: 10.15360/1813-9779-2013-4-11.[Moroz V.V., Golubev A.M., Kuzovlev A.N., et al. Surfaktantnyj protein D — biomarker ostrogo respiratornogo distress-sindroma. Obshchaya reanimatologiya. 2013; 9(4): 11. DOI: 10.15360/1813-9779-2013-4-11. (In Russ)]
  18. King B., Kingma P. Surfactant Protein D Deficiency Increases Lung Injury during Endotoxemia. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2011; 44(5): 709–715. DOI: 10.1165/rcmb.2009–0436OC
  19. Said A., Abd-Elaziz M., Farid M., et al. Evolution of surfactant protein-D levels in children with ventilator-associated pneumonia. Pediatr Pulmonol. 2012; 47(3); 292–299. DOI: 10.1002/ppul.21548
  20. Tekerek N.U., Akyildiz B.N., Ercal B.D., Muhtaroglu S. New Biomarkers to Diagnose Ventilator Associated Pneumonia: Pentraxin 3 and Surfactant Protein D. Indian J. Pediatr. 2018; 85(6): 426–432. DOI: 10.1007/s12098-018-2607-2
  21. Park J., Pabon M., Choi A.M.K., et al. Plasma surfactant protein-D as a diagnostic biomarker for acute respiratory distress syndrome: validation in US and Korean cohorts. BMC Pulm. Med. 2017; 17(1): 204. DOI: 10.1186/s12890-017-0532-1
  22. Timsit J.F., Esaied W., Neuville M., et al. Update on ventilator-associated pneumonia. F1000Res. 2017; 6: 2061. DOI: 10.12688/f1000research.12222.1
  23. Reignier J., Darmon M., Sonneville R., et al. Impact of early nutrition and feeding route on outcomes of mechanically ventilated patients with shock: a post hoc marginal structural model study. Intensive Care Med. 2015; 41(5): 875–886. DOI: 10.1007/s00134-015-3730-4
  24. Fitch Z.W., Whitman G.J. Incidence, risk, and prevention of ventilator-associated pneumonia in adult cardiac surgical patients: a systematic review. J. Card. Surg. 2014; 29(2): 196–203. DOI: 10.1111/jocs.12260
  25. Schwebel C., Clecʼh C., Magne S., et al. Safety of intrahospital transport in ventilated critically ill patients: a multicenter cohort study. Crit. Care Med. 2013; 41(8): 1919–1928. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31828a3bbd
  26. Bornstain C., Azoulay E., De Lassence A., et al. Sedation, sucralfate, and antibiotic use are potential means for protection against early-onset ventilator-associated pneumonia. Clin. Infect. Dis. 5; 38(10): 1401–1408.
  27. Rello J., Lode H., Cornaglia G., et al. A European care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med. 2010; 36(5): 773–780. DOI: 10.1007/s00134-010-1841-5
  28. Bouadma L., Deslandes E., Lolom I., et al. Long-term impact of a multifaceted prevention program on ventilator-associated pneumonia in a medical intensive care unit. Clin Infect Dis. 2010; 51(10): 1115–1122. DOI: 10.1086/656737
  29. Muscedere J., Sinuff T., Heyland D.K., et al. The clinical impact and preventability of ventilator-associated conditions in critically ill patients who are mechanically ventilated. Chest. 2013; 144(5): 1453–1460. DOI: 10.1378/chest.13-0853
  30. Morris A.C., Hay A.W., Swann D.G., et al. Reducing ventilator-associated pneumonia in intensive care: impact of implementing a care bundle. Crit. Care Med. 2011; 39(10): 2218–2224. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3182227d52
  31. Speck K., Rawat N., Weiner N.C., et al. A systematic approach for developing a ventilator-associated pneumonia prevention bundle. Am. J. Infect. Control. 2016; 44(6): 652–656. DOI: 10.1016/j.ajic.2015.12.020
  32. Oostdijk E.A.N., Kesecioglu .J, Schultz M.J., et al. Effects of decontamination of the oropharynx and intestinal tract on antibiotic resistance in ICUs: a randomized clinical trial. JAMA. 2014; 312(14): 1429–1437. DOI: 10.1001/jama.2014.7247
  33. Rabello F., Araújo V.E., Magalhães S. Effectiveness of oral chlorhexidine for the prevention of nosocomial pneumonia and ventilator-associated pneumonia in intensive care units: Overview of systematic reviews. Int. J. Dent. Hyg. 2018; 6(4): 441–449. DOI: 10.1111/idh.12336
  34. DeRiso A.J. II, Ladowski J.S., Dillon T.A., et al. Chlorhexidine gluconate 0.12% oral rinse reduces the incidence of total nosocomial respiratory infection and nonprophylactic systemic antibiotic use in patients undergoing heart surgery. Chest. 1996; 109(06): 1556–1561.
  35. Gjermo P. Chlorhexidine in dental practice. J. Clin. Periodontol. 1974; 1(03): 143–152.
  36. Briner W.W., Grossman E., Buckner R.Y. Effect of chlorhexidine gluconate mouthrinse on plaque bacteria. J. Periodontal. Res. 1986; 21(Suppl. 16): 44–52.
  37. Chan E.Y., Ruest A., Meade M.O., Cook D.J. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 334(7599): 889.
  38. Labeau S.O., Van de Vyver K., Brusselaers N., et al. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect. Dis. 2011; 11(11): 845–854. DOI: 10.1016/S1473–3099(11)70127-X
  39. Hua F., Xie H., Worthington H.V., et al. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2016; 10: CD008367.
  40. Coffin S.E., Klompas M., Classen D., et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals. Infect Control. Hosp. Epidemiol. 2008; 29(Suppl. 1): 31–40.
  41. Muscedere J., Dodek P., Keenan S., Fowler R., Cook D., Heyland D.; VAP Guidelines Committee and the Canadian Critical Care Trials Group. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: diagnosis and treatment. J. Crit. Care. 2008; 23(01): 138–147. DOI: 10.1016/j.jcrc.2007.12.008
  42. Klompas M. Oropharyngeal Decontamination with Antiseptics to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia: Rethinking the Benefits of Chlorhexidine. Semin Respir Crit. Care Med. 2017; 38(3): 381–390. DOI: 10.1055/s-0037-1602584
  43. Klompas M., Speck K., Howell M.D., et al. Reappraisal of routine oral care with chlorhexidine gluconate for patients receiving mechanical ventilation: systematic review and meta-analysis. JAMA Intern. Med. 2014; 174(05): 751–761. DOI: 10.1001/jamainternmed.2014.359
  44. Price R., MacLennan G., Glen J.; SuDDICU Collaboration. Selective digestive or oropharyngeal decontamination and topical oropharyngeal chlorhexidine for prevention of death in general intensive care: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2014; 348: g2197. DOI: 10.1136/bmj.g2197
  45. Klompas M., Li L., Kleinman K., et al. Associations between ventilator bundle components and outcomes. JAMA Intern. Med. 2016; 176(09): 1277–1283. DOI: 10.1001/jamainternmed.2016.2427
  46. Hirata K., Kurokawa A. Chlorhexidine gluconate ingestion resulting in fatal respiratory distress syndrome. Vet. Hum. Toxicol. 2002; 44(02): 89–91.
  47. Kempen P.M. A tale of silent aspiration: are guidelines good for every patient? Anesth. Analg. 2015; 121(03): 829–831. DOI: 10.1213/ANE.0000000000000852
  48. Orito K., Hashida M., Hirata K., et al. Effects of single intratracheal exposure to chlorhexidine gluconate on the rat lung. Drug. Chem. Toxicol. 2006; 29(01): 1–9.
  49. Xue Y., Zhang S., Yang Y., et al. Acute pulmonary toxic effects of chlorhexidine (CHX) following an intratracheal instillation in rats. Hum. Exp. Oxicol. 2011; 30(11): 1795–1803. DOI: 10.1177/0960327111400104
  50. Massano G., Ciocatto E., Rosabianca C., et al. Striking aminotransferase rise after chlorhexidine self-poisoning. Lancet. 1982; 1(8266): 289.
  51. Plantinga N.L., Wittekamp B.H., Leleu K., et al. Oral mucosal adverse events with chlorhexidine 2 % mouthwash in ICU. Intensive Care Med. 2016; 42(04): 620–621. DOI: 10.1007/s00134-016-4217-7
  52. Deschepper M., Waegeman W., Eeckloo K., et al. Effects of chlorhexidine gluconate oral care on hospital mortality: a hospital-wide, observational cohort study. Intensive Care Med. 2018; 44(7): 1017–1026. DOI: 10.1007/s00134-018-5171-3
  53. Klompas M. What is new in the prevention of nosocomial pneumonia in the ICU? Curr. Opin. Crit. Care. 2017; 5: 378–384. DOI: 10.1097/MCC.0000000000000443
  54. Wang L., Li X., Yang Z., et al. Semi-recumbent position versus supine position for the prevention of ventilator-associated pneumonia in adults requiring mechanical ventilation. Cochrane Database Syst. Rev. 2016; 1: CD009946. DOI: 10.1002/14651858.CD009946.pub2
  55. Li Bassi G., Panigada M., Ranzani O.T., et al. Multicenter randomized clinical trial of lateral-trendelenburg vs. semi recumbent position for the prevention of ventilator-associated pneumonia — the GRAVITY-VAP Trial. Intensive Care Med. 2017; 43(11): 1572–1584. DOI: 10.1007/s00134-017-4858-1
  56. Esteban A., Frutos F., Tobin M.J., et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure collaborative Group. N. Engl. J. Med. 1995; 332: 345–350.
  57. Ely E.W., Baker A.M., Dunagan D.P., et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N. Engl. J. Med. 1996; 335: 1864–1869.
  58. Kress J.P., Pohlman A.S., O’Connor M.F., Hall J.B. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 1471–1477.
  59. Girard T.D., Kress J.P., Fuchs B.D., et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (awakening and breathing controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008; 371: 126–134.
  60. Caroff D.A., Li L., Muscedere J., Klompas M. Subglottic secretion drainage and objective outcomes: a systematic review and meta-analysis. Crit. Care Med. 2016; 44: 830–840. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001414
  61. Bo L., Li J., Tao T., et al. Probiotics for preventing ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; 10: CD009066. DOI: 10.1002/14651858.CD009066.pub2
  62. Zeng J., Wang C.T., Zhang F.S., et al. Effect of probiotics on the incidence of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients: a randomized controlled multicenter trial. Intens Care Med. 2016; 42: 1018–1028. DOI: 10.1007/s00134-016-4303-x
  63. Cook D.J., Johnstone J., Marshall J.C., et al. Probiotics: prevention of severe pneumonia and endotracheal colonization trial-PROSPECT: a pilot trial. Trials. 2016; 17: 377. DOI: 10.1186/s13063-016-1495-x
  64. Weng H., Li J.G., Mao Z., Feng Y., et al. Probiotics for Preventing Ventilator-Associated Pneumonia in Mechanically Ventilated Patients: A Meta-Analysis with Trial Sequential Analysis. Front Pharmacol. 2017; 8: 717. DOI: 10.3389/fphar.2017.00717
  65. Bos L.D., Stips C., Schouten L.R., et al. Selective decontamination of the digestive tract halves the prevalence of ventilator-associated pneumonia compared to selective oral decontamination. Intensive Care Med. 2017; 43(10): 1535–1537. DOI: 10.1007/s00134-017-4838-5
  66. Daneman N., Sarwar S., Fowler R.A., et al. Effect of selective decontamination on antimicrobial resistance in intensive care units: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect. Dis. 2013; 13: 328–341. DOI: 10.1016/S1473–3099(12)70322–5
  67. Russell C.J., Shiroishi M.S., Siantz E., et al. The use of inhaled antibiotic therapy in the treatment of ventilator-associated pneumonia and tracheobronchitis: a systematic review. BMC Pulm. Med. 2016; 8; 16: 40. DOI: 10.1186/s12890-016-0202-8
  68. Póvoa F.C.C., Cardinal-Fernandez P., Maia I.S., et al. Effect of antibiotics administered via the respiratory tract in the prevention of ventilator-associated pneumonia: A systematic review and meta-analysis. J. Crit. Care. 2018; 43: 240–245. DOI: 10.1016/j.jcrc.2017.09.019
Читайте также:  Диета для детей при пневмонии

Источник

Нозокомиальная пневмония клинические рекомендации 2016
Название: Нозокомиальная пневмония у взрослых. 2-е издание
Автор: Гельфанд Б.Р.
Год издания: 2016
Размер: 0.94 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский

Клиническое руководство «Нозокомиальная пневмония у взрослых» под ред., Гельфанда Б.Р., рассматривает современные данные о эпидемиологии, этиопатогенезе, клинической картине, принципах диагностики, и лечения нозокомиальных пневмоний. Представлена современная концепция диагностики и лечения данной патологии. Даны рекомендации по антимикробной и респираторной терапии. Для анестезиологов-реаниматологов, пульмонологов, хирургов. терапевтов.
Вы можете ознакомиться со статьей Внебольничная пневмония. Лечение пневмонии. Антибактериальная терапия.

Также рекомендуем скачать

Нозокомиальная пневмония клинические рекомендации 2016
Название: Внебольничная пневмония
Автор: Синопальников А.И., Фесенко О.В.
Год издания: 2017
Размер: 2.03 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Внебольничная пневмония» характеризует такую проблему современной медицины, как внебольничная пневмония — довольно распространенное заболевание, которое несмотря на свою изученность продолжает … Скачать книгу бесплатно

Нозокомиальная пневмония клинические рекомендации 2016
Название: Респираторная медицина. Том 1.
Автор: Чучалин А.Г.
Год издания: 2017
Размер: 30.42 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Первый том руководства «Респираторная медицина» под редакцией А.Г. Чучалина рассматривает анатомо-физиологические, генетические и морфофункциональные особенности дыхательной системы, в книге приведена… Скачать книгу бесплатно

Нозокомиальная пневмония клинические рекомендации 2016
Название: Респираторная медицина. Том 2.
Автор: Чучалин А.Г.
Год издания: 2017
Размер: 22.05 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Второй том руководства «Респираторная медицина» под редакцией А.Г. Чучалина рассматривает респираторные инфекции (вирусные инфекции, пневмонии, острый абсцесс и гангрена легких, туберкулез дыхательной… Скачать книгу бесплатно

Нозокомиальная пневмония клинические рекомендации 2016
Название: Респираторная медицина. Том 3.
Автор: Чучалин А.Г.
Год издания: 2017
Размер: 15.22 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Третий том руководства «Респираторная медицина» под редакцией А.Г. Чучалина освещает такие вопросы пульмонологии, как инфильтративные и интерстициальные болезни легких (идиопатическая интерстициальная… Скачать книгу бесплатно

Нозокомиальная пневмония клинические рекомендации 2016
Название: Хроническая обструктивная болезнь легких. Руководство для практикующих врачей.
Автор: Чучалин А.Г., Овчаренко С.И., Лещенко И.В.
Год издания: 2016
Размер: 3.14 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Представленная книга «Хроническая обструктивная болезнь легких. Руководство для практикующих врачей» рассматривает базовые вопросы ХОБЛ, необходимые в понимании врачу-практику, освещая такие практичес… Скачать книгу бесплатно

Нозокомиальная пневмония клинические рекомендации 2016
Название: Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких.
Автор: Баур К., Прейссер А., Лещенко И.В.
Год издания: 2010
Размер: 11.07 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Представленное руководство «Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких» содержит развернуто основные вопросы рассматриваемых патологий, где освещены определение понятия, эпидемиолог… Скачать книгу бесплатно

Нозокомиальная пневмония клинические рекомендации 2016
Название: Бронхиальная астма у детей
Автор: Балаболкин И.И., Булгакова В.А.
Год издания: 2015
Размер: 3.11 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство «Бронхиальная астма у детей» под ред., Балаболкина И.И., и соавт., рассматривает современное состояние проблемы бронхиальной астмы у детей различных возрастных групп. Описана … Скачать книгу бесплатно

Читайте также:  В санаторий после пневмонии направление

Нозокомиальная пневмония клинические рекомендации 2016
Название: Функциональная диагностика в пульмонологии
Автор: Чучалин А.Г.
Год издания: 2009
Размер: 4.16 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство «Функциональная диагностика в пульмонологии» под ред., Чучалина А.Г., рассматривает принципы и возможности использования современных методик диагностики в терапии бронхо-легоч… Скачать книгу бесплатно

Нозокомиальная пневмония клинические рекомендации 2016
Название: Клиническая пульмонология
Автор: Нарышкина С.В., Коротич О.П., Круглякова Л.В,
Год издания: 2010
Размер: 2.6 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное пособие «Клиническая пульмонология» под ред., Нарышкиной С.В., рассматривает эпидемиологию, факторы риска, патогенез и патоморфологические изменения, клинические проявления нагноительных забол… Скачать книгу бесплатно

Нозокомиальная пневмония клинические рекомендации 2016
Название: Практика лечения больных муковисцидозом
Автор: Орлов А.В,, Симонова О.И., Рославцева Е.А.
Год издания: 2012
Размер: 1.12 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное пособие «Практика лечения больных муковисцидозом» под ред., Орлова А.В., и соавт., рассматривает общие принципы лечения муковисцидоза, особенности фармакотерапии. Представлены дозировки лекарс… Скачать книгу бесплатно

Источник

Представляет собой острую инфекцию нижних дыхательных путей, которая по определению приобретается после 48 часов госпитализации и не находится в периоде инкубации во время поступления. Спектр ВБП теперь отличается от вентилято-рассоциированной пневмонии (ВАП), которая определяется как пневмония, возникающая более чем через 48 часов после интубации трахеи. Пневмония, связанная со сферой здравоохранения (ПССЗ), больше не считается клинической нозологией в большинстве последних рекомендаций по ВБП и ВАП Общества Инфекционных Заболеваний и Американского Торакального Общества.

Бактерии вызывают большинство случает ВБП и вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), особенно аэробные грамотрицательные бациллы, в частности Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter. Кроме чувствительного к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA), штаммы MRSA вызывают все большее число случаев ВБП — как внутрибольничные, так и внебольничные.

Редкими причинами ВБП являются орофарингеальные комменсалы (стрептококки группы viridans, коагулазо-отрицательные стафилококки, виды Neisseria и виды Corynebacterium) и анаэробные микроорганизмы. Пациенты, которые принимали противомикробные препараты, пребывали в медицинских учреждениях за исключениями больниц неотложной помощи, могут быть колонизированы патогенами с множественной резистентностью к препаратам (MDR, multi-drug-resistant) и подвержены риску ВБП вследствие этих патогенов (например, P aeruginosa и MRSA).

Полирезистентные патогены могут также находиться в отделениях интенсивной терапии; следовательно, рекомендуется активный надзор за инфекциями в ОИТ.ВБП у пациентов в палате может быть вызвана патогенами, менее известными как нозокомиальные, в частности Streptococcus pneumoniae и Legionella. ВБП из-за Legionella pneumophila является спорадической, но чаще встречается при серогруппе 1, когда водоснабжение колонизировано ими или продолжается строительство.

Вирусная и грибковая этиологии также встречаются редко, но случаи каждого из них могут быть относительно частыми (например, если происходит вспышка гриппа или Aspergillus присутствует в воздуховоде, который снабжает помещения с иммунодефицитными пациентами).

Наиболее распространенным путем попадания бактерий в альвеолы является микроаспирация орофарингеальных патогенов или просачивание секретов, содержащих бактерии, вокруг эндотрахеальной трубки. Другие пути включают в себя макроаспирацию (например, через рвоту), ингаляцию, гематогенное распространение из инфицированных внутривенных катетеров, прямое проникновение (например, торакоцентез) и транслокацию из ЖКТ.

Важные факторы, которые предрасполагают пациентов к описанным путям, включают тяжесть основного заболевания пациента, предшествующие оперативные вмешательства, прием противомикробных препаратов, других лекарств и воздействие инвазивных респираторных устройств и оборудования.

Источниками патогенов для ВБП являются медицинские устройства (инфицированная биопленка в эндотрахеальной трубке), окружающая среда (воздух, вода, оборудование и фомиты), а также перенос микроорганизмов от пациента к пациенту через медицинских работников (плохая гигиена рук). Наконец, синусы могут быть потенциальными резервуарами связанных с здравоохранением патогенов, которые способствуют ВБП.

Бактериальная адгезия является важным этапом у возникновении болезни. У пациентов с ВБП их эндогенная флора продолжает служить источником колонизации верхних дыхательных путей. Может быть склонность к грамотрицательным организмам, потому что в слюне наблюдается повышенное содержание протеазы и, следовательно, потеря фибронектина клеток с буккальных поверхностей ротовой полости, что приводит к усилению адгезии и колонизации слизистой оболочки дыхательных путей грамотрицательными бактериями. Как правило, клетки слизистой оболочки покрыты фибронектином, который способствует прилипанию грамположительных бактерий.

  • Внутрибольничная пневмония (ВБП)
    • Острая инфекция нижних дыхательных путей, приобретенная после 48 часов от момента госпитализации в больницу.
  • Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП)
    • Пневмония, которая возникает спустя 48-72 часа после интубации трахеи.

Диагностика

Диагностика ВБП требует комбинации нарушений при визуализации плюс 2 из 3 клинических признаков: лихорадка >38°C (100,4°F), лейкоцитоз или лейкопения, или гнойные выделения. Другие симптомы могут включать в себя кашель, боль в груди или слабость. Симптомы при физикальном обследовании могут включать асимметричное расширение грудной клетки, уменьшенный резонанс, нарушенную аускультацию легкого (эгофония, шепот прислонения, крепитация или хрипы ), или тахикардия. Необходимо оптимизировать информацию, полученную при визуализации, торакоцентезе, оксигенации и окрашивании по Граму.

Хорошо иметь высокое подозрение на ВБП/вентилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП), потому что смертность ниже, когда правильное лечение начинается раньше. В целях предотвращения начала и продолжения введения антимикробных препаратов в течение нескольких недель была разработана шкала Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) с целью обеспечения адекватной, но более короткой, антибактериальной терапии.

Отсутствуют данные, сравнивающие точность использования шкалы CPIS с клиническими критериями по сравнению с использованием только клинических критериев для диагностики ВАП; таким образом, ее использование следует пересмотреть. Когда шкалу CPIS сравнивали с шестью другими моделями, и все они почти одинаково предсказывали смертность при ВАП. Шкала CPIS была одной из самых простых в использовании, но имела самую низкую прогностическую точность в метаанализе. Поэтому не важно, какая модель используется, но некоторые модели являются более сложными и трудоемкими, чем другие.

Расчет шкалы клинической легочной инфекции

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез должен установить, подвержен ли пациент пневмонии, вызванной мультирезистеными возбудителями (например, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae и MRSA). Это важно установить, поскольку это влияет на эмпирические варианты антибиотикотерапии. Факторы риска MDR-пневмонии:

  • Антимикробную терапию в течение предыдущих 90 дней
  • Септический шок на момент ВАП
  • Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), предшествующий ВАП
  • Текущий госпитализация в больнице длительностью 5 или более дней
  • Острая почечная заместительная терапия до начала ВАП.

Обследование грудной клетки и диагностический торакоцентез

Для диагностики требуется визуализация грудной клетки, показывающее затемнение, как очаговое, так и диффузное. Рентгенографию ОГК обычно выполняют всем пациентам, будь то в больничной палате или в отделении интенсивной терапии. Предпочтительнее прямая проекция с боковым видом. Может потребоваться компьютерная томография, особенно если рентгенограмма имеет низкое качество или присутствует патологическое затемнение.

Если плевральная жидкость видна на рентгенографии, и количество считается более чем минимальным, необходимо провести диагностический торакоцентез. Анализы плевральной жидкости, указывающие на то, что необходимо дренировать слизистую оболочку, составляют рН <7,20, уровень глюкозы <2,2 ммоль/л (<40 мг/дл) и уровень ЛДГ >1000 ед/л.

Статус оксигенации

Предпочтительным методом определения статуса оксигенации является анализ газов артериальной крови (ГАК). Насыщенность кислорода, полученная с периферии, может сложить ложное чувство адекватной оксигенации, особенно в контексте признаков и симптомов ВБП, когда может наблюдаться периферическая вазоконстрикция. Определение ГАК, пока пациент еще не получает увеличенный FiO2, обеспечивает более точное отражение состояния оксигенации, но, очевидно, применение повышенной концентрации кислорода не должен останавливаться в любого нестабильного пациента.

Читайте также:  Умирает ли человек от пневмонии

Анализы крови

Никакой инфекционный диагноз не должен проводиться с использованием только количества лейкоцитов, но увеличение количества лейкоцитов с высоким гранулоцитозом и долей палочкоядерных гранулоцитов может быть связано с ВБП в контексте затемнения на рентгенографии ОГК и других признаков и симптомов. Лейкопения может указывать на более тяжелое заболевание или даже сепсис.

Роль С-реактивного белка сводится к минимуму в руководстве по ВБП/ВАП 2016 года от Infectious Diseases Society of America и American Thoracic Society (IDSA/ATS), где рекомендуется, что СРБ должен помогать в клиническому обследовании при принятии решения о начале антимикробной терапии.

Прокальцитонин

Прокальцитонин становится перспективным биомаркером для диагностики бактериальных инфекций, поскольку он, как правило, выше при тяжелых бактериальных инфекциях и низкий при вирусных. FDA у США одобрила прокальцитонин в качестве теста для корригирования антибактериальной терапии у пациентов с острыми инфекциями дыхательных путей. Кокрановский обзор показал, что прокальцитонин может помочь принимать решение об антибиотикотерапии у пациентов с ВБП. В руководстве IDSA/ATS 2016 года для ВБП/ВАП конкретно указано, что прокальцитонин не помогает при принятии решения о начале антибактериальной терапии, но его следует использовать при принятии решения о ее прекращении (деэскалации) у пациентов, чей первоначальный диагноз не является действительным после приблизительно 3-х дней новой клинической информации.

Лечение

Быстрая, правильная и адекватная антибактериальная терапия имеет решающее значение для лечения ВБП. Режимы основаны на том, существуют ли факторы риска наличия возбудителей с мультирезистеностью к препаратам (MDR). Эти факторы риска следующие:

  • Антибиотикотерапия в течение предыдущих 90 дней
  • Септический шок во время вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП)
  • Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), предшествующий ВАП
  • Текущий госпитализация в больнице длительностью 5 или более дней
  • Острая почечная заместительная терапия до начала ВАП.

Если присутствует какой-либо из перечисленных факторов риска, показана комбинированная терапия средствами широкого спектра действия.

Использование любых антибиотиков в условиях стационара должно быть разумным, поскольку оно может влиять на развитие резистентных штаммов, особенно в ОИТ. Вспышки, вызванные MDR и грамотрицательными патогенами, возникают из-за чрезмерного использования бета-лактамов или хинолонов. В целом, если какому-либо антибактериальному препарату отдают предпочтение, то может возникнуть резистентность. В одном исследовании сообщалось о вспышке после длительного применения антибиотиков карбапенема (20 дней) и колистиметата (13 дней).

Предварительно определенный протокол антибиотиков у пациентов с новым диагнозом ВБП не требуется, но рекомендуется, потому что он гарантирует, что пациенты не подвергаются недостаточному лечению, особенно в начале лечения, когда у врачей есть возможность снизить смертность. Протокол должен иметь список лекарств, из которых можно выбирать, и впоследствии режим должен быть скорректирован или резистентность может увеличиться.

Эмпирическая антибиотикотерапия

Эмпирические схемы антибиотиков всегда должны быть адаптированы к локальным характеристикам резистентности; необходимо получить антибиограмму.

Если у пациента нет факторов риска мультирезистентных патогенов, то возбудителями пневмонии, вероятно, являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, чувствительный к метициллину Staphylococcus aureus (MSSA) или антибиотикочувствительные кишечные грамотрицательные бациллы (например, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, виды Enterobacter, виды Proteus или Serratia marcescens). Лечение включает монотерапию с перекрытием Pseudomonas aeruginosa: цефепим, цефтазидим, имипенем/циластатин, меропенем, левофлоксацин или пиперациллин/тазобактам. Обратите внимание на отсутствие аминогликозидов в этом списке, поскольку они считаются более рискованными, чем полезными, несмотря на их действие на P. aeruginosa, вызывающей ВБП/ВАП.

Если у пациента есть факторы риска мультирезистентных патогенов, то возбудителями могут быть P. aeruginosa, K. pneumoniae (штамм расширенного спектра бета-лактамазы [ESBL]), виды Acinetobacter, MRSA или Legionella pneumophila. ВБП/вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) вследствие одного из этих патогенов связана с повышенной смертностью.

Факторы риска P. aeruginosa включают высококачественный мазок по Граму с грамотрицательными бациллами и структурное заболевание легких. Если какой-либо из этих факторов присутствует или если пациент интубирован, вентилируется или имеет септический шок, то от P. aeruginosa следует назначить комбинированную терапию. Терапия пациентов, которые, вероятно, имеют мультирезистентные патогены, включает комбинированную терапию цефалоспорином (например, цефепим, цефтазидим), карбапенемом (например, имипенем/циластатин, меропенем), ингибитором бета-лактама/бета-лактамазы (например, пиперациллин/тазобактам), или монобактамом (например, азтреонам); плюс фторхинолон (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин) или аминогликозид (например, амикацин, гентамицин, тобрамицин); плюс линезолид или ванкомицин (или, альтернативно, телаванцин).

Если предполагается, что Pseudomonas является возбудителем, то 2 антибиотика следует использовать эмпирически с различными механизмами действия, с режимами, состоящими из различных комбинаций антисинегнойных бета-лактамов, карбапенемов, хинолонов и аминогликозидов. Имипенем/циластатин или меропенем (карбапенем антибиотики), но эртапенем не должен быть использован, поскольку он не действует на P. aeruginosa и одобрен только при внебольничной пневмонии.

Аминогликозиды обеспечивают быстрое уничтожение грамотрицательных бактерий, но могут вызывать почечную токсичность или ототоксичность. Тобрамицин имеет немного лучшее проникновение в легкие, чем гентамицин, и может назначаться как ингаляционный агент, хотя это новое лечение.

Хинолоны эффективны, а ципрофлоксацин имеет относительно узкий спектр, но устойчивость Pseudomonas увеличивается ежегодно. Хинолоны также были связаны с Clostridium difficile-колитом. Как аминогликозиды, так и хинолоны являются зависимыми от концентрации противомикробными препаратами и дозируются так, чтобы использовать эту характеристику с нечастыми и высокими дозами, в отличие от зависящих от времени противомикробных препаратов (например, бета-лактамов), которые дозируются, чтобы поддерживать уровень лекарственного средства выше минимального ингибирующего концентрация (МИК). Кстати, исследование, сравнивающее тигециклин с имипенемом/циластатином, показало, что у пациентов с ВБП он не уступает, но у пациентов с ВАП он хуже.

В настоящее время тигециклин одобрен при внебольничной пневмонии, но не при ВБП. Тигециклин теперь имеет предупреждение в инструкции, в котором говорится, что его следует использовать только тогда, когда альтернативный агент не подходит. Это связано с увеличением смертности (0,6%, 95% CI 0.1, 1.2), связанной с его использованием. У пациентов с ВАП смертность при лечении тигециклином составила 50.0% против 7,7% у группы сравнения. В конечном счете, схемы должны основываться на местных антибиограммах.

Ванкомицин или линезолид следует добавлять (то есть, пациент будет принимать 3 антибиотика), если у пациента есть риск инфекции MRSA. Факторы риска MRSA включают предварительное применение противомикробных препаратов в течение предыдущих дней, госпитализация в отделение интенсивной терапии, где >20% изолятов Staphylococcus aureus являются MRSA-положительными (или процент неизвестен) и имеют высокий риск смертности. Данные показывают, что линезолид и ванкомицин также эффективны. Последующие данные двусмысленны, предполагая, что линезолид и ванкомицин являются эквивалентными или линезолид лучше.

Если ВБП диагностируется после использования антибиотиков в последнее время или когда пациент получает антибиотики по поводу другой инфекции, эмпири

Предыдущая статья
Отит и заложенность уха лечение
Следующая статья
Как лечить подагру у женщин
© Советы от детских врачей