Нозокомиальная пневмония пособие для врачей

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово инфильтративных
изменений в легких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу
(новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном
периоде на момент поступления больного в стационар.

В последние годы зарубежные специалисты предлагают рассматривать в данном разделе инфекционной патологии более широкое понятие –
«пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи» («healthcare associated pneumonia»).

Категория пациентов с данной нозологической формой включает:

• пациентов с пневмонией, развившейся спустя 48 ч и более от момента госпитализации (собственно НП);
• пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП);
• пациентов с пневмонией, которые в предшествующие 90 дней находились в стационаре в течение 2 суток и более
• пациентов с пневмонией, находящихся в домах инвалидов и домах престарелых

Список сокращений: [показать]

Классификация

1. Ранняя НП — возникает в в течение первых 5 дней с момента госпитализации. Имеет благоприятный прогноз.
   Возбудители чувствительны к традиционно используемым АМП. При наличии у пациента факторов риска
   [показать]

   существует высокий риск выделения ПРВ. Такие пациенты должны получать эмпирическую АБТ, как при поздней НП.

2. Поздняя НП — возникает не ранее 6 дня госпитализации. Имеет менее благоприятный прогноз и высокий риск наличия ПРВ.

Факторы риска НП

Эпидемиология
[показать]

Основы патогенеза

Патогенез НП является мультифакторным, причем эти факторы нередко взаимодействуют между собой (рис. 1).

Обязательным условием развития НП (как и любой пневмонии) является преодоление защитных механизмов нижних отделов дыхательных путей (НОДП)
(включая местный иммунитет, мукоцилиарный клиренс, кашель и др.) при проникновении инфекции в НОДП различными путями (рис.2):

• аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальные возбудители НП — основной путь
  [показать] ;

• аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка
  [показать] ;

• ингаляция микробного аэрозоля;
• гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции;
• непосредственное проникновение возбудителей в дыхательные пути

Диагностика НП

Этиология и чувствительность возбудителей

Общие подходы к ведению пациентов с НП

Все мероприятия, необходимые при ведении пациента с НП, можно подразделить на три группы:

1. диагностические исследования, направленные на:
   • уточнение нозологического диагноза (исключение синдромо-сходных заболеваний) — тщательный сбор анамнеза для выявления факторов риска НП и наличия резистентных
     возбудителей;
   • идентификацию возбудителя;
   • оценку тяжести заболевания
     [показать] ;

   • уточнение динамики состояния пациента в процессе лечения
     [показать] ;
2. неотложное начало адекватной АБТ

   Краткая характеристика антибиотиков для лечения НП
   [показать] .

   При уточнении нозологического диагноза НП следует НЕМЕДЛЕННО начать эмпирическую антибактериальную терапию
   [показать] так как отсрочка в назначении адекватного лечения
   сопровождается достоверным ухудшением прогноза и повышением летальности.
   При неадекватном выборе стартового режима антибактериальной терапии его коррекция в процессе лечения уже не может благоприятно повлиять на показатели летальности у
   пациентов с НП. При сомнительном диагнозе НП — отказ от проведения АБТ.

   До первого введения АМП необходимо взять материал для микробиологического исследования!

   При ранней НП, развившейся у пациентов без факторов риска, рекомендуется проведение монотерапии
   [показать] .

   При поздней НП или НП, развившейся у пациентов с факторами риска (находящихся в домах престарелых, отделениях гемодиализа), а также у пациентов с высокой вероятностью НП, вызванной ПРВ,
   использование комбинации АМП [показать] до идентификации возбудителя и
   определения его чувствительности.

Пути введения

Выбор пути введения определяется тяжестью состояния пациента, фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями препаратов
[показать] .

В начале лечения большинство пациентов с НП должны получать АМП внутривенно, в том числе методом постоянной инфузии.
В дальнейшем у пациентов с клинической эффективностью терапии и без
нарушения функции ЖКТ возможно пероральное назначение препаратов, обладающих хорошей биодоступностью (например, фторхинолонов и линезолида), т.е. проведение «ступенчатой» терапии.

В последние годы также появляются данные об аэрозольном пути введения некоторых препаратов, в частности аминогликозидов и полимиксина В.
Использование аэрозольного пути введения не повышает эффективности терапии ВАП, однако он может применяться в качестве дополнительной терапии у пациентов с НП, вызванной полирезистентными
грам(–) микроорганизмами, и при неэффективности системной АБТ.

Оценка эффективности терапии — через 48 часов от начала терапии

В течение 48 часов от начала лечения стартовую терапию НП не менять! Исключение составляют случаи прогрессирующего ухудшения состояния или получение результатов микробиологического
исследования, требующих изменения АБТ.

Клиническую оценку эффективности контролировать по наличию лихорадки, количеству и характеру мокроты, лейкоцитозу или лейкопении, оксигенации крови.
Существенную помощь в клинической оценке динамики состояния пациента с НП может оказать использование шкалы CPIS
[см. выше] или APACHE II.

Рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченную ценность при оценке динамики тяжелой НП, так как при этом часто отмечается первоначальное рентгенологическое ухудшение,
особенно у пациентов с бактериемией или инфекцией, вызванной высоковирулентными микроорганизмами. Кроме этого, у пожилых пациентов и лиц с сопутствующими заболеваниями (например,
ХОБЛ) рентгенологическое разрешение значительно отстает от клинического улучшения.

Прогностически неблагоприятными рентгенологическими признаками являются: поражение новых долей легкого, увеличение размера инфильтрата более чем на 50% в течение ближайших 48 ч, появление
очагов деструкции, наличие большого плеврального выпота.

Положения, требующие рассмотрения при безуспешности инициальной антибактериальной терапии
[показать] .

При получении результатов исследования — коррекция эмпирической антибактериальной терапии — деэкскалация терапии (смена режима АБТ широкого спектра на более узкий)
[показать] ;
сокращение общей длительности курса АБТ на основании регулярного контроля за состоянием пациента и результатов микробиологического исследования.

Длительность терапии

Традиционно рекомендуемая длительность терапии НП составляла 14–21 день. В то же время было показано, что при ВАП значительное клиническое улучшение наблюдалось в течение первых
6 дней терапии, а увеличение ее длительности до 14 дней приводило к колонизации P. aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae.

В исследовании, проведенном с использованием оценки состояния пациентов с ВАП по шкале CPIS в динамике, при назначении адекватной терапии заметное улучшение наблюдалось к 3–5 дню терапии,
что было подтверждено соответствующими изменениями показателя PаО2/FiO2, достоверно лучшими, чем в группе пациентов с неэффективностью терапии.
Возможность сокращения длительности терапии НП подтверждается и другими результатами исследований, показывающими, что назначение адекватной эмпирической
терапии в течение 8 и 15 дней у пациентов с ВАП приводит к одинаковой эффективности лечения.

Т.о., при эффективной эмпирической АБТ ее длительность может быть сокращена до 7 дней. В случае использования аминогликозидов для эмпирической терапии их применение может быть
прекращено через 5 дней у пациентов с клинической эффективностью лечения.

3. дополнительные мероприятия:
   • профилактика эндогенного и экзогенного инфицирования;
   • симптоматическая и патогенетическая терапия
     [показать] ;

   • профилактика (коррекция) полиорганной недостаточности и/или септического шока

Типичные ошибки ведения пациентов с НП

Ошибки, допускаемые при ведении пациентов с НП, можно условно разделить на две группы: ошибки диагностики
[показать]
и терапии
[показать] .

Профилактика НП

В настоящее время врачи располагают данными большого числа контролируемых исследований, доказывающих преимущества того или иного метода профилактики НП. Большой популярностью пользуется
предложенная Center for Diseases Control and Prevention (CDS) система рекомендаций по профилактике НП как в обычных отделениях больниц, так и ВАП в отделениях интенсивной терапии.
Однако для практического здравоохранения система научной аргументации различных методов профилактики, вокруг которой и строятся рекомендации, несколько громоздка.

В «A Guide to infection Control in the Hospital» (2002) даются конкретные рекомендации по профилактике НП в целом
[показать] и ВАП в частности
[показать] .

Относительно новым направлением в предотвращении ВАП является использование методов, снижающих колонизацию ротоглотки и ЖКТ патогенными микроорганизмами — селективной деконтаминации (СД) ЖКТ.

Режимы селективной деконтаминации ЖКТ у пациентов ОРИТ

Наряду с местной профилактикой, рекомендуется системное использование антибиотиков, таких, как цефтриаксон по 1 г 1 р/сутки в/в или цефотаксим по 1 г 2 р/сутки в/в или
2 г 1 р/сутки в/в капельно медленно. По данным исследований использование режимов селективной деконтаминации вместе с системным введением антибиотиков снижает летальность от респираторных
инфекций среди пациентов ОРИТ с 30% до 24%.

Антибиотико профилактику ВАП целесообразно разделять по продолжительности проведения на

• длительный курс — весь период ИВЛ — режим селективной дeконтаминации вместе с системным использованием антибактериальных препаратов
• короткий курс — системное применение антибактериальных препаратов не более 24 часов. Данных, доказывающих преимущество короткого курса еще недостаточно.

Источники конспектирования:

1. Нозокомиальная пневмония: этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика. Пособие для врачей, 2004
2. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей, 2005

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения

Заметки на полях

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы