Нозокомиальная пневмония вентилятор ассоциированная пневмония

Основные моменты

• Вентилятор- ассоциированная пневмония (ВАП) является значимым фактором заболеваемости и смертности пациентов в критическом состоянии.
• Основным фактором риска развития ВАП является установка интубационной трубки или трахеостомы, которые нарушают нормальную анатомия и физиологию дыхательных путей.
• ВАП развивается у пациентов через 48 часов после интубации и начала проведения механической вентиляции (МВ). Риск развития ВАП возрастает при длительной МВ.
• Ранние ВАП обычно вызываются более чувствительными к антибиотикам внебольничными бактериями. ВАП, которая развивается более чем через 5 дней после начала МВ, имеет высокую вероятность быть вызванной бактериями с множественной лекарственной устойчивостью.
• Протокол профилактики ВАП представляет собой эффективный метод снижения индивидуальных показателей ВАП в отделениях интенсивной терапии.
• Лечение основывается на высокой клинической настороженности, ранней диагностике и введении антибиотиков, адаптированных к результатам микробиологической диагностики.

Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) является значимым фактором заболеваемости и смертности у критических пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ), которые проходят инвазивную искусственную вентиляцию легких (МВ) через эндотрахеальную трубку (ЭТТ) или трахеостому. Ранняя диагностика и внедрение методов профилактики ВАП, могут снизить смертность и распространение полирезистентных микроорганизмов. На протяжении этой статьи мы обсудим заболеваемость, скрининг, патофизиологию, профилактику, факторы риска, диагностику и лечение ВАП.

Определение

Вентилятор-ассоциированная пневмония – это вид госпитальной пневмонии, которая возникает более чем через 48 часов после эндотрахеальной интубации. Она может подразделяться на раннюю (в течение первых 96 часов МВ) и позднюю (более чем через 96 часов после начала МВ), которая чаще обусловлена возбудителями с множественной лекарственной устойчивостью.

Распространенность

ВАП часто встречается у пациентов реанимации и отвечает примерно за половину общего расхода антибактериальных препаратов, назначаемых пациентам в ОИТ. Цифры, приведенные International Nosocomial Infection Control Consortium свидетельствуют, что общий уровень ВАП составляет 13,6 на 1000 дней ИВЛ. Однако, индивидуальный уровень меняется в зависимости от популяции пациентов, факторов риска, и оснащения стационара. Среднее время, необходимое для развития ВАП с момента начала МВ, составляет около 5-7 дней, при этом смертность составляет от 24% до 76%.

Факторы риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии

• Возраст (более 55 лет)
• Хронические заболевания легких
• Аспирация/микроаспирация при кормлении в положении лежа
• Хирургия грудной клетки или верхней части живота
• Предыдущая антибиотикотерапия, особенно антибиотики широкого спектра действия
• Реинтубация после неудачной экстубации, или длительной интубации
• Острый респираторный дистресс-синдром
• Частая замена контура вентилятора
• Пациенты с политравмой
• Длительный паралич
• Преморбидные состояния, такие как нутритивная недостаточность, почечная недостаточность и анемия

Патофизиология

Пусковым моментом развития ВАП является наличие ЭТТ или трахеостомы, обе из которых нарушают нормальную анатомию и физиологию дыхательных путей, в частности функциональные механизмы, участвующие в очистке от бронхиальной секреции (кашель и мукоцилиарный клиренс). Интубированные пациенты имеют сниженный уровень сознания и, как следствие, не могут самостоятельно удалять мокроту, которая может скапливаться в ротоглотке. Это приводит к макроаспирации и микроаспирации ротоглоточного содержимого, которое контаминировано патогенными микроорганизмами.

Нормальная флора полости рта начинает размножаться и продвигаться по эндотрахеальной трубке, образуя устойчивую к антибиотикам биопленку, достигая в конечном итоге нижних дыхательных путей. Пациенты в критическом состоянии демонстрируют нарушенную способность индуцировать иммунный ответ на эти патогены, что приводит к развитию пневмонии. Наличие дополнительных предрасполагающих факторов, таких как отек легких у данных пациентов также может ускорить процесс.

Ранняя ВАП, возникающая в течение первых четырех дней МВ, обычно вызывается чувствительными к антибактериальным препаратам бактериями, такими как Haemophilus и Streptococcus. Развитие ВАП более чем через 5 дней после начала МВ обычно вызывается бактериями с множественной лекарственной устойчивостью, такими как Pseudomonas aeruginosa. Ниже показаны некоторые общие факторы риска развития патогена с множественной лекарственной устойчивостью.

• Внутривенное применение антибиотиков в течение предшествующих 90 дней
• Септический шок во время ВАП
• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), предшествующий развитию ВАП
• Более 5 дней госпитализации до развития ВАП
• Пациент, нуждающийся в острой заместительной почечной терапии до развития ВАП

Профилактика

Вентилятор-ассоциированная пневмония продлевает срок пребывания в отделении интенсивной терапии, тем самым увеличивая стоимость лечения пациента, поэтому профилактика ВАП является приоритетным направлением в лечении критических пациентов. Основные профилактические меры включают в себя минимизацию времени механической вентиляции, путем реализации протокола раннего отлучения от вентилятора с регулярными перерывами седации и избегания рутинных или плановых замен контура вентилятора.

Адекватное позиционирование пациентов в полулежачем положении, с поднятым на 30 – 45 градусов головным концом, снижает микроаспирацию желудочного содержимого по сравнению с пациентами в лежачем положении. Профилактика язвенной болезни повышает рН желудка, что нарушает врожденную иммунологическую защиту, обеспечиваемую желудочной кислотой. Рекомендуется прекращение профилактики язвенной болезни у пациентов с низким риском (тех пациентов, которые питаются энтерально, без желудочно-кишечного кровотечения в анамнезе).

Показана польза эндотрахеальных трубок с наличием дополнительного канала для санации подсвязочного пространства (Рис.) для снижения заболеваемости ВАП и значительного снижения использования антибактериальных препаратов. Если предполагается, что пациент будет находиться на искусственной вентиляции легких более чем 72 часа, должна быть рассмотрена возможность установки данного девайса.

Микроаспирация также может быть снижена путем поддержания давления в манжете эндотрахеальной трубки на уровне 20-30 см вод.ст. и использования положительного давления в конце выдоха.

Деконтаминация пищеварительного тракта была изучена как метод снижения возникновения VAP путем уменьшения колонизации верхних дыхательных путей. Метод включает использование антисептиков в ротоглотке, таких как хлоргексидин, и неабсорбируемых антибиотиков, которые могут быть применены в ротоглотке (селективная деконтаминация ротоглотки) или введены энтерально (селективная деконтаминация пищеварительного тракта). Целью данного метода является эрадикация орофарингеальной или желудочно-кишечной потенциально патогенной микрофлоры, такой как аэробные грамотрицательные микроорганизмы и метициллин-чувствительный золотистый стафилококк. Доказано, что этот метод снижает смертность пациентов ОИТ в стационарах с низкой устойчивостью к антибиотикам.

Тем не менее, селективная деконтаминация пищеварительного тракта никогда не используется рутинно, в основном из-за проблем долгосрочной микробной экологии в ОИТ и культивирования лекарственно-устойчивых микроорганизмов. Селективная деконтаминация ротоглотки с использованием хлоргексидина для полоскания рта стала рутинной практикой, хотя еще недавно ограниченно использовалась для профилактики ВАП у популяции пациентов, перенесших сердечно-сосудистые операции. Недавние обзоры показали незначительную тенденцию к худшим исходам у некардиологических пациентов, хотя причина этого неясна.

Регулярная гигиена полости рта направлена на уменьшение колонизации зубных отложений аэробными патогенами. Хотя имеются ограниченные доказательства ее пользы, она вряд ли причинит вред. Применение пробиотиков не оказало существенного влияния на показатели смертности.

Хотя еще не признано в клинической практике, ЭТТ с покрытием серебром показывают многообещающие результаты по снижению относительного риска развития VAP, в следствии антибиотических свойств серебра широкого спектра.

Пример протокола профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии

Снижение аспирации

• Ведение в полулежачем положении (30-45 град)
• Поддержание давления 20 см вод.ст. в манжете трубки
• Установка ЭТТ с каналом для санации подсвязочного пространства у пациентов, нуждающихся в ИВЛ более 72 часов
• Избежание ненужных замен эндотрахеальной трубки

Оптимизация микробной экологии пациента

• Прекращение профилактики стресс-язв у пациентов с низким уровнем риска
• Основы гигиены полости рта
• Инфекционный контроль (например, гигиена рук)
• Избежание ненужных замен контура

Минимизация длительности ИВЛ

• Ежедневные перерывы седации
• Ежедневная оценка готовности к экстубации

Оптимизация микробной экологии отделения

• Мониторинг уровня ВАП
• Местный микробиологический мониторинг патогенных микроорганизмов и лекарственной устойчивости

Диагностика

Вентилятор-ассоциированная пневмония классически представлена такими симптомами как лихорадка, гнойное отделяемое из дыхательных путей, повышение уровней воспалительных маркеров, респираторный дистресс, и ухудшение дыхательных параметров (снижение дыхательного объема, увеличенная минутная вентиляция, и гипоксия). Определенные группы пациентов уязвимы к атипичным организмам, и каждый пациент требует полной диагностической оценки для выявления вероятного патогена до начала приема антибиотиков.

У каждого пациента, проявляющего признаки ВАП, должна быть проведена обзорная рентгенография органов грудной клетки, а у тех пациентов, у которых проявляются изменения, соответствующие инфекции, должен быть образец секрета респираторного тракта, отправленный на окраску по Грамму, культуру и чувствительность. Нормальная рентгенограмма грудной клетки должна побудить врача рассмотреть альтернативный диагноз. Тем не менее, одно исследование показало, что только у 43% пациентов, имевших клинические и рентгенологические доказательства ВАП, был подтвержден диагноз ВАП на вскрытии.

До начала приема антибиотиков широкого спектра действия обязателен забор образцов секрета респираторного тракта для микробиологического исследования. Это может быть выполнено или небронхоскопическим способом (трахеобронхиальная аспирация или мини-бронхоальвеолярный лаваж) или через бронхоскопический забор (бронхоальвеолярный лаваж или браш-биопсия). Эти методы были сопоставлены, и результаты показывают, что бронхоскопический отбор проб уменьшает загрязнение дыхательных путей пробами и обеспечивает более точное представление о вероятных патогенах; однако влияние на общую заболеваемость или смертность не было продемонстрировано. Это может позволить выбрать более целенаправленный режим антибиотикотерапии и более раннюю ее деэскалацию и прекращение.

Воспалительные маркеры, такие как прокальцитонин и С-реактивный белок, не обладают чувствительностью и специфичностью для диагностики пневмонии, но они могут помочь в принятии решений и снизить чрезмерное использование антибиотиков. Текущие исследования, направленные на улучшение диагностики в ВАП, включают новые биомаркеры и волоконно-оптическое микробное окрашивание.

Диагностические шкалы

Одной из описанных диагностических шкал является Clinical pulmonary infection score (CPIS), которая требует ряда различных показателей. Оценка CPIS 6 баллов или выше от максимальной оценки 12 баллов указывает на вероятный диагноз ВАП. Вместе с тем была выражена обеспокоенность в связи с диагностической достоверностью CPIS, при этом один мета-анализ показал чувствительность и специфичность CPIS на уровне 65% и 64%, соответственно. Кроме того, несмотря на кажущуюся простоту расчета CPIS, существует значимая вариабельность для пользователей.

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)

Температура

• 5 – 38.4 – 0 баллов
• 5 – 38.9 – 1 балл
• Менее 36 или более 39 – 2 балла

Лейкоцитоз

• 4 000-11 000 – 0 баллов
• Менее 4 000 или более 11 000 – 1 балл
• + более 50 процентов сегментоядерных клеток – 2 балла

Секрет ТБД

• Нет или почти нет – 0 баллов
• Обильный – 1 балл
• Обильный, гнойный – 2 балла

Рентгенография грудной клетки

• Без инфильтратов – 0 баллов
• Диффузные неоднородные инфильтраты – 1 балл
• Очаговые инфильтраты – 2 балла

Результат микробиологического исследования

• Нет/слабый рост – 0 баллов
• Умеренный рост – 1 балл
• Умеренный рост и грамположительный патоген – 2 балла

Индекс оксигенации (PaO2:/FiO2)

• Более 240 или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – 0 баллов
• Менее 240 и отсутствие ОРДС – 2 балла

Критерии Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance (HELICS), показанные ниже, обычно используются для мониторинга показателей VAP. Диагноз ВАП с использованием критериев HELICS устанавливается, когда присутствует каждый из рентгенологических, системных и легочных критериев.

Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance (HELICS)

Рентгенологические критерии

• Серия из двух или более рентгеновских снимков грудной клетки или компьютерных томограмм с изменениями, характерными для пневмонии у пациентов с сердечным или легочным заболеванием
• Одного рентгеновского снимка или КТ грудной клетки достаточно у пациентов без основного сердечного / легочного заболевания

Системные критерии (хотя бы один критерий)

• Лихорадка более 38 град в отсутствии другой причины
• Лейкопения (менее 4 х 10х9/л лейкоцитов) или лейкоцитоз (более 12 х 10х9/л лейкоцитов)

Легочные критерии (по крайней мере один критерий или, при отсутствии подтверждающих микробиологических данных, два)

• Появление гнойной мокроты или изменение характера мокроты
• Ухудшение газообмена
• Кашель, одышка, тахипноэ
• Аускультативные признаки (хрипы, бронхиальное дыхание)

Лечение

Лечение вентилятор-ассоциированной пневмонии основывается на знании основных патогенов, факторов риска пациента (например, иммуносупрессии и базового респираторного статуса) и предыдущих результатов микробиологических исследований. Эмпирическая антимикробная терапия ВАП должна включать антибактериальные препараты с покрытием против Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и грамотрицательных бацилл, должна быть назначена своевременно. Было показано, что отсрочка лечения и отказ от выбора подходящей схемы лечения в соответствии с результатами местного микробиологического мониторинга приводят к повышению уровня смертности. После того, как будут доступны результаты микробиологической диагностики проводится деэскалация терапии, с прекращением через 7 дней, ориентируясь на улучшение клинических и биохимических маркеров.

Резюме

Вентилятор-ассоциированная пневмония остается значительным фактором риска для тяжелобольного вентилируемого пациента. Риск развития ВАП может быть снижен с помощью реализации протоколов профилактики ВАП. Не существует единого диагностического теста для ВАП, и поэтому используются шкалы, основанные на нескольких параметрах. Своевременная диагностика необходима, чтобы своевременно назначить соответствующие антибактериальные препараты для улучшения результатов.

Как пациенты, так и отделения подвержены риску селекции микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью, и поэтому также требуется соответствующий менеджмент антибактериальных препаратов. Текущие исследования направлены на улучшение диагностики ВАП, что может привести к повышению определенности в отношении того, когда начинать прием антибиотиков. Однако профилактика остается лучшим лекарством.

Dr Felicity Miller
Anaesthetic Trainee, Derriford Hospital, Plymouth, UK