Область образования пролежней при положении пациента на спине

Потенциальными местами образования пролежней могут быть все места над костными выступами на теле, которые сдавливаются при лежании или сидении. В этих местах слабее всего выражена подкожно-жировая клетчатка, давление костных выступов выражено сильнее всего.

Место образования зависит от положения пациента.

§ В поло­жении на спине — это крестец, пятки, лопатки, затылок, локти.

§ В по­ложении сидя — это седалищные бугры, стопы ног, лопатки.

§ В по­ложении на животе — это ребра, коленки, пальцы ног с тыльной сто­роны, гребни подвздошных костей.

§ В положении на боку — область тазобедренного сустава (область большого вертела).

Стадии пролежней

Стадия I. Резко ограниченное покраснение кожи, которое можно устранить путем снятия давления. У лиц с темным цветом кожи заметить эту стадию можно также по обесцвечиванию кожи, повышенной температуре, отеку или затвердению.

Стадия II. Частичная потеря кожи с разрушением эпидермиса (верхнего слоя кожи) и дермы, однако еще без вовлечения подкожной клетчатки. Речь идет о поверхностной язве, которая клинически проявляется в виде потертости, пузыря или плоского кратера.

Стадия III. Повреждение всех слоев кожи, которое может достигать фасций (соединительнотканных оболочек, покрывающих мышцы), причем последние еще не поражаются. Язва имеет вид глубокого кратера с подрытыми или плоскими краями.

Стадия IV. Потеря кожи на всю толщину с обширными очагами омертвения тканей и повреждениями мышц, сухожилий и костей, подрытыми краями раны и образованием карманов. В стадиях III и IV возникает опасность септических (инфекционных) осложнений.

1. Факторы, способствующие развитию пролежней.

1. Сдавление мягких тканей при длительном пребывании паци­ента в одном положении (более двух часов), если его своевременно не переворачивают. При сдавлении диаметр сосудов уменьшается, в результате наступает голодание тканей. При полном голодании в течение небольшого вре­мени наступает некроз.

2. Загрязненная кожа пациента при недостаточной гигиене. Паци­енты могут расчесывать кожу, так как у них возникает зуд, тем самым травмируя ее. Поврежденная кожа и мягкие ткани в гораздо большей степени подвержены опасности возникновения пролежней, чем здоровые. Если у пациента сухая кожа, она может шелушиться и трескаться, что способствует инфицированию. Слишком влажная кожа имеет меньшую сопротивляемость к повреждениям. Она разрыхляется, становится мягкой и легко травмируется при почесывании. Это от­носится к пациентам с недержанием мочи и кала, к пациентам с по­вышенной потливостью.

3. Неопрятное содержание постели и нательного белья пациен­та, например, использование неровного щита при лечении пациента с повреждением позвоночника, неровного матраца со сбившейся в складки простыней, нательного белья с грубыми швами и складка­ми, остатки пищи в постели (крошки). Мокрое и загрязненное на­тельное и постельное белье (особенно загрязненное калом и мочой).

4. Сдвиг и разрыв мягких тканей, которые нарушают кровооб­ращение. Сдвиг и разрыв тканей, может происходить при вытяги­вании мокрого белья из-под пациента, при перетаскивании пациен­та во время перестилания постели, при подпихивании судна, при попытке подтянуть пациента в одиночку, при медленном сползании в кровать, когда пациента усаживают надолго. Сдвиг тканей всегда наносит вред, особенно, если этому предшествует сдавление.

5. Для некоторых пациентов может быть опасен даже пластырь, который может растягивать и сжимать кожу. При его снятии кожа истончается и легче травмируется. Поврежденная кожа и мягкие тка­ни гораздо в большей степени подвержены опасности возникновения пролежней, чем здоровые.

6. Неполноценное питание пациента.

2. Шкала оценки риска развития пролежней (Ватерлоу).

Способы определения рисков развития пролежней:

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

— нет риска — 1-9 баллов,

— есть риск — 10 баллов,

— высокая степень риска — 15 баллов,

— очень высокая степень риска — 20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение № 2).

Шкала Нортон

Если при оценке состояния больного сумма баллов равна 25 и ниже, то это свидетельствует о риске развития пролежней.

8. Профилактика пролежней (Приказ Минздрава РФ от 17 апреля 2002 г. № 123 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных»).

С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней утвержден Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни».

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми и необратимыми; внутренними и внешними.

Обратимые факторы:

§ истощение,

§ ограниченная подвижность анемия,

§ недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты,

§ обезвоживание,

§ гипотензия,

§ недержание мочи и/или кала,

§ неврологические расстройства (сенсорные, двигательные),

§ нарушение периферического кровообращения

§ истонченная кожа

§ беспокойство

§ спутанное сознание

§ кома

Необратимые факторы:

§ старческий возраст.

Внешние факторы риска

Обратимые факторы риска:

§ плохой гигиенический уход

§ складки на постельном и/или нательном белье

§ поручни кровати

§ средства фиксации пациента

§ травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости

§ повреждения спинного мозга

§ применение цитостатических лекарственных средств

§ неправильная техника перемещения пациента в кровати

Необратимые факторы риска:

§ обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 часов.

Особенности ухода за пациентом

1. Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом.

2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.

3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см (убедительность доказательства В).

4. Постельное белье – хлопчатобумажное. Одеяло – легкое.

5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.

6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т. ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение «на боку», положение Симса, положение «на животе» (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении — осматривать участки риска. Результаты осмотра — записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий (убедительность доказательства В).

7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.

8. Не допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т. ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства В).

10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями (убедительность доказательства С).

11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.

12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.

13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:

§ регулярно изменять положение тела;

§ использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);

§ соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;

§ осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска — при каждом перемещении;

§ осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;

§ правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.

14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении — подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости — увлажнять кремом (убедительность доказательства С).

15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.

16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.

Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента и пациента, который может сидеть, приведены в приложении № 2. Регистрация противопролежневых мероприятий осуществляется на специальном бланке (см. приложение № 2 к приказу Минздрава России от 17.04.02 № 123).

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Точки опоры (области):

Ø в положении сидя: седалищные бугры и ягодицы, пятки;

Ø в положении лежа на спине: затылок, лопатки, локти, крестец, ягодицы, пятки;

Ø в положении лежа на боку: лобно-височная, плечевой, локтевой, тазобедренный, коленный суставы, пятки;

Ø в положение лежа на животе: лобно-височная, грудная клетка, гребни подвздошных костей, локтевой, коленные суставы, тыльные поверхности пальцев ног.

Пролежни возникают у неподвижных или ограниченно подвижных пациентов вследствие факторов: давление (физической компрессии), трения, смещения (срезывающей силы).

Факторы риска возникновения пролежней

Внешние факторы:

ü уровень ухода (состояния белья, кожи);

ü неправильная биомеханика (перемещение в постели, транспортировка);

ü вредные привычки (курение, алкоголь);

ü прием медикаментов (седативных, транквилизаторов, стероидов).

Внутренние факторы риска:

ü пожилой, старческий возраст (сухость, истонченность кожных покровов);

ü масса тела (истощение, ожирение);

ü ограничение подвижности;

ü недержание мочи и/или кала;

ü неврологические расстройства (боль, порез, паралич);

ü гиповитаминоз, обезвоживание организма;

ü стрессовые состояния.

Классификация пролежней

1 степень — наблюдается устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления, кожные покровы не нарушены.

2 степень – неглубокие поверхностные нарушения целостности кожи, стойкая гиперемия, отслойка эпидермиса.

3 степень – полное разрушение кожных покровов во все его толщи до мышечного слоя с проникновением в саму мышцу.

4 степень – поражение всех мягких тканей, образование полости с проявлением в ней нижележащих тканей (сухожилия кости).

Шкала риска развития пролежней поWaterlow (Ватерлоу)

Баллы по шкале Waterlow (Ватерлоу) суммируют, степень риска определяют по итоговым значениям:

1-9 баллов – риска нет;

10-14 баллов – зона риска;

15-19 баллов – высокая степень риска;

20 баллов – очень высокая степень риска.

Шкала для оценки образования пролежней

по Norton (Нортон)

Шкала Norton (Нортон) основана на учете общего, психического состояния, активности, подвижности, контроля за тазовыми функциями. Эта шкала наиболее приемлема для пациентов с ортопедическими проблемами.

Баллы по шкале суммируют, степень риска определяют по итоговым значениям: 0-12 – зона высокого риска; 12-14 – зона умеренного риска; от 14 и выше – отсутствие риска.

ОСТ 91500.11.0001-2002

Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней

(у лежачего пациента)

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

Консервативное лечение пролежней сестра проводит в соответствии с врачебными назначениями.

Дата добавления: 2017-02-25; просмотров: 961 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление