Обоснование клинического диагноза при пневмонии
Обоснование должно быть полным по всем пунктам, имеющим отражение в клиническом диагнозе (обосновать синдромы, тяжесть, течение).
1-й вариант
На основании
— жалоб (главных и дополнительных)
— данных анамнеза (приводятся наиболее существенные данные, относящиеся к
данному заболеванию),
— клиники (перечисляются наиболее типичные и характерные симптомы и
синдромы болезни),
— лабораторного исследования (указываются лишь подтверждающие данный
диагноз результаты различных анализов)
— рентгенологического исследования (указываются рентгенологические признаки болезни)
— других методов диагностики (указать и привести их результаты)
установлен клинический диагноз:
основной диагноз _____________ ;осложнение __________________.
Кроме того, учитывая жалобы, наличие в анамнезе и в клинической картине характерных признаков, результаты дополнительных методов исследования (указать наиболее существенные и подтверждающие диагноз данные)
поставлен сопутствующий диагноз____________________________________
Подпись куратора______________
2-й вариант
Клинический диагноз: основной диагноз и осложнение (формулируются поклассификации) поставлен на основании:
— жалоб (главных и дополнительных)
— данных анамнеза (приводятся наиболее существенные данные, относящиеся к
данному заболеванию),
— клиники (перечисляются наиболее типичные и характерные симптомы и
синдромы болезни),
— лабораторного исследования (указываются лишь подтверждающие данный
диагноз результаты различных анализов)
— рентгенологического исследования (указываются рентгенологические признаки болезни)
— других методов диагностики (указать и привести их результаты)
Сопутствующий диагноз:__________________поставлен на основании жалоб, данных анамнеза, клиники, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования (указать наиболее существенные и подтверждающие диагноз данные). При наличии нескольких сопутствующих заболеваний, диагноз каждого обосновывается отдельно. Подпись куратора____________
Пример обоснования диагноза пневмонии.
На основании:
1) – жалоб;
2) — анамнестических данных (связь с респираторной инфекцией, простудный фактор);
3) – клинических данных (А: респираторный синдром – характеризуется признаками ОРВИ, кашель глубокий, влажный, со слизистой или слизисто-гнойной мокротой; Б: синдром токсикоза (разной степени выраженности) – нарушение сна, вялость, адинамия или гипервозбудимость, двигательное беспокойство, судорожная готовность, нарушение аппетита вплоть до анорексии, лихорадка фебрильного типа, выраженная бледность кожи, тахикардия, не соответствующая уровню лихорадки, приглушенность тонов сердца, мышечная гипотония, диспепсические расстройства, падение массы тела; В: синдром дыхательной недостаточности – одышка смешанного характера, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз носогубного треугольника или разлитой цианоз; Г: бронхолегочный синдром – характерна локализованность, чаще односторонность патологического процесса в легких – укорочение перкуторного звука, соответствующее очагу поражения, наличие жесткого, бронхиального или ослабленного дыхания в местах поражения, усиление бронхофонии и голосового дрожания в определенном сегменте, наличие локализованных, стабильных мелкопузырчатых влажных хрипов или крепитации);
4) — параклинических данных (А: клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево (у детей первых месяцев жизни может быть лимфоцитоз), ускоренная СОЭ (более 20 мм/час); у детей раннего возраста рано развивается анемизация; Б: рентгенография органов грудной клетки — инфильтративные изменения легочной ткани очагового или сегментарного характера, реакция корня легкого на стороне поражения; в начальной фазе и в период разрешения пневмонии может выявляться локальное усиление легочного рисунка и реакция корня на стороне поражения).
Пример обоснования диагноза больного с хроническим гастродуоденитом.
На основании:
1) – жалоб;
2) – анамнестических данных (указание на отягощенный гастроэнтерологический анамнез, пищевую аллергию, хроническую патологию различных органов и систем (эндокринной, мочевыводящей, сердечно-сосудистой и др.), психовегетативные нарушения;
3) – клинических данных (А: болевой абдоминальный синдром – боли умеренной интенсивности, реже сильные, чаще поздние (через 1 – 2 часа после еды), бывают ночные, реже наблюдаются боли во время еды или вскоре после приема пищи или сочетание ранних и поздних болей. Эквивалентом ранних болей считают чувство быстрого насыщения у детей. Боль локализуется в пилоро-дуоденальной зоне, около пупка и/или в эпигастрии. При пальпации – болезненность в месте проекции желудка и двенадцатиперстной кишки; Б: диспептический синдром – обусловлен в основном нарушение двигательной и секреторной функцией желудка и двенадцатиперстной кишки, проявляется тошнотой, рвотой, отрыжкой, изжогой, редко однократной рвотой пищей, нарушением стула в виде запоров или неустойчивого стула с полифекалией и симптомом «проскальзывающей пищи»; В: астеновегетативный синдром – утомляемость, недомогание, головная боль, бледность, функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, неврозоподобные состояния, признаки полигиповитаминоза;
4) – параклинических данных (А: клинический анализ крови – может наблюдаться снижение эритроцитов и гемоглобина (при длительно текущем процессе, эрозивной форме), повышение гастрина в сыворотке; Б: эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки – изменения слизистой оболочки, которые могут быть распространенными или ограниченными; В: результаты «Хелик – теста»).
СХЕМА ДНЕВНИКА
Дневник должен отражать динамику заболевания и заполняться примерно в такой же последовательности, как и история болезни:
— жалобы на момент осмотра (в том числе и дополнительные);
— анамнез за период от последнего осмотра (часы, сутки, двое);
— самочувствие, поведение, сон, аппетит, температура и др.;
— кратко данные объективного осмотра. Придерживаться последовательности схемы истории болезни (общее состояние, нервная система, кожа, слизистые оболочки, органы дыхания, сердечно-сосудистая система, органы пищеварения, эндокринная система частота стула и мочеиспускании и др.). Подробно описывать динамику патологических симптомов и лабораторных показателей.
— при изменениях в лечении в конце дневника написать их обоснование. Здесь же записывают манипуляции, проведённые в этот день (пункции, трансфузии и др.).
Примечание: в тексте необходимо подчеркнуть динамику заболевания: хуже, лучше, без перемен (кашель стал реже, мягче, эмоциональный тонус повысился, ест без аппетита, но норму пищи съедает, температура снизилась до субфебрильных цифр и т.д.).
Примеры оценки результатов лабораторных исследований:
Ребёнок М., 3 года.Клинический анализ крови: Нв – 128 г/л, эритр. – 3,9х 10 12/л, ЦП- 0,91, лейк. – 6,2х109 /л, э – 2%, п/я – 2%, с/я – 36%, л – 52%, м – 8%, СОЭ – 6 мм/ч.
Заключение: возрастная норма
Ребёнок О., 5 лет.Клинический анализ крови: Нв – 125 г/л, эритр. – 3,5х 1012/л, лейк. – 16,2х109 /л, э – 2%, п/я – 7%, с/я – 56%, л – 30%, м – 5%, СОЭ – 16 мм/ч.
Заключение: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.
Ребёнок И., 1 год, 2 мес. Клинический анализ крови: Нв – 85 г/л ( 116-127 ), эритр. – 3,1х 1012/л ( 4,6-4,8 ), ЦП- 0,71, ретик. – 1,9%, лейк. – 7,2х109/л, э – 4%, п/я – 2%, с/я – 20%, л – 64%, м – 10%, СОЭ – 6 мм/ч.
Заключение: тяжелая анемия, гипохромия, ретикулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, нейтропения, лимфоцитоз.
Ребёнок А., 13 лет. Биохимический анализ крови: общий белок- 83 г/л (60-80 ), альбумины – 48% ( 56,5-66.8 ), глобулины: α1-11% ( 3,5-6,0 ), α2- 10% ( 6,9-10,5), β- 5% (7,3 -12,5 ), γ- 26% ( 12,8- 19,0 ); серомукоид- 0,8 ( N < 0,2 ), АЛаТ- 32 Ед/л; АСаТ-25 Ед/л, мочевина- 4,5 ммоль/л (2,5-8,3 ).
Заключение: диспротеинемия (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия ), серомукоид повышен.
Ребёнок Е., 10 лет. Общий анализ мочи: количество- 70,0, цвет- красный, прозрачность- неполная, рН — щелочная; плотность 1023, белок- 0,99 %0, сахар- нет, эп.кл.- 1-2 в п/зр; лейк- 2-3 в п /зр., эритроциты- измененные, покрывают все поля зрения, цилиндры- зернистые 3-4 в п/зр.
Заключение: протеинурия, гематурия, цилиндрурия.
Ребёнок К., 8 лет. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты-14500, эритроциты-1000.
Заключение: лейкоцитурия.
4.3 ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ (пример заполнения)
МУЗ ДКБ № 3 г. Владивостока Отделение соматическое
Ф.И. больного Петрова Н., 8 лет ИБ №127
Диагноз основного заболевания: внебольничная очагово-сливная двусторонняя пневмония, неосложненная, острое течение
| Дата назначения | Инъекции | Дата отмены | Дата назначения | Внутреннее | Дата отмены | Дата назначения | Прочие | Дата отмены |
| 15.03. | Cefotaxime по 600 мг х 2 раза в день в/м | 15.03. | Нalixol по 1т х 2 раза в день после еды | 15.03. 15.03. 15.03. 15.03. | Стол № 15 Режим палатный Соляно-щелочные ингаляции № 5 ежедневно Вибрационный массаж грудной клетки № 7 ежедневно |
Оборотная сторона листа назначений
| Дата назначения | Объем обследования |
| 15.03 | Клинический анализ крови |
| 15.03 | Общий анализ мочи |
| 15.03 | Бак.посев кала на диз.группу |
| 15.03 | Кал на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз |
| 15.03 | Бак.посев мокроты на флору и чувствительность к а/б (до введения а/б) |
| 15.03 | Рентгенологическое обследование органов грудной клетки в прямой проекции |
ПРИЛОЖЕНИЯ
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник
Определение
Существует множество вариантов определения пневмонии как нозологической формы. Независимо от стиля авторов в большинстве случаев определение содержит ключевые слова: воспаление, инфекционное, альвеолы, клетки воспаления и экссудат. Таким образом, определение пневмонии может быть представлено в следующем виде: пневмония – инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией паренхимы воспалительными клетками и экссудацией в ответ на внедрение микроорганизмов в стерильные (в норме) отделы респираторного тракта. К пневмониям не относят поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.). Это другие нозологические формы.
Классификация
Традиционно классификации (Н.В. Молчанов, 1964; Е.В. Гембицкий и О.В. Коровина,1968, В.П. Сильвестров,1982) подразделяли пневмонии по этиологии (на первом месте) в силу значимости микробного фактора в генезе заболевания, морфологии и течению. В различных вариантах классификаций подробно описывались локализация и осложнения. Сосредоточив внимание врача на этих аспектах, авторы не учитывали ход его клинического мышления: врач видел перед собой ребенка, пожилого или молодого человека, страдающего сопутствующими заболеваниями или исходно здорового, оставалось без внимания и место, где развилась пневмония – дома или в стационаре. Поэтому еще до принятия современной классификации пневмоний предпринимались попытки обобщения клинических данных для возможной идентификации микроорганизмов, вызвавших пневмонию (рис.1). Собственно, это прообраз классификации, в которой в первую очередь выделяются больничные и внебольничные пневмонии. Рационально выделение пневмоний у больных с иммунодефицитом, а вот отдельное рассмотрение атипичных пневмоний нецелесообразно, так как по своей сути это внебольничные пневмонии. Выделение аспирационных пневмоний в самостоятельную рубрику также вызывает сомнения, так как аспирация присутствует в генезе как больничных, так и внебольничных пневмоний. Оставив в стороне смешение критериев, приводимых в одной классификации: с одной стороны – анамнестических (внебольничные и госпитальные), с другой – патогенетических (аспирационные и у людей с иммунодефицитом), можно представить классификацию в следующем виде:
• внебольничные пневмонии (в том числе и атипичные);
• внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии;
• аспирационные пневмонии;
• пневмонии у лиц с иммунодефицитом (врожденным или приобретенным).
По-прежнему указываются в диагнозе локализация и распространенность процесса, наличие осложнений.
Пример формулировки диагноза:
Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность II степени.
Этиология
При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
• Streptococcus pneumoniae;
• Mycoplasma pneumoniae;
• Hemophilus influenzae;
• Influenza virus (вирус гриппа);
• Chlamidia pneumoniae;
• Legionella spp.;
• Staphylococcus aureus (редко);
• грамотрицательная флора (редко);
• в 20–30% случаев этиология пневмоний не устанавливается.
Рассматривая вопрос об этиологии пневмоний, нельзя обойти данные о вирулентности микроорганизмов и их влиянии на тяжесть заболевания и смертность (табл. 1). О значимости пневмококка свидетельствует его распространенность при пневмониях (табл. 2).
Диагноз при пневмониях
Диагноз устанавливается на основании клинических и объективных критериев.
Клинические критерии
Жалобы:
• Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке.
• Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация.
Физикальные данные: крепитация, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.
Объективные критерии
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов).
Микробиологическое исследование мокроты:
• окраска мазка мокроты по Граму;
• посев мокроты с определением количества колониеобразующих единиц в 1 мл и чувствительности к антибиотикам.
Клинический анализ крови.
Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.
Дополнительные объективные критерии
В ряде случаев для дифференциальной диагностики и при подозрении на осложнения показаны дополнительные исследования.
• Рентгенотомографи ,компьютерна томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).
• Микробиологическ еисследовани мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.
• Серологическ еисследовани (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидиям и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии у больных групп риска – алкоголиков, наркоманов, стариков, при иммунодефиците (включая СПИД).
• Биохимическ еисследовани крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, сахарный диабет в стадии декомпенсации.
• Цит — игистологическо исследование в группе риска по раку легкого (у курильщиков старше 40 лет, у больных с хроническим бронхитом и отягощенным онкологическим семейным анамнезом).
• Бронхологическ еисследование диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания; проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.
• Ультразвуков еисследовани сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.
• Изотопн есканировани легких и ангиопульмонография при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.
Дополнительные исследования в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется (см. показания) ввиду тяжести состояния и/или нетипичного течения заболевания, требующего проведения диагностического поиска.
Критерии для госпитализации
Больных внебольничной пневмонией следует лечить амбулаторно. Госпитализировать больных необходимо по показаниям:
• Возраст старше 70 лет.
• Сопутствующие хронические заболевания:
хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты,
хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты.
• Неэффективное амбулаторное лечение в течение трех дней.
• Спутанность или снижение сознания.
• Возможная аспирация.
• Число дыханий более 30 в 1 минуту.
• Нестабильная гемодинамика.
• Септический шок.
• Инфекционные метастазы.
• Многодолевое поражение.
• Экссудативный плеврит.
• Абсцедирование.
• Лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз более 20 000.
• Анемия – гемоглобин менее 90 г/л.
• Почечная недостаточность – мочевина более 7 ммоль/л.
• Социальные показания.
Критерии для проведения интенсивной терапии
Дыхательная недостаточность:
• отношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси (Pa02/Fi02) менее 250 (менее 200 при хронических обструктивных болезнях легких);
• признаки утомления диафрагмы;
• необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Недостаточность кровообращения:
• шок – систолическое АД ниже 90 мм рт.ст., диастолическое – ниже 60 мм рт.ст.;
• необходимость введения вазоконстрикторов чаще чем через 4 ч;
• диурез менее 20 мл/ч;
Другие:
• Острая почечная недостаточность и необходимость диализа.
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
• Менингит.
• Кома.
Организация лечения на дому (алгоритм)
1-й визит врача к пациенту:
• постановка диагноза на основании клинических критериев;
• определение степени тяжести заболевания и показаний к госпитализации;
• если госпитализация не нужна, то назначение антибиотика и объективных методов обследования (рентгенография грудной клетки, микробиологический анализ мокроты, клинический анализ крови).
2-й визит:
• оценка рентгенографических данных и анализа крови;
• клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и отделения мокроты);
• лечен еэффективн – продолжение приема антибиотика;
• лечен енеэффективн и состояние ухудшилось – госпитализация;
• лечен енеэффективн при удовлетворительном состоянии – замена антибиотика и контроль эффективности лечения через 3 дня.
3-й визит:
• оценка эффективности лечения по клиническим критериям;
• неэффективность лечения – госпитализация;
• нормализация состояния пациента – продолжение антибиотикотерапии в течение 3–5 дней с момента нормализации температуры;
• оценка микробиологических данных;
• назначение повторных исследований мокроты, крови и рентгенографии.
4-й визит:
• оценка эффективности лечения по клиническим критериям;
• заключительная оценка результатов анализов крови, мокроты и рентгенограмм;
• выписка.
Выбор антибактериального препарата
При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются макролиды, пенициллины (в том числе с клавулановой кислотой) и цефалоспорины II–III генерации. Способ введения антибиотика, комбинированное применение антибиотиков определяются тяжестью течения заболевания.
Например, при внебольничной пневмонии у пациента моложе 65 лет с легким течением достаточно назначения макролидного антибиотика (кларитромицина, азитромицина, рокситромицина).
Пациенту старше 65 лет и/или с пневмонией тяжелого течения рационально назначить пенициллин с ингибитором b-лактамазы или цефалоспорин II генерации в сочетании с макролидным антибиотиком (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин).
Подробно алгоритм назначения антибиотиков в зависимости от эпидемиологии, анамнеза, клинической картины, микробиологических исследований будет рассмотрен в следующей публикации.
Комплексное лечение тяжелых пневмоний
Иммунозаместительная терапия:
• нативная и/или свежезамороженная плазма 1000–2000 мл за 3 сут;
• внутривенно иммуноглобулин 6–10 г/сут однократно.
Коррекция микроциркуляторных нарушений:
• гепарин 20 000 ЕД/сут;
• декстраны 400 мл/сут.
Коррекция диспротеинемии:
• альбумин 100–200 мл/сут (в зависимости от показателей крови);
• нандролон 50 мг N 3.
Дезинтоксикационная терапия:
• солевые растворы (физиологический и т.д.) 1000–3000 мл;
• 5% раствор глюкозы 400–800 мл/сут;
• поливинилпирролидон 400 мл/сут.Растворы вводят под контролем центрального венозного давления и диуреза.
Лечение дыхательной недостаточности:
• кислород через маску или носовой катетер, ИВЛ или вспомогательная ИВЛ (ВИВЛ) в зависимости от степени дыхательной недостаточности.
Кортикостероиды:
• внутривенно преднизолон 60–90 мг или эквивалентные дозы других препаратов по ситуации. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т.д.).
Антиоксидантная терапия:
• аскорбиновая кислота 2 г/сут per os;
• рутин 2 г/сут per os;
• ацетилцистеин 600 мг/сут и более.
Антиферментные препараты:
• апротинин и другие по 100 000 ЕД/сут на 1–3 сут при угрозе абсцедирования.
Бронхолитики и противовоспалительные средства:
• 2,4% эуфиллин 5–10 мл 2 раза в сутки внутривенно капельно;
• ипратропиум 2–4 вдоха 4 раза в сут;
• сальбутамол или фенотерол + ипратропиум 2 вдоха 4 раза в сут;
• кортикостероиды – см. “Кортикостероидная терапия”;
• отхаркивающие (амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут);
• фенспирид 160 мг/сут.
Отхаркивающие и бронхолитические средства при интенсивной терапии вводят через смеситель дыхательного контура.
Длительность лечения
Она определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т.д. Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии представлены в табл. 3.
Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков, помимо положительной клинической динамики, являются нормализация рентгенологической картины, показателей крови и, конечно, мокроты. Ориентируясь на эти критерии, можно объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения.
Литература
1. D. Lew. A pragmatic approach to community-acquired pneumonia: patients and pathogens. New trends in the management of community- acquired pneumonia: the patient approach; 282.
1. D. Lew. A pragmatic approach to community-acquired pneumonia: patients and pathogens. New trends in the management of community- acquired pneumonia: the patient approach; 282.
2. L.A. Mandel. Community – acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Chest 1995; 357.
3. A. Fein et al. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. 1999.
4. R.A.L. Brevis. Lecture notes on respiratory diseases. 1985.
5. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Erohtan Stuly on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen: G. Huchon, M. Woodhead.
6. Pneumonia. Edited by A. Torres and M.Woodhead.1997.
Фенспирид:
Эреспал
(Laboratoires SERVIER)
Кларитромицин:
Клацид
(Sanofi)
Азитромицин:
Сумамед
(Pliva)
Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, диагноз “пневмония” в первые 3 дня болезни ставится лишь 35% пациентов
Рис.1. Возможные возбудители пневмонии в зависимости от клинической ситуации
Больных внебольничной пневмонией следует лечить амбулаторно, госпитализировать – по показаниям
Источник
