Оценка эффективности лечения при пневмонии
Антибиотики при пневмонии – распространенном инфекционном заболевании органов дыхания – составляют основу лечения. От своевременности и адекватности проведения терапии зависит исход болезни.
Антибиотики являются основой лечения воспаления легких
Пневмония остается одной из самых распространенных болезней, на долю которой приходится до 10% всех госпитализаций. Смертность взрослых и детей в среднем составляет 5%, но у пациентов, нуждающихся в лечении в стационаре, она достигает 21,9%, у больных пожилого возраста – до 46%.
Диагностика
Помимо физического обследования и сбора анамнеза диагностический минимум должен включать:
- рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
- общий анализ крови.
Эти исследования позволяют установить диагноз и определиться с вопросом относительно тяжести течения патологии и необходимости госпитализации пациента.
В амбулаторной практике рутинная микробиологическая диагностика пневмонии недостаточно информативна и существенного влияния на выбор антибактериального средства не оказывает.
Выбор этиотропной терапии
Этиотропная терапия включает применение антибактериальных препаратов с учетом тяжести болезни и идентификации возбудителя.
Выбор препарата осуществляет врачом с учетом многих факторов
Выбор антибиотика обусловлен следующими факторами:
- возраст;
- особенности клинической картины;
- сопутствующие болезни;
- эпидемиологическая ситуация;
- рентгенологические данные;
- сердечная, печеночная или почечная недостаточность, влияющие на концентрацию антимикробного средства в крови;
- противопоказания к применению препарата или наличие указаний в анамнезе на побочные эффекты (аллергические реакции) при предшествующей антибиотикотерапии;
- применение других лекарств, которые могут оказывать влияние на фармакокинетические процессы антибиотика.
Как лечить пневмонию антибиотиками
В начале лечения эмпирически назначаются препараты широкого спектра действия. Чаще всего применяются антибактериальные препараты следующих групп:
- антибиотики: β-лактамы, макролиды (азалиды и кетолиды), стрептограмины, линкозамиды, аминогликозиды, тетрациклины, гликопептиды, оксазолидиноны;
- синтетические противомикробные средства: фторхинолоны, нитроимидазолы.
Полусинтетические пенициллины
Важную роль в лечении пневмонии играют полусинтетические пенициллины (распределены по поколениям):
- Изоксазолилпенициллины (пенициллиназоустойчивые) – оксациллин, клоксациллин; аминопенициллины (пенициллиназонеустойчивые) – ампициллин (Пентрексил), амоксициллин (Флемоксин Солютаб, Оспамокс), бакампициллин, пенамециллин (Марипен); комбинированные – амоксициллин/клавулановая кислота (Аугментин), ампициллин/сульбактам (Уназин).
- Карбоксипенициллины: карбенициллин, тикарциллин, карфециллин; комбинированные – тикарциллин/клавулановая кислота (Тиментин).
- Уреидопенициллины: азлоциллин, пиперациллин (Пипрацил); комбинированные – пиперациллин/тазобактам (Тазоцин);
- Амидинопенициллины: амдиноциллин, пивамдиноциллин, бакамдиноциллин, ацидоциллин.
Цефалоспорины
Цефалоспорины относятся к числу β-лактам и представляют собой один из наиболее обширных классов антимикробных средств. Они занимают лидирующее место по частоте клинического применения среди всех антибиотиков благодаря низкой токсичности и высокой эффективности.
Выделяют четыре поколения цефалоспоринов:
- Цефазолин, Цефалексин, Цефалексин (имеют узкий спектр действия).
- Цефуроксим, Цефуроксим аксетил, Цефаклор (воздействуют на грамположительные и некоторые грамотрицательные бактерии).
- Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефоперазон, Цефоперазон/сульбактам, Цефиксим (имеют широкий спектр действия).
- Цефепим, Цефпиром (имеют широкий спектр действия).
Первые три поколения представлены препаратами, которые можно принимать внутрь (в виде таблеток или капсул), использовать для уколов (внутримышечно) и вводить внутривенно.
Макролиды
Макролиды относятся к классу антибиотиков, в основе химической структуры которых лежит макроциклическое лактонное кольцо. Считаются наименее токсичными антибактериальными средствами.
Основное клиническое значение имеет активность этих лекарств в отношении грамположительных кокков и внутриклеточных возбудителей (включая микоплазму, кампилобактеры, хламидии, легионеллы).
Список препаратов, которые, как правило, назначаются: Эритромицин, Спирамицин, Мидекамицин, Джозамицин, Рокситромицин, Кларитромицин, Азитромицин.
Какие антибиотики пьют при пневмонии
Поскольку на практике в первые дни болезни врачу почти всегда приходится назначать антибактериальную терапию при отсутствии верификации возбудителя, он ориентируется на особенности клинической картины, рентгенологические данные, эпидемиологическую ситуацию.
Применение антибиотиков в зависимости от этиологии болезни:
| Возбудитель | Особенности течения пневмонии | Рекомендованные антибиотики |
| Пневмококк | Относится к числу наиболее частых вариантов среди пневмоний, возникших в тесно взаимодействующих коллективах (от 30 до 70%). Нередко встречается во время эпидемий гриппа на фоне хронических заболеваний легких. Для болезни характерно острое начало, ржавая мокрота, присутствуют признаки долевого поражения | Пенициллины, в т. ч. с клавулановой кислотой Цефалоспорины I–II поколения Макролиды |
| Стрептококк | Развитие заболевания чаще отмечается у детей, возникает преимущественно как осложнение других респираторных болезней. Характеризуется лихорадкой, сильным кашлем, болями в груди, одышкой; нередко осложняется перикардитом, гнойным плевритом, абсцедированием | Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой Цефалоспорины I–II поколения Макролиды |
| Стафилококк | Составляет примерно 5% домашних пневмоний, чаще всего отмечается во время эпидемий гриппа. Факторы риска: хронический алкоголизм, пожилой возраст. Характерные особенности: острое начало болезни, выраженная интоксикация, полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада на рентгене. В случае прорыва в плевральную полость возникает пиопневмоторакс. Возможное осложнение: сепсис с очагами септикопиемии (поражает суставы, кожу, головной мозг) | Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой Цефалоспорины I–II поколения Аминогликозиды Фторхинолоны Ванкомицин (трициклический гликопептид) |
| Гемофильная палочка | Пневмония обычно возникает на фоне хронических обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности. В группе риска находятся курильщики, лица пожилого возраста, пациенты после неосложненных операций. На рентгене выявляются очагово-пятнистые затемнения | Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой Цефалоспорины I–II поколения Макролиды |
| Клебсиелла (палочка Фридлендера) | Для этого возбудителя характерно острое начало, дыхательная недостаточность, тяжелая интоксикация. Обычно заболевание возникает у больных хроническим алкоголизмом, циррозом печени, сахарным диабетом. На рентгене выявляется поражение верхней доли легкого, имеющее хорошо подчеркнутую междолевую борозду с выпуклостью книзу | Цефалоспорины I–II поколения Аминогликозиды Фторхинолоны |
| Синегнойная палочка | Этот микроорганизм чаще всего приводит к развитию госпитальных пневмоний у тяжелых больных (со злокачественными опухолями, после проведения операций), обычно находящихся в реанимационных отделениях и подвергающихся бронхоскопии и искусственной вентиляции легких | Цефалоспорины III поколения Аминогликозиды Фторхинолоны |
| Кишечная палочка | Пневмония часто возникает у больных сахарным диабетом при наличии хронического пиелонефрита, эпицистомы, а также на фоне сенильной деменции с недержанием кала и мочи. Возбудитель обычно локализуются в нижних долях легких | Цефалоспорины II–III поколения Аминогликозиды Фторхинолоны Карбапенемы |
| Легионелла | Может приводить к развитию как внебольничных, так и госпитальных пневмоний. Факторы риска: проживание вблизи открытых водоемов, иммунодефицитные состояния. Для болезни характерно острое начало и тяжелое течение, преимущественно с признаками внелегочного поражения (в виде диареи, увеличения печени, желтухи) | Макролиды Фторхинолоны |
| Микоплазма | Часто приводит к заражению в тесно взаимодействующих коллективах. В группе риска находятся взрослые в период вспышек микоплазменных инфекций и дети школьного возраста. Характерным признаком является постепенное начало болезни с катаральными явлениями, относительно незначительная выраженность клинико-рентгенологической легочной симптоматики | Макролиды Фторхинолоны |
После получения результатов исследований, подтверждающих возбудителя, лекарство может быть заменено на более эффективное.
Требования к антибактериальным препаратам
При назначении лечения должны быть учтены следующие требования к антибиотику:
- высокая активность по отношению к возбудителю заболевания;
- хорошая переносимость и высокая безопасность;
- способность хорошо проникать в бронхолегочную ткань.
К дополнительным требованиям, предъявляемым к препаратам, используемым в лечении внебольничных пневмоний, относится высокая биодоступность при приеме внутрь и удобство применения в амбулаторных условиях.
Оценка эффективности лечения пневмонии антибиотиками у взрослых
Проводить оценку эффективности антибиотикотерапии следует через 48–72 часа от начала лечения. О том, что препарат подобран правильно, свидетельствует нормализация температуры тела, уменьшение/исчезновение потливости, озноба и признаков интоксикации.
Оценивать эффективность антибиотиков при пневмонии следует через 2–3 дня после начала их приема
При лечении пневмонии легкого течения без осложнений антибиотикотерапию можно завершить через 2–3 дня после нормализации температуры. При микоплазменной, легионеллезной, стафилококковой пневмонии, протекающей с осложнениями, декомпенсацией сопутствующих болезней, а также у пациентов пожилого возраста продолжительность курса может составлять до трех недель.
Если после 2–3 дней приема антибиотиков в таблетках при воспалении легких у взрослого или ребенка улучшение не наступает либо появляются новые симптомы, необходимо рассмотреть вопрос о коррекции терапии.
Из-за трудности диагностики и высокого риска развития серьезных осложнений, лечение пневмонии на современном этапе развития клинической медицины остается актуальной проблемой. Помимо применения антибактериальных средств, показана дезинтоксикационная, симптоматическая терапия, проведение реабилитационных мероприятий.
Видео
Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.
(Visited 18 times, 1 visits today)
Источник
X. Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов
Диагностический минимум обследования
Помимо сбора анамнеза и физикального обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (терапевтическое отделение или реанимация). К ним относятся:
- рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови — мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
- микробиологическая диагностика:
— микроскопия окрашенного по Граму препарата;
— посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам;
— исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60 минут.
При тяжелой пневмонии целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO2, PCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ. При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование).
Критерии тяжелого течения пневмонии и необходимость проведения интенсивной терапии в реанимации
При поступлении больного с внебольничной пневмонией в стационар необходимо прежде всего оценить тяжесть состояния пациента и решить вопрос о месте его лечения (терапевтическое или реанимационное отделение).
К тяжелой внебольничной пневмонии обычно относят случаи заболевания, требующие лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Данное определение не совсем точно характеризует данное состояние, так как в разных странах обычно имеются различия в критериях госпитализации больных с бронхо-легочной патологией в ОРИТ. Более точным будет следующее определение тяжелой внебольничной пневмонии:
Тяжелая внебольничная пневмония — это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведение интенсивной терапии.
Выделение больных с тяжелой внебольничной пневмонией в отдельную группу представляется крайне важно, учитывая высокий уровень летальности, наличие, как правило, у пациентов тяжелой фоновой патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии. При внебольничной пневмонии крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих проведения неотложной интенсивной терапии.
Таблица 8. Критерии тяжелого течения пневмонии
| Клинические1 | Лабораторные1 |
|---|---|
|
|
1 Для оценки пневмонии как тяжелой необходимо наличие хотя бы одного критерия
При наличии клинических или лабораторных признаков тяжелой пневмонии или симптомов тяжелого сепсиса целесообразно проводить лечения пациента в отделении реанимации.
Выбор стартовой антибактериальной терапии
У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение пневмонии, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии. При легком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь.
Рекомендации по эмпирической терапии пневмонии у госпитализированных больных представлены в таблице 9. Режим дозирования антибактериальных препаратов представлен в таблице 13.
Таблица 9. Антибактериальная терапия пневмоний у госпитализированных больных
| Особенности нозологической формы | Наиболее актуальные возбудители | Рекомендованные режимы терапии | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Пневмония не тяжелого течения | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydia pneumonia Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae | Ампициллин в/в Амоксициллин/клавуланат в/в Цефуроксим в/в Цефотаксим в/в Цефтриаксон в/в | Возможна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь. |
| Пневмония тяжелого течения | Streptococcus pneumoniae Legionella spp. Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae | Препараты выбора: Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим + макролид в/в Цефтриаксон + макролид в/в Альтернативные средства: Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) + цефалоспорины III поколения Новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) |
У госпитализированных больных с не тяжелой внебольничной пневмонией рекомендуется применение парентеральных аминопенициллинов или защищенных аминопенициллинов, парентеральных цефалоспоринов II-III поколения. Клинических данных о преимуществе какого-либо из указанных антибактериальных препаратов или о присоединении на первом этапе лечения макролидных антибиотиков нет.
При тяжелой внебольничной пневмонии средствами выбора являются парентерально вводимые защищенные пенициллины или цефалоспорины III поколения в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и атипичных) тяжелой пневмонии.
Имеются данные о высокой клинической эффективности парентеральных фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) при тяжелых внебольничных пневмониях. Однако эти препараты характеризуются слабой антипневмококковой активностью по сравнению с бета-лактамами, описаны случаи неуспеха терапии ранними фторхинолонами пневмококковой пневмонии. Вопрос о месте ранних фторхинолонов в лечении тяжелой внебольничной пневмонии окончательно не решен, более надежной является их комбинация с бета-лактамами. Потенциально перспективными являются новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для парентерального применения, обладающие повышенной антипневмококковой активностью и перекрывающие практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых клинических исследований о возможности применения новых фторхинолонов при тяжелой внебольничной пневмонии в режиме монотерапии.
Критерии эффективности антибактериальной терапии
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48-72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным и произвести замену режима антибактериальной терапии. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в таблице 10.
Таблица 10. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии у госпитализированных больных
| Препараты на первом этапе лечения | Препараты на втором этапе лечения | Комментарии |
|---|---|---|
| Ампициллин | Заменить на или присоединить макролидный антибиотик При тяжелой пневмонии заменить на цефалоспорин III поколения + макролид | Возможны атипичные микроорганизмы — микоплазма, хламидия, легионелла |
| Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим | Присоединить макролидный антибиотик | Возможны атипичные микроорганизмы — микоплазма, хламидия, легионелла |
| Цефалоспорины III поколения | Присоединить макролидный антибиотик | Возможны атипичные микроорганизмы — микоплазма, хламидия, легионелла |
При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо провести обследование больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений пневмонии (см. разделы XI-XII).
В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования:
- Общий анализ крови — на 2-3-й день и после окончания антибактериальной терапии;
- Биохимический анализ крови — контроль через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании;
- Исследование газов крови (при тяжелом течении) — ежедневно до нормализации показателей;
- Рентгенография грудной клетки — через 2-3 недели после начала лечения (перед выпиской); при ухудшении состояния пациента — в более ранние сроки.
Продолжительность антибактериальной терапии
При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при атипичной пневмонии. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при пневмонии стафилококковой этиологии или вызванной грамотрицательными энтеробактериями — от 14 до 21 дня. При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день.
Критерии достаточности антибактериальной терапии пневмонии:
- Температура < 37,5°С
- Отсутствие интоксикации
- Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту)
- Отсутствие гнойной мокроты
- Количество лейкоцитов в крови < 10·109/Л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%
- Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации (см. табл. 7). В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции, а, скорее всего, является проявлением постинфекционной астении.
Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.
Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др. (см. раздел XII).
Ступенчатая антибактериальная терапия пневмонии
Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии.
Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Антибиотик для перорального введения должен удовлетворять следующим требованиям: высокая биодоступность при приеме внутрь, отсутствие лекарственных взаимодействий, хорошая переносимость, длительный интервал между приемом, приемлемая стоимость.
Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации состояния пациента и улучшении клинической картины пневмонии. При этом целесообразно использовать следующие критерии:
- нормальная температура тела (< 37,5°C) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч;
- уменьшение одышки;
- отсутствие нарушения сознания;
- положительная динамика других симптомов заболевания;
- отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции;
- согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение.
На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.
Перечень антибиотиков, выпускаемых в лекарственных формах, предназначенных для парентерального и перорального применения и используемых для ступенчатой терапии достаточно широк:
- амоксициллин/клавуланат,
- кларитромицин,
- левофлоксацин,
- моксифлоксацин,
- офлоксацин,
- спирамицин,
- цефуроксим натрия — цефуроксим аксетил,
- ципрофлоксацин,
- эритромицин.
Для некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственной формы для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты, например:
Ампициллин ® амоксициллин,
Цефотаксим или цефтриаксон ® цефиксим или цефподоксим проксетил (не цефтибутен!)
Размещено: 24.12.2002
| © 2000-2009 НИИАХ СГМА | ||
Источник
