Оценка степени тяжести пневмонии у

Определение степени тяжести пневмонии. В ранее использовавшихся классификациях определение степени тяжести пневмонии не предусматривалось. Возможно, в этом и не было особой необходимости, поскольку практически все больные с острой пневмонией госпитализировались. Сегодня ситуация изменилась. Пациенты с легким течением патологии могут лечиться амбулаторно, чаще всего принимая антибиотики исключительно внутрь. В США в стационар направляется примерно каждый шестой больной.

Выбор места лечения пневмонии (в домашних условиях или стационаре) имеет чрезвычайно важное значение, поскольку затраты, связанные с госпитальным этапом терапии, например в США, составляют 89-96% в структуре экономического ущерба при данном заболевании. Учитывая это, крайне важным является выделение пациентов, нуждающихся в госпитализации, а также определение показаний для оптимальных сроков их выписки из стационара.

Оценка степени тяжести пневмонии необходима еще и потому, что нередко отсутствует прямая зависимость между объемом инфильтративных изменений в легких по данным рентгенографии и состоянием пациента.

Таблица 1
Внебольничная пневмония: оценка исхода в баллах

Характеристики больного	Оценка в баллах
Демографические факторы	Оценка в баллах
Возраст
Мужчина	Возраст (годы)
Женщина	Возраст (годы) -10
Обитатели дома престарелых	+10
Сопутствующие заболевания
Злокачественные новообразования	+30
Заболевания печени	+20
Застойная сердечная недостаточность	+10
Цереброваскулярные заболевания	+10
Патология почек	+10
Физикальные признаки
Нарушение сознания	+20
Тахипноэ ≥ 30 мин	+20
Гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт. ст.)	+20
Гипотермия (< 35° C) или гипертермия (> 40° C)	+15
Тахикардия ≥ 125 уд/мин	+10
Лабораторные признаки
pH <7,35	+30
BUN > 10,7 ммоль/л	+20
Na < 130 мэкв/л	+20
Глюкоза 13,9 ммоль/л	+10
Hct < 30%	+10
pO2 < 60 мм рт. ст.	+10
Плевральный выпот	+10

M.J. Fine et aL. были изучены факторы риска возможного фатального исхода внебольничной пневмонии с суммарной балльной оценкой таких параметров, как возраст, пол, лабораторные признаки, данные физикального обследования пациента на момент госпитализации, наличие сопутствующей патологии (табл. 1, 2). Больные с пневмонией на фоне иммунодефицитного состояния в исследование не включались. В соответствии с меньшей или большей вероятностью смертельного исхода были выделены пять категорий риска (I-V).

Таблица 2
Классы риска внебольничной пневмонии

Классы риска	Баллы	Летальность,%	Место лечения
I	Нет предикторов неблагоприятного исхода	0,1	Амбулаторно
II	≤ 70	0,6	Амбулаторно
III	71-90	2,8	Стационар
IV	91-130	8,2	Стационар
V	> 130	29,2	Стационар

Авторы пришли к выводу, что больные, имеющие I и II категории риска, т.е. минимальную вероятность фатального исхода, могут лечиться амбулаторно. Пациенты с III категорией нуждаются в непродолжительной госпитализации. При сумме баллов, соответствующей IV и V категориям риска, требуется безусловная госпитализация. К сожалению, данные рекомендации не учитывают социальный (возможность адекватного ухода и лечения в амбулаторных условиях) и частично медицинский (необходимость госпитализации в связи с наличием сопутствующих заболеваний в фазе обострения) аспекты. Реальные условия часто выдвигают на передний план именно эти критерии. Тем не менее, декларируемый экономичный подход к здравоохранению при решении вопроса о госпитализации обуславливает обязательный учет в первую очередь чисто медицинских показаний.

Данные определения степени тяжести пневмонии вряд ли могут быть внедрены в клиническую практику нашей республики. Во-первых, предлагаемая таблица требует проведения арифметических расчетов, что в условиях дефицита времени врача нереально. Во-вторых, ряд лабораторных тестов из представленного перечня не может быть выполнен в условиях поликлиники и большинства районных стационаров.

В недавно опубликованной статье И. М. Лаптевой приводится классификация пневмоний по степени тяжести на основании наличия и степени выраженности бронхолегочного и интоксикационного синдромов, а также появления осложнений. Для I степени тяжести пневмонии характерны «слабо выраженный бронхолегочный и интоксикационный синдромы». При II степени «четко выражены бронхолегочный и интоксикационный синдромы», но нет осложнений. Степень тяжести III характеризуется «значительно выраженными бронхолегочным и интоксикационным синдромами», наличием осложнений со стороны бронхолегочной системы (плеврит, дыхательная недостаточность). Наконец, IV степень тяжести пневмонии проявляется «резко выраженными бронхолегочным и интоксикационным синдромами», осложнениями со стороны других органов и систем (миокардит, неврологические и др.).

С одной стороны, подобное деление пневмоний простое, не требует специальных расчетов. С другой стороны, в реальной практике врачи могут по-разному трактовать понятия «слабо выражены», «четко выражены» и «значительно выражены». Отсутствие четких градаций между разными степенями тяжести затрудняет диагностику. Одному специалисту может казаться, что бронхолегочный и интоксикационный синдромы «четко выражены» (II степень тяжести), другому — «значительно выражены» (III степень). Субъективный подход к оценке степени тяжести без четких и конкретных критериев ее оценки может вызывать проблемы в организации лечения отдельных пациентов и конфликтные ситуации при разборе спорных случаев.

Есть в данной классификации и недостатки, связанные с отнесением осложнений к различным степеням тяжести пневмонии. Почему, к примеру, развитие экссудативного парапневмонического плеврита позволяет отнести пневмонию к III степени тяжести, а осложнение её миокардитом легкого течения — к IV степени?

Мы предлагаем для обсуждения количественную, доступную каждому участковому или дежурному врачу классификацию пневмоний по степени тяжести (табл. 3). Возможно, отдельные критерии оценки степени тяжести могут быть дополнены или исключены. Некоторые количественные показатели с учетом опыта применения классификации могут быть изменены.

Показатели		Легкая	Средняя	Тяжелая
Лихорадка		до 38°	38° — 39° C	> 39° C
Легкие	Число дыханий в мин	до 20	от 20 до 30	≥ 30
Сердце	Частота пульса в мин	до 90	90-110	> 110
Сердце	Систолическое АД, мм рт.ст.	> 110	от 90 до 110	≤ 90
Общий анализ крови	Лейкоциты, 109/л	от 4 до 8	8-20	> 20 либо < 4
	Палочко- ядерные, %	до 10	10-30	> 30
	Токсогенная зернистость нейтрофилов	Нет	+ — ++	+++
Рентгенография легких (объем поражения)		1-2 сегмента	> 2 сегмента или поли- сегментарная	Поли- сегментарная, долевая, двусторонняя (при объеме поражения > 2-х сегментов)

Примечание. У пациентов старше 60 пет, при наличии суб- или декомпенсированного сахарного диабета, сопутствующих заболеваний сердца, печени, почек со снижением их функции, нарушении мозгового кровообращения, хронического алкоголизм степень тяжести пневмонии в каждом случае увеличивается на одну градацию. Если отдельные показатели не совпадают с большинством других критериев (например, отсутствие температурной реакции у больного с иными критериями тяжелой пневмонии), то степень тяжести определяется по большинству параметров.

Главное, в чем убеждает клинический опыт — в диагнозе «пневмония» у каждого пациента обязательно должна быть указана степень тяжести заболевания. Это имеет прямое отношение не только к выбору оптимальной лечебной тактики и прогнозированию летальности, но и к такому показателю качества работы стационара, как продолжительность пребывания больного на койке.

В клинической практике преобладают пневмонии средней степени тяжести (60-70%). Тяжелая форма составляет 15-20%, и с такой же частотой, по-видимому, встречаются пневмонии легкого течения.

Установление диагноза «пневмония» и назначение эмпирической терапии не снимает с врача стационара обязанности выполнения дополнительных исследований. Они необходимы для уточнения состояния жизненно важных органов и систем, степени тяжести пневмонии, выявления возможного возбудителя, сопутствующих заболеваний. Это могут быть определение газов артериальной крови, биохимический анализ крови, включающий функциональные тесты печени и почек, изучение электролитов крови, серологическое исследование на ВИЧ у длительно лихорадящих больных, посев крови дважды (до назначения антибиотиков), окраска мокроты по Граму и ее посев (до назначения антибиотиков), исследование на кислотоустойчивые бактерии (микроскопия и посев), изучение плевральной жидкости (если таковая имеется) и др.

=================

Вы читаете тему:

К проблеме диагностики и лечения пневмоний

Актуальность проблемы пневмоний
О классификации пневмоний
Определение степени тяжести пневмонии
О выборе лечебной тактики при пневмонии
Выбор эмпирической антибактериальной терапии пневмоний

Сорока Н. Ф., Савченко М. А., БГМУ
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, ноябрь 2002.

Источник

Воспаление легких — заболевание дыхательной системы, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождаемое типичными клинико-рентгенологическими свойствами.

Из числа факторов смертности жителей воспаление легких находится на четвертой позиции после болезней сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и кишечных инфекций. В зависимости от степени тяжести пневмонии, болезнь способна прогрессировать у обессиленных заболевших, с сердечной недостаточностью, при онкологических болезнях, патологиях мозгового кровообращения, и осложняет исход минувших болезней. У больных СПИДом воспаление легких считается основной причиной смерти.

Симптомы

Жалобы при пневмонии бывают многообразны. Выделяют следующие признаки пневмонии:

быстрое повышение температуры, вплоть до 39-40 градусов;
интенсивный кашель с отхождением мокроты;
боли в груди при кашле.

Признаки

Возбудителем описанной традиционной пневмонии считается пневмококк. Нетипичная форма способна иметь прочие признаки заболевания:

сухое покашливание;
мышечные боли;
ощущение першения в горле;
общая слабость.

Подобное течение более свойственно для микоплазменной и хламидийной пневмонии.

Диагностирование

Диагностика базируется на жалобах пациента. Характеризующим диагностическим аспектом пневмонии считается присутствие инфильтрации в легочной ткани. По этой причине важным способом диагностики считается электрорентгенография легких, при этом инфильтрация обнаруживается в виде затемнения в легочной ткани.

Но при нетипичных пневмониях в некоторых случаях источники инфильтрации получается обнаружить только с поддержкой компьютерной томографии. Из лабораторных способов исследования особое значение имеет общий анализ крови.

Для обычной бактериальной пневмонии свойственно форсирование быстроты оседания эритроцитов (СОЭ), нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в левую сторону (повышение числа палочкоядерных — молодых форм нейтрофилов), повышением числа моноцитов и сокращение лимфоцитов.

Для вирусной пневмонии свойственно ускорение СОЭ, обычное общее число лейкоцитов, сокращение числа нейтрофилов при повышении числа моноцитов и лимфоцитов.

В целях постановки диагноза хламидийной либо микоплазменной пневмонии существенное значение имеет обнаружение нарастания титра своеобразных антител в первоначальные 2 недели болезни. При посеве обнаруживается раздражитель и обусловливается его восприимчивость к антибиотикам. Необходимо не забывать то, что посев должен делаться до начала антибиотикотерапии.

степень тяжести пневмонии

Классифицирование пневмонии

Критерии степени тяжести пневмонии зависят от вида заболевания.

В основе эпидемиологических сведений отличают:

внебольничные (внегоспитальные);
внутрибольничные (госпитальные).

По этиологическому условию с уточнением возбудителя:

инфекционные;
грибковые;
комбинированные.

По приспособлению формирования бывают пневмонии:

первичные, формирующиеся как независимая патология;
вторичные, формирующиеся как усугубление сопутствующих болезней, к примеру, застойная болезнь;
аспирационные, формирующиеся при попадании посторонних тел в бронхи (пищевых элементов, блевотных масс и др.);
посттравматический послеоперационный инфаркт-пневмонии, формирующийся из-за тромбоэмболии малых венных веток легочной артерии.

По локализации в легких выделяют:

односторонние с поражением правого либо левостороннего легкого;
двусторонние тотальные, лобулярные, сегментарные, субдольковые, прикорневые (основные).

По характеру направления пневмонии могут быть:

острые;
острые затяжные;
хронические.

С учетом формирования многофункциональных патологий пневмонии проходят:

с присутствием многофункциональных патологий (с предписанием их черт и выраженности);
с отсутствием многофункциональных патологий.

С учетом формирования осложнений пневмонии могут быть:

неосложненного течения;
осложненного направления ( с плевритом, абсцессом, энтеробактериальным токсическим шоком, миокардитом, эндокардитом и т. д.).

На основе клинико-морфологических свойств отличают пневмонии:

паренхиматозные (крупозные либо лобулярные);
очаговые (бронхопневмонии, дольчатые пневмонии);
интерстициальные (присутствуют при микоплазменном поражении).

Степени тяжести

Классификация пневмоний по степени тяжести:

Легкая степень – характеризуется неярко выраженной интоксикацией (отчетливое понимание, повышенная температура тела до 38 °С, АД в норме, учащение сердцебиения не более 90 ударов в минуту), одышка в состоянии покоя отсутствует, при рентгенологическом исследовании отмечается незначительный источник воспаления.
Средняя степень – симптомы умеренно проявленной интоксикации (четкое понимание, гипергидроз, проявленная слабость, повышенная температура тела до 39 °С, АД равномерно снижено, учащение сердцебиения — приблизительно 100 ударов в минуту.), частота дыхания – до 30 в минуту в состоянии покоя, при рентгенологическом исследовании отмечается проявленная инфильтрация.
Тяжелая степень тяжести пневмонии – характеризуется проявленной интоксикацией (лихорадочное состояние, температура повышается до 39-40 °С, затуманенное сознания, бессилие, бред, тахикардия — свыше 100 ударов в минуту, коллапс), одышка — до 40 в минуту в состоянии покоя, цианоз, рентгенологически обусловливается широкая инфильтрация, формирование осложнений пневмонии.

Критерии

В соответствии с рекомендациями докторов заключение «внебольничная пневмония средней степени тяжести» рекомендовано ставить в том случае, если у больного присутствуют при рентгенологическом исследовании проявления в легких и как минимум 2 или даже больше последующих медицинских признаков:

лихорадка (>38,0 °С), имеющая резкое начало;
кашель с выделением мокроты;
изменения голоса;
лейкоцитоз больше 10.

Терапия пневмонии

Основными препаратами для лечение пневмонии средней степени тяжести считаются, безусловно, антибиотики. Подбор их, доза и продолжительность использования устанавливается лечащим доктором. В дополнение назначаются бронхорасширяющие и разжижающие мокроту лекарства, противоаллергические и общеукрепляющие вещества в комбинации с обильным питьем.

При правильном лечении средней степени тяжести внебольничной пневмонии опасные симптомы проходит в течение 3-4 недель с абсолютным возобновлением прозрачности легких. Однако функция органов дыхания остается сниженной еще в течение 1-6 месяцев, в связи с чем в данный промежуток времени желательно проводить лечебную дыхательную зарядку и массирование грудной клетки, физиотерапевтические упражнения, климатотерапию. Если в отмеченные сроки пневмоническая инфильтрация не пропадает, проводится несколько обследований с целью уточнения провоцирующих факторов (пониженный иммунитет, характерные черты возбудителя, присутствие иной болезни легких).

пневмония тяжелой степени тяжести

Режим

Для эффективного излечения пневмонии нужен правильный режим дня: все манипуляции и исследования должны быть предельно щадящими, важен личный присмотр за пациентом. Назначают постельный режим, при этом необходимо часто изменять положение тела. Необходимо уменьшить физическую активность в период пневмонии, особенно при тяжелой степени тяжести, с постепенным повышением нагрузки после улучшения состояния. Физические перегрузки после пневмонии противопоказаны еще на протяжение 6-12 недель.

Лечение при осложнениях пневмонии

Наряду с противобактериальной терапией с целью эффективной терапии пневмонии требуется корректировка лечения осложняющих ее состояний и симптоматическое лечение.

Дыхательная недостаточность связана с расстройствами микроциркуляции, обширностью поражения легочной либо интерстициальной ткани, патологией бронхиальной проводимости, формированием массивного экссудативного плеврита.

Необходимо возобновить бронхиальную проводимость (бронхолитические, муколитические и откашливающие средства), сократить рестриктивные изменение (к примеру, назначить клизму при проявленном метеоризме и высоком стоянии диафрагмы).

При сердечно-сосудистых патологиях используют кардиотропные вещества («Строфантин-К», «Коргликон», «Дигоксин») и средства, возобновляющие микроциркуляцию (парентеральное внедрение среднемолекулярных коллоидальных растворов, средства, доводящие до совершенства реологические качества крови, и сосудорасширяющие вещества).

При токсическом синдроме следует провести инфузионную терапию наравне с соответственным форсированным диурезом. В тяжелых стадиях показано внутривенное введение глюкокортикоидов в дозе 4-5 мг/кг/сут. При инфекционном поражении достаточно результативным будет осуществление плазмафереза. При изменениях кислотно-щелочного баланса требуется надлежащая корректировка.

лечение пневмонии средней степени тяжести

Диета при пневмонии

Питание обязано отвечать возрастным потребностям в энергии, белках, жирах и углеводах. Но, учтя сокращение аппетита при тяжелом течении болезни, пациента необходимо кормить многократно, небольшими дозами, готовить ему любимые блюда. Уже после улучшения здоровья, нормализации температуры тела, аппетит значительно улучшается.

Детям в возрасте до 6 месяцев предпочтительно давать грудное молоко либо специальные кисломолочные продукты. Необходимо уменьшить количество углеводов в рационе, так как они увеличивают бродильные движения в кишечном тракте, а вздутие и высокое стояние диафрагмы усложняют дыхание, увеличивают одышку. Весьма значим оптимальный питьевой режим с учетом дневной нормы воды. Объем получаемой жидкости необходимо регулировать в соответствии с ее потерями из организма заболевшего (повышенная температура тела и одышка).

классификация пневмоний по степени тяжести

Профилактика пневмонии

При профилактике применяются:

Закалка. Укрепляющие процедуры усиливают иммунную систему и увеличивают сопротивляемость организма различным инфекциям. Предотвращение пневмоний, как правило, включает контрастные водные процедуры и обливание ног. Нужно не забывать то, что стартовая температура воды не должна быть ниже 35 градусов. Со временем этот показатель снижают вплоть до 25 градусов.
Дыхательная зарядка. Подобный тип профилактики используется и у лежачих пациентов. Респираторная гимнастика ориентирована на усовершенствование вентиляции легких. Для того чтобы предотвратить нагноение, необходимо надувать воздушные шары либо постоянно выполнять глубокие вдохи и выдохи.
Устранение источников инфекции. Установлено то, что банальный тонзиллит либо невылеченный кариозный зуб способен послужить причиной тяжелейшей пневмонии, так как любой такой заболевший орган – источник патогенной флоры, которая способна оказаться в легких.
Укрепление иммунитета. Для этих целей зачастую используются иммуномодуляторы растительного происхождения: эхинацея, ромашка, дикий перец и прочие. Принимаются в виде настоев либо чаев.
Массирование. Способ профилактики воспаления легких – массирование. Используется и у взрослых, и у детей, в том числе и только что родившихся. При этом при массировании использует ключевая техника — похлопывания.

Источник