Операции с ожогами на людях

Правда страшно…

«В обществе отношение к ожогам несерьезное, – сетует Михаил Евгеньевич. – Даже я, работая в хирургии первой горбольницы шесть лет, сам лечил там ожоги, думал, что все про них знаю. Пришел сюда и понял – я ничего не знаю. Ожоги очень опасны – и шутить с этим, и пренебрегать мерами безопасности не стоит». Прежде всего, коварство ожога – в площади его поражения. При больших начинается так называемая ожоговая болезнь, от которой страдают не только кожные покровы, но и практически все органы и системы – сердечно-сосудистая, почечная, дыхательная, ЖКТ и другие. Ожоговая болезнь развивается в три периода: первый – шок, второй – острая токсемия, третий – септикотоксемия. Выздоровление пациента будет зависеть не только от симптоматики, но и от степени ожога. А еще от того, насколько быстро он окажется в медучреждении, и какие специалисты будут его лечить. Причем лечение нужно начинать немедленно, даже если это «просто» неудачный загар.

«Ожоговый шок может длиться до трех суток, характерная его особенность в том, что свободная жидкость из кровяного русла уходит на периферию, особенно в область ожога. Образуется отек, происходят грубые нарушения в системе крови – она сгущается (гемоконцентрация), в ткани уходит большое количество белка, страдает питание самых главных органов – мозга, сердца, легких», – поясняет заведующий ожоговым отделением ГКБ №6 Михаил Барталицкий. Ожоговый шок может возникнуть, даже если тело человека обожжено всего на 10%, например, тот же самый загар или бытовое ошпаривание кипятком, а у детей – при еще меньшей площади поражения.

Утяжеляющий фактор – отравление угарным газом, а если человек находился близко к открытому пламени, то он может получить ожог и дыхательных путей. Это усугубляет течение болезни и ухудшает прогноз на выздоровление. При отравлении угарным газом гемоглобин захватывает не кислород, а угарный газ, возникает кислородное голодание, гипоксия, от которой в первую очередь страдает головной мозг.

При химических ожогах – как раз Карабашский случай – люди пострадали не только от того, что кислота попала на кожу, а еще и от образования сернистого ангидрида, который в виде пара попадал в их легкие. «Такие больные очень тяжелые, требуют длительного лечения, и если площадь повреждения большая, то прогноз очень плохой, – добавляет хирург. – К сожалению, двое самых тяжелых, доставленных из самого эпицентра, имевших свыше 90% ожогов тела, погибли, остальных удалось спасти. Все они сейчас наблюдаются у нас, я их консультирую».

Выхаживание и лечение ожоговых больных – дело долгое, многозадачное и очень затратное из всех нозологий. «По современным меркам перевязки нужно делать не бинтами и марлей по старинке, а современными материалами со специальным покрытием, – перечисляет заведующий. – Больным требуется, особенно детям, специальное парентеральное питание, в котором сбалансировано подобраны и сочетаются белки, жиры, углеводы и микроэлементы. Чтобы бороться с инфекциями, нужны определенные антибиотики, которые стоят очень дорого».

По словам заведующего, все необходимое есть в распоряжении врачей отделения, но без своеобразного НЗ, запаса на «всякий пожарный», как бы ни цинично это ни звучало. Вряд ли кто-то может посчитать или предугадать, сколько пациентов попадет в отделение и будет нуждаться в лечении, поэтому препараты приходится использовать впритык. Спасают старые добрые дедовские способы: а ведь есть более современные препараты и материалы, но на какие деньги их покупать?

Исторически так сложилось, что челябинское ожоговое отделение было основано на базе медсанчасти металлургического комбината еще в октябре 1978 года. Теперь это городская клиническая больница №6, ее ожоговое отделение на 36 коек, из них 25 взрослых и 11 детских, обслуживает все население Южного Урала. Бюрократический парадокс – ожоговое отделение считается областным, а находится в муниципальной больнице – порождает свои собственные финансовые трудности. Городских денег попросту не хватает на все нужды отделения, а получить их из федерального бюджета не позволяет статус самой больницы.

Чем чреваты ожоги

Ожог поверхностный должен зажить за 21-24 дня. Если этого не происходит, значит поражение оказалось более глубоким и требует оперативного лечения. При IIIА степени, так называемой пограничной, ожог заживает сам, кожа вырастает, из придатков – волосяные луковицы, сальные и потовые железы, начинает формироваться рубец. Если пострадали и они, то рана не закрывается – это уже IV степень. После производственных травм люди зачастую уходят на инвалидность. «Мы стараемся максимально сохранить ткани, оперировать, но это не всегда возможно и во многом зависит от того, какие материалы и препараты использовались, – признается врач. – Назначаем физиолечение, противорубцовые мази, через два месяца смотрим заново, меняем назначения, если нужно, снова смотрим, и так – до победного».

Рубцы – еще одна серьезная проблема после ожога. Сама по себе эта ткань – не эластичная, «дубовая». Генетически практически четверть всего населения склонна к образованию рубцовой ткани. Если она формируется в функционально активных зонах – кисти, стопы, крупные суставы – колени, плечи, тазобедренный сустав, то резко снижает их работу, а то и вовсе делает невозможной. Если ожог пришелся на лицо и был поражен нос, то страдает функция дыхания, если губы, то возникает сужение ротового отверстия – невозможно открывать рот и принимать пищу. Консервативные методы лечения – достаточно длительные: нанесение мазей и кремов, физиолечение и санаторно-курортное лечение (родоновые, сероводородные ванны и так далее). В советские времена для лечения рубцов отправлялись в санатории, вспоминает специалист, но сейчас эта преемственность утеряна, если только пациент сам организует для себя такое долечивание.

Если за полгода не наступает улучшения, то требуется хирургическое вмешательство – иссечение рубца либо замещение его полноценным лоскутом кожи. Для этого существуют разного вида операции, которые также выполняют хирурги ожогового центра.

Где стелить соломку

«Ожоги возникают по разным внешним причинам: кипятком – характерны больше для детей, плавления – для взрослых, химические – и для тех, и для других. Например, дети нашли дома щелочной или кислотный раствор – уксус, «Крот» и так далее, выпили его. Ожоги в этом случае получаются глубокие, приходится оперировать. Распространены электрические ожоги – с бытовыми попадают и дети, особенно подростки, «зацеперы», производственные – только у взрослых. Радиационные встречаются редко, к сожалению, это уже профзаболевание», – перечисляет Михаил Евгеньевич.

Особая тема – солнечные ожоги, насколько они опасны? «К нам поступал ребенок с ожогами до 60% поверхности тела, причем 10% из них были 1-й и 2-й степени, когда появляются так называемые волдыри. Ребенок попал в реанимацию, – констатирует специалист. – Родители пировали на свежем воздухе, а ребенок голенький бегал под солнцем».

Недетские муки

Детские травмы – это всегда огромная трагедия, поскольку след от ожога останется у ребенка на всю жизнь. «Чаще всего к нам попадают дети от девяти месяцев до полутора лет, и 95% – это ожоги кипятком. Механизмов несколько: взрослый сидит за столом, на руках – ребенок, на столе – кружка с кипятком (чай, суп), ребенок тянет руку и опрокидывает кружку. Второй вариант – папа или мама держат ребенка под мышкой одной рукой, в другой – кипяток. Ребенок тянет руку, опрокидывает кипяток на себя. Иногда и родителям достается, – приводит примеры врач. – Еще один вариант – стоит на столе чайник, вроде высоко. Но чайник пластмассовый, достаточно легкий, ребенок дергает за шнур – чайник с кипятком опрокидывается на него. Больших усилий от ребенка это не требует. Бывают случаи: на плите стоит кастрюлька с кипятком, особенно в период массовых отключений горячей воды, а дверка плиты духовки почему-то открыта. Ребенок забирается на нее и опрокидывает кастрюлю. Характерная травма в тот же период – погрели воду, сняли кастрюлю, поставили на пол – мимо пробегал ребенок и опрокинул кастрюлю на себя, а то и сел в нее попой».

Случай из практики: полуторагодовалый ребенок попал в реанимацию с ожогами обоих голеней, провел там около месяца. Кожа полностью пострадала, нуждалась в полной пересадке, включая каждый пальчик. Дома не было горячей воды, мама взяла выварку (большую оцинкованную кастрюлю), налила туда воды, поставила на плиту и засунула туда полуторагодовалого ребенка.

Мамы очень обижаются, когда врачи называют причиной травмы ребенка их халатность. «Он сам!» – на полном серьезе говорит возмущенная женщина. Но государство на то и освободило тебя от работы, чтобы ты сидела в декрете и следила за ребенком, считают специалисты. Взрослые могут оценить степень опасности, ребенок – нет. Взрослые могут ее предупредить, соблюдая элементарные меры предосторожности, ребенок их не знает и не имеет опыта применения. Он беззащитен в прямом и переносном смысле, и его жизнь и здоровье всецело зависит от ответственности взрослых – родителей, бабушек-дедушек, тетей и дядей. Кто-то помнит об этом?

«У ребенка кожа более тонкая, нежная, на ней меньше защитных факторов – нет еще волос в определенных местах, которые прикроют ее от вредных воздействий, нет того слоя подкожного жира, который уже накоплен у взрослых, нет сальных желез, и травмирующий агент наносит более глубокое поражение, – напоминает хирург. – Если взрослый случайно засунет палец в щелочной раствор, тот же «Крот», то с ним практически ничего не случится. В худшем случае кожа немножко пошелушится, а у ребенка будет очень глубокий ожог, требующий оперативного лечения».

Другая особенность – гиперреактивная реакция детского организма. Он более остро реагирует на внешние раздражители за счет обмена веществ, поэтому некоторые заболевания протекают острее, чем у взрослых, в том числе ожоговая болезнь. При равных ожогах все проявления болезни у ребенка будут ярче, чем у взрослого, болеть он будет дольше, сильнее, а остаточные явления будут, наоборот, ареактивные – протекать будут скрытно. Кажется все благополучно: нет температуры, давление в норме, а внутри на биохимическом уровне будет происходить бог знает что! Детям нужно и особое питание: не только парентеральное, но и обычное – специальные смеси, адаптированные по возрасту, желательно применять современные перевязочные средства, давать более щадящий нервную систему наркоз во время перевязок и каких-то оперативных пособий, и так далее.

Кто наказан? Ребенок обжегся кипятком, примерно 25% поверхности тела. Это случилось в пятницу, мама не обратилась в медучреждение, потому что испугалась наказания за травмы, нанесенные ребенку. В воскресенье ребенку становится хуже, в травмпункте (в области) говорят «ничего страшного, лечитесь дома». В понедельник состояние ребенка уже тяжелое, его доставляют в ожоговый центр сразу в реанимацию. Все могло бы быть не так печально, если бы сразу была оказана квалифицированная помощь. При нелеченном ожоговом шоке, как правило, отказывают почки, развивается острая почечная недостаточность.

И на операционный стол тоже чаще всего попадают именно дети. После ожога организм старается закрыть образовавшуюся брешь – быстрее доставляет туда «строительные материалы» – питательные вещества. Рубец – максимально быстрое заживление раны. В коже эластичные волокна располагаются упорядоченно, а в рубце это беспорядочное нагромождение, переплетение, комок. Формирование рубцовой ткани на месте ожога ведет к поражению функциональных зон – кисти, плечи, стопы, суставы, шея, лицо.

«Ребенок растет, скелет увеличивается, а рубцовая ткань не дает это делать, возникает так называемая контрактура суставов. Если ожог был в области шеи, то рубцовая ткань притягивает голову, не дает ее запрокинуть назад, повернуть вправо-влево, – продолжает тему врач. – То же самое – стопы, кисти, особенно пальцы. Бывают поражения рук в результате контактного ожога – обо что-то горячее, но твердое – утюг, духовка, печь в бане, мангал».

Для ребенка процесс выздоровления может растянуться на всю жизнь. «У нас есть пациент, который в детском возрасте пережил ожог, сейчас ему под 30, и он до сих пор приходит к нам оперироваться, – приводит пример Михаил Евгеньевич. – Рубцовая ткань напоминает о трагедии и не дает покоя очень долго, поэтому взрослым нужно быть максимально внимательными с детьми, не допускать небрежность, которая окажется непоправимой». Ну, и самим по глупости не рисковать, а при возникновении чп – обращаться к специалистам, причем незамедлительно.