Операция на пищеводе и желудке после ожога

Показания к оперативному лечению: полная ожоговая стриктура пищевода; невозможность провести буж размером больше № 28—30 из-за плотных рубцов; укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита; быстро возникающие после повторных курсов бужирования рецидивы стриктуры (через 3—6 мес), сочетания ожоговой стриктуры пищевода, глотки и желудка; ожоговые стриктуры, осложненные пищеводными свищами. Хирургическое лечение проводят также в случаях, когда бужирование противопоказано.

Выбор метода эзофагопластики зависит от многих условий: степени, локализации и протяженности стриктуры; наличия осложнений (пищеводные свищи); сопутствующих ожоговых поражений глотки и желудка; предыдущих операций (гастростомия, гастроэнтеростомия, резекция желудка, попытки эзофагопластики); возраста и общего состояния больного. Эзофагопластика в силу разных причин может быть одномоментной и многоэтапной. Так, например, у истощенных пациентов оправдано вначале создание гастроетомы для полноценного питания с целью эффективной подготовки к эзофагопластике, при ожоговом стенозе выходного отдела желудка — пилоропластика, гастродуоденостомия или экономная резекция желудка в сочетании с гастростомией.

Само формирование искусственного пищевода также иногда приходится расчленять на несколько этапов: например, сначала формировать трансплантат, укладывая его в подкожный туннель из-за сомнений в адекватности кровоснабжения или из-за недостаточной длины, а затем проводить ремобилизацию и соединять трансплантат с пищеводом на шее или в плевральной полости. Предпочтительными, безусловно, являются одномоментные операции.

В зависимости от протяженности и локализации стриктуры, длины выкраиваемого трансплантата производят местную, сегментарную, суб— и тотальную пластику пищевода.

При короткой (не более 1,5—3 см) стриктуре необходимо попытаться применить местную пластику. Могут быть использованы различные варианты операций, например циркулярная резекция стриктуры с эзофагоэзофагоанасгомозом «конец в конец» или продольное рассечение с ушиванием раны пищевода в поперечном направлении (рис. 19).

Рис. 19. Основные виды местной эзофагопластики при коротких ожоговых стриктурах, а — резекция стриктуры с анастомозом «конец в конец»; б — продольное рассечение с поперечным ушиванием.

При протяженной рубцовой стриктуре показано замещение или шунтирование обожженного пищевода. В качестве трансплантата в настоящее время используют как желудок, так и различные сегменты тонкой и толстой кишки. Методика кожной пластики пищевода по Бирхеру давно оставлена ввиду ее очевидной порочности.

В зависимости от локализации и протяженности стриктуры анастомоз пищевода с трансплантатом может быть сформирован в грудной полости или на шее. Трансплевральная резекция стриктуры или обходное ее шунтирование опасны из-за легочно-сердечных осложнений и почти неизбежных фатальных исходов в случае несостоятельности швов анастомоза. Суб- и тотальная подкожная или загрудинная пластика требует формирования длинного трансплантата, что делает актуальной проблему его кровоснабжения (опасность некроза).

Анатомо-физиологические особенности тонкой кишки во многом благоприятствуют созданию из нее искусственного пищевода. Она имеет достаточный диаметр и большую длину, обладает хорошей перистальтической активностью. При стриктуре пищевода и тотальном сужении желудка целесообразно сформировать для питания энтеростому, выводя ее как можно выше на переднюю грудную стенку. Если удается сформировать трансплантат достаточной длины, его укладывают в подкожный тоннель, выводя верхний конец на кожу груди в виде энтеростомы. В последующем (через 3—4 мес) возможны ремобилизация трансплантата из подкожного тоннеля (кожу рассекают продольно по всей длине трансплантата) и наложение анастомоза на шее по одному из методов (рис. 20).

Рис. 20. Субтотальная эзофагопластика тонкой кишкой с эзофагоеюноанастомо-зом на шее. а — «конец в конец»; б — «бок в конец».

В зависимости от протяженности стриктуры возможен вариант формирования анастомоза в плевральной полости, куда кишечный трансплантат проводят через разрез в диафрагме. По методике А.Г.Савиных обожженный сегмент пищевода резецируют в заднем средостении через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и там же формируют анастомоз.

В ряде случаев при стриктурах шейного отдела пищевода применяют пластику коротким сегментом тонкой кишки на длинной сосудистой ножке. При этом трансплантат выкраивают по тем же принципам, но избыток кишки удаляют, перевязывая и пересекая прямые сосуды непосредственно по брыжеечному краю. Наиболее прогрессивным методом сегментарного замещения пищевода является свободная пересадка участка кишки на микрососудистых анастомозах, которую обычно осуществляют на шее, реже — в грудной полости. При этом артерию и вену трансплантата анастомозируют с подходящими по диаметру близлежащими сосудами (рис. 21).

Рис. 21. Свободная пересадка сегмента тонкой-кишки на шею при недостаточной длине загрудинного толстокишечного трансплантата. 1 — трансплантат; 2 — косо рассеченная глотка.

Наиболее широко при протяженных послеожоговых стриктурах пищевода в настоящее время используется толстокишечная пластика пищевода. Преимущества толстой кишки, особенно левой ее половины, состоят в магистральном типе кровоснабжения, позволяющем сформировать трансплантат необходимой длины для суб- и тотальной пластики пищевода. Трансплантат может быть сформирован в изо- или антиперистальтической позиции в зависимости от выбора основного питающего сосуда, который осуществляют во время операции путем пробного пережатия и визуальной оценки пульсации коротких артерий в области будущего орального конца трансплантата.

Толстокишечный трансплантат вместе с питающей ножкой проводят за желудком, а затем на шею, чаще всего в загрудинном тоннеле, нижний конец анастомозируют с желудком или его культей, а также с тощей или двенадцатиперстной кишкой, верхний — с шейным отделом пищевода или глоткой. Остатки толстой кишки соединяют между собой анастомозом «конец в конец», проведя их через окно в корне брыжейки тонкой кишки, чтобы избежать натяжения анастомоза (рис. 22).

Рис. 22. Топография брюшных органов после формирования антиперистальтического толстокишечного трансплантата на средней и правой толстокишечных артериях. Трансплантат проведен за культей желудка, остатки толстой кишки соединены между собой анастомозом «конец в конец» после проведения их через окно в корне брыжейки тонкой кишки. 1 — трансплантат; 2 — культя желудка.

Наконец, при ожоговых стриктурах пищевода все чаще в настоящее время создают искусственный пищевод из желудка, используя как целый желудок, так и сформированные из него трубчатые трансплантаты. Желудочная эзофагопластика может быть, так же как и кишечная, сегментарной (внутриплевральной) и тотальной. Желудок обладает рядом значительных преимуществ: хорошее устойчивое кровоснабжение позволяет, используя ряд приемов, специальные инструменты и сшивающие аппараты, сформировать из большой кривизны изо- или антиперистальтический трубчатый трансплантат необходимой длины (рис. 23, 24).

Рис. 23. Формирование искусственного пищевода из большой кривизны желудка (а). Изоперистальтическая трубка с питанием за счет правой желуд очно -сальниковой артерии (б).

Рис. 24. Формирование антиперистальтического трубчатого трансплантата из большой кривизны желудка по Гаврилиу (а) с питанием за счет селезеночной артерии (б).

Пассаж пищи после этого вида пластики бывает более физиологичным; обеспечивается участие в акте пищеварения всех отделов кишечника. Кроме того, формируется только один анастомоз с пищеводом — тем самым устраняется опасность многих осложнений. Трансплантат проводят на шею в ложе удаленного пищевода. Иногда используют также и ретростернальный путь. Всю операцию обычно выполняют из трансдиафрагмального (трансхиатального) и шейного доступов — без торакотомии. К сожалению, использовать желудок для эзофагопластики удается не всегда из-за предшествовавших операций, таких как гастроэнтеростомия или резекция желудка.

Грубо сформированная гастростома на большой кривизне с повреждением сосудистой аркады также может явиться непреодолимым препятствием к желудочной эзофагопластике. Для избежания подобных ситуаций мы предложили формировать гастростому по Витцелю (если она необходима в качестве первого этапа у истощенного больного) на передней стенке тела желудка, ближе к малой кривизне, после предварительной ее мобилизации по типу селективной проксимальной ваготомии.

Мобилизованную таким образом малую кривизну можно легко подтянуть и подшить к передней брюшной стенке (рис. 25). При последующей операции — эзофагопластике — сформировать изоперистальтический трансплантат из полностью сохраненной большой кривизны не составляет большого труда, при этом гастростома вместе с малой кривизной и кардией отходит в препарат.

Рис. 25. Гастростомия в модификациях РНЦХ РАМН.

Результаты эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее в большинстве случаев хорошие.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Создание искусственного пищевода является весьма сложным и трудоемким вмешательством. Многоэтапность и длительность эзофагопластики требуют тщательной предоперационной подготовки, в сроках которой в отличие от непроходимости пищевода на почве рака хирург не ограничен.

Эту операцию следует проводить тогда, когда неоднократное бужирование пищевода оказалось неэффективным или к нему имеются противопоказания. Чаще это опасность перфорации пищевода, связанная с эксцентрическим расположением рубцового стеноза, неправильным извитым ходом, оставшимся после ожога слизистой оболочки пищевода, с формированием дивертикулоподобных расширений и т. д. Бужирование следует начинать в ранние сроки после ожога (8—15 дней) до развития грубых Рубцовых изменений, увеличивающих опасность образования ложного хода пищевода. Кроме того, бужирование в ранние сроки более эффективно.

К эзофагопластике следует приступать не ранее чем через 8—10 мес после ожога пищевода, т. е. тогда, когда процесс рубцевания полностью завершился.

Предоперационная подготовка. Затруднение питания у больных с рубцовым стенозом пищевода ведет к нарушению обменных процессов в организме, вызывает гипо-протеинемию и расстройства водно-электролитного баланса. Для восстановления сил организма недостаточно только парентерального питания. При помощи своевременно

наложенной гастростомы можно не только наладить в короткий срок полноценное питание, но и произвести в первые дни после эзофагопластики декомпрессию желудочно-кишечного тракта, что служит профилактикой послеоперационных осложнений. Б. А. Петров и А. П. Сытник (1972) справедливо считают, что нельзя приступать к операции создания искусственного пищевода без предварительно сформированного желудочного свища. Независимо от метода гастростомии не рекомендуется выводить свищ по средней линии передней брюшной стенки, а также деформировать стенку желудка, так как это создает определенные трудности при последующей эзофагопластике.

Следует помнить, что кормление через гастростому оказывается полноценным лишь после предварительной обработки пищи во рту. При полной закупорке пищевода потеря слюны, содержащей значительное количество калия, ведет к гипокалиемии, которую не всегда легко компенсировать, поэтому больного нужно своевременно проинструктировать, как правильно питаться через гастростому. Иногда очень трудно предотвратить постоянное истечение содержимого желудка на переднюю брюшную стенку, что вызывает трудно поддающуюся лечению мацерацию кожи.

Непосредственную подготовку желудочно-кишечного тракта начинают за 3—4 дня до операции. Больному назначают диету, не содержащую шлаков. За 2 дня до операции он принимает слабительное (30 мл касторового масла). Вечером накануне и утром в день операции ставят очистительные клизмы. Если предполагается выполнить эзофагопластику из сегмента толстой кишки, важное значение придают полному очищению и антибактериальной подготовке ее. Чаще с этой целью применяют неомицин, террамицин, колимицин и др. В последние годы в клинике используют невиграмон (по 1 г накануне и в день операции) и этазол (по 1 г 4 раза в сутки).

Послеоперационный период. При создании искусственного пищевода в ближайшем послеоперационном периоде могут возникнуть различные осложнения (кровотечение, нагноение раны, легочно-сердечные осложнения и т. д.). Мы остановимся на тех из них, которые являются характерными для различных вариантов эзофагопластики. Знание этих осложнений поможет своевременно их распознать и принять соответствующие меры лечения.

При загрудинной пластике пищевода ранение плевральных листков при современном виде обезболивания может остаться незамеченным, поэтому, прежде чем снять больного с операционного стола, производят рентгенографию органов грудной клетки при помощи передвижного аппарата. При наличии пневмоторакса пунктируют плевральную полость с одной или двух сторон во втором или третьем межреберье по срединно-ключичной линии.

В послеоперационной палате налаживают декомпрессию желудочно-кишечного тракта через гастростому. Для этого гастростомическую трубку удлиняют и опускают в сосуд с антисептическим раствором. Нередко она забивается слизью и свертками крови, что нарушает ее дренажную функцию и создает мнимое впечатление об отсутствии содержимого в желудке. Своевременное промывание желудка через гастростому позволяет эвакуировать содержимое и обеспечивает декомпрессию желудочно-кишечного тракта и трансплантата. При этом нельзя забывать о потерях солей вместе с желудочным содержимым и о необходимости своевременной их компенсации. При благополучном течении кормление больного начинают на 3-й сутки после операции вначале небольшими порциями жидкой пищи, а с 5—6-го дня постепенно переходят на «трубочную» диету. Беспрепятственное прохождение пищи, отсутствие обратного вытекания ее через гастростому являются показателем хорошей функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде.

После эзофагопластики особое значение приобретают мероприятия, направленные на создание условий для сохранения жизнеспособности трансплантата. В первые дни после операции опасны кровотечения, даже небольшие, и снижение артериального давления, которые могут вызвать нарушение кровообращения в трансплантате. После такого обширного хирургического вмешательства, сопровождающегося вскрытием брюшной полости и средостения, нередко наблюдаются явления централизации крови, что ухудшает кровоток в капиллярах. Переливание реополиглюкина и других низкомолекулярных растворов спосббствует децентрализации крови, улучшению ее реологических свойств и нормализации микроциркуляции в трансплантате.

При неустойчивых показателях артериального давления Б. А. Петров и А. И. Сытник (1972) рекомендуют назначать подкожные инъекции 0,5 мл 5 % раствора эфедрина 4 раза в сутки. Однако существует мнение [Ван-цян Э. Н., Тощаков Р. А., 1971 ], что это нарушает микроциркуляцию в трансплантате. Мы стараемся после операции поддерживать артериальное давление на постоянных цифрах путем переливания изотонических растворов, низкомолекулярных жидкостей, крови, не стремясь к искусственному повышению артериального давления. Как правило, не применяем и антикоагулянты, чтобы избежать кровотечения в первые сутки после операции.

Послеоперационные осложнения. С первых же дней после операции необходим тщательный контроль за состоянием пересаженной кишки. Причиной некроза трансплантата могут быть нарушения как артериального, так и венозного кровообращения. Натяжение и перекрут брыжейки искусственного пищевода, оставшиеся незамеченными во время операции, могут сказаться на его жизнеспособности.

Признаком хорошего состояния трансплантата служит появляющаяся через 1—2 сут после операции перистальтика кишки, иногда отчетливо прослеживающаяся через кожные покровы. Появлению перистальтики способствуют легкая пальпация и поколачивание трансплантата. При хорошем кровоснабжении кишка на ощупь представляется плотной, упругой, без воспалительных изменений кожи над ней. Следует иметь в виду, что перистальтика толстокишечного трансплантата менее выражена и появляется позже, чем перистальтика тонкокишечного.

Для контроля за жизнеспособностью кишки применяют метод тепловизионного исследования, позволяющий улавливать и регистрировать малейшие изменения температуры исследуемого участка. Несмотря на это, оценить состояние трансплантата на основании косвенных признаков трудно. данные можно получить лишь при визуальном исследовании кишки. Для этого снимают кожные швы, осматривают оральный конец кишки, а при сомнении в полноценности кровоснабжения более широко раскрывают рану. Нежизнеспособный трансплантат приобретает багрово-фиолетовую окраску, не перистальтирует, стенки его выглядят отечными, иногда дряблыми, серозный слой мутнеет. Помимо местных

явлений, при некрозе трансплантата быстро нарастают симптомы общей интоксикации .организма.

При частичном некрозе трансплантата омертвевший участок удаляют, ложе дренируют и формируют временную кишечную стому. Мы считаем нецелесообразным наглухо ушивать конец оставшегося трансплантата в условиях гнойной инфекции, тем более что трудно точно определить уровень демаркации. Необходимо особо бережно относиться к каждому сантиметру оставшегося трансплантата, учитывая необходимость предстоящей реконструктивной операции.

Значительно труднее определить протяженность некроза при ретростернальном расположении искусственного пищевода. В сомнительных случаях, когда обнажение трансплантата на шее не позволяет судить о его жизнеспособности, производят релапаротомию. Кишку из ретростернального пространства выводят наружу и после определения демаркационной линии омертвевшую часть удаляют в пределах здоровых тканей, а жизнеспособный участок укладывают подкожно. При полном некрозе трансплантата его удаляют полностью, ликвидируя и анастомоз с желудком. Операцию заканчивают дренированием ложа трансплантата.

При благоприятном течении послеоперационного периода после второго этапа эзофагопластики — соединения трансплантата с пищеводом на шее — кормление больного через рот разрешают на 6—7-е сутки. Наиболее частым осложнением является несостоятельность швов пищеводно-кишечного или г л о-точно-кишечного анастомоза. Диагностика этого осложнения не вызывает особых трудностей: повышается температура тела, появляются отек и инфильтрация тканей вокруг раны на шее, а через 1—2 дня из раны начинают выделяться гной и слюна. При возникновении воспаления в области шейного анастомоза, которое обычно проявляется на 4—5-е сутки после операции, снимают один — два шва и дренируют рану, что предупреждает дальнейшее распространение инфекции по клетчаточным пространствам шеи.

Недостаточность швов с образованием свищей является частым осложнением после наложения пищеводно-кишечного анастомоза. В. С. Рогачева и соавт. (1972) на основании анализа литературы пришли к выводу, что это осложнение встречается у 20—27 % оперированных больных. Свищи соустьев пищевода (глотки) с трансплантатом возникают обычно в ранние сроки после операции (на 5—16-и день). В этих случаях больной должен питаться только через гастростому до полного заживления свища. Следует отметить, что при питании не через рот постоянное истечение слюны и секреция слизистой оболочки пищевода, которые окаҷывают раздражающее действие на область соустья, прекращаются. Примерно у 21%. больных свищи пищеводно-кишечного анастомоза на шее закрываются самостоятельно, однако у некоторых больных при этом возникает рубцовый стеноз соустья. Из 73 наблюдавшихся нами больных с законченной эзофагопластикой свищи пищеводно-кишечного анастомоза на шее отмечены у 29; у 7 из них впоследствии развилась рубцовая непроходимость анастомоза. В подобных ситуациях необходима реконструктивная операция.

Более опасным осложнением после эзофагопластики является несостоятельность внутрибрюшного или внутригрудного анастомоза. В.И.Филин (1970) наблюдал такие осложнения у 19 больных, из которых 16 умерли. Чтобы исключить попадание

содержимого пищевода или желудка через отверстие в анастомозе в плевральную или брюшную полость, рекомендуют в подобных случаях пересечь пищевод на шее, ушить аборальный конец, а оральный вывести на кожу с формированием свища. Операцию заканчивают дренированием заднего средостения и поддиафрагмального пространства.

Из других осложнений после эзофагопластики, особенно после повторных операций, следует отметить к и-шечную непроходимость. Мы наблюдали это осложнение у 3 больных. Как показывает опыт, профилактикой этого осложнения является ушивание окна в брыжейке кишки после мобилизации трансплантата.

12.6. Ведение больных с кардиоспазмом

Для обозначения этого заболевания наиболее часто применяют термины «кардиоспазм» и «ахалазия кардии». Нам кажется, последнее название наиболее полно отражает сущность патологических процессов при этом заболевании, однако при изложении материала мы будем пользоваться термином «кардиоспазм», так как он прочно укоренился в практике и его применяют большинство хирургов нашей страны.

Клинические наблюдения подтверждают данные литературы о том, что консервативное лечение, включающее медикаментозную терапию и специальную диету, а также применение новокаиновых блокад, может оказаться эффективным лишь в начальной, функциональной стадии заболевания. Основная же масса больных нуждается в форсированном расширении кардии или в оперативном вмешательстве. Изучив результаты применения этих двух методов лечения в отдаленные сроки, мы пришли к убеждению, что лечение кардиоспазма целесообразно начинать с кардиодилатации и только в отсутствие эффекта ставить показания к операции. Аналогичной точки зрения придерживаются В.В.Уткин (1966), О.Д.Федорова (1966); М. И. Коломийченко (1967), Г. Д. Вилявин и соавт. (1971) и Н.О.Николаев (1972).

Подготовка больных к операции или к насильственному расширению кардии сводится к общеукрепляющей терапии, приему антиспастических и противовоспалительных средств. В течение нескольких дней перед вмешательством пищевод промывают теплыми антисептическими жидкостями (раствор фурацилина 1:5000), минеральной водой или 2 % раствором гидрокарбоната натрия.

Такая подготовка особенно необходима для больных с выраженным супрастенотическим расширением пищевода для уменьшения явлений эзофагита.

Ранние осложнения, возникающие после кардиодилатации и операции (разрыв пищевода, кровотечение, недостаточность швов) аналогичны описанным выше у больных с онкологическими заболеваниями. Как известно, оба метода лечения кардиоспазма направлены лишь на устранение основного симптома заболевания — дисфагии. Вполне естественно, что в отдаленные сроки после вмешательства могут развиться болезненные состояния пищевода и кардии или рецидив заболевания. Диагностика их строится на основании клинических симптомов, данных рентгенологического обследования и эзофагоскопии.

Клинические проявления рефлюкс-эзофагита обычно возникают в сроки от 6 мес до 1 года после хирургических вмешательств по поводу кардиоспазма (наложение эзофагофундоанастомоза, эзофагокардиомиотомия, операции по Петровскому и др.) и бывают более выраженными, чем у больных, перенесших резекцию кардиаль-ного отдела желудка или гастрэктомию по поводу рака. Особо тяжелое течение рефлюкс-эзофагита отмечается после наложения эзофагофундоанастомоза. Длительное существование рефлюкс-эзофагита с прогрессированием процесса может привести к развитию пептических язв, иногда осложняющихся кровотечением.

Последствия оперативных вмешательств при кардиоспазме могут проявиться и в возврате основного симптома заболевания — дисфагии. Последнее может быть следствием либо рецидива и дальнейшего развития заболевания, либо технических ошибок, допущенных во время операции (недостаточная длина эзофагокардио-миотомии, неполное пересечение циркулярных мышечных волокон при миотомии, формирование узкого эзофагофундоанастомоза и т. д.). Кроме того, причиной дисфагии может быть сморщивание подшитого к пищеводу после миотомии лоскута диафрагмы. Если непроходимость пищевода после оперативных вмешательств по поводу кардиоспазма функциональная, то лечение должно быть направлено на снятие спастических сокращений и уменьшение явлений эзофагита.

Наблюдая за больными после кардиодилатации, мы убедились в том, что при этой манипуляции не следует стремиться довести давление в надувной «муфте» до 300 мм рт. ст. Это часто способствует «замыкательной» функции кардии у тех больных, у которых она была сохранена до дилатации. Возникающая вследствие этого регургитация приводит к типичной симптоматике эзофагита. Исследования, проведенные в нашей клинике, в частности синхронная иономанометрия кардии, показали, что эзофагит особенно тяжело 91

протекает у больных с усиленной кислотопродукцией. В таких случаях приходится

назначать антацидные препараты, обволакивающие и противовоспалительные средства.

При рецидиве заболевания, а также при неэффективности кардиодилатации показана повторная операция. Ее цель состоит не только в ликвидации непроходимости пищевода и кардии, но и в создании условий, препятствующих рецидиву заболевания. Вариант повторной операции выбирают строго индивидуально.

В заключение отметим, что больные, перенесшие оперативные вмешательства на пищеводе и кардиальном отделе желудка, нуждаются в постоянном врачебном наблюдении, которое должно осуществляться либо теми учреждениями, где больной был оперирован, либо совместно с хирургом, онкологом и терапевтом по месту жительства. Наблюдение за таким больными эффективно в том случае, если оно не сводится к формальной регистрации состояния, а включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию патофизиологических сдвигов, наступивших вследствие операции. На основании многолетнего опыта мы убедились, что успех лечения больных после резекции пищевода и кардиального отдела желудка во многом зависит от преемственности в работе стационара, где больной был оперирован, и того лечебного учреждения, где впоследствии он будет находиться под наблюдением. Следует полностью согласиться с мнением Ю. К. Квашнина и Ю. М. Панцырева (1967) о том, что подобных больных независимо от состояния необходимо госпитализировать не реже 1—2 раз в год, ибо своевременно начатое лечение даже незначительных расстройств является важным средством профилактики более опасных нарушений, которые могут возникнуть в дальнейшем.

Источник