Операция при ожогах у детей

Пластическая хирургия предлагает множество способов, для изменения и улучшения внешности. Многие операции проводятся без особых показаний, только по желанию пациента. Но в некоторых случаях, например, после получения тяжелых ожогов, назначают пересадку кожи по медицинским показаниям.

В большинстве случаев эту процедуру проводят после тяжелых и обширных повреждений, иначе нарушение целостности кожного покрова может привести к тяжелым последствиям для всего организма.

Показания к дермопластике

Пересадка кожи (дермопластика) – процедура по замене поврежденного кожного покрова здоровыми лоскутами кожи. Ее проводят при сильных повреждениях, когда другие методы восстановления тканей бессильны. Кожа выполняет защитную функцию и оберегает организм от инфекционных микроорганизмов, переохлаждения и обезвоживания. Ее повреждения несут в себе угрозу для нормального функционирования организма.

Статистика показывает, что 1/3 всех случаев ожогов приводит к полной гибели верхнего и внутреннего слоев кожи, вызывая сильные боли и приводя к невозможности заживления естественным путем. Даже небольшой по площади, но глубокий ожог опасен попаданием инфекции, развитием сепсиса и летальным исходом.

Трансплантация кожи после ожога позволяет ускорить заживление тканей, остановить воспалительный процесс, предотвратить инфицирование и обезвоживание. Современные методики позволяют не только восстановить кожные покровы, но и придать им первоначальный вид, обеспечить функциональность и эластичность.

Замечено, что уже в первые сутки после пересадки кожи, у пациента наблюдается улучшение общего состояния.

Показания к пересадке кожи после ожога следующие:

1. Глубокие ожоги (3 и 4 степени).
2. Обширная площадь поражения.
3. Образование рубцов.
4. Видимые дефекты кожи.
5. Образование трофических язв на месте ожога.

Особенно сильные повреждения встречаются у детей – больше половины пациентов детского возраста перенесли восстановительные операции после ожоговых травм. При глубоких повреждениях у детей остаются шрамы и рубцовые стяжения, а неравномерная тяга здоровых и рубцовых тканей приводит к перекручиванию мышц, сухожилий и неправильному формированию скелета. Именно поэтому пересадка кожи после ожога у детей проводится как можно раньше.

Однако проводится эта процедура может не всегда. Противопоказаниями к трансплантации можно считать:

1. Обширные кровоизлияния и гематомы могут спровоцировать отторжение трансплантата.
2. Некачественная обработка ран, остатки размозженных и поврежденных тканей.
3. Присоединение инфекции (в некоторых случаях не является противопоказанием, поэтому рекомендуется проводить цитологическое исследование).
4. Тяжелое или шоковое состояние пациента.
5. Неудовлетворительные показатели анализов.

к содержанию ↑

Как проводится операция?

Успешность проведения операции по пересадке кожи зависит от многих факторов. В первую очередь к ним относятся правильная подготовка и опыт хирурга.

Только опытный специалист, взвесив все за и против, подберет правильный материал для пересадки и учтет все нюансы, возникшие в процессе проведения вмешательства.

к содержанию ↑

Подготовка

Чтобы операция по пересадке кожи прошла успешно, необходимо провести подготовительные мероприятия. В первую очередь, это механическое очищение поверхности раны от некротических и поврежденных тканей. Необходимо удалить все отмершие клетки и поврежденные, не подлежащие восстановлению ткани.

За несколько дней до трансплантации проводят подготовку, направленную на улучшение биологических функций, как на местном, так и на общем уровне:

1. Используют местные антисептические и антибактериальные средства (Левомеколь, Дермазин).
2. Ванны с марганцовокислым калием.
3. Облучение ультрафиолетом.
4. При инфекциях накладывают повязки с Фурацилином, пенициллиновыми мазями, борной кислотой, Полимиксином. Их отменяют за 3 дня до дермопластики.
5. Компрессы с физраствором или сернокислой магнезией.
6. Проводят переливание крови или плазмы, вливают гидролизаты.
7. Назначают антибактериальную терапию (Цефиксим) и прием витаминных комплексов (Витрум).

к содержанию ↑

Выбор материала

Особенно тщательно подготавливают трансплантат. Наиболее предпочтительно брать кожу самого пациента с других участков тела – внутренней части бедер, ягодиц, живота, спины или плеч.

Если нет возможности взять ткани пациента, то берут донорскую кожу, возможно взятие трансплантата как с живого, как и с погибшего человека. Некоторые клиники имеют возможность хранения донорской кожи, что позволяет снизить сроки ожидания подходящей для пересадки кожи.

Также возможно использование тканей животных, лучше всего приживается трансплантат, взятый у свиней. В последнее время стало возможным выращивать клетки кожи искусственным путем, но эта методика еще не имеет широкого распространения.

В некоторых случаях необходима трехмерная операция, когда кроме кожных покровов от ожогов пострадали хрящевые ткани.

В зависимости от поражения, выделяют три вида необходимого по толщине трансплантата:

1. Тонкий – не более 3 мм.
2. Средний – 3-7 мм.
3. Толстый – до 1.1 см.

к содержанию ↑

Проведение вмешательства

Чем раньше проводится пересадка кожи при ожогах, тем быстрее улучшается состояние пациента. Поэтому по возможности операцию проводят в самые ранние сроки. Практика показывает, что при небольших повреждениях пластика проводится через 3-4 недели, а при обширных ожогах с глубокими некротическими изъявлениями через 2-3 месяца.

Чтобы ускорить сроки проведения операции, проводят некрэктомию – удаление отмерших тканей. Для этого используют наружные средства, физиопроцедуры и хирургическое изъятие омертвевшей ткани. Некректомия на больших участках кожи приводит к резкому ухудшению состояния, с некоторых случаях такая операция становится причиной летального исхода.

Сложность проведения заключается в том, что даже опытный хирург не всегда может оценить глубину поражения. Поэтому предпочитают использовать поэтапную некрэктомию – начиная с 10-20 дня от получения ожога во время перевязок постепенно удаляют некрозные ткани и струп. Именно такой метод применяется для детей, при условии, что повреждено не более 10% кожного покрова.

Сроки выполнения операции у детей зависят от состояния, необходимо учитывать сможет ли ребенок перенести длительную операцию и обширную кровопотерю.

Поэтому одновременно работают две бригады врачей: одна – берет трансплантат, другая – подготавливает место ожога для пересадки.

После некрэктомии, непосредственно перед пересадкой кожи, поверхность раны обрабатывается натрием хлорида и тщательно просушивается. На раневое ложе накладывается трансплантат, вырезанный по размеру раны, и расправляется.

Чтобы его удержать в таком положении накладывают несколько швов или удерживают плотной повязкой. При обширных ожогах необходимо обеспечить дренаж, чтобы предотвратить скапливание крови. Первая перевязка проводится на 4-7 день после операции в зависимости от площади пересаженной кожи.

к содержанию ↑

Возможные осложнения и восстановление

Как и любое хирургическое вмешательство, дермопластика может сопровождаться неблагоприятными последствиями. Какие осложнения могут возникнуть:

1. Кровотечение.
2. Отторжение трансплантата.
3. Инфицирование раны.
4. Сепсис.
5. Нарушение чувствительности тканей.
6. Атрофия тканей.
7. Нарушение двигательных функций.

Часто такие осложнения возникают при несоблюдении рекомендаций врача по восстановлению, которое делится на три периода:

1. Адаптационный: первые двое суток после операции.
2. Регенеративный: до 3 месяцев после пластики.
3. Стабилизационный: от трех месяцев до полного восстановления.

В первый период важно обеспечить пациенту все условия для улучшения состояния, приживления трансплантата, предупреждения развития анемии. Важно следить за состоянием повязок – обильное намокание может говорить о развитии гематомы и начавшемся отторжении. Чтобы остановить этот процесс, повязку снимают и удаляют гематому, если сделать это вовремя, что шансы на приживление трансплантата достаточно высоки.

Пациенту важно соблюдать постельный режим и избегать давления на область раны. В некоторых случаях, чтобы обездвижить пораженные конечности, накладывают шины. Рекомендации пациентам:

1. Своевременно ходить на повязки.
2. Не мочить область раны.
3. Избегать ударов пораженной области.
4. Избегать перегревания.
5. Соблюдать питьевой режим.
6. Принимать витаминно-минеральные комплексы и омега-кислоты.
7. Отказаться от алкоголя.
8. Увеличить употребление белка и исключить продукты богатые жирами.

В каких случаях необходимо обратиться к врачу:

1. Повышение температуры, лихорадочное состояние.
2. Тошнота, слабость.
3. Головные боли, головокружение.
4. Боли и покраснение в области пересадки.
5. Кровотечение или выделение гноя.

Для каждого пациента после операции назначают определенные препараты и физиопроцедуры, чтобы предотвратить отторжение трансплантата и ускорить выздоровления.

Все рекомендации врача должны выполняться, иначе риск осложнений повышается вдвое. При выполнении всех рекомендаций врачей такие операции чаще всего имеют благоприятные прогнозы.

Реабилитация

При лечении ожогов преследуются две главные цели — сохранение жизни больного и снижение физической и эмоциональной инвалидизации. Мероприятия, направленные на решение этих задач, начинаются с момента поступления обожженного ребенка. «Качество выживания» детей с ожогами зависит от возможности свести к минимуму физическую и эмоциональную инвалидизацию.

Активно участвовать в достижении поставленных целей должна вся ожоговая «команда», ведущими «игроками» в которой, несомненно, является персонал, занимающийся с ребенком трудотерапией и лечебной физкультурой.

Несколько факторов определяют степень физической инвалидизации в результате ожоговой травмы. Их можно условно разделить на внутренние и внешние. К внутренним относятся: (1) анатомическая локализация ожога, (2) глубина поражения, (3) качество заживления, (4) генетическая предрасположенность к образованию рубцов, (5) физиологическая сократительная способность тканей, (6) степень зрелости организма и (7) возраст. С глубиной ожога, возрастом пациента и генетическими качествами связаны возможность развития гипертрофических рубцов и скорость заживления ожоговых ран.

Чем меньше ребенок, тем больше склонность к образованию гипертрофических рубцов. Причем у маленьких детей рубцы формируются намного медленнее, чем у более старших пациентов. Внешние факторы включают в себя: (I) оперативные вмешательства (ранняя некрэктомия, пластика), (2) диспансерное наблюдение и (3) выполнение пациентом и родителями всех назначений. В этом плане очень важны постоянные регулярные занятия (активные и пассивные упражнения), соответствующее положение и мероприятия, направленные на уменьшение отека.

После того, как ожоговые раны полностью закрылись, необходимо продолжать иммобилизацию (шинирование), применение давящих повязок (или специальной одежды), активных и пассивных упражнений, приспособительных устройств и аппаратов и всевозможные мероприятия, направленные на ускорение адаптации ребенка к повседневной нормальной жизни. Для предотвращения формирования гипертрофических рубцов достаточно эффективно используется специально изготовленная для этих целен «сдавливающая» одежда.

Осложнения

При первичном осмотре ожоговых больных серьезные ингаляционные поражения могут отчетливо не проявляться. Поэтому при наличии в анамнезе указаний на возможность (по механизму травмы) ожога дыхательных путей следует быть чрезвычайно внимательным, обследуя больного. В первые 48 час после ожога часто возникает гипонатриемия, связанная отчасти с повышенным выделением антидиурстического гормона (АДГ) и гипотонической жидкости. При обширных глубоких ожогах, особенно циркулярных, следует помнить о возможности развития «compartment»-синдрома.

Допплеровская пульсомстрия при этом имеет относительную ценность, поскольку выраженный compartment-синдром может существовать достаточно длительное время, прежде чем начнет исчезать артериальный пульс. Практически все циркулярные ожоги требуют разрезов струпа. Однако показания к фасциотомии возникают редко, если не считать электроожоги.

Циркулярные ожоги грудной клетки также могут потребовать рассечения струпа с целью улучшения механики дыхания, особенно у маленьких детей. Большое значение для профилактики осложнений имеет раннее начало зондового кормления, что способствует поддержанию нормального рН в желудке и предотвращению кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

В более поздние сроки, через 7—10 дней после ожога, наибольшей проблемой может стать сепсис, источником которого является, как правило, ожоговая рана. Тяжелое ингаляционное поражение и сепсис — особенно неблагоприятное сочетание, приводящее обычно к мультиорганной недостаточности и смерти. Одним из источников сепсиса, о котором часто забывают, может быть септический тромбофлебит, развивающийся у 4—5% больных с обширными ожогами.

При отсутствии лечения летальность при этом осложнении приближается к 100%. При подозрении на септический тромбофлебит необходимо тщательно обследовать все места, где до этого стояли венозные катетеры. Аспирация содержимого из этих участков, к сожалению, помощи в постановке диагноза не оказывает. При наличии малейшего отделяемого в области стояния катетера вена должна быть открыта, желательно с применением анестезии. Если получен гной, то всю вену следует удалить и рану оставить открытой.

У септических ожоговых больных необходимо также помнить о возможности развития сепсиса, синусита, хондрига и уросенсиса, связанных с постоянным пребыванием в венах катетеризационных линий. Почечная недостаточность может возникнуть как следствие реанимационных, неадекватно проводимых мероприятий, сепсиса или токсического воздействии миоглобина или лекарственных препаратов. Гипертензия — проблема, с которой приходится сталкиваться при ожогах почти исключительно только в детском возрасте.

Она может возникнуть непосредственно после ожога или спустя значительный промежуток времени (до 3 мес) после полного закрытия ран. Причиной данного осложнения, по всей видимости, является повышенное выделение ренина. Лечение проводится с помощью фуросемида (лазикс) и гидралазина (апрессин). Гипертензия может быть достаточно тяжелой и иногда, при отсутствии лечении, приводит к неврологическим расстройствам.

Как только раны закрыты, может возникнуть проблема, которая у детей является достаточно серьезной, а именно — зуд. Детишки часто расчесывают себя столь яростно, что раздирают зажившие уже к этому времени донорские места и участки, куда были пересажены трансплантаты. К сожалению, не существует никаких надежных эффективных средств против зуда. В какой-то степени могут помочь димедрол и гидроксизии (атаракс) в сочетании с увлажняющими кремами и применением давящей одежды.

Дети склонны также к развитию тяжелых гипертрофических рубцов. Использование специальной давящей одежды и четкое выполнение реабилитационной программы позволяют в некоторой степени предотвратить это осложнение. Не менее серьезную проблему представляет гетеротопическая кальцификация, которая может быть связана с переусердстпованием в лечебной физкультуре, что иногда приводит к кровоизлияниям в мягкие ткани с последующим обызвествлением гематом.

В литературе имеются даже сообщения о развитии в очень поздние сроки после травмы озлокачествления ожоговых рубцов. Это, как правило, происходит в тех случаях, когда раны, закрывшись в процессе заживления, вновь неоднократно открываются или просто очень плохо, медленно и длительно заживают.

Прогноз и профилактика

В 1898 г. Wyеth высказал предположение о том, что при разрушении одной трети поверхности кожи выздоровление практически невозможно. Этот мрачный взгляд на ожоги на рубеже нашего века значительно изменился за последние несколько лет. Тем не менее лечение обширных ожогов продолжает оставаться сложной проблемой. И все же показатель ЛО-50 (летальный ожог), который представляет собой процент ожога (по отношению к общей поверхности тела), дающий летальность у 50% больных, постоянно прогрессивно увеличивается. До 1950 г. ЛО-50 составлял 30%. Анализ результатов лечения ожогов с 1978 по 1985 г. показал, что ЛО-50 повысился до 64%, а в некоторых центрах в 1991 г. эта планка была поднята до 90%.

На рисунке 9-6 графически изображено соотношение летальности и площади ожога у детей и взрослых. Площадь ожога по-прежнему является главным фактором, обусловливающим исход при этом виде травмы. Кроме того, по данным одного из исследований, практически 100%-ную корреляцию с летальностью имеет процент задержки жидкости в организме в течение первых 48 часов реанимации.

Рис. 9-6. Эпидемиология ожогов у детей.

Профилактика. Наиболее эффективный «метод лечения» ожогов — это их профилактика. В 1985 г. 47% смертей от ожогов у детей приходилось на малышей в возрасте до 4 дет. Три четверти из этих летальных исходов могли бы быть предотвращены, если бы имелись в наличии и использовались домашние огнетушители, детекторы дыма, безопасные (невозгорающиеся) сигареты и специальные зажигалки, которые не могут быть зажжены ребенком.

Безопасные сигареты, для производства которых необходим соответствующий закон, могли бы предотвратить большое количество детских смертей, а детекторы дыма — уменьшить летальность от ожогов в детском возрасте почти наполовину. Около 24% ожогов горячей жидкостью, требующих госпитализации, это ожоги водой из-под крана.

Подобные повреждения можно предотвратить, применяя специальные противоожоговые устройства, а также регуляторы температуры в водных нагревательных приборах. Одним из важнейших направлений в профилактике ожогов является санитарное просвещение, необходимость и эффективность которого четко продемонстрированы в Германии, где за последние 17 лет частота ожогов горячей жидкостью уменьшилась на 50%.

Для регионов, где риск ожогов по тем или иным причинам особенно высок, должны быть разработаны специальные программы по профилактике термической травмы. Данные переписи населения показывают отчетливую корреляцию между высокой частотой ожогов и такими факторами, как бедность, частые переезды, безработица, пользование старыми электроприборами. Электроожоги у молодых людей в возрасте до 20 лет могут быть в значительной степени предотвращены с помощью целенаправленного образования и строгого соблюдения мер безопасности.

Жизненно важный раздел работы ожоговых бригад — активное участие в санитарном просвещении и законодательных разработках, направленных на профилактику ожогов.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Опубликовал Константин Моканов